Anlage 1 Hausordnung Sehr geehrter Gast, Sie und alle anderen Bewohnerinnen/Bewohner haben den Wunsch, sich in Ihrem Zimmer und im Pflegeheim wohl zu fühlen, sowie Ruhe und Entspannung zu finden. Voraussetzung hierfür ist eine gegenseitige Rücksichtnahme, die Einhaltung gewisser Ordnungsprinzipien und die richtige Nutzung der Einrichtungen des Hauses. Diese Hausordnung soll hierzu Anregungen geben. Bitte beachten Sie die nachstehenden Ausführungen und tragen Sie dazu bei, dass diese auch von Ihren Angehörigen und Besuchern eingehalten werden. Mit freundlichen Grüßen Folkmar Biniarz Einrichtungsleiter I. Sorgfaltspflicht 1. Alle Bewohnerinnen/Bewohner des Pflegeheims sollen durch aufmerksame Hilfsbereitschaft dazu beitragen, dass sich alle Bewohnerinnen/Bewohner wohl und geborgen fühlen können. 2. Bitte behandeln Sie alle Einrichtungen und Teile des Pflegeheims sowie der Außenanlagen mit der nötigen Sorgfalt. Vermeiden Sie jegliche Beschädigung und starke Verschmutzung. 3. Melden Sie auftretende Schäden an Gemeinschaftseinrichtungen sofort dem Hausmeister oder an der Rezeption. Zeigen Sie insbesondere Schäden an, die eine Gefahr für die Sicherheit bedeuten oder zu weitergehenden Beschädigungen führen können (auslaufendes Wasser, Feuergefahr, Schäden an elektrischen Einrichtungen usw.). 4. Für entstandenen Schaden durch Unachtsamkeit, Fahrlässigkeit oder Vorsatz ist der Verursacher haftbar und in vollem Umfang zu Schadenersatz verpflichtet. Eltern haften für ihre Kinder. 5. Allgemeine, behördliche, polizeiliche oder feuerpolizeiliche Bestimmungen sind zu beachten. 6. Alle eingesetzten Elektrogeräte müssen VDE geprüft sein. Heizsonnen, Kocher oder ähnliche Geräte dürfen in den Wohnräumen nicht benutzt werden. 1 von 13
II. Sicherheit 1. Hausgänge, Treppen und Flure erfüllen ihren Zweck als Fluchtweg nur, wenn sie freigehalten werden. 2. Das Rauchen ist aus Sicherheitsgründen abgesehen von dem ggf. ausgewiesenen Raucherbereich in der ganzen Anlage untersagt. Zur Sicherheit und Unversehrtheit aller Bewohnerinnen/Bewohner bitten wir Sie offenes Feuer wie Kerzen und Adventskränze zu vermeiden. 3. Das Lagern von feuergefährlichen, leicht entzündbaren, sowie Geruch verursachenden Stoffen in Kellerräumen ist untersagt. Ansonsten gelten die Vorschriften der zuständigen Berufsgenossenschaft. 4. Spreng- und Explosionsstoffe dürfen nicht in das Haus oder auf das Grundstück gebracht werden. Feuerwerkskörper dürfen nicht gelagert werden. 5. Das Grillen mit Holzkohle auf den unmittelbar am Gebäude liegenden Flächen, auf Balkonen und Loggien ist nicht gestattet. 6. Schlösser und Schlüssel der Zentralschließanlage dürfen nur durch das Pflegeheim beschafft bzw. ersetzt werden. Es muss sichergestellt sein, dass der Zugang mit dem Hauptschlüssel der Hausverwaltung bzw. des Hausmeisters in Notfällen möglich ist. III. Sauberhaltung Reinhaltung 1. Haus und Grundstück sind rein zu halten. Verunreinigungen sind von der Bewohnerin / dem Bewohner unverzüglich zu beseitigen. 2. Abfall und Unrat dürfen nur in den dafür vorgesehenen Müllgefäßen gesammelt werden. Sperriger Abfall darf nur zerkleinert in die Müllgefäße eingebracht werden. 3. Verboten ist das Ausschütten, Ausklopfen bzw. Reinigen von Gegenständen aus den Fenstern. Werfen Sie bitte keinen Abfall oder sonstige Dinge aus dem Fenster oder von der Dachterrasse. 4. Bezüglich der Abfallentsorgung (Restmüll, Biomüll, Papier, Glas, Korken und sonstige Stoffe) wird darauf verwiesen, dass dafür stets Müllräume und Müllschlucker zu nutzen sind. In die Müllschlucker dürfen nur fest verschlossene Tüten mit Restmüll geworfen werden. Für entstandene Verunreinigungen ist der Verursacher haftbar. 5. Blumen und Schmuck sind erwünscht. Blumenbretter und Blumenkästen müssen sachgemäß und sicher angebracht sein. Unbedingt darauf zu achten ist, dass nicht rostende Halterungen verwendet werden. Beim Gießen von Blumen auf Fenstersimsen ist darauf zu achten, dass das Wasser nicht an der Wand herunter läuft. Das Stellen von Gefäßen außerhalb der Fenster ist nicht gestattet. 6. In die Toiletten und Abflussbecken dürfen Haus- und Küchenabfälle, Papierwindeln und ähnliches nicht geschüttet werden. Für entstandene Schäden ist der Verursacher haftbar. 2 von 13
7. Wohnräume sind auch in der kalten Jahreszeit ausreichend zu lüften. Dies erfolgt durch kurzfristiges Öffnen der Fenster. Zum Flur hin darf die Wohnung nicht entlüftet werden. Jedes Feuchtwerden der Räume ist zu vermeiden. IV. KFZ-Stellplätze 1. Fahrzeuge dürfen auf den dafür vorgesehenen Parkplätzen des Pflegeheims abgestellt werden. 2. Die Parkplätze dürfen max. 2 Stunden belegt werden. Bitte machen Sie Ihre Besucher darauf aufmerksam. 3. Die Parkplätze für Ärzte und Notdienst sind grundsätzlich frei zu halten. V. Haustiere Das Halten von Haustieren ist, soweit es sich nicht um Kleinvögel oder Zierfische handelt, nicht gestattet. Ergänzende Vereinbarungen trifft die Heimleitung in Absprache mit den zuständigen Behörden. VI. Wohnungsbetretungsrecht 1. In Gegenwart des Wohnungsinhabers hat die Einrichtungsleitung jederzeit das Recht, Einblick in die Räume zu nehmen. 2. Bei unvorhergesehenen Ereignissen wie Feuer, Rohrbruch, Sturmschäden und dergleichen oder bei dringenden notwendigen Renovierungsarbeiten dürfen die Wohnungen auch ohne Gegenwart der Bewohnerin/des Bewohners betreten werden. VII. Haftungsausschluss Das Pflegeheim haftet nicht für Diebstähle und für Verletzungen bzw. Beschädigungen von Gegenständen durch dritte Personen. VIII. Änderungen Eine Änderung oder Ergänzung dieser Hausordnung bleibt vorbehalten. Folkmar Biniarz (Einrichtungsleiter) 3 von 13
Anlage 2 Gläubiger-Identifikationsnummer: Mandatsreferenz: DE06SEN00000058255 Wird separat mitgeteilt. Vorname und Name (Kontoinhaber) Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Datum, Ort und Unterschrift Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats 1. Einzugsermächtigung Ich ermächtige die Senovum GmbH widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. 2. SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die Senovum GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Senovum GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kreditinstitut (Name) IBAN: D E Datum, Ort und Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Basislastschrift wird mich die Senovum GmbH über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten. 4 von 13
Anlage 3 Erklärung zum Datenschutz und zur Schweigepflicht Hiermit erkläre ich, dass ich damit einverstanden bin, dass meine Versicherten- und Leistungsdaten über die in der Einrichtung erbrachten Pflegeleistungen im Rahmen der in 104 SGB XI genannten Zwecke verarbeitet und genutzt werden. Ferner entbinde ich die Einrichtung und ihre Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht, soweit für meine Versorgung notwendige Angaben gegenüber meiner Pflegekasse, dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), den Therapeuten und meinem behandelnden Arzt erforderlich sind. Außerdem entbinde ich meinen behandelnden Arzt gegenüber den Mitarbeitern der Einrichtung von seiner Schweigepflicht, soweit es sich um für meine Pflege erforderliche Informationen handelt. 5 von 13
Anlage 4 Schuldbeitritt Hiermit erkläre ich, dass ich der Senovum GmbH Heimentgelt gemäß dem Kurzzeitpflegevertrages mit Wirkung vom schulde. Die Zahlungsverpflichtung beschränkt sich auf Kosten, die nicht durch die öffentlichen Kostenträger wie Pflegeversicherung und Sozialamt übernommen werden. Ich verpflichte mich hiermit gegenüber der Senovum GmbH zur Zahlung des Heimentgeltes im Sinne von 5 des Heimvertrages und der gesondert vereinbarten Zusatzleistungen als Gesamtschuldner. Im Falle einer Betreuung gilt: Meine Haftung als Betreuer ist auf das von mir verwaltete Vermögen der Betreuten beschränkt. 6 von 13
Anlage 5 Bevollmächtigung im Zusammenhang mit der Hilfsmittelversorgung Hiermit bevollmächtige ich die Senovum GmbH jederzeit widerruflich, meine Ansprüche im Zusammenhang mit der Versorgung von Hilfsmitteln nach 33 SGB V gegenüber meiner Krankenkasse wahrzunehmen. Hierbei handelt es sich um solche Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen. Die Bevollmächtigung erfasst insbesondere die Antragstellung und nach Rücksprache mit dem Gast auch die Einlegung von Rechtsmitteln. 7 von 13
Anlage 6 Informationsblatt über die Beratungs- und Beschwerdemöglichkeiten der Bewohnerin/des Bewohners Mit dem Abschluss des Kurzzeitpflegevertrages entstehen wechselseitige Rechte und Pflichten zwischen dem Gast und der Einrichtung. Diese können überwiegend dem Heimvertrag selbst entnommen werden. Weitere Rechte und Pflichten ergeben sich zudem direkt aus dem Heimgesetz, das in erster Linie ein Schutzgesetz zugunsten der Bewohnerin/dem Bewohner ist. Ein Exemplar des Gesetzes können Sie bei der Bewohnerbetreuung einsehen. Das Heimgesetz sieht in 5 Abs. 10 Heimgesetz vor, dass alle Bewohnerinnen/Bewohner auf bestimmte Beratungs- und Beschwerdemöglichkeiten hingewiesen werden. Dieser Verpflichtung folgen wir gerne und erteilen Ihnen folgende Hinweise: 1. Beratungsmöglichkeiten der Bewohnerin/des Bewohners Wenn Sie Fragen haben, so können Sie sich vertrauensvoll an unsere Mitarbeiter, die Pflegedienstleitung oder die Einrichtungsleitung wenden. Kraft Gesetz sind folgende Behörden und Institutionen außerhalb unserer Einrichtung zu Ihrer Information und Beratung verpflichtet: Stadt Freiburg, Heimaufsichtsbehörde Michael van Megeren-Lunz, Fehrenbachallee 12, 79106 Freiburg Tel. 0761 / 201 3542, Fax. 0761 / 201 3596 E-Mail: Michael.van_Megeren-Lunz@stadt.freiburg.de Insbesondere bei Leistungsfragen können ebenfalls Ansprechpartner sein: - Ihre Pflegeversicherung - der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) 2. Beschwerdemöglichkeiten Wenn Sie mit unseren Leistungen nicht zufrieden sind oder vielleicht Anregungen haben, dann wenden Sie sich entweder an einen Mitarbeiter Ihres Vertrauens oder direkt an die Einrichtungsleitung oder an die Geschäftsführung. Ihre Hinweise sind uns wichtig. Es besteht auch die Möglichkeit, die Beschwerden und Anregungen an die Einrichtungsleitung zu adressieren und dazu den Verwaltungsbriefkasten zu nutzen. 8 von 13
Zusätzlich stehen Ihnen die folgenden, bereits oben bei den Beratungsmöglichkeiten genannten, externen Behörden und Institutionen zur Verfügung: - die Heimaufsicht - die Arbeitsgemeinschaft nach 20 Abs. 5 Heimgesetz, die gemeinsam von der Heimaufsicht, den Pflegekassen, dem medizinischen Dienst der Krankenversicherung und den Sozialhilfeträgern gebildet wird. 3. Heimbeirat/Heimfürsprecher Weitere Ansprechpartner in der Einrichtung sind für Sie der Heimbeirat/die Heimfürsprecher. In jedem Pflegeheim wird gemäß 10 Heimgesetz ein Heimbeirat gewählt oder ersatzweise ein Heimfürsprecher bestellt. Über den Heimbeirat/Heimfürsprecher können die Heimbewohner bei verschiedenen Angelegenheiten des Heimes mitwirken. Die Bewohnerin/der Bewohner haben ein Recht auf eine partnerschaftliche Zusammenarbeit mit dem Heimbeirat/Heimfürsprecher. Die Zusammenarbeit soll von dem Bemühen um gegenseitiges Vertrauen und Verständnis zwischen Bewohner, Leitung und Träger bestimmt sein. Der Heimbeirat/Heimfürsprecher kann aus Bewohnerinnen/Bewohnern, Angehörigen, Betreuern oder sonstigen Vertrauenspersonen bestehen. Er führt i.d.r. einmal im Jahr eine Bewohnerversammlung durch. Der Heimbeirat/Heimfürsprecher wirkt bei Entscheidungen der Leitung oder des Trägers in folgenden Angelegenheiten mit: 1. Aufstellung oder Änderung der Heimverträge 2. Maßnahmen zur Verhütung von Unfällen 3. Planung oder Durchführung von Veranstaltungen 4. Alltagsgestaltung und Freizeitgestaltung 5. Unterkunft, Betreuung und Verpflegung 6. Erweiterung, Einschränkung oder Einstellung des Heimbetriebes 7. Zusammenschluss mit einem anderen Heim 8. Änderung der Art und des Zweckes des Heimes oder seiner Teile 9. Umfassende bauliche Veränderungen oder Instandsetzungen des Heimes 10. Sicherung und Weiterentwicklung einer angemessenen Qualität der Betreuung und Pflege 11. Leistungs-, Vergütungs-, Qualitäts- und Prüfungsvereinbarungen Das Wahlverfahren für den Heimbeirat sowie die Anzahl der Heimbeiräte bzw. das Verfahren zur Bestellung eines Heimfürsprechers ist in der Heimmitwirkungsverordnung geregelt. Diese kann auf Wunsch bei der Einrichtungsleitung eingesehen werden. Ihr Ansprechpartner beim Heimbeirat/Heimfürsprecher ist in den Informationskästen veröffentlicht. Zur Kenntnis genommen: 9 von 13
Anlage 7 Postvollmacht (Bitte Zutreffendes ankreuzen) Hiermit werden die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Senovum GmbH (Rezeption und Pflege) autorisiert, Briefe, Päckchen, Pakete, nicht jedoch Nachnahmesendungen, anzunehmen und in das Zimmer der Bewohnerin/des Bewohners zuzustellen. Ich stimme zu, dass wichtige Dokumente meinen Angehörigen oder Betreuern kostenpflichtig weitergeleitet werden dürfen. Wichtige Dokumente sollen an (Name des Angehörigen oder Betreuers) weitergeleitet werden. Die dafür entstehenden Kosten bin ich bereit zu tragen. 10 von 13
Anlage 8 (gem. 1 HeimG) Erklärung der Bewohnerin/des Bewohners über die Versorgung mit Medikamenten Vereinbarung Name, Vorname: Geburtsdatum: Wohnhaft in: Krankenkasse befreit: ja Falls ja: Befreit bis: vollständig: --- Hausarzt (Name, Vorname): Telefon (Hausarzt): Gesetzliche(r) Betreuer(in) (soweit bestellt): Name, Vorname: Geburtsdatum: Wohnhaft in: Telefon: Hiermit beauftrage ich die (bitte Zutreffendes ankreuzen) Bären-Apotheke, Hirschenweg 6, 79252 Stegen mir meine Medikamente (gemäß Verordnung bzw. freie und apothekenpflichtige Medikamente) zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Heim bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen. Mir ist bekannt, dass ich das freie Wahlrecht meiner versorgenden Apotheke habe und die Vereinbarung jederzeit widerrufen kann. Datenschutz: Die aus dieser Vereinbarung resultierenden Daten werden nur im Rahmen Ihrer pharmazeutischen Betreuung und nur für Ihre Gesundheitsprobleme verwendet. Es findet kein Datenaustausch und anderweitige Verwendung statt. 11 von 13
Anlage 9 Notversorgung mit Medikamenten In der Vergangenheit kam es vor, dass der Bereitschaftsarzt oder der zuständige Notarzt am Abend, in der Nacht, am Wochenende oder an Feiertagen aufgrund eines unvorhersehbaren Krankheitsereignisses ein dringend notwendiges Medikament für Ihren Angehörigen/Betreuten rezeptiert hat. Um dieses Notfallmedikament zeitnah verabreichen zu können, ist es notwendig zu wissen, wie dieses Notfall-Medikament aus der dienstbereiten Apotheke beschafft wird. (Bitte Zutreffendes ankreuzen) Ich besorge das Notfall-Medikament in der Nacht, an Wochenenden und an Feiertagen. Ich besorge das Notfall-Medikament bis 20.00 Uhr an Wochenenden und an Feiertagen. Ich wünsche einen Taxitransport für das Notfall-Medikament nur in der Nacht, an Wochenenden und Feiertagen. Ich wünsche einen Taxitransport für das Notfall-Medikament am Tag, in der Nacht, an Wochenenden und Feiertagen. Die Zahlung der Taxigebühren, der Rezeptgebühren und der Bereitschaftsgebühr der Apotheke erfolgt per Bankeinzug auf Nachweis. 12 von 13
Anlage 10 Vereinbarung von privaten Zusatzleistungen (Bitte Zutreffendes ankreuzen) Ich wünsche einen Telefonanschluss im Zimmer mit eigener Durchwahlnummer. Hierfür entstehen mir folgende Kosten (Stand: 02.2010): Einmalige Einrichtungsgebühr: 10,00 Grundgebühr incl. Gesprächsgebühren (im deutschen Festnetz; ohne Ausland, Mobil, Sonderrufnummern) einschließlich Bereitstellung von Telefonapparat: 19,00 / Monat Ich wünsche einen Telefonanschluss incl. zusätzlicher Internetflatrate im Zimmer mit eigener Durchwahlnummer. Hierfür entstehen mir folgende Kosten (Stand: 02.2010): Einmalige Einrichtungsgebühr: 10,00 Grundgebühr incl. Gesprächsgebühren (im deutschen Festnetz; ohne Ausland, Mobil, Sonderrufnummern) einschließlich Bereitstellung von Telefonapparat und incl. Internetflatrate: 29,00 / Monat Mit Vertragsunterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, dass die damit verbundenen Daten zu Abrechnungszwecken gespeichert werden. Ich möchte den Empfangsanschluss für Fernseh- und Rundfunkgeräte nutzen: 5,10 /monatlich Bei Inanspruchnahme des Hausmeisters für private Leistungen, die nicht in Unterkunft und Verpflegung enthalten sind (z. B. Reparatur oder Instandsetzung der eigenen Möbel im Zimmer, Montage eigener Beleuchtung) erfolgt eine Abrechnung der Leistungen nach Zeitaufwand: 7,- / vollendete Viertelstunde Für Haustierbetreuung (Tierarztbesuche, Reinigung von Vogelkäfig oder Aquarium) erfolgt die Abrechnung der erbrachten Leistungen nach Zeitaufwand: 7,- / vollendete Viertelstunde Für Begleitservice (Arzt/-Zahnarztbesuche, Besuche von Therapeuten, Einkäufe o.ä.) erfolgt die Abrechnung der erbrachten Leistungen nach Zeitaufwand: 7,- / vollendete Viertelstunde Für die Wäschekennzeichnung erfolgt die Abrechnung pro Wäschestück: 0,55 / Wäschestück (keine Pflichtleistung für Kurzzeitpflege) 13 von 13