KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Verfahrensordnung zur verwaltungsmäßigen Umsetzung von Qualitätssicherungsrichtlinien und -vereinbarungen QS-Leistungsbereich: präventive und kurative Koloskopie 1. Rechtliche Grundlagen Rechtsgrundlage für die Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen zur Koloskopie bilden die 6 und 7 der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von koloskopischen Leistungen vom 24. Juli 2006, in Kraft getreten zum 01.10.2006. 2. Prüfung der Anforderungen zur Strukturqualität 2.1 Teilnahmeberechtigte Ärzte Teilnahmeberechtigt sind alle Vertragsärzte, in Medizinischen Versorgungszentren oder bei Vertragsärzten angestellte Ärzte sowie ermächtigte Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der - Facharztbezeichnung Innere Medizin mit Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie oder - Facharztbezeichnung Kinder und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder-Gastroenterologie oder mit einer zusätzlich zu den Weiterbildungszeiten des Facharztes abgeleisteten, mindestens 18-monatigen Weiterbildung an einer weiterbildungsbefugten Ausbildungsstätte im Bereich der Kinder-Gastroenterologie oder - Facharztbezeichnung Kinderchirurgie oder Facharztbezeichnung Visceralchirurgie, sofern der Chirurg nach dem für ihn maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien berechtigt ist. 2.2 Qualifikationsanforderungen fachlich In den letzten 2 Jahren vor Antragstellung müssen 200 selbständig durchgeführte Koloskopien und 50 selbständig durchgeführte Polypektomien unter Anleitung eines zur Weiterbildung befugten Arztes erbracht worden sein. Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde wurden dabei vom Antragsteller selbständig durchgeführt. Bei Kinderärzten und Kinderchirurgen ist eine Bescheinigung über 100 selbständig durchgeführte Koloskopien unter Anleitung ausreichend. 2.3 Qualifikationsanforderungen - apparativ Der Arzt muss eine geeignete Notfallausstattung vorhalten. Hierfür sind mindestens folgende Anforderungen an die apparative Notfallausstattung zu erfüllen und gegenüber der KV nachzuweisen: - Intubationsbesteck und Frischluftbeatmungsgerät (Beatmungsbeutel) - Absaugvorrichtung - Sauerstoffversorgung Verfahrensordnung zu QS-Bereich Koloskopie Stand: 11/08 Seite: 1/8
- Defibrillator mit Einkanal-EKG-Schreiber und Oszilloskop - Pulsoxymetrie und Rufanlage In Fällen, in denen sterilisierbares endoskopisches Zusatzinstrumentarium Verwendung findet, ist gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen, dass ein Sterilisationsgerät eingesetzt wird. 2.4 Qualifikationsanforderungen räumlich Die räumlichen Anforderungen entsprechen denen des Ambulanten Operierens (gemäß 6 der Vereinbarung von Qualitätsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffen einschließlich der notwendigen Anästhesien gemäß 115 b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V; zusammengefasst in der Erklärung zur Erbringung ambulanter Operationen). Die Abrechnung von Koloskopie-Leistungen ist nur möglich, wenn gleichzeitig auch die Genehmigung für das Ambulante Operieren für Endoskopie existiert. 3. Prüfung von Abrechnungsvorgaben als Teil der Prozessqualität (u. a. Patientenzahlen, Untersuchungszahlen) 3.1 Anforderungen/Vorgaben zu Untersuchungs-/Patientenzahlen Zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung gemäß 6 (1) der Vereinbarung ist der Nachweis über die selbständige Durchführung von mindestens 200 totalen Koloskopien und 10 Polypektomien ohne Mängel gemäß Punkt 4 innerhalb eines Zeitraumes von jeweils 12 Monaten vom Arzt zu erbringen. Für Kinderärzte und Kinderchirurgen gelten aufgrund der geringen Untersuchungszahlen abweichende Auflagen (schriftliche und bildliche Dokumentation von 20 innerhalb eines Zeitraumes von 12 Monaten durchgeführten totalen Koloskopien; wurden weniger als 20 totale Koloskopien durchgeführt, werden diese angefordert). Die Prüfung der Anzahl der durchgeführten Untersuchungen erfolgt durch die Bezirksgeschäftsstelle auf Grundlage der Abrechnungszahlen des Arztes (aus Häufigkeitsstatistik/ Recherche Informations-System). Für die Koloskopie werden die EBM-Nrn. 01741 und 13421 zugrunde gelegt, die EBM-Nrn. 01742 und 13423 zum Nachweis der Polypektomien. Bei Kindern gilt ab dem Quartal I/ 2008 die EBM- Nr. 04514. Nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführte totale Koloskopien und Polypektomien können auf die nachzuweisenden Zahlen angerechnet werden. Bei Frequenzprüfungen werden das IV. Quartal des Vorjahres und die Quartale I, II und III des Prüfjahres einbezogen. 3.2 Anforderung im Rahmen eines Rezertifizierungsansatzes entfällt 3.3 Bewertung der Ergebnisse und ggf. erforderliche Konsequenzen Wurden in den zurückliegenden 12 Monaten weniger als 200 totale Koloskopien und 10 Polypektomien durchgeführt, erhält der Arzt die Möglichkeit, seine fachliche Befähigung nachzuweisen, indem er nach Ablauf von weiteren 12 Monaten die Erbringung der Fallzahl nachweist. VO-Kolosk-01.11.2008 Seite 2/8
Wurden die Untersuchungszahlen in zwei aufeinander folgenden 12-Monats-Berichtszeiträumen nicht erfüllt, ist die Genehmigung zu entziehen. Bei einer Untersuchungszahlunterschreitung durch längere Ausfallzeiten (Schwangerschaft, Krankheit...) kann eine Einzelfallentscheidung in Betracht gezogen werden. Die Durchführung und Abrechnung von Koloskopien ist ab einen Monat nach Bescheidversendung/ Genehmigungsentzug wegen wiederholter Fallzahlunterschreitung ausgeschlossen. Die Landesgeschäftsstelle ist über den Stand der Erfüllung der Auflagen zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung (Prüfung der Anzahl der durchgeführten Untersuchungen) jährlich bis zum 1.3. des Folgejahres auf Basis von 3.1 zu informieren. 4. Prüfung der Ergebnisqualität Stichprobenprüfung (100% Vollerfassung) 4.1 zu prüfender Personenkreis (Ärzte, Praxen) sowie Vorgaben zur Stichprobenziehung In die jährliche Prüfung werden alle Ärzte mit einbezogen, denen eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie gemäß Abschnitt B, 4 und 5 der Qualitätssicherungsvereinbarung erteilt worden ist (Vertragsärzte, in Medizinischen Versorgungszentren oder bei Vertragsärzten angestellte Ärzte, ermächtigte Ärzte), wobei die Prüfung der Befunddokumentation erstmalig nach Ablauf von 12 Monaten nach Genehmigungserteilung erfolgt. 4.2 Prüfungsgegenstand Auswahlverfahren Gemäß 6 (6) der Vereinbarung fordert die KVS von den Ärzten die schriftlichen und bildlichen Dokumentationen von 20 innerhalb eines Zeitraumes von 12 Monaten durchgeführten totalen Koloskopien, davon 5 Fälle mit Polypektomie, an. Für Kinderärzte und Kinderchirurgen gilt: Hat der Arzt weniger als 20 totale Koloskopien durchgeführt, sind diese Dokumentationen einzureichen. Die Auswahl von 20 Patienten mit totaler Koloskopie erfolgt durch die Bezirksgeschäftsstelle über die entsprechenden EBM-Nrn. (Punkt 3.1). Aus der Abrechnungsliste mit allen abgerechneten Fällen totaler Koloskopien ohne Polypektomien werden 15 Fälle gezogen, von denen die Unterlagen angefordert werden. Aus der Liste mit allen abgerechneten Fällen totaler Koloskopien, wo zusätzlich eine Polypektomie abgerechnet wurde, werden von 5 Fällen die Dokumentationen angefordert. Den Zeitraum, aus dem die Dokumentationen einzureichen sind, legt die Bezirksgeschäftsstelle fest. Die Ermittlung der Polypektomien erfolgt über die Abrechnung von Zusatzpauschalen im EBM. Unter der Zusatzpauschale werden auch in seltenen Fällen vorkommende Fremdkörperentfernungen, Blutstillungen und Schlingenbiopsien mittels Hochfrequenzdiathermieschlinge abgerechnet. Sollte es sich bei in die Stichprobe gefallenen Abrechnungsscheinen nicht um eine Polypektomie von Polypen (größer 5mm) mittels Hochfrequenzschlinge handeln, kann der Arzt diese Fälle durch frei wählbare Polypektomien aus dem von der BGST vorgegebenen Zeitraum ersetzen. VO-Kolosk-01.11.2008 Seite 3/8
Dabei ist vom Arzt zu dokumentieren, welche Behandlung (Fremdkörperentfernungen, Blutstillungen und Schlingenbiopsien mittels Hochfrequenzdiathermieschlinge) anstelle der Polypektomie mittels Hochfrequenzschlinge durchgeführt wurde. 4.3 Dokumentationsvorgaben Die Fachkommission Koloskopie der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen hat zur Form der Dokumentationsprüfung entsprechend 6 3b bzw. 4b der Vereinbarung folgende Festlegung getroffen: (1) Dokumentationen sollten als CD oder DVD eingereicht werden (digitales Bild) oder als ausgedrucktes Foto, sortiert und archiviert nach Anforderung der BGST. (2) Keine Einreichung von Videokassetten. (3) Auf den Bildaufnahmen wie auch auf dem Befund müssen Patientenname / Geburtsdatum und Datum des Untersuchungstages angegeben werden. Ein datenschutzrechtliches Problem besteht nicht. Die KV ist zur Datenerhebung zur Durchführung von Qualitätsprüfungen berechtigt. SGB V 285 und 294 bilden die rechtliche Grundlage. (4) Eine totale Koloskopie gilt als nachgewiesen, wenn die Bauhin`sche Klappe und das Zoekum dargestellt sind. Das Zoekum ist abgebildet, wenn der Zoekumtriangel oder das Appendixorifizum dargestellt sind. (5) Zeigt eine Dokumentation eine Verschmutzung des Kolons, die den Fotodokumentationsnachweis der in (4) benannten Kriterien nicht zulässt, gilt dies als Mangel. (6) Nicht als Mangel gelten anatomische Einengungen und Zustand nach operativer Entfernung des Zoekums, die eine totale Koloskopie unmöglich machen, soweit die Gründe aus der vorgelegten schriftlichen Dokumentation hervorgehen. In diesen Fällen muss aus der Dokumentation außerdem die Empfehlung zu einer weitergehenden Abklärungsuntersuchung hervorgehen. (7) Die vollständige Polypektomie gilt als durchgeführt, wenn sie durch eine Fotodokumentation und eine Histologie belegt ist. Ist der Nachweis nicht möglich, z. B. bei Präparatverlust oder Resektion nicht im Gesunden bei Atypie / Malignität, muss die Dokumentation einer befundadäquaten weiteren Vorgehensweise vorliegen, anderenfalls gilt die Dokumentation als mangelhaft. (8) Nicht als Mangel gilt eine nicht vollständige Abtragung des Polypen aus anatomischen Gründen, soweit die Gründe aus der vorgelegten Dokumentation hervorgehen. (9) Wurden die Anforderungen nicht erfüllt, erfolgt die erneute Überprüfung der Dokumentation von 20 Fällen. Prüfung der Dokumentationen Die Prüfungen werden in der Bezirksgeschäftsstelle durch die zuständige Fachkommission Koloskopie durchgeführt. Je Arzt sind 25 schriftliche und bildliche Dokumentationsbewertungen zu erstellen, wobei 5 von den 20 Patientendokumentationen zusätzlich zur Dokumentation der totalen Koloskopien als zweite Dokumentation im Fall (als Polypektomie) bewertet werden. 4.4 zeitlicher Ablauf der Prüfung In die Dokumentationsprüfungen werden jeweils das IV. Quartal des Vorjahres und die Quartale I, II und III des Prüfjahres einbezogen. Für Ärzte in Gemeinschaftspraxen bzw. Ärzte, die in Medizinischen Versorgungszentren tätig sind oder im Rahmen von Praxisvertretungen bzw. Anstellungen zur Durchführung von Koloskopien berechtig sind, erfolgt eine gemeinsame Prüfung der Befunddokumentation in einer Sitzung. VO-Kolosk-01.11.2008 Seite 4/8
Dem zu prüfenden Arzt werden die einzureichenden Dokumentationen - 20 Fälle zur totalen Koloskopie, davon 5 Fälle mit Polypektomie - unter Angabe des Namens des Patienten, dessen Geburtsdatums und Tages der Untersuchung -, unter Wahrung einer Frist von 4 Wochen für die Vorlage in der Bezirksgeschäftsstelle, vorgegeben (siehe auch Punkt 4.2). Liegen innerhalb dieser Frist von dem zur Prüfung aufgeforderten Arzt keine Unterlagen vor, erfolgt eine Mahnung mit einer Fristsetzung von weiteren 4 Wochen. Kommt der Arzt auch dieser Aufforderung nicht nach, gilt dies als Nichterfüllung der Auflagen (d. h. im Folgejahr müssen die Auflagen vollständig erfüllt sein, sonst wird die Genehmigung widerrufen). 4.5 Aufgaben des Prüfungsgremiums/der Fachkommission Die Fachkommission Koloskopie prüft Genehmigungsanträge und Widersprüche; ist Fachberater für die KV; berät bei der Umsetzung von gesetzlichen Vorgaben/ Richtlinien; führt Stichprobenprüfungen/ Vollerhebungen und Praxisbegehungen durch. 4.6 Beurteilung der zu prüfenden Unterlagen (u. a. QS-RL des GBA gem. 136 Abs. 2 SGB V) - Konsequenzen aus der Prüfung Ergebnis der Dokumentations- Prüfung Die Anforderungen an die Auflagen zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung sind in 6 Pkt. 1, 3, 4 und 6 der Vereinbarung detailliert vorgegeben. erfolgreiche Prüfung: Die Auflagen sind erfüllt: a) wenn der Nachweis über die selbständige Durchführung von 200 totalen Koloskopien und 10 Polypektomien innerhalb eines Zeitraumes von 12 Monaten erbracht wurde (für Kinderärzte und Kinderchirurgen gilt: Vorlage von 20 Befunddokumentationen über durchgeführte totale Koloskopien innerhalb dieses Zeitraumes bzw. bei noch geringerer Anzahl Vorlage dieser Dokumentationen ( 6 (6) der Vereinbarung). und b) wenn es sich in mindestens 90 % der 20 eingereichten Koloskopie-Dokumentationen um eine totale Koloskopie ohne Mangel handelt und c) wenn aus allen eingereichten 5 Polypektomie-Dokumentationen die Polypektomie ohne Mangel eindeutig hervorgeht. mangelhafte Dokumentation: Liegen in mehr als 10 % der Dokumentationen zu totalen Koloskopien Mängel vor, muss der Arzt an einer erneuten Überprüfung der Dokumentation teilnehmen und hierzu von weiteren 20 im gleichen Zeitraum abgerechneten Fällen nach Vorgabe durch die KV die Befunddokumentationen über durchgeführte totale Koloskopien einreichen (gem. 6 Pkt. 3 f). Sollten bei den Polypektomien Mängel auftreten, gilt dies als nicht erfolgreiche Prüfung, die Prüfung muss nach einem Jahr wiederholt werden. nicht erfolgreiche Prüfung: Die Wiederholungsprüfung ist innerhalb von 3 Monaten nach Vorliegen der ersten nicht erfolgreichen Prüfung durchzuführen. VO-Kolosk-01.11.2008 Seite 5/8
Werden bei der 1. Wiederholungsprüfung von 20 weiteren vorgelegten Koloskopie-Dokumentationen abermals Mängel festgestellt, erfolgt eine erneute Überprüfung (2. Wiederholungsprüfung) nach Ablauf von 12 Monaten über die Quartale IV des Vorjahres bis III des neuen Prüfjahres. Vom Arzt sind nun die schriftlichen und bildlichen Dokumentationen von 200 in diesem Zeitraum abgerechneten Fällen einzureichen. In diesen Fällen erfolgt die Prüfung durch die zuständige Landeskommission Koloskopie. Zeigt diese Wiederholungsprüfung wieder Mängel, ist die Genehmigung zu widerrufen. Mängel bei Polypektomien gelten als nicht erfolgreiche Prüfung, die Prüfung muss nach einem Jahr mit 10 abgerechneten Fällen wiederholt werden. Treten dann erneut Mängel auf, ist die Genehmigung zu widerrufen. Die Durchführung und Abrechnung von Koloskopien ist ab einen Monat nach Bescheidversendung des negativen Ergebnisses der 2. Wiederholungsprüfung/ Genehmigungsentzug ausgeschlossen. Für Kinderärzte und Kinderchirurgen gilt: Werden die Anforderungen gemäß 6 Abs. 3 (Buchst. a bis e) der Qualitätssicherungsvereinbarung Koloskopie in zwei aufeinander folgenden Überprüfungen nicht erfüllt, wird die Genehmigung widerrufen. Dem Arzt ist ein Informationsschreiben über das Ergebnis der Prüfung innerhalb von 4 Wochen zuzusenden. Die Landesgeschäftsstelle ist über den Stand der Erfüllung der Auflagen zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung (Dokumentationsprüfung) jährlich bis zum 1.3. des Folgejahres zu informieren. 5. Prüfung sonstiger Anforderungen 5.1 Teilnahme an Qualitätszirkeln/Fallbesprechungen: entfällt 5.2 Erstellung von Jahresstatistiken: Daten zu Genehmigungen und Stichproben werden (entsprechend den Anforderungen der KBV) jährlich zum 30.4. innerhalb des Qualitätsberichtes an die Kassenärztliche Bundesvereinigung gesendet. Die Daten erscheinen im Jahresbericht Qualitätssicherung der KV Sachsen. 5.3 Nachweis zu Hygiene-Anforderungen Anforderungen zur Überprüfung der Hygienequalität gemäß 7 der Vereinbarung Die stichprobenhafte Überprüfung der Koloskope jeder Praxis erfolgt halbjährlich durch ein von der KV Sachsen anerkanntes Hygieneinstitut in der Arztpraxis. VO-Kolosk-01.11.2008 Seite 6/8
Dem Arzt soll das Ergebnis der Hygieneprüfung innerhalb von 2 Wochen nach Vorlage des Labor- Prüfprotokolls über die der Probeentnahme durch die Bezirksgeschäftsstelle bekannt gegeben werden. Die Anforderungen an eine sachgerechte Hygienequalität sind in 7 (6) detailliert vorgegeben. Werden die Anforderungen an die Hygienequalität erfüllt, erfolgt die nächste Prüfung innerhalb des nächsten Kalenderhalbjahres. Bei Nichterfüllung der Anforderungen erfolgt innerhalb der nachfolgenden 3 Monate eine erneute Prüfung, unangemeldet und unabhängig von der routinemäßigen halbjährlichen Prüfung. Bei wiederholten Mängeln muss innerhalb von weiteren 6 Wochen der Nachweis der Erfüllung der Auflagen erbracht werden. Die Durchführung und Abrechnung von Koloskopien ist bis dahin ausgeschlossen. Wurden die Auflagen der Hygienequalität im Rahmen der 3. Prüfung erfüllt, ist die nächste Überprüfung innerhalb eines Zeitraumes der nachfolgenden 3 Monate erforderlich. Bei Nichterfüllung wird die Genehmigung entzogen. Die Landesgeschäftsstelle ist über den Stand der Erfüllung der Auflagen zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung (Überprüfung der Hygienequalität) halbjährlich zu informieren (jeweils zum 1.3. und 1.9.). 6. Verfahrensweise bei Widerruf von Genehmigungen und Widersprüchen gegen Entscheidungen aufgrund der Prüfergebnisse aus den Maßnahmen im Rahmen der Schritte 2. bis 4. Grundsätzlich gilt: Die Genehmigung ist schriftlich zu widerrufen, wenn 6.1 oder/ und 6.2 oder/ und 6.3 eingetreten ist. Über den Widerruf/ die Rücknahme einer erteilten Genehmigung entscheidet der Bezirksgeschäftsstellenleiter. Über den Widerspruch bei Entzug der Genehmigung entscheidet der Vorstand. 6.1 Nichterfüllung der Prozessqualität (Frequenz) Sollte der Arzt in zwei aufeinander folgenden Prüfzeiträumen (2x 12 Monate) die Zahl von 200 totalen Koloskopien oder/ und 10 Polypektomien unterschritten haben, ist die Genehmigung zu widerrufen, wobei die Abrechnung von Koloskopien ab einen Monat nach Bescheidversendung über die wiederholte Fallzahlunterschreitung ausgeschlossen ist. Für Kinderärzte und Kinderchirurgen gelten die Anforderungen gemäß 6 der Vereinbarung. 6.2 Nichterfüllung Ergebnisqualität (Stichprobe Dokumentation) 6.2.1 Koloskopien Treten bei der Wiederholung der Prüfung erneut Mängel auf (mangelhafte Darstellung von Zoekum und Bauhinsche Klappe; Video- bzw. Fotonachweis wegen Verschmutzung des Kolons nicht führbar; kein Nachweis einer totalen Koloskopie), hat der Arzt die Möglichkeit, seine fachliche Befähigung nachzuweisen, indem nach Ablauf von weiteren 12 Monaten (24 Monate nach Feststellung von Mängeln) die schriftlichen und bildlichen Dokumentationen von 200 abgerechneten Fällen eingereicht werden. VO-Kolosk-01.11.2008 Seite 7/8
Bei Nichtbestehen der zweiten Wiederholungsprüfung erfolgt der Genehmigungswiderruf, der ab einen Monat nach Bescheidversendung/ Genehmigungsentzug wegen Dokumentationsmängeln mit Ausschluss von der Vergütung einhergeht. 6.2.2 Polypektomien Mängel bei Polypektomien gelten als nicht erfolgreiche Prüfung, die Prüfung muss nach einem Jahr mit 10 abgerechneten Fällen wiederholt werden. Treten dann erneut Mängel auf, ist die Genehmigung zu widerrufen (entsprechend 6.2.1). 6.3 Nichterfüllung der Hygienequalität Die Genehmigung ist von der KV Sachsen zu widerrufen, wenn die Auflagen der Hygienequalität im Rahmen der 3. Prüfung nicht erfüllt werden oder der Arzt nicht bereit ist, die Überprüfung in seiner Arztpraxis durchführen zu lassen. Bei Auftreten von wiederholten Mängeln (1. Wiederholungsprüfung) ist die Vergütung von Koloskopien bis zum Nachweis der Erfüllung der Auflagen ausgeschlossen. 6.4 Wiedererlangung der Genehmigung 6.4.1 Untersuchungszahlunterschreitung/ Fehler bei Dokumentationsprüfung: Ein erneuter Antrag auf Erteilung der Genehmigung kann gestellt werden, wenn der Arzt nachweist, dass er innerhalb von 6 aufeinander folgenden Monaten seit Widerruf der Genehmigung mindestens 50 totale Koloskopien (Kinderärzte, Kinderchirurgen 25) einschl. der erforderlichen Polypektomien (5) unter Anleitung eines zur Weiterbildung befugten Arztes durchgeführt hat. Die sonstigen Genehmigungsvoraussetzungen nach 4 und 5 müssen nicht erneut nachgewiesen werden. Bevor ein erneuter Antrag auf Erteilung der Genehmigung gestellt werden kann, müssen die zum Genehmigungsentzug geführten Gründe beseitigt worden sein. 6.4.2 Hygieneprüfung Ein Neuantrag nach Genehmigungsentzug wegen Hygienemängeln kann frühestens nach Ablauf von 6 Monaten nach der Mitteilung über den Widerruf der Genehmigung gestellt werden. Bei Zweifeln kann die Kassenärztliche Vereinigung oder von ihr Beauftragte die apparative Ausstattung gemäß 5 Abs. 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung in der Praxis überprüfen. 7. Inkrafttreten - Beschluss des Vorstandes Diese Verfahrensweise tritt am 01.11.2008 in Kraft. VO-Kolosk-01.11.2008 Seite 8/8