Gemeinde Hütten Gemeindekanzlei Dorfstrasse 6, 8825 Hütten Telefon 044 788 90 20 Fax 044 788 90 29 E-Mail info@huetten.ch Website www.huetten.ch Antrag auf Sozialhilfe Abgabedatum Unterstützungsantrag Sie haben sich bei uns für den Bezug von persönlicher und/oder wirtschaftlicher Sozialhilfe gemeldet. Damit wir Ihren Antrag prüfen können, bitten wir Sie, die nachfolgend gestellten Fragen vollständig und wahrheitsgetreu auszufüllen und die geforderten Unterlagen vollständig einzureichen. 1. Personalien des Antragstellers / der Antragstellerin Name/n Vorname/n Frühere Namen Adresse Strasse / Hausnummer PLZ / Ort Festnetz Mobiltelefon E-Mail-Adresse Nationalität Heimatort Geburtsdatum AHV-Nr. Zivilstand Leben Sie alleine im Haushalt? Wenn nein, wie viele Personen sind im gesamten Haushalt? Vorname / Name Ehepartner/-in, reg. Partner/in Konkubinatspartner/-in (Achtung: bei Einkommens- und Vermögenseklaration Seite 2 beide Einkommen angeben) ja nein
Kinder (Namen und Jahrgänge) Name und Adresse der Mutter Name und Adresse des Vaters Zuzug an die jetzige Adresse am vorherige Adresse Waren Sie schon einmal bei einem Sozialdienst gemeldet? Wenn ja: Gemeinde und Dauer angeben ja nein Hauptberuf Nebentätigkeit Arbeitslos seit (Datum)? Anmeldung bei RAV (Datum)? Ausgesteuert seit (Datum)? Wieviel Prozent sind Sie arbeitsfähig? Anmeldung bei der IV (Datum)? Seite 2 von 9
2. Einkommens- und Vermögensdeklaration Meine / unsere wirtschaftlichen Verhältnisse sind die folgenden: Art der Einkünfte Einkünfte aus Erwerbsarbeit Betrag in CHF (monatlich) Taggelder (Arbeitslosenkasse, Krankenkasse, Unfallversicherung) AHV- oder IV-Rente(n), Pensionskasse u.a. Ehegattenalimente, Kinderalimente, Kinderzulagen Alimentenbevorschussung, KKBB Stipendien Andere Einkünfte Total Einkünfte Art der Vermögenswerte Guthaben bei Banken und/oder Postfinance Pensionskasse (BVG, Freizügigkeitsstiftung) Kindesvermögen Betrag in CHF Klient/-in Ehepartner/-in Guthaben 3. Säule Lebensversicherung Unverteilte Erbschaft Liegenschaft Fahrzeug Marke: Jahrgang: Km: Seite 3 von 9
Andere Vermögenswerte Total Vermögenswerte Finanzielle Situation (Ausgaben/Schulden) Wohnen Krankenkassenprämie Antragsteller/-in Betrag in CHF (monatlich) Miete Hypothekarzins Nebenkosten Parkplatz Krankenkassenprämien Mitbewohnende Weitere Versicherungskosten Unterhalts-/Alimentenkosten Berufsbedingte Kosten Ausbildungskosten Kinder Kosten Auto / Motorrad Kosten öffentlicher Verkehr Unterstützungskosten für Eltern / Verwandte Schulden? ja nein Weitere regelmässige Kosten (wenn ja, bitte separat auflisten) Der Unterzeichner / die Unterzeichnerin des Unterstützungsantrages bestätigt, über keine weiteren eigenen finanziellen Mittel zu verfügen. Seite 4 von 9
3. Unterstützungsantrag Ich/Wir stelle/n den Antrag auf Unterstützung nach dem Sozialhilfegesetz. Den Inhalt des am abgegebenen Merkblattes «Rechte und Pflichten der Sozialhilfe» habe ich zur Kenntnis genommen und verstanden. Ich werde die Pflichten einhalten, insbesondere werde ich Veränderungen in den Einkommens-, Vermögens- und familiären Verhältnissen sofort und unaufgefordert melden. Ausserdem bin ich damit einverstanden, dass meine Daten unter Einhaltung des Datenschutzgesetzes gespeichert und bearbeitet werden können. Ich nehme zur Kenntnis, dass sich im Umfang der anrechenbaren Einkünfte die wirtschaftliche Hilfe verringert. Die wirtschaftliche Hilfe (Sozialhilfe) ist zweckgebunden zu verwenden. Wird die ausgerichtete Sozialhilfe nicht für den vereinbarten Zweck verwendet (z.b. Miete, Krankenkassenprämie etc.) und führt dies zu Doppelzahlungen der Gemeinde Hütten, so wird eine Rückerstattung bzw. Verrechnung geltend gemacht ( 21 in Verbindung mit 26 Sozialhilfegesetz). Rechtmässig bezogene wirtschaftliche Hilfe ist gemäss 27 Sozialhilfegesetz zurückzuerstatten, wenn der Hilfeempfänger aus Erbschaft, Lotteriegewinn oder anderen, nicht auf eigene Arbeitsleistung zurückzuführenden Gründen in finanziell günstige Verhältnisse gelangt oder wenn die Hilfe vorschussweise ausgerichtet wurde, weil vorhandene Vermögenswerte nicht liquid waren ( 20 Sozialhilfegesetz). Hütten, Vorname / Name Klient/-in Hütten, Vorname / Name Ehepartner/-in oder Konkubinatspartner/-in Seite 5 von 9
4. Beilagen (bitte zum Erstgespräch inkl. Antragsformular und Statistik-Tabelle mitbringen) Allgemein Amtlicher Ausweis mit Foto Mietvertrag, letzte Mitteilung der Mietzinsänderung und Mietzinsquittung AHV-Ausweiskarte Krankenkassenpolicen und letzte Prämienquittung Trennungs-, Scheidungs- oder Vaterschaftsurteil Belege von Alimentenzahlungen, Bevorschussungen, Kleinkinderzuschüssen Einkommensausweise (Lohnabrechnungen, Versicherungen) Ausweise über Bezug von AHV, IV, SUVA und Zusatzleistungen Steuererklärung inkl. Vermögensverzeichnis (letzte aktuelle) Versicherungspolicen, z.b. Pensionskasse (BVG), Taggeld-, Lebens- und/oder Unfallversicherung Hausrat- und Haftpflichtversicherungspolice Kontoauszüge der letzten sechs Monate (inkl. Wertschriften und Sparhefte) Allfällige Ausweise über Schulden Fahrzeugausweis und Fahrzeugversicherungsausweis Lebenslauf und Arbeitszeugnisse (sofern vorhanden) Bei Arbeitsunfähigkeit Arztzeugnis Anmeldebestätigung IV (sofern vorhanden) Bei Arbeitslosigkeit Kündigungsschreiben Letzte Lohnabrechnung Anmeldung RAV, Formular der letzten Arbeitsbemühungen Die letzte Taggeldabrechnung Originalbestätigung bei Aussteuerung Bei Betreibung Unterlagen über Existenzminimum / Pfändungsurkunde Bei eingeleiteter Ehe-Trennung Bestätigung Anmeldung Eheschutzrichter Seite 6 von 9
5. Vollmacht zur Einholung von Auskünften Name Vorname Strasse PLZ / Ort Bevollmächtigt den Zweckverband Soziales Netz Horgen (SNH), Seestrasse 238, 8810 Horgen, nach vorheriger Rücksprache mit dem Antragsteller / der Antragstellerin, bei nachfolgenden Institutionen Auskünfte über ihre / seine Person bzw. zu erwartende, geltend gemachte oder ausgerichtete Leistungen einzuholen. Er oder sie entbindet damit diese Institutionen von ihrer Schweigepflicht. Sozialversicherungen AHV / IV / EL Arbeitslosenkasse Steuerämter Regionales Arbeitsvermittlungszentrum (RAV) Berufsinformationszentrum (BIZ) Obligatorische und freiwillige Versicherungen wie SUVA, Unfallversicherungen, Krankenkassen etc. Unterhaltsschuldner Arbeit- und Auftraggeber Ärztin / Arzt Banken Kreditgeber Betreibungsamt Ort / Datum Unterschrift Seite 7 von 9
6. Abtretungserklärung und Inkassovollmacht Name Geburtsdatum Adresse Vorname Heimatort AHV-Nummer Der / die Unterzeichnende bestätigt, von der Politischen Gemeinde Hütten, 8825 Hütten wirtschaftliche Hilfe gemäss Sozialhilfegesetz ab zu erhalten. Er / sie ermächtigt hiermit die Arbeitslosenkasse (Name und Ort) zur direkten Auszahlung der Arbeitslosengelder ab (Datum): an die Politische Gemeinde Hütten, 8825 Hütten, zur Verrechnung mit Vorschusszahlungen gemäss Art. 20 ATSG und Art. 22 ATSG abzutreten. Die Taggelder sind auf das vom SNH für den Klienten eingerichtete Konto: Bank Zimmerberg, IBAN zugunsten von zu überweisen. Gemäss Art. 20 ATSG können Geldleistungen unter bestimmten Voraussetzungen ganz oder teilweise einem geeigneten Dritten oder einer Behörde ausbezahlt werden, der oder die der berechtigten Person gegenüber gesetzlich oder sittlich unterstützungspflichtig ist oder diese dauernd fürsorgerisch betreut. Leistungen, die an geeignete Dritte oder Behörden ausbezahlt werden, dürfen von diesen nicht mit Forderungen gegenüber der berechtigten Person verrechnet werden. Eine Verrechnung ist nur möglich, wenn Nachzahlungen unter Beachtung von Art. 22 Abs. 2 ATSG abgetreten wurden. Art. 22 ATSG 1 Der Anspruch auf Leistungen ist weder abtretbar noch verpfändbar. Jede Abtretung oder Verpfändung ist nichtig. 2 Nachzahlungen von Leistungen des Sozialversicherers können jedoch abgetreten werden: a. dem Arbeitgeber oder der öffentlichen oder privaten Fürsorge, soweit diese Vorschusszahlungen leisten; b. einer Versicherung, die Vorleistungen erbringt. ersucht die Arbeitslosenkasse, bzw. die übergeordneten Instanzen, Kopien von allfälligen Verfügungen und Entscheiden dem SNH, Seestrasse 238, 8810 Horgen, zuzustellen und entbindet die Kasse gleichzeitig vom Amtsgeheimnis. Ferner verpflichtet er / sie sich, allfällige erhaltene Vorschüsse sofort zurückzuzahlen, falls die Arbeitslosentaggelder irrtümlich direkt an ihn /sie ausbezahlt werden sollten. Ausserdem beauftragt er / sie die Arbeitslosenkasse, das SNH, Seestrasse 238, 8810 Horgen, umgehend zu informieren (Tel. 044 718 17 17, E-Mail ), wenn diese in Bezug auf die Auszahlung der Taggelder andere Instruktionen erhalten sollte. Ort / Datum Unterschrift Kopie an: RAV Thalwil Arbeitslosenkasse Finanzverwaltung Hütten Seite 8 von 9
7. Fragen zur Sozialhilfestatistik des Bundes Aktuelle / letzte Erwerbssituation Arbeitszeit / Woche Beschäftigungsgrad Hauptgrund für Teilzeit Beginn aktuelle / letzte Erwerbssituation Verkehrsmittel für Arbeitsweg Stempelbeginn Ausgesteuert seit Erlernter Beruf Letzte oder aktuelle berufliche Tätigkeit Branche Wie oft in den letzten drei Jahren arbeitslos Höchste abgeschlossene Ausbildung Letzte abgebrochene Lehre Anzahl Schuljahre, Art des Schulabschlusses Gesundheitliche Situation Seite 9 von 9