An Kreis Segeberg Jugend, Familie, Soziales, Kultur Eingliederungshilfe Hamburger Str. 30 23795 Bad Segeberg Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Für... wird Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem Sechsten Kapitel SGB XII beantragt, und zwar... Nähere Begründung des Antrages, Ursache der Notlage:......... I. Persönliche Verhältnisse: a) des Leistungsberechtigten b) des nicht getrennt lebenden Ehegatten / Lebensgefährten 1. Name (ggf. Geburtsname angeben) 2. Vornamen 3. Geburtsdatum 4. Geburtsort/Kreis 5. Familienstand (led., verh., verw., gesch., getr. leb.) Wenn geschieden: Gericht, Datum und Aktenzeichen des Urteiles. Wurde eine Unterhalts Regelung getroffen? 6. Staatsangehörigkeit: Bei Ausländern: Aufenthaltsrechtlicher Status 7. Beruf 8. Anschrift: PLZ, Wohnort Straße, Haus-Nr., Ortsteil Telefon/Vorwahl (freiwillige Angabe) 9. Gesetzl. Betreuer: Anschrift: PLZ, Wohnort Straße, Haus-Nr., Ortsteil Bestellt v. Amtsgericht 10. Erwerbsbeschränkt oder arbeitsunfähig (ja nein) Schwerbehindertenausweis Ausgestellt am: Grad der Behinderung in % Pflegestufe (Grad) 1
Zutreffendes bitte ankreuzen II. Familienverhältnisse: Außer dem Leistungsberechtigten und seinem Ehegatten / Lebensgefährten leben noch folgende Familienangehörige (Eltern, Kinder, Geschwister) im gemeinsamen Haushalt: Name (ggf. auch Geburtsname) Vorname Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller Erwerbsbeschränkt oder arbeitsunfähig (ja nein) Schwerbehindertenausweis Ausgestellt am: Grad der Behinderung in % Beruf 1 2 3 4 5 Wie viele Personen leben darüber hinaus noch im Haushalt des Hilfesuchenden? Personen Die vorstehenden Angaben werden zur Ermittlung der Einkommensgrenze nach 85 ff SGB XII benötigt. III. Unterhaltspflichtige Angehörige außerhalb des Haushaltes (getrennt lebender oder geschiedener Ehegatte, Kinder, Eltern): Name (ggf. auch Geburtsname) Vorname Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller Wohnort Straße, Haus-Nr. Beruf 1 2 3 4 5 Diese Daten werden zur Überprüfung und Feststellung eventueller auf den Träger der Sozialhilfe übergegangener Unterhaltsansprüche des Hilfesuchenden gemäß 94 SGB XII erhoben. 2
IV. Einkommensverhältnisse des Leistungsberechtigten und der im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen (Nachweis über Art und Höhe der Einkünfte, z. B. Verdienstbescheinigung, Rentenmitteilung, Bescheide über sonstige Sozialleistungen u. s. w. beifügen): Art des Einkommens Leistungsberechtigter Ehegatte/ Lebensgefährte Vater* Mutter* Geschwister* Geschwister* Selbständige Arbeit Unselbständige Arbeit Arbeitslosengeld Arbeitslosengeld II Grundsicherung Hilfe zum Lebensunterhalt Unterhaltsgeld Kranken-/ Mutterschaftsgeld Altersrente Erwerbsunfähigkeitsrente Berufsunfähigkeitsrente Witwenrente Waisenrente Zusatzrente Unfallrente Pflegegeld Betriebliche Altersvorsorge Altershilfe für Landwirte Pension/Ruhegeld Entschädigungsrente/LAG Unterhaltshilfe/LAG Grund-/Elternrente vom Versorgungsamt Ausgleichs-/Witwenrente Kindergeld Kindergeld-Nr. Unterhalt BaföG-Leistungen Pachteinnahmen Miet- /Untermieteinnahmen Einkünfte aus Vermögen (s. S. 6 Vermögenserklärung ) Sonstige Einkünfte, z.b. aus Altenteils-/Überlassungsverträgen, Leibrenten, freies Wohnrecht *Angaben zu den Einkommensverhältnissen der Eltern sind nur zu machen, sofern der Leistungsberechtigte minderjährig und unverheiratet ist. Die Einkommensverhältnisse der Geschwister des Leistungsberechtigten sind nur von belang, sofern sie ebenfalls noch minderjährig und unverheiratet sind. 3
Zutreffendes bitte ankreuzen Angaben zur Bereinigung des Einkommens: Aufwendungen für Arbeitsmittel Fahrkosten zur Arbeitsstätte Art des Beförderungsmittels Einfache Fahrstrecke/km Beiträge zu Berufsverbänden Beiträge zu Versicherungen (z.b. Hausrat, Haftpflicht) Sonstige Aufwendungen Leistungsberechtigter Ehegatte/ Lebensgefährte Vater Mutter Geschwister Geschwister Die vorstehenden Angaben zu den Einkommensverhältnissen werden zur Feststellung des sozialhilferechtlichen Bedarfs benötigt. Der Hilfesuchende ist gemäß 60 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) verpflichtet, alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind sowie auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen. V. Wohnverhältnisse (Bitte Nachweise beifügen) 1. Der Hilfesuchende bzw. ein Haushaltsangehöriger ist Mieter Untermieter Eigentümer einer/eines Wohnung Einfamilienhauses Zwei- oder Mehrfamilienhauses Name : (falls abweichend vom Hilfesuchenden)... 2. Miete / Unterkunftskosten (ohne Heizkosten, Untermietzuschläge, Vergütungen für Möblierung, Kühlschrank- oder Waschmaschinenüberlassung, Vergütung für die Überlassung von Garagen, Stellplätzen, Hausgärten u. a., anteilige Miete für Wohnraum, der einem anderen unentgeltlich oder entgeltlich zum Gebrauch überlassen wird)... Nebenkosten (Wassergeld, Abwasser- und Müllbeseitigung, Treppenbeleuchtung usw.) -> bei Wohneigentum bitte aufschlüsseln... Gesamt:... Bei Eigentumswohnung eigenes Haus freies Wohnrecht monatlich anfallende Kosten (z. B. Schuldzinsen, Grundsteuer, Gebühren, Versicherungen usw.) /......... (Ggf. Aufstellung beifügen) Einheitswert:... Festgestellt am:... Grundstücksgröße:... 3. Mietzuschuss/Wohngeld Lastenzuschuss wird bezogen in Höhe von monatlich... durch:... VI. Vermögenserklärung des Hilfesuchenden und der im Haushalt lebenden Personen (bitte sorgfältig und vollständig ausfüllen, Nachweise beifügen) 4
Art des Vermögens (bitte Unterlagen beifügen) Leistungsberechtigter Ehegatte/ Lebensgefährte Vater* Mutter* Bargeld Wert Einkünfte (Zinsen) Wert Einkünfte (Zinsen) Wert Einkünfte (Zinsen) Wert Einkünfte (Zinsen) Bank-/Sparkassen-/Kontokorrent-/Giro-/Konto Konto-Nr.: Konto-Nr.: Sparguthaben Konto-Nr.: Konto-Nr.: Sparverträge bei Bausparverträge (Rückkaufwert) Abgetreten bei an wen Aktien/Pfandbriefe/sonst. Wertpapiere Lebens- /Sterbegeldversicherungen (Rückkaufwert) Sachwerte Kfz, Schmuck usw. Haus-/Grundbesitz jeglicher Art über : Wert: Einheitswert: Verkaufswert: Hypotheken/ Darlehen, sonst. Forderungen Schuldner: Sonst. Ansprüche (z. B. aus Kauf-/ Überlassungsoder Altenteilsverträgen Höhe: Schuldner: Höhe: Wurden in den letzten 10 Jahren Vermögenswerte (z. B. Haus- oder Grundbesitz, Barvermögen, Wertpapiere usw.) veräußert, übergeben oder verschenkt? nein ja, ggf. Zeitpunkt, Anlass, Höhe und Empfänger angeben: *Die Angaben zu den Vermögensverhältnissen der Eltern sind nur zu machen, wenn der Leistungsberechtigte noch minderjährig und nicht verheiratet ist. VII. Sonstige Verhältnisse des Hilfesuchenden: 5
Zutreffendes bitte ankreuzen 1. Wurde bereits früher Sozialhilfe bezogen? nein ja vom... bis... Falls ja, von welcher Behörde 2. Wurde bei der Agentur für Arbeit Arbeitslosengeld / Arbeits- nein ja, beantragt bei losengeld II beantragt? 3. Wurde ein Rentenantrag gestellt? nein ja, beantragt bei 4. Derzeit Mitglied welcher Krankenkasse Monatsbeitrag... Krankenversichert als Pflichtmitglied freiwilliges Mitglied Rentenbewerber Rentner Familienmitversichert bei 5. Derzeit Mitglied welcher Pflegekasse (genaue Anschrift)? Familienmitversichert bei 6. Aufenthaltsverhältnisse des Hilfesuchenden a) (bei Heim- oder Anstaltsaufnahme) Wohnung in den letzten 2 Monaten vor der Heim-/Anstaltsaufnahme b) (bei Übertritt von einem Heim oder einer Anstalt in ein anderes Heim usw.) Wohnung vor der erstmaligen Heim-/Anstaltsaufnahme Wer war bisheriger Kostenträger? Monatsbeitrag... c) (bei Heim- oder Anstaltsentlassung) In welcher Einrichtung waren Sie zuletzt untergebracht und bis wann? d) (bei Umzug innerhalb der letzten 3 Monate) Von wo zugezogen? Datum des Umzugs: 6
VIII. Erklärung des Hilfesuchenden (oder des gesetzlichen Vertreters): Wahrheit der Angaben Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich alle Einkünfte und Vermögenswerte, die mir bekannt sind, lückenlos angegeben habe. Ich weiß, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann ( 263 Strafgesetzbuch - Betrug) und zu Unrecht erhaltene Hilfe erstatten muss. Mitwirkungspflicht Mir ist bekannt, dass ich alle Tatsachen anzugeben habe, die für die beantragte Leistung erheblich sind, und ich verpflichtet bin, auf Verlangen erforderliche Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage sowie der Erteilung erforderlicher Auskünfte durch Dritte, z. B. Krankenkasse, behandelnde Ärzte, Arbeitgeber usw. zuzustimmen habe ( 60 SGB I). Bei fehlender Mitwirkung kann die beantragte Leistung nach 66 SGB I ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden. Mir ist ferner bekannt, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie jede vorübergehende Abwesenheit von länger als 21 Tagen (Klinikaufenthalte usw.), auch die von Haushaltsangehörigen, unverzüglich und unaufgefordert dem Sozialhilfeträger mitzuteilen habe und ich bei nicht rechtzeitiger Mitteilung überzahlte Sozialhilfe zurückzahlen muss. Datenschutz Die Erhebung der vorstehenden Daten erfolgt aufgrund des 67a SGB X in Verbindung mit den Bestimmungen des Sozialgesetzbuch XII (SGB XII). Sie ist zur rechtmäßigen Aufgabenerfüllung erforderlich. Der Speicherung und Verarbeitung der erhobenen Daten stimme ich im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht nach 60 SGB I unter Berücksichtigung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen zu. Sofern von einem anderen Sozialhilfeträger bereits Leistungen erbracht worden sind, werden die Daten, die zur weiteren Aufgabenerfüllung notwendig sind, von dem bisherigen Sozialhilfeträger abgefordert. Sollten sich in den Akten des bisherigen Sozialhilfeträgers ärztliche Berichte/Gutachten/Befunde befinden, die für die Entscheidung über diesen Antrag notwendig sind, so erkläre ich mich damit einverstanden, dass der bisherige Sozialhilfeträger diese an den Kreis Segeberg Soziale Sicherung weiterleiten darf. Eine Übermittlung von Sozialdaten ist in dem vom SGB X abgesteckten Rahmen zulässig. So können die im Zusammenhang mit einer Begutachtung wegen der Erbringung von Sozialleistungen bekannt gewordenen Daten im erforderlichen Umfang an andere Stellen, z. B. an andere Sozialleistungsträger oder an externe ärztliche Gutachter, übermittelt werden ( 69 Abs. 1 i. V. m. 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X). Sollten Sie mit einer solchen Weitergabe nicht einverstanden sein, können Sie der Übermittlung von Sozialdaten vorab widersprechen. Bitte bedenken Sie dabei aber, dass ein Widerspruch ggf. auch zur Versagung oder Entziehung von Leistungen beim anderen Sozialleistungsträger führen kann. Überleitung von Ansprüchen Der Sozialhilfeträger ist berechtigt, meine zivilrechtlichen Ansprüche nach 93 SGB XII für die Zeit der Hilfegewährung auf sich überzuleiten. Der Übergang des Anspruchs darf allerdings nur insoweit bewirkt werden, als bei rechtzeitiger Leistung des Schuldners die Hilfe nicht gewährt worden wäre. Der Übergang ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Anspruch nicht übertragen, verpfändet oder gepfändet werden kann. Etwaige bestehende Unterhaltsansprüche gegen Eltern und/oder Kinder gehen aber gemäß 94 SGB XII für die Zeit, für die Sozialhilfe gewährt wird, kraft Gesetzes auf den Sozialhilfeträger über. 7
Zutreffendes bitte ankreuzen Entbindung von der Schweigepflicht Ich bin damit einverstanden, dass der Kreis Segeberg Jugend, Familie, Soziales in diesem Verfahren die für die Entscheidung erforderlichen Befundberichte und sonstigen ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen von den Stellen und Ärzten beizieht, die ich im Antrag angegeben habe oder die aus dem im Zusammenhang mit dem Antrag eingereichten Unterlagen ersichtlich sind. Ärztliche Untersuchungen, die während des Verfahrens, bspw. in einem Krankenhaus oder einer anderen Behandlungsstätte, stattgefunden haben, werde ich dem Kreis Segeberg umgehend mitteilen. Sofern ich bei meiner Mitteilung über solche Untersuchungen nichts anderes erkläre, bin ich damit einverstanden, dass auch Unterlagen über diese ärztlichen Untersuchungen angefordert werden. Insoweit entbinde ich die vom Kreis Segeberg ersuchten Ärzte, Krankenanstalten, anderen Behandlungsstätten, Behörden und private Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen von ihrer Schweigepflicht. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann...., den......... (Unterschrift des Antragstellers/Betreuers) (Unterschrift des Aufnehmenden) 8
...... (Name, Vorname) (Ort, Datum) Erklärung Ich habe Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) beantragt. Nach 60 Sozialgesetzbuch I (SGB I) bin ich zur vollständigen Offenlegung meiner Einkommens- und Vermögensverhältnisse verpflichtet. Ich unterhalte unter anderem folgende Bankverbindungen: Kontonummer Bankleitzahl Name und Anschrift der Bank Ich ermächtige und beantrage hiermit alle für mich kontoführenden Geldinstitute zur uneingeschränkten Auskunftserteilung über alle meine Konten, deren Bestände sowie ggf. den Umfang der Kontobewegungen auch vor dieser Erklärung gegenüber dem jeweiligen Sozialhilfeträger. Insoweit entbinde ich die Geldinstitute, von der Schweigepflicht bzw. dem Bankgeheimnis. Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich mir über die Rechtsfolge unrichtiger bzw. unvollständiger Angaben (Verlust des Hilfeanspruchs gemäß 66 SGB I - strafrechtliche Verfolgung wegen Betrugs) bewusst bin bzw. hierüber belehrt wurde. Mir ist bekannt, dass evtl. Bankgebühren zu meinen Lasten gehen.... (Unterschrift) 9