Muster Patient: Mister Mustermann Therapeutinnen: Itchy & Scratchy Behandlungszeitraum: 22.10.2001 30.01.2002 Geplante Therapieeinheiten: 15 Sitzungen zu je 45 Minuten
1 Diagnostik 1.1 Medizinische Diagnose Herr M. erlitt lt. neurologischem Befund des Klinikums Ernst-v- Bergmann am... einen ischämischen Infarkt in der rechten Kleinhirnhemisphäre und im linken Mediastromgebiet. Als Ursache für den Infarkt konnte ein Protein-S-Mangel festgestellt werden. Außerdem wurden neuropsychologische Beeinträchtigungen in Form verminderter Reaktionszeiten, Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörungen beobachtet. Am... wurde lt. AAT eine amnestische Aphasie diagnostiziert. Ein weitergehender neuropsychologischer Befund liegt nicht vor. 1.2 Zusammenfassung des neurolinguistischen Befunds Die Auswertung des Aachener Aphasie Tests vom... stufte die aphasische Störung des Patienten mit 99,1% Wahrscheinlichkeit als amnestisch ein. Die Spontansprache des Patienten ist gekennzeichnet durch starke Wortfindungsstörungen, sowie einige phonematische Paraphasien und Satzabbrüche aufgrund der WFST. In den weitergehenden neurolinguistischen Untersuchungen zeigte sich auf der phonologischen Ebene, dass die phonologischen Buffer sowie der Zugriff auf das phonologische Outputlexikon gestört sind. Auch die Funktionsweise des phonologischen Inputlexikons und die auditive Analyse sind beeinträchtigt. Auf der graphematischen Ebene zeigte sich ein Störungsmuster, das Merkmale einer Oberflächendyslexie mit postsemantischer Störung aufweist, wobei zusätzlich eine Beeinträchtigung der GPK vorliegt. Sowohl die lexikalische als auch die segmentale Schreibleistung ist eingeschränkt. Es gibt jedoch keinen Hinweis auf ein bestimmtes Dysgraphiesyndrom. Das graphematische Outputlexikon ist im Vergleich zum graphematischen Inputlexikon schwer gestört. Positionseffekte beim Schreiben nach Diktat, aber nicht beim Nachsprechen, deuten darauf hin, dass auch der graphematische Outputbuffer beeinträchtigt ist. Das semantische System ist ungestört, jedoch ist der Zugriff vom phonologischen Inputlexikon zur Semantik leicht beeinträchtigt. Auf der syntaktischen Ebene fallen rezeptive Defizite auf, die vor allem das Mapping syntaktischer und semantischer Rollen beeinflussen. Die Sprachproduktion ist durch starke Wortfindungsstörungen eingeschränkt, die auch die Leistungen auf der Textebene beeinträchtigen. Hier fällt weiterhin auf, dass es dem Patienten nicht gelingt, einzelne Propositionen zu einem kohärenten Text über Einsatz kohäsiver Mittel zu verknüpfen. Rezeptiv ist festzustellen, dass die beeinträchtigten Komponenten des Kurzzeitgedächtnisses das Erfassen komplexer Handlungsabläufe erschweren. 1.3 Behandlungsstand bei Übernahme: In den vorhergehenden Sitzungen wurden vorrangig Deblockierungsstrategien für Nomina erarbeitet. Die Anwendungen dieser Strategien in der Übungssituation konnte weitestgehend gefestigt werden, eine Stabilisierung sowie die Nutzung der Strategien in der Spontansprache ist weiterhin erforderlich. 2 Übergeordnetes In 15 Therapiesitzungen soll der Patient Strategien erlernen, die ihm helfen, sich bei Wortfindungsstörungen zu deblockieren, um so auf das intendierte Wort zugreifen zu können. Das sichere Anwenden dieser Methoden in der Alltagskommunikation wird angestrebt. Da sich der Patient noch in der störungsspezifischen Übungsphase Seite 2 von 5
befindet, wird außerdem eine Generalisierung angestrebt. Die Kapazität der Input- sowie Output Buffer als auch die Analyse von Wortformen soll effektiviert werden. 3 Konzeption der Therapie 3.1 Linguistischen Ebenen und Modalitäten Die Entwicklung der Beeinträchtigung des Patienten läßt sich verlaufsmäßig der störungsspezifischen Übungsphase zuordnen. Daher sollen die Übungen die sprachlichen Ebenen gezielt ansprechen und nicht kompensatorisch wirken. Der Schwerpunkt der Therapie soll auf der phonologischen Ebene liegen, da die vorhandenen Störungen auf dieser Ebene den Patienten sprachlich am stärksten beeinträchtigen. Sowohl die produktive als auch die rezeptive Modalität werden einbezogen. : Die Sprachfähigkeit des Patienten ist auf der phonologischen Ebene stark durch Wortfindungsstörungen eingeschränkt. Herr M. verwendet in der Spontansprache kaum spezifische Nomen und Verben, zusätzlich kommt es häufig zu Satz- und Gedankenabbrüchen. Während der Diagnostik zeigten sich Defizite beim Benennen von Bildern. Der Patient produzierte semantische und phonematische Paraphasien, die zum Teil auf einen gestörten Zugriff auf das phonologische Outputlexikon zurückgehen. In der Spontansprache zeigten sich neben den Paraphasien auch zahlreiche Satzabbrüche. Es wird vermutet, dass ein Training des Zugriffs auf den phonologischen Worteintrag mittels Hilfsstrategien, d.h. Arbeit auf der phonologischen Ebene, die produktive Ausdrucksfähigkeit des Patienten verbessert. In der Diagnostik wurden zusätzlich Defizite deutlich, die sich auf eine Störung im phonologischen Inputbuffer zurückführen lassen. Der Patient zeigt Schwierigkeiten beim Speichern, Zusammensetzen und segmentalen Analysieren von auditiven Stimuli. Es wird davon ausgegangen, dass Übungen auf der phonologischen Ebene, die spezifisch den phonologischen Inputbuffer ansprechen, auch das allgemeine Sprachverständnis des Patienten verbessern. 3.2 Auswahl der Therapiebereiche Um den Wortabruf für spezifische lexikalische Einträge zu verbessern, soll im Therapiebereich Zugriff auf den lexikalischen Eintrag im phonologischen Output gearbeitet werden. Weiterhin wird der Therapiebereich Rezeptive segmental-phonologische Verarbeitung als therapierelevant ausgewählt. : Die Ergebnisse der LeMo-Tests zeigen, dass dem Patienten der Zugriff auf das phonologische Outputlexikon nicht optimal gelingt, woraus starke Wortfindungsstörungen resultieren. Dadurch treten in der Spontansprache statt Vollverben viele Auxiliare, Modalverben und Kopula auf. Bei Nomen kommt es ebenfalls zu unspezifischen Umschreibungen, semantischen und phonologischen Paraphasien sowie Satzabbrüchen. Des weiteren zeigten sich während der Diagnostik und in den ersten Therapiesitzungen rezeptive Schwierigkeiten beim Speichern von auditivem sprachlichen Material im Kurzzeitgedächtnis. Es wurde zudem eine verminderte auditive Merkspanne diagnostiziert. Dies trat in der Diagnostik vorwiegend bei der Verarbeitung nichtlexikalischen Materials auf und lässt sich somit auf eine Beeinträchtigung des phonologischen Inputbuffers zurückführen. Es kann davon ausgegangen werden, dass diese Störung auch Einfluss auf das allgemeine auditive Sprachverständnis hat. Seite 3 von 5
3.3 Arbeit in den einzelnen Therapiebereichen Therapiebereich: Zugriff auf den lexikalischen Eintrag im phonologischen Output Übungsbereich: Vermittlung von Deblockierungsstrategien für Verben zur Überwindung der lexikalischen Abrufstörung Die Effektivität des Verbabrufs soll durch die Anwendung semantischer Assoziationen (self-cueing Methode) verbessert werden. Assoziierte Nomen sowie Handlungen sollen für unterschiedliche Verben bestimmt und bei Wortfindungsstörungen zur Selbstdeblockierung abgerufen werden. Ein Generalisierungseffekt wird angestrebt. Bei der Analyse des Spontansprachtranskripts fiel auf, dass der Patient in der Satzproduktion vorrangig unspezifische Verben verwendet. Ist Herr M. gezwungen ein spezifisches Verb zu produzieren, kommt es häufig zu Wortfindungsstörungen, semantischen und phonematischen Paraphasien. Die Diagnostik ergab, dass der Störungsschwerpunkt im Zugriff auf das phonologische Output Lexikon liegt. Die Anwendung einer Deblockierungsstrategie soll den Patienten in die Lage versetzen, den Schwellenwert für ein gesuchtes Verb so weit herabzusetzen, dass der Zugriff auf das spezifische Item gelingt. Zunächst werden dem Patienten verschiedene Bedeutungsaspekte von Verben in Form einzelner Beschreibungskriterien bewußt gemacht. Um die verschiedenen Kriterien zu verdeutlichen, werden sie zunächst einzeln eingeführt und schrittweise erweitert. Die in den Sitzungen verwendeten Verben werden nach Konkretheit und Frequenz kontrolliert. Dem Patienten wird eine Deblockierungstabelle vorgelegt, die sich aus den folgenden Kriterien zusammensetzt: Wer vollzieht die Handlung? Agens Welche(s) Hilfsmittel wird / werden benötigt? Instrument Mit wem geschieht etwas? Patiens/Thema Zu welchem Zweck (aus welchem Grund) wird die Handlung durchgeführt? Welches Ergebnis entsteht durch die Handlung? Pragmatisches der Handlung Wie sieht die Vorgehensweise aus?? Pragmatisch-assoziatives Umschreiben Um die verschiedenen Kriterien zu verdeutlichen, werden sie einzeln eingeführt und anhand spezifischer Beispiele mit dem Patienten besprochen. Wiederholtes Erläutern der Kategorien, auch wenn die Arbeit mit der Tabelle schon relativ sicher gelingt, soll sicherstellen, dass die Struktur der Deblockierungstabelle nach und nach vom Patienten verinnerlicht wird. Später soll die Erläuterung der einzelnen Kategorien vom Patienten selbst übernommen werden. Es sollte darauf geachtet werden, dass Herrn M. der Sinn der Arbeit mit der Deblockierungstabelle transparent wird, damit die Methode von ihm angenommen wird und auch spontan wirksam werden kann. Zusätzliche Hilfen zur Wortfindung sind semantisches Cueing (Darstellung von Gesten, Darbietung eines semantisch verwandten Begriffs, Situationsvorgabe, Lückensätze, semantische Auswahlmengen) sowie phonologisches Cueing (Beschreibung der Wortform, auditive oder visuelle Rückkopplung, Buchstabenauswahlmenge, Anlaut, phonologische Wortauswahlmenge) sollten der Patientenreaktion angemessen eingesetzt werden. Im Vordergrund stehen dabei jedoch semantische Hilfen, da diese bei selbständiger Anwendung durch den Patienten in Alltagssituationen besser nutzbar sind. Seite 4 von 5
Folgende Übungen können zur Vermittlung und Festigung der Deblockierungstabelle eingesetzt werden: (a) Zuordnung von vorgegebenen Hinweisen zu einem dem Patienten bekannten Verb zu den einzelnen Kategorien, (b) selbständiges Bestimmen der Handlungsaspekte für ein vorgegebenes Verb, (c) Identifizieren von Verben anhand anhand von Hinweisen, (d) gegenseitiges Umschreiben von Verben anhand der Kriterien, wobei dem Gegenüber das zu umschreibende Verb (un-)bekannt ist. Übungsbereich: Anwendung der Deblockierungsstrategien für Nomen und Verben im Sprachalltag Hier folgt eine Ausarbeitung nach dem obigen Beispiel... Therapiebereich: Rezeptive segmental-phonologische Verarbeitung Übungsbereich: Training des phonologischen Inputbuffers Hier folgt eine Ausarbeitung nach dem obigen Beispiel... 4 Berücksichtigung individueller Aspekte Der Patient zeigt großes Interesse am Therapieverlauf und ist sehr motiviert, seine sprachlichen Fähigkeiten zu verbessern. Es ist sinnvoll, dem Patienten Einblick in die Übungen zu geben, so dass er sie auf ihren Sinn und ihre Effektivität hin überprüfen kann. Transparenz der Therapie stellt ein wichtiges Kriterium der therapeutischen Kommunikation mit dem Patienten dar. Herr M. strebt eine Wiedereingliederung in seinen Beruf (Einzelhandelskaufmann) an und setzt sich daher bisweilen unrealistische e, die ihn selbst überfordern. In allen Therapiesitzungen ist darauf zu achten, dass Aufgaben, die die Konzentration und Aufmerksamkeit des Patienten stark beanspruchen, zu Beginn durchgeführt werden, da neuropsychologische Beeinträchtigungen in Form verminderter Reaktionszeiten, Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörungen festgestellt wurden. Herr M. leidet unter einer ausgeprägten Hemianopsie rechts, was insbesondere in der Präsentation der Arbeitsmaterialien berücksichtigt werden muss. Seite 5 von 5