Im Rahmen des Innovationsfonds zur Förderung neuer Versorgungsformen und Versorgungsforschungsprojekte wollen der BKK Dachverband und das AQUA-Institut zur Entwicklung und Erprobung eines neuen Versorgungsmodells zum Thema Entlassmanagement gemeinsame Anträge erarbeiten. Um wichtige Forschungsfragen zu klären, erscheint dabei zunächst die Beantragung eines Versorgungsforschungsprojekts sinnvoll. Zur Vorbereitung eines solchen Antrags wurde die vorliegende Projektskizze erstellt. Einleitung Das Entlassmanagement ist zentraler Bestandteil einer qualitativ hochwertigen Behandlung und soll dazu beitragen, die Behandlung im ambulanten Sektor in geeigneter Weise fortzuführen, um langfristig Behandlungserfolge zu sichern. Es ist davon auszugehen, dass es im Bereich des Entlassmanagements an definierten Strukturen und etablierten Prozessen mangelt und damit erheblicher Verbesserungsbedarf besteht. Das neue Versorgungsmodell zum Entlassmanagement soll sich durch folgende zentrale Merkmale auszeichnen: Strukturierte und empirisch fundierte Priorisierung von Patienten mit einem erhöhten Versorgungsbedarf Systematische Einbindung der Krankenkassen sowohl in die Informations- und Datenflüsse als auch in die Organisation des Entlassmanagements Systematische Einbindung nachsorgender Leistungserbringer Übergeordnetes Ziel des Vorhabens ist die Verbesserung der Versorgung von Patienten mit einem erhöhten poststationären Versorgungsbedarf durch Implementierung eines dynamischen Versorgungsmanagements auf Basis eines standardisierten Datenaustausches zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und nachsorgenden Leistungserbringern. Ausgangspunkt dafür ist die neue Gesetzeslage, insbesondere im 39 Abs. 1a SGB V, der das Entlassmanagement als Teil der Krankenhausbehandlung definiert und in dem den Patienten gleichzeitig der Anspruch gegenüber den Krankenkassen auf eine unterstützende Rolle beim Entlassmanagement eingeräumt wird. Hinsichtlich der konkreten Umsetzung, Rollen und Zuständigkeiten bleiben jedoch auch nach dieser Neuregelung Fragen offen. So besteht zunächst Bedarf hinsichtlich einer hinreichend spezifischen Definition von Patienten mit einem erhöhten poststationären Versorgungsbedarf, zu den notwendigen Inhalten eines strukturierten Assessments und zu den Möglichkeiten der Erhebung der notwendigen Informationen: Je nach Versorgungsbedarf profitieren Patienten unterschiedlich stark von einem Entlassmanagement. Für eine effiziente Steuerung vorhandener Ressourcen ist es daher entscheidend, möglichst frühzeitig patientenindividuell und genau abzuschätzen, ob ein erhöhter Versorgungsbedarf besteht. Die grundlegende Idee des Projekts ist es, den Krankenhäusern und den Krankenkassen ein Instrumentarium an die Hand zu geben, das es ihnen erlaubt, ihren gesetzlichen Verpflichtungen nachzukommen. Dabei sollen Erfordernisse aus Sicht der Qualitätssicherung, so wie sie in Vorarbeiten des Gemeinsamen Bundesausschusses dargelegt wurden (AQUA 2015a), systematisch berücksichtigt Aus Sicht der Projektpartner ist der geeignete Weg dahin, ein zu entwickelndes Prognosemodell, das initiiert durch die Lieferung eines Aufnahmedatensatzes durch die Krankenkasse für jeden neu aufgenommenen Patienten auf der Grundlage der ihnen vorliegenden Routinedaten angewendet wird. Das Ergebnis dieser Berechnung wird an die Krankenhäuser zurückgespiegelt. Dort wird ein Assessment-Datensatz begonnen bzw. weitergeführt. Die Inhalte des Assessment-Datensatzes sollen regelmäßig an die Krankenkasse übermittelt werden, um diese in den Prozess einzubinden. Der Assessment-Datensatz soll sowohl als Entscheidungsgrundlage für die konkret zu treffenden Maßnahmen im Rahmen des Entlassmanagements als auch der Einleitung des entsprechenden Genehmigungsverfahrens durch die Krankenkassen und der Informationsbereitstellung für die an der Versorgung der entlassenen Patienten beteiligten Nachsorger dienen, die ebenfalls in den Informationsfluss eingebunden werden sollen. Neben den inhaltlichen Komponenten ist eine wesentliche Aufgabe der Entwicklung demnach, eine geeignete IT- Infrastruktur zu schaffen, mittels derer die Datenflüsse rechtssicher und möglichst weitgehend automatisiert abgebildet werden können. Dabei gilt es, auf vorhandene Strukturen bei den Beteiligten zurückzugreifen, um den www.aqua-institut.de Seite 1 von 7
Aufwand für eine Implementierung möglichst gering zu halten. Da es sich hierbei um ein komplexes Vorhaben mit sehr unterschiedlichen inhaltlichen, technischen und rechtlichen Anforderungen handelt, soll das Projekt in zwei aufeinander aufbauenden Teilprojekten Modellentwicklung und Erprobung durchgeführt Im ersten Teilprojekt sind, aufbauend auf der Konzeptskizze des AQUA-Instituts zum Entlassmanagement (AQUA 2015a), inhaltliche Forschungsfragen zu stellen sowie die Möglichkeiten einer technischen Umsetzung zu entwerfen. Im zweiten Teilprojekt, das nicht Gegenstand dieser Skizze ist, soll das entwickelte Modell praktisch erprobt und evaluiert Hintergrund Der Übergang von der stationären Krankenhausversorgung in eine weitergehende medizinische, rehabilitative oder pflegerische Versorgung stellt eine besonders kritische Phase der Behandlungs- und Versorgungskette für die betroffenen Patienten dar. Krisenhafte Entwicklungen nach der Entlassung haben ihren Ursprung häufig schon während des stationären Aufenthalts, wenn hier z.b. keine systematische Ermittlung der poststationären Anforderungen stattfindet. Versorgungsbrüche können das Risiko vermeidbarer gesundheitlicher Komplikationen sowie sozialer Probleme erhöhen und die Genesung der Patienten sowie deren Lebens- und Versorgungssituation negativ beeinflussen. Dies kann in der Folge ggf. zu einer ungeplanten Wiederaufnahme ins Krankenhaus und damit zu (vermeidbaren) Folgekosten führen. Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung von 2007 wurde ein gesetzlicher Anspruch der Versicherten auf ein effektives Versorgungsmanagement beim Übergang von einem Krankenhausaufenthalt zu einer nachstationären Versorgung mit dem 11 Abs. 4 SGB V eingeführt. Leistungserbringer sowie Krankenkassen sollten mit dieser rechtlichen Vorgabe darauf hinwirken, dass geeignete Maßnahmen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten durchgeführt Mit dem neu eingeführten 39 Abs. 1a SGB V wurde ein Leistungsanspruch des Versicherten formuliert, der sich nun auch auf eine Unterstützungsleistung der Krankenkassen im Rahmen des Entlassmanagements bezieht. Während sich in Bezug auf das Entlassmanagement als Teil der Krankenhausbehandlung bereits zahlreiche Änderungen in Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses wiederfinden (z.b. Erweiterung des Verordnungsrechts für Krankenhäuser, Kompetenzabgabe an niedergelassene Nachsorger), sind die Aufgaben und Funktionen der Krankenkassen bzw. deren Mitwirkungsmöglichkeiten weitgehend ungeklärt. Der im Gesetzestext bis zum 31. Dezember 2015 in Aussicht gestellte Rahmenvertrag zwischen Kostenträgern (GKV) und Leistungserbringern (DKG und KBV) steht derzeit noch aus. Entwicklungsleistungen Der gesetzliche Anspruch auf ein Entlassmanagement besteht grundsätzlich für alle Patienten mit einem stationären Aufenthalt. Gleichwohl ist offensichtlich, dass z.b. zwischen systemisch gesunden Patienten, die wegen kleinerer oder weitgehend risikofreier Eingriffe in einem Krankenhaus behandelt und als gesund entlassen werden und schwer erkrankten, multimorbiden und teils dauerhaft pflegebedürftigen Patienten ein erheblicher Unterschied sowohl im Bedarf für ein effektives Entlassmanagement als auch in der Planung und Realisierung der poststationären Versorgung besteht. Insofern richtet sich eine Forschungsfrage darauf, ob und wenn ja wie und zu welchem Zeitpunkt eine Patientengruppe mit erhöhtem poststationären Versorgungsbedarf (im Folgenden: Risikopatienten) hinreichend klar definiert werden kann. Die Entwicklung geeigneter Instrumente zur Festlegung des Bedarfs für ein Entlassmanagement ist eine Kernaufgabe des Projekts. Dabei sollen sowohl Routinedaten der Krankenkassen zur Entwicklung eines Prognosemodells herangezogen als auch ein initialer und ein differenzierter Assessment-Datensatz, basierend auf den Empfehlungen des Expertenstandards in der Pflege, entwickelt werden (DNQP 2009). Weitere Voraussetzung für das Entlassmanagement ist eine funktionierende Informationsübermittlung. Sie erfordert einen standardisierten und strukturierten Kommunikationsprozess zwischen allen Beteiligten, in dem sichergestellt ist, dass jeweils alle für einen bestimmten Beteiligten relevanten Information erhoben und vor allem übermittelt Dabei soll der Aufwand möglichst gering gehalten und bestehende Datenflüsse und Techniken genutzt Aufsetzend auf diesen Vorarbeiten werden notwendige Erhebungsinstrumente für die Qualitätssicherung entwickelt (AQUA 2015a), beispielsweise eine Befragung nachsorgender Leistungserbringer und eine Patientenbefragung. www.aqua-institut.de Seite 2 von 7
Im Rahmen des ersten Projektteils sind dementsprechend fünf Entwicklungsleistungen vorgesehen: Entwicklung eines geeigneten Prognosemodells Entwicklung eines Datensatzes zum Entlassmanagement inklusive eines initialen und eines differenzierten Assessments Entwicklung notwendiger Erhebungsinstrumente für die Qualitätssicherung informationstechnische Aufbereitung Beschreibung der beteiligten Institutionen, sowie der Aufgaben und Qualifikationen der Beteiligten Diese fünf Entwicklungsleistungen, die teilweise zeitlich parallel laufen (müssen), werden im Folgenden kurz skizziert. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass die Maßnahmen der informationstechnischen Aufbereitung streng genommen keinen isolierten Entwicklungsstrang darstellen, sondern vielmehr im jeweiligen Kontext der beiden anderen Entwicklungsleistungen stattfinden, in dieser Skizze aber aufgrund ihrer Bedeutung für das Gesamtvorhaben separat thematisiert Entwicklung eines geeigneten Prognosemodells Ein essenzieller Aspekt des Entlassmanagments ist die Einschätzung bzw. Vorhersage, ob ein Patient einen erhöhten Versorgungsbedarf nach Entlassung aus dem Krankenhaus hat oder nicht. Die strukturierte Einschätzung der Verantwortlichen im Krankenhaus (initiales Assessment) soll zukünftig möglichst durch ein zu entwickelndes Prognosemodell unterstützt werden, welches auf Routinedaten der Krankenkasse basiert. Aus dieser Datenquelle lassen sich insbesondere für chronisch erkrankte, multimorbide, alte und oder demente Patienten zusätzliche und sektorenübergreifende Diagnose-, Behandlungs- und Medikationsdaten entnehmen, die, beispielsweise verglichen mit den im Rahmen eines Anamnesegesprächs direkt vom Patienten erhobenen Angaben, vergleichsweise valide und vollständig sind und für die konkrete Bedarfsplanung und die Nachsorge eine große Bedeutung haben. Das methodische Vorgehen für die Entwicklung eines Prognosemodells basiert in wesentlichen Teilen auf Vorarbeiten, die im Rahmen der Konzeptskizze Entlassmanagement vom AQUA-Institut für den Gemeinsamen Bundesausschuss 2015 erstellt wurde (AQUA 2015a). Diese Vorarbeiten und Berechnungen sind bereits an Patientenkollektiven einer anderen Krankenkasse getestet worden und können im Rahmen des vorliegenden Projekts mit den Daten der Mitgliedskassen des BKK Dachverbandes validiert und weiterentwickelt Die notwendigen Daten werden zu Beginn des Projekts zur Verfügung gestellt. Der Bedarf für ein Entlassmanagment wird dabei auf Basis verschiedener Outcomes, wie z.b Wiederaufnahmen oder poststationäre Versorgungsleistungen, definiert. In einem ersten Schritt werden auf Basis einer systematischen Literaturrecherche und aus den zur Verfügung stehenden Krankenkassendaten Risikofaktoren selektiert, die einen erhöhten Handlungsbedarf im Rahmen eines Entlassmanagments anzeigen, z.b. Patienten mit höherem Alter oder solche, die unter einer chronischen Erkrankung, Multimorbidität oder Funktionseinschränkungen leiden, und diese mithilfe von Fachexperten auf ihre Operationalisierbarkeit auf Basis der zur Verfügung stehenden Datenbestände eingeordnet. Danach folgt die Prüfung der Kriterien bezüglich ihrer Abbildbarkeit über verfügbare Krankenkassendaten. Die Risikofaktoren dienen gemeinsam mit den Outcomes als Grundvariablen für die Bildung eines Prognosemodells und für die Einschätzung eines möglichen Weiterversorgungsbedarfs nach einem Krankenhausaufenthalt. Die Modellbildung selbst erfolgt in drei Schritten: Berechnung der Zielvariablen (erhöhter Bedarf für ein Entlassmanagment) und der Risikofaktoren Vorselektion von Risikofaktoren und Gruppierung relevanter Diagnosen nach medizinischen und pflegerischen Kriterien Anwendung eines geeigneten statistischen/mathematischen Verfahrens (siehe Anlage: Beschreibung des methodischen Vorgehens zur Entwicklung eines Prognosemodells) In Erweiterung zu den bisherigen methodischen Vorarbeiten (AQUA 2015a) sollen dabei nicht nur einzelne Risikofaktoren, sondern auch Kombinationen von Risikofaktoren hinsichtlich ihrer Vorhersagekraft analysiert Entwicklung eines Datensatzes zum Entlassmanagement inklusive eines initialen und eines differenzierten Assessments Es ist zu untersuchen, welches die sektorenübergreifend relevanten Informationen sind, die Krankenhaus, Krankenkasse und nachsorgende Leistungserbringer für einen dynamischen und für alle Beteiligten verfügbaren Datensatz bereitstellen können. Derzeit erfolgt die Risikoeinschätzung in den Krankenhäusern auf Grundlage von Informationen, die zunächst im Rahmen eines sogenannten initialen Assessments erhoben Dabei kommen unterschiedliche, aber zumeist standardisierte Instrumente wie z.b. BRASS-Index auf Papierbasis zum Einsatz, www.aqua-institut.de Seite 3 von 7
um den konkreten Nachsorgebedarf festzulegen und die Überleitung in die poststationäre Versorgung vorzubereiten (Engeln et al. 2006). Zur Entwicklung des initialen und des differenzierten Assessment-Datensatzes soll eine Methodik in Anlehnung an die Auswahl und Bewertung von Qualitätsindikatoren in der gesetzlichen Qualitätssicherung zur Anwendung kommen: Mittels Recherche wird ein Pool von Items der in den Krankenhäusern aktuell zur Anwendung kommenden Assessement-Instrumente zusammengestellt werden, der dann in einem strukturierten Prozess unter Einbindung von Fachexperten nach Relevanz und Praktikabilität bewertet wird (AQUA 2015b). Dabei sollen Erkenntnisse, die im Zusammenhang mit der Entwicklung des Prognosemodells erwachsen sind, berücksichtigt Ziel ist die Priorisierung der für die Definition des Patienten mit erhöhtem poststationärem Versorgungsbedarf unverzichtbaren Informationen, die bevorzugt oder ausschließlich im Krankenhaus erhoben werden können. Parallel dazu sind in dieser Phase Beteiligte mit Expertise hinsichtlich der Aspekte Softwareerstellung, Einbindung in die vorhandenen IT-Infrastrukturen und Datenschutz einzubeziehen. Anschließend an die Recherche und den strukturierten Expertenprozess sollte eine erste rechtliche Beurteilung der erzielten Resultate erfolgen, bevor die informationstechnische Aufbereitung der entwickelten Fragebögen durchgeführt wird, die eine Umsetzung der Fragebögen in eine Software erlaubt. Zur informationstechnischen Aufbereitung gehört insbesondere eine Spezifikation des Fragebogens, des Datensatzes und der Übertragungswege, die sich an den Standards der vom AQUA-Institut entworfenen Basisspezifikation orientiert, die im Rahmen der externen gesetzlichen Qualitätssicherung gemäß QSKH- Richtlinie bzw. Qesü-Richtline des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sowohl bei Krankenkassen als auch in Krankenhäusern bereits Verwendung findet.1 Im nächsten Schritt schließlich werden die entwickelten Erhebungsinstrumente als Teil einer notwendigen Validierung mit Beteiligten auf ihre Umsetzbarkeit und Verständlichkeit geprüft. Neben Krankenhäusern und Krankenkassen gehören zu diesen Beteiligten vor allem Softwareanbieter. Ergebnis dieses Schrittes ist, sofern notwendig, eine Anpassung sowohl des Prognosemodells als auch der Fragebögen und der informationstechnischen Aufbereitung. Entwicklung notwendiger Erhebungsinstrumente für die Qualitätssicherung Basierend auf der Analyse der Versorgungssituation ist in der Konzeptskizze zum Entlassmanagement (AQUA 2015a) dargelegt, welche Erhebungsinstrumente für eine angemessene Abbildung der Qualität in diesem Bereich notwendig sind. Dabei wurde festgestellt, dass ein Teil der hierfür notwendigen Instrumente wegen fehlender Grundlagen noch nicht etabliert werden kann. Mit dem vorliegenden Projekt sollen diese Grundlagen geschaffen Folgende Erhebungsinstrumente werden dafür Entwickelt: einrichtungs- und fallbezogene Erhebungen in Krankenhäusern Befragungen bei nachsorgenden Leistungserbringern Patienten- bzw. Angehörigenbefragung Die Entwicklung der Instrumente steht im engen Zusammenhang mit der Entwicklung eines Datensatzes zum Entlassmanagement. Ziel des Projekts ist es dabei, Dokumentationserfordernisse aus Sicht der klinischen Versorgung und der Qualitätssicherung so zu harmonisieren, dass keine unnötigen Mehrfachdokumentationen entstehen. Informationstechnische Aufbereitung Im Vorfeld der abschließenden informationstechnischen Aufbereitung sind, wie oben geschildert, parallel zur Entwicklung des Prognosemodells und des Assessment- Datensatzes Fragen zur Operationalisierbarkeit der entwickelten Instrumente zu beantworten, die insbesondere folgende Gebiete betreffen: datenschutzrechtliche Anforderungen Datenflussmodell Integration in die IT-Landschaft der Beteiligten Zusammenführung der Informationen Zugriff auf die Informationen und Dynamisierung des Datensatzes In diesen Punkten ist der enge Kontakt mit Praktikern unverzichtbar, die fundierte Einschätzungen zu diesen Fragestellungen geben können. Ziel ist es, eine technisch machbare und akzeptierte (Software-)Lösung zu entwickeln, die in einer nächsten Phase praktisch überprüft werden kann. 1 Vgl.: https://www.sqg.aqua-institut.de/datenservice/spezifikationen/verfahrensjahr-2016/verfahrensjahr-2016.html www.aqua-institut.de Seite 4 von 7
Datenschutzrechtliche Anforderungen Die Orientierung an den datenschutzrechtlichen Prämissen der Datensparsamkeit und der Vermeidung von Mehrfachdokumentationen liegt allen Überlegungen zur technischen Umsetzung zugrunde. Für alle Schritte, die eine elektronische Verarbeitung, Übermittlung und Verwendung außerhalb des Krankenhauses beinhalten, sind zudem eine Information und schriftliche Zustimmung des Patienten sowie deren Dokumentation zur Verwendung seiner Daten außerhalb des Krankenhauses unabdingbar ( 39 Absatz 1a Satz 11 SGB V). Daneben muss geklärt werden, welche Anforderungen etwa an Verschlüsselungstechniken bei der Datenübermittlung zu stellen sind und welche Beteiligten im Datenfluss welche Informationen zu welchem Zeitpunkt einsehen dürfen. Datenflussmodell Es soll ein Datenflussmodell entwickelt werden, das sich an bereits vorhandenen Datenflüssen nach 301 SGB V zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen (evtl. auch unter Berücksichtigung der Datenflüsse zwischen Krankenkasse und Medizinischem Dienst der Krankenkassen; etwa bei vor der Leistungsgenehmigung erforderlichen Gutachten des MDK) oder an der vom AQUA-Institut entwickelten und in der gesetzlichen QS etablierten Basisspezifikation orientiert ( 299 SGB V). Auf diese Weise kann auf vorhandene Strukturen sowohl bei den Krankenkassen als auch in den Krankenhäusern, auf erprobte Datenflüsse sowie auf datenschutzrechtlich geprüfte Datensicherungsverfahren (z.b. Verschlüsselungs- und, falls notwendig, Pseudonymisierungstechniken) zurückgegriffen Diese Nutzung der Routinedaten und der etablierten Routinen für deren Austausch dürfte von zentraler Bedeutung sowohl für die Akzeptanz der entwickelten Lösungen als auch für deren Finanzierbarkeit sein. Darüber hinaus ist die Nutzerfreundlichkeit der Softwaresysteme und deren problemlose Einbindung in die Softwarelandschaft der Beteiligten wichtig. Hierzu sind konkrete Vorstellungen zu entwickeln, die sowohl mit Softwareanbietern als auch mit Praktikern der Leistungserbringer, der Krankenkassen und der nachsorgenden Stellen bewertet und ggf. weiterentwickelt Zusammenführung der Informationen Eine Zusammenführung der Informationen wäre, vorbehaltlich der Beantwortung der damit verbundenen datenschutzrechtlichen Fragestellungen, durch die Verwendung der lebenslangen Versichertennummer des Patienten als eindeutiges, verbindendes Element möglich und muss spezifiziert Ebenso ist an dieser Stelle eine technische Barriere einzubauen, die die Übertragung und weitere Verwendung der Datensätze derjenigen Patienten ausschließt, die der Verwendung ihrer Daten nicht zugestimmt haben. Unmittelbar mit der Frage der Zusammenführbarkeit der Daten stellt sich zudem die Frage, an welchem Ort die Daten zur Pflege und zur weiteren Nutzung vorgehalten Dies kann, muss aber nicht, die jeweilige Krankenkasse sein. Zugriff auf die Informationen und Dynamisierung des Datensatzes Voraussetzung für den Zugriff auf die Informationen des Assessment-Datensatzes, etwa durch Pflegedienste oder nachbehandelnde Ärzte, ist wiederum die Definition eines geeigneten Datenflusses und die Spezifikation der Datensätze. Zudem ist an dieser Stelle ein Vorschlag zu entwickeln, wer unter welchen Bedingungen Zugriff auf den Datensatz eines Patienten bekommt, welche Informationen wer sehen darf und welche Informationen ggf. durch wen ergänzt werden können bzw. sollten, denn seinen vollständigen Nutzen entwickelt der Datensatz erst dann, wenn er dynamisch gestaltet ist und relevante Informationen ergänzt werden können. An dieser Stelle sind also, neben der erwähnten Spezifikation, wiederum datenschutzrechtliche Aspekte zu untersuchen und ein Datenflussmodell zu erstellen. Darüber hinaus sind inhaltliche Festlegungen zu treffen, die sowohl Zugriffsnotwendigkeiten als auch zu ergänzende Inhalte und letztlich auch eine sinnvolle Gültigkeitsdauer der Informationen regeln. Beschreibung optimierter Prozesse sowie der Aufgaben und hierzu erforderlichen Qualifikationen der Beteiligten Die vorgenannten Instrumentarien zur Unterstützung des Entlassmanagements sollen in optimierte Prozesse eingebettet Hierzu sollen optimierte Prozesse beispielhaft für typische Patientengruppen mit hohem Entlassmanagementbedarf (z.b. Patienten mit höherem Alter, Multimorbidität, sektorenübergreifendem Versorgungsbedarf) sowie die Aufgabenstellungen der einzelnen beteiligten Leistungserbringer bzw. der Krankenkassen beschrieben Bezogen auf die erforderliche Qualifikation der beteiligten Personen soll insbesondere auf die aus der internationalen Literatur bekannten Qualifikationsanforderungen und curricularen Strukturen aus dem Themenbereich des Case Management zurückgegriffen www.aqua-institut.de Seite 5 von 7
Im Ergebnis sollen mit Blick auf die bei den beteiligten Institutionen typischerweise vorliegenden Primärqualifikationen (Gesundheits- und Krankenpfleger, Sozialversicherungsfachangestellter, Sozialarbeiter, Sozialpädagoge, Mediziner, Medizinische Fachangestellte) die curricularen Inhalte der erforderlichen Weiterbildungen beschrieben und deren Umfang quantifiziert Weitere Entwicklungsleistungen Konzeptionelle Entwicklung eines Modellprojekts/einer neuen Versorgungsform Die zuvor genannten Instrumentarien (Prognosemodell, Assessment-Datensatz), Prozesse (Datenflussmodell, Integration in die vorhandenen IT-Strukturen, Aufgabenteilung) und Schulungen sollen in einem Modellprojekt erprobt und evaluiert Hierzu soll ein weiterer Antrag im Rahmen des Innovationsfonds zur Förderung neuer Versorgungsformen erarbeitet Dazu ist es erforderlich, neben den vorgenannten Entwicklungsleistungen eine Konzeption für ein konkretes Modellprojekt zu entwickeln, das sich auf eine bestimmte Region und ggf. bestimmte Patientengruppen bezieht, für dessen Umsetzung die in der Region und für die Versorgung relevanten Leistungserbringer und Krankenkassen-/Pflegekassen rekrutiert werden müssen. Des Weiteren soll das hierzu erforderliche Evaluationskonzept (inkl. der Befragung von Patienten und Leistungserbringern sowie Krankenkassen) methodisch entwickelt Gesetzlicher und untergesetzlicher Anpassungsbedarf Der Gesetzgeber hat an verschiedenen Stellen im SGB V das Entlassmanagement adressiert und den verschiedenen Beteiligten auch konkrete Aufgaben zugewiesen. Der Leistungsanspruch des Versicherten auf das Entlassmanagement ist in 11 Absatz 4 SGB V (dort als Versorgungsmanagement bezeichnet) geregelt, der sich gegen die Krankenkassen richtet. In 39 Absatz 1a SGB V wird das Entlassmanagement als Teil der Krankenhausbehandlung zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung definiert. Dabei werden auch die Krankenkassen (inkl. der Pflegekassen) konkret in die Pflicht genommen, das Entlassmanagement zu unterstützen: Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements [ ]. Die Vertragsparteien auf der Bundesebene (Deutsche Krankenhausgesellschaft und Kassenärztliche Bundesvereinigung für die Leistungserbringerseite sowie GKV Spitzenverband für die Kostenträgerseite) sind nach 39 Absatz 1a Satz 8 SGB V beauftragt, die weiteren Einzelheiten mit verbindlicher Wirkung für die Beteiligten zu regeln. Darüber hinaus bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach 92 Absatz 1 Satz 2 Nrn. 6 und 7 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts der Krankenhausärzte im Zusammenhang mit dem Entlassmanagement. Auch die Vertragsparteien auf der Landesebene sind beauftragt für das Entlassmangement relevante Vereinbarungen zu treffen: zweiseitig (Landesverbände der Krankenkassen und Landeskrankenhausgesellschaft) nach 112 Absatz 2 Satz 1 Nrn. 1, 4 und 5 SGB V und dreiseitig (Landesverbände der Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigungen und Landeskrankenhausgesellschaft) nach 115 Absatz 2 Nrn. 2 und 6 SGB V. Darüber hinaus besteht für die Vertragsparteien vor Ort (Krankenkassen und Leistungserbringer) die Möglichkeit, Verträge der besonderen Versorgung nach 140a SGB V zum Themenbereich Entlassmanagement zu schließen. Vor diesem Hintergrund erscheint es geboten, die gesetzlichen Bestimmungen und untergesetzlichen Normen dahin gehend zu überprüfen, inwieweit sie die Inhalte und Prozesse des Entlassmanagements hinreichend genau konkretisieren. Dies gilt etwa vor dem Hintergrund von über 19 Mio Krankenhausfällen für die Frage, welche Patienten einem Entlassmanagement zugeführt und wie diese identifiziert, resp. aufgegriffen werden sollen (Prognosemodell). Aber auch die konkreten Aufgaben im Zusammenhang mit dem Entlassmanagement und der hierfür erforderlichen Qualifikation der beteiligten Personen sowie die Fragen der Qualitätssicherung, des Datenaustausches (Assessment-Datensatz) und der (Informations- bzw. Beratungs-)Rechte der Versicherten bedürfen womöglich der gesetzlichen und untergesetzlichen Konkretisierung. Im Rahmen des Projekts sollen hierzu bereits im ersten Versorgungsforschungsteil konkrete Vorschläge in Form von Formulierungshilfen für den Gesetzgeber, den Gemeinsamen Bundesausschuss und die Vertragsparteien auf der Bundes-, Landes- und Ortsebene erarbeitet www.aqua-institut.de Seite 6 von 7
Literatur AQUA (2015a). Entlassungsmanagement. Konzeptskizze für ein Qualitätssicherungsverfahren (Stand: 18. Juni 2015). Göttingen: AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. AQUA (2015b). Allgemeine Methoden im Rahmen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung im Gesundheitswesen nach 137a SGB V Version 4.0 (Stand: 17. Februar 2015). Göttingen: AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen. DNQP (2009). Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. Osnabrück: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege. Engeln, M; Stehling, H (2006). Expertenstandard. Geplant und professionell. Einführung eines strukturierten Entlassungsmanagements. Die Schwester Der Pfleger 45(1): 50-54. www.aqua-institut.de Seite 7 von 7