Krankenhaushygiene Studentenvorlesung Essen Februar 2015 Walter Popp Operationssaal um 1880 Folie 2 2 03.02.2015 Autor 2 1
Adolf Neubauer (1850-1932) Trennung von septischen und aseptischen OPs. Einführung von OP-Sälen mit abwaschbaren Wänden. Curt Schimmelbusch (1860-1895) Schimmelbusch-Trommel zur Lagerung von Sterilgut. Johann v. Mikulicz (1897) Mundschutz. Folie 3 3 03.02.2015 Autor 3 Dampfsterilisator. Erster Sterilisator für einen aseptischen OP. Prototyp für die Klinik des Chirurgen Ernst von Bergmann in Berlin. Firma Lautenschläger, 1889 Folie 4 4 03.02.2015 Autor 4 2
Folie 5 5 03.02.2015 Autor 5 OP der Clinique Ste. Thérèse, Luxemburg, um 1925 Folie 6 6 03.02.2015 Autor 6 3
Folie 7 7 03.02.2015 Autor 7 Themen Was sind Krankenhausinfektionen? Krankenhausinfektionen: Zahlen Ätiologie Multiresistente Keime Wieviele nosokomiale Infektionen können verhindert werden? Krankenhaushygiene Surveillance Ausbrüche Folie 8 8 03.02.2015 Autor 4
Nosokomial Im Krankenhaus erworben. Im allgemeinen nach dem 2. Tag Aufenthalt. Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder deren Toxine liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor. Keine Kolonisation. Vermeidbarkeit / Nichtvermeidbarkeit hat keinen Einfluss. Keine Schuld frage. Bei Ausbruch Meldepflicht nach 6 IfSG. Ebenfalls Meldepflicht bei definierten Erregern nach 6 IfSG. Auch im ambulanten Bereich! Folie 9 9 03.02.2015 Autor Risiken Tödlicher Ausgang, Wahrscheinlichkeit für 1 Individuum pro Jahr Risiko Wahrscheinlichkeit Herzkrankheiten 1 : 405 Zigarettenrauchen 1 : 500 Nosokomiale Infektion, stationär (bezogen auf Patienten) 1 : 600 Krebs 1 : 910 Verletzung durch Unfall oder Gewalt 1 : 2.200 Nosokomiale Infektion, stationär (bezogen auf Gesamtbevölkerung) 1 : 2.700 Unfälle aller Art 1 : 4.000 Autounfall 1 : 5.000 Verbrechen 1 : 11.500 Flugzeugunfall 1 : 245.000 Blitzschlag 1 : 1.000.000 Hundeattacke 1 : 70.000.000 Folie 10 10 03.02.2015 Autor 5
Infektionen Sepsis hohe Mortalität zentrale Katheter Lungenentzündung (Pneumonie) - Beatmung Wundinfektionen Harnwegsinfektionen - Blasenkatheter Gastroenteritis Sonstige, z.b. Auge, Gehirn Folie 11 11 03.02.2015 Autor Ein-Tages-Prävalenz-Studie 72 Krankenhäuser 4 externe Erheber 15.000 Patienten Prävalenz 3,5 % Folie 12 12 03.02.2015 Autor 6
Folie 13 13 03.02.2015 Autor Das Problem bei der Erfassung Sepsis: Anzahl der Blutkulturen Sepsis mit Hautkeim? Pneumonie: Röntgenbild: Wer bewertet es? Eindeutigkeit des Röntgenbildes Gastroenteriden: oft nicht erfasst Wundinfektionen: Erfassung nach Entlassung? klinische Diagnosen: oft nicht einbezogen Folie 14 14 03.02.2015 Autor 7
400.000 600.000 NI 10.000 15.000 Todesfälle 20 30 % Reduktion möglich Folie 15 15 03.02.2015 Autor Realistische Abschätzung für Deutschland SepNet: 110.000-154.000 Sepsisfälle pro Jahr, davon 60 % nosokomial erworben. D.h. 62.000 87.000 nosokomiale Sepsis-Fälle pro Jahr. Bei mittlerer Letalität von 40 %: 25.000 35.000 nosokomiale Todesfälle pro Jahr. Nimmt man nur die schweren Sepsisfälle mit 55 % Letalität: 18.000 26.000 nosokomiale Todesfälle pro Jahr. Folie 16 16 03.02.2015 Autor 8
Realistische Abschätzung für Deutschland Deutsche Gesellschaft für Pneumologie: Jährlich 200.000 Erkrankungsfälle an nosokomialer Pneumonie. Sterblichkeit, insbesondere auf Intensivstationen, bis zu 50 %. Direkt auf Pneumonie zurückzuführende Letalität bis zu 50 %. (Pneumologie, 2003, 57, 532) Folie 17 17 03.02.2015 Autor Folgerungen 400.000 600.000 NI Unterschätzung realistisch 2 bis vielleicht sogar 3 Mal so viele 15.000 Todesfälle Unterschätzung realistisch 30.000 bis 40.000 Folie 18 18 03.02.2015 Autor 9
Folie 19 19 03.02.2015 Autor SSI Land/System Infektionsrate (%) Appendektomie KISS - laparoskopisch 0,64 KISS - offen 4,46 Swissnoso 3,8 Laparoskopisch: 3,6 Offen: 4,8 Cholezystektomie KISS 1,3 Swissnoso 3,0 Hernien-OP KISS - laparoskopisch 0,16 KISS - offen 0,47 Swissnoso 1,2 Colonchirurgie KISS 8,8 Swissnoso 12,8 Sectio caesarea KISS 0,5 Swissnoso 1,8 Herzchirurgie KISS 2,9 Swissnoso 5,4 Hüftgelenksprothesen KISS 1,1 Swissnoso 1,6 Kniegelenksprothesen KISS 0,7 Folie 20 20 03.02.2015 Autor Swissnoso 2,0 10
Folie 21 21 03.02.2015 Autor Norwegen: 80 % der Wundinfektionen treten poststationär auf! HIS congress, Lyon, November 2014 Folie 22 22 03.02.2015 Autor 11
Universitätsklinikum Hannover 2 Monate prospektive Erfassung in 2010 11,2 % nosokomiale Infektionen 10,7 % mitgebrachte Infektionen Folie 23 23 03.02.2015 Autor Universitätsklinikum Jena, 2011-2012, 12 Fachabteilungen, 809 Betten 5,3 % nosokomiale Infektionen nach CDC 8,4 % einschließlich klinischer Diagnosen Folie 24 24 03.02.2015 Autor 12
Folie 25 25 03.02.2015 Autor Erreger Häufigkeit Escherichia coli 15 % Staphylococcus aureus 12 % Pseudomonas aeruginosa 11 % Enterococcus spp. 10 % Koagulase-neg. Staph. 8 % Klebsiella spp. 8 % Candida spp. 5 % Enterobacter spp. 4 % Acinetobacter spp. 4 % Streptococcus spp. 4 % Proteus spp. 3 % Anaerob. Bacilli 2 % Serratia spp. 2 % Andere Enterobakterien 2 % Stenotrophomonas malt. 1 % Folie 26 26 03.02.2015 Autor 13
Häufigste Erreger nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen Erreger Beatmungsassoz. Infektionen der unteren Atemwege ZVK-assoz. Sepsis HWK-assoz. Harnwegsinfektionen S. aureus davon MRSA Folie 27 27 03.02.2015 Autor 21 % 7 % 9 % 6 % Koagulase-neg. S. 32 % P. aeruginosa 18 % 14 % Enterococcus 19 % 27 % Klebsiella spp. 12 % 5 % 8 % E. coli 12 % 28 % Enterobacter spp. 6 % 5 % Candida albicans 6 % 9 % Staphylococcus aureus: Nase, Rachen Wundinfektionen MRSA Darmkeime: Escherichia coli Harnwegsinfektionen MRGN, VRE Umweltkeime: Pseudomonas Atemwegsinfektionen MRGN Keime Folie 28 28 03.02.2015 Autor 14
Multiresistente Erreger MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus MRGN Multi-resistente Gram-negative Erreger: Darmkeime, Enterokokken, Serratia Pseudomonas Acinetobacter VRE - Vancomycin-resistente Enterokokken vor allem Enterococcus faecium (Toxin-bildende Clostridium difficile) ESBL derzeit in Deutschland nicht mehr zwingend gekennzeichnet Folie 29 29 03.02.2015 Autor Folie 30 30 03.02.2015 Autor 15
MRSA MRGN stationär 1,5 2 % > 1 % Bevölkerung 0,5 % > 3-4 % Sanierung 60-80 %? 50 % negativ nach Mon. Folie 31 31 03.02.2015 Autor Multiresistente Erreger Weitgehende Schutzmaßnahmen, z.b. Isolierung Eigene Toilette Schutzkittel, Handschuhe Mund-Nasen-Schutz, Kopfhaube Sanierungsversuche bei MRSA Folie 32 32 03.02.2015 Autor 16
Folie 33 33 03.02.2015 Autor IGES-Institut 250 Krankenhäuser, InEK-Daten 10.000 Kosten durch jeden MRE- Patienten Max. 1.000-2.000 refinanziert über DRG Folie 34 34 03.02.2015 Autor 17
30 % aller NI sind vermeidbar Ursprung: Anfänge der Implementierung von infection control - Maßnahmen 1975/76 in USA SENIC-Projekt: Retrospektive Auswertung von Krankenakten 1970-76. Reduktion der NI-Rate um bis zu 30 % nur unter folgenden Bedingungen: Fortlaufende Surveillance der Infektionen in Kombination mit aktiven Präventionsmaßnahmen, Vorhandensein von qualifiziertem infection control -Personal und im Falle von postoperativen Wundinfektionen Kommunikation an die Chirurgen. Folie 35 35 03.02.2015 Autor Pronovost-Studie: Sepsis: Dramatische Reduktion möglich 108 Intensivstationen in Michigan, USA (2003-2005) Bundle: Händehygiene Schutzkleidung beim Legen Hautdesinfektion mit Chlorhexidin Kein Femoralkatheter Unnötige Katheter entfernen Senkung der ZVK-bedingten Sepsisrate von 2,7 pro 1.000 Kathetertagen auf 0 nach 3 Monaten. Der Erfolg hielt auf vielen Intensivstationen über mehrere Jahre an. Folie 36 36 03.02.2015 Autor Pronovost et al: N Engl J Med 2006, 355, 2725 18
Land Jahr Teilnehmer Reduktion der ZVK-bedingten Sepsisraten um USA, Pennsylvania 2001-2005 69 Intensivstationen 68 % USA, 4 Staaten 2003-2009 24 Krankenhäuser 38 % USA, Rhode Island 2006-2008 23 Intensivstationen Spanien 2008-2010 192 Intensivstationen USA, Michigan 2003-2006 108 Intensivstationen 74 % 50 % SENKUNG auf 0 Folie 37 37 03.02.2015 Autor Reviews zu device-assoziierten Harnwegsinfektionen und Reduktion durch Bundles Harnwegsinfektionen Geeignete Reduktion Artikel Meddings et al. 2010 14 52 % Meddings et al. 2013 30 53 % Rebmann and Greene 2010 17-69 % Pneumonien Krankenhäuser Reduktion Berenholtz et al. 2011 112 71 % Berenholtz et al. 2013 112 100 % Lambert et al. 2014 525 69 % Folie 38 38 03.02.2015 Autor 19
Hygieneplan Aufgaben der Krankenhaushygiene Schulung, Ausbildung Überwachung, Surveillance, Umgebungsuntersuchungen, Begehungen Beratung, z.b. bei Bau- und Renovierung Aufbereitung Medizinprodukte Folie 39 39 03.02.2015 Autor Hygienepersonal Krankenhaushygieniker Hygienefachkräfte Hygienebeauftragte Ärzte Hygienebeauftragte Pflegekräfte Hygienekommission Die Verantwortung liegt bei der Krankenhausleitung! Folie 40 40 03.02.2015 Autor 20
Folie 41 41 03.02.2015 Autor 41 Folie 42 42 03.02.2015 Autor 21
TRBA 250 Stand Juli 2013 Bei Tätigkeiten, die eine hygienische Händedesinfektion erfordern, dürfen an Händen und Unterarmen keine - Schmuckstücke, - Ringe, einschließlich Eheringe, - Armbanduhren, - Piercings, - künstliche Fingernägel, - so genannte Freundschaftsbänder getragen werden. Fingernägel sind kurz und rund geschnitten zu tragen und sollen die Fingerkuppe nicht überragen. Hinweis: Nagellack kann Nährboden für Krankheitserreger sein. Deswegen ist im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung zu entscheiden, ob darauf verzichtet werden muss. Folie 43 43 03.02.2015 Autor Folie 44 44 03.02.2015 Autor 22
Surveillance: Struktur, z.b. wieviele Einzelzimmer, z.b. wieviel Hygiene-Personal z.b. Pflege-Patient-Relation Prozess, z.b. Verbrauch Händedesinfektionsmittel z.b. Erregerstatistik z.b. Antibiotika-Verbrauch Ergebnisse, d.h. vor allem Infektionsraten Surveillance der Ergebnisse: KISS Externe Qualitätssicherung, ehemals BQS Kassendaten (AOK, Barmer GEK) MRSA in Blutkultur Folie 45 45 03.02.2015 Autor Folie 46 46 03.02.2015 Autor 23
Folie 47 47 03.02.2015 Autor Folie 48 48 03.02.2015 Autor 24
Ergebnisse KISS Externe Qualitätssicherung, ehemals BQS Kassendaten (AOK, Barmer GEK) MRSA in Blutkultur MRSA nosokomial Nosokomiale Infektionen melden Re-OPs durch Infektionen Folie 49 49 03.02.2015 Autor Folie 50 50 03.02.2015 Autor 25
Folie 51 51 03.02.2015 Autor Kassendaten (AOK, Barmer GEK) 2008, > 250 AOK-Versicherte operiert Folie 52 52 03.02.2015 Autor 26
Externe Qualitätssicherung, ehemals BQS Folie 53 53 03.02.2015 Autor Kiss 1,1 % SwissNoso 1,6 % Folie 54 54 03.02.2015 Autor 27
MRSA in Blutkultur Meldepflicht Immer schwere Erkrankung Aber: Kleine Zahl Bezug nötig für Vergleichbarkeit (z.b. auf Häufigkeit von BK-Abnahmen) Folie 55 55 03.02.2015 Autor Folie 56 56 03.02.2015 Autor 28
Nosokomiale Infektionen melden Folie 57 57 03.02.2015 Autor Ausbruchsdefinition nach 6 Abs. 3 IfSG Das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird. Meldepflicht! Folie 58 58 03.02.2015 Autor 29
Infektionen,die bereits bei vereinzeltem Auftreten Anlass für eine hygienische Analyse darstellen können Während eines Krankenhausaufenthaltes auftretende Legionellose, Pertussis, Infektion mit Streptococcus pyogenes (Gruppe A), Konjunctivitis epidemica, Scabies, RSV, Influenza. Folie 59 59 03.02.2015 Autor Infektionen, bei denen bei einem Auftreten bei zwei oder mehr Patienten ein epidemischer Zusammenhang gegeben sein kann Infektionen mit Erregern gleicher Spezies und gleicher Resistenzmuster. Infektionen mit ungewöhnlichem Erreger. Sepsis mit einheitlichem Erreger (Einheitlichkeit auf Speciesebene und gegebenenfalls im Resistenzmuster). Infektionen durch blutübertragene Erreger (z.b. HBV, HCV). Erreger der Gastroenteritis (z.b. Clostridium difficile, Rotaviren). Folie 60 60 03.02.2015 Autor 30
Ausbrüche Derzeit ein zentrales Problem der Hygiene: Deuten immer auf Fehler hin. Hohe mediale Wirksamkeit. Mögliche juristische Folgen. Kosten! Folie 61 61 03.02.2015 Autor Ausbruch Neonatologie Bremen ESBL-bildende Klebsiellen. Ausbruch über Monate nicht erkannt (Mikrobiologie, Station). Desinfizierende Reinigung: Quaternäre Ammoniumverbindung. Konzentration entsprechend 4-Stunden-Wert. Eco-Wipes-Tücher (Pseudomonas nachgewiesen). Ungenügende Schulungen. Pflegeschlüssel zu niedrig bis zu 6 Frühchen pro Schwester. Zu wenig Hygienefachkäfte. Ausbruchsmeldung zu spät Meldungskette defizitär. Individuelle Fehler. Folie 62 62 03.02.2015 Autor 31
Outbreak University Clinics Leipzig Klebsiella pneumoniae carbapenemase First case from Greece in 2010. 103 patients, over 40 dying. Ending 2013. Carpapenemase producing bacteria University Clinics Leipzig Since October 2012 (screening) Folie 63 63 03.02.2015 Autor 63 Folie 64 64 03.02.2015 Autor 32
Folie 65 65 03.02.2015 Autor Ausbrüche Selten monokausal Meist multikausal Folie 66 66 03.02.2015 Autor 33
Was sieht der Patient? Händehygiene (korrekte und häufige Händedesinfektion, kein Tragen von Uhren, Ringen, Schmuck) Wundversorgung regelmäßige (desinfizierende) Reinigung der Zimmer und Sanitärbereiche Isolierung von MRSA-Patienten Bettenaufbereitung Folie 67 67 03.02.2015 Autor 67 34