Geschichte, Theorie und Ethik in der Medizin 21. Mai 2015 Medizinethische Probleme am Lebensanfang Dr. rer. nat. Katja Weiske, Dr. Senckenbergisches Institut für Geschichte und Ethik der Medizin
Medizinethische Probleme am Lebensanfang I. Künstliche Befruchtung (IVF/ICSI) und Präimplantationsdiagnostik (PID, seit 2011) Frühe Embryonalentwicklung Totipotenz/ Pluripotenz Verfahren: IVF/ICSI; PID Fallbeispiele II. Der (moralische) Status des Embryos Historische Entwicklung Diskussion um den Lebensschutz (z.b. SKIP-Argumente) Konsequenzen III. Pränatale Diagnostik (PND, seit 1970er) Methoden (z. B. PRÄNA-Test ) und Konsequenzen Diagnose Down- Syndrom (Beispiele) Gesetzgebung: ESchG mit PID- Gesetzgebung: 218 Gendiagnostikgesetz
Natürlicher Befruchtungsvorgang
Embryonalentwicklung Embryo (16 Stunden alt): Die zwei Vorkerne (männlich und weiblich) verschmelzen miteinander. Während das Erbgut des werdenden Embryos zunächst stumm bleibt, stoßen Proteine im Zytoplasma der Eizelle seine Entwicklung an und bereiten die erste Zellteilung vor.
Embryonalentwicklung Embryo (2 Tage alt, Vierzeller): Nachdem sich der Embryo zweimal geteilt hat und nun aus 4 Zellen besteht, wird sein Erbgut aktiviert. Einige Gene werden unterschiedlich abgelesen, je nachdem, ob sie vom Vater oder der Mutter stammen (imprinting). Äußerlich sind alle Zellen gleich, aber molekular deuten sich Differenzierungen an.
Embryonalentwicklung Embryo (3 Tage alt, Achtzeller): Im 8-Zell-Stadium besitzen beim Menschen nicht mehr alle Blastomere dasselbe Entwicklungspotential. Molekular ist nun entschieden, aus welchen Blastomeren sich der zukünftige Mensch entwickelt.
Embryonalentwicklung Embryo (4 Tage alt, 16-Zeller): In diesem Stadium nehmen die einzelnen Zellen engen Kontakt zueinander auf, um untereinander Informationen austauschen. Diese Verdichtung (Compaction) leitet die Entstehung einer inneren Höhle (Blastocoel) ein.
Embryonalentwicklung Embryo (5 Tage alt, frühe Blastocyste): Der Embryo besteht nun aus einer äußeren Zellschicht (Trophoblast), die sich zum kindlichen Teil der Plazenta entwickeln wird und einer inneren Zellmasse (Embryoblast), aus der sich der Embryo entwickeln wird.
Totipotenz der Blastomere Es wird angenommen, dass ungefähr bis zum 8- Zellstadium einzelne Blastomere noch das Potenzial besitzen, sich unter geeigneten Umständen zu einem vollständigen Menschen zu entwickeln.
Pluripotenz der Stammzellen Die Zellen der inneren Zellmasse der frühen Blastocyste sind pluripotent, das heißt sie können sich nicht mehr zu einem Menschen entwickeln, aber in verschiedenste Gewebetypen differenzieren. Diese Stammzellen sind für die Forschung interessant (gezielte Herstellung benötigter Gewebe). Bei der Gewinnung embryonaler Stammzellen wird der Embryo jedoch zerstört.
Präimplantationsdiagnsotik (PID) Bei der PID werden nach künstlicher Befruchtung dem frühen Embryo einzelne Zellen entnommen und genetisch/chromosomal untersucht. Es werden nur unbelastete Embryonen in die Gebärmutter transferiert (3. 5. Tag nach der Befruchtung). Für dieses Verfahren werden mindestens 7 Embryonen benötigt, um nach der Diagnostik 2 unbelastete Embryonen transferieren zu können.
Der ethischen Problematik liegen folgenden Fragen zugrunde: Entwickelt sich der Embryo als Person? Entwickelt sich der Embryo zur Person? Moralischer Status des Embryos?
Historischer Exkurs: Schon seit der Antike wird die Frage nach dem Lebensbeginn diskutiert: Hierbei werden zwei verschiedene Auffassungen vertreten: Simultanbeseelung: Zeitgleich mit Beginn der körperlichen Entwicklung tritt die Seele in das Individuum ein. Sukzessivbeseelung: Seele tritt erst ins Ungeborene, wenn es menschliche Formen angenommen hat. Platon (429-347 v.chr.) Aristoteles (384-322 v.chr.) Simultanbeseelung Sukzessivbeseelung
Historischer Exkurs Der Körper muss vor der Beseelung bereits vorhanden sein Augustinus (354-430) Albertus Magnus (1193-1280) Thomas von Aquin (1225-1274) Bedeutende Kirchenlehrer vertraten die Auffassung der Sukzessivbeseelung. Sie passte zur Schöpfungsgeschichte, nach der Gott die Seele erst nach der Erschaffung des Körpers einhauchte.
Historischer Exkurs Lehre von der Heiligkeit des Lebens Tertullian (um 150 222 n. Chr.) bedeutender christlicher Schriftsteller Beseelung bereits im Samen Empfängnisverhütung ist ebenso Totschlag Es gab jedoch auch im frühen Christentum die gegenteilige Auffassung
Historischer Exkurs Bis Anfang des 20. Jh. existierte eine abgestufte Bestrafung des Schwangerschaftsabbruchs nach kirchlichem Strafrecht Tatbestand des Totschlags war erst erfüllt beim bereits beseelten Foetus, dem foetus animatus/formatus: 40 Tage nach Empfängnis bei 80/90 Tage nach Empfängnis bei
Konsequenzen für den Lebensschutz Ist menschliches Leben...grundsätzlich unantastbar? oder gibt es Entwicklungsstufen mit steigendem Anspruch auf Lebensschutz?
SKIP-ARGUMENTE (für konsequenten Lebensschutz ab Befruchtung) Spezies: Schutzwürdigkeit aufgrund der Zugehörigkeit zur Spezies Mensch. Kontinuität: Definition eines Zeitpunktes der Schutzwürdigkeit ist aufgrund der kontinuierlichen Embryonalentwicklung rein willkürlich. Identität: Embryo ist mit der erwachsenen Person, die aus ihm hervorgehen wird, in moralisch relevanter Weise identisch. Potenzialität: Embryo hat das Potenzial sich zu einem geborenen Menschen mit dann vollem moralischen Status entwickeln zu können.
Diskutierte Zeitpunkte für Beginn der Schutzwürdigkeit: ab dem Zeitpunkt der Kernverschmelzung: Tag 0 (individueller genetischer Code; SKIP-Argumente) Verlust der Totipotenz: 3./4. Tag (biolog. Individualität als Voraussetzung für Personalität?) ab der Nidation: 8. 14. Tag (Annahme durch den mütterlichen Körper; Verhütung der Einnistung ist nicht strafbar) aufgrund der Individuierung, keine Zwillingsbildung mehr: 14.-15. Tag (biolog.unteilbarkeit als Voraussetzung für Personalität?) Entwicklung der Großhirnrinde: 40. 70. Tag (biolog. Substrat für personale Leistungen) ab der 12. Woche ab der Lebensfähigkeit: ca. 22. Woche Geburt/Abnabelung (Eintritt in die menschliche Sprach- und Rechtsgemeinschaft)
Welches Konzept man auch immer zugrunde legt: WIR ARBEITEN MIT SETZUNGEN!
Embryonenschutzgesetz (BRD, seit 1990) 8 Abs. 1 Begriffsbestimmung (1) Als Embryo im Sinne des Gesetzes gilt bereits die befruchtete, entwicklungsfähige menschliche Eizelle vom Zeitpunkt der Kernverschmelzung an, ferner jede dem Embryo entnommene totipotente Zelle, die sich beim Vorliegen der dafür erforderlichen weiteren Voraussetzungen zu teilen und zu einem Individuum zu entwickeln vermag.
Embryonenschutzgesetz (BRD) 2 Missbräuchliche Verwendung menschlicher Embryonen (1) Wer einen extrakorporal erzeugten oder einer Frau vor Abschluss seiner Einnistung in der Gebärmutter entnommenen Embryo veräußert oder zu einem nicht seiner Erhaltung dienenden Zweck abgibt, erwirbt oder verwendet, wird mit Freiheitsstrafen bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.
Embryonenschutzgesetz (BRD) 1 Missbräuchliche Anwendung von Fortpflanzungstechniken wird bestraft, wer 2. es unternimmt, eine Eizelle zu einem anderen Zweck künstlich zu befruchten, als eine Schwangerschaft der Frau herbeizuführen, von der die Eizelle stammt, 3. es unternimmt, innerhalb eines Zyklus mehr als drei Embryonen auf eine Frau zu übertragen, ( ) 5. es unternimmt, mehr Eizellen einer Frau zu befruchten, als ihr innerhalb eines Zyklus übertragen werden sollen,
Auswirkungen des ESchG auf die PID aufgrund der dargestellten Passagen des ESchG galt die PID in der BRD bis zum Jahr 2010 (Selbstanzeige eines Arztes nach Durchführung der PID) als verboten Neben Großbritannien, Belgien und Frankreich (seit den 90er Jahren) haben in Europa ebenfalls die Niederlande, Spanien, Portugal, Dänemark, Norwegen, Schweden, Tschechien u. a. die PID gesetzlich geregelt und erlaubt. In vielen osteuropäischen Ländern wird die PID ohne nationalgesetzlichen Rahmen durchgeführt In der Schweiz soll über die Zulassung der PID im Juni 2015 abgestimmt werden In Italien und Österreich gilt die PID implizit als verboten
ESchG: 3a Präimplantationsdiagnostik (seit 08.12.2011) (1) Wer Zellen eines Embryos in vitro vor seinem intrauterinen Transfer genetisch untersucht (Präimplantationsdiagnostik), wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Besteht auf Grund der genetischen Disposition der Frau oder des Mannes das hohe Risiko einer schwerwiegende Erbkrankheit, handelt nicht rechtswidrig wer Zellen des Embryos in vitro vor dem intrauterinen Transfer genetisch untersucht. Nicht rechtswidrig handelt auch, wer eine Präimplantationsdiagnostik zur Feststellung einer schwerwiegenden Schädigung des Embryos vornimmt, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Tot- oder Fehlgeburt führen wird.
Ethische Problemfelder der PID: der moralische Status des Embryos die Totipotenz der Blastomere (in Deutschland PID erst im Blastocystenstadium) Konflikt zwischen ESchG und PID-Zulassung Indikationserweiterung der künstlichen Befruchtung Kann PID Spätabbrüche verhindern? der Begriff schwerwiegende Erbkrankheit bzw. schwerwiegende Schädigung, neue Eugenik? Gefahr der Diskriminierung lebender behinderter Menschen die Gefahr des Dammbruchs, also Ausweitung der Indikationen für PID (Erfahrungen im Ausland?)
Anwendung in Deutschland im internat. Vergleich England: ca. 250/Jahr (neun PID-Zentren) Belgien: ca. 350/Jahr (sieben PID-Zentren) Frankreich: ca. 350/Jahr (drei Zentren) 3,6 PID pro 1 Mio Einwohner 33 PID pro 1 Mio Einwohner 6 PID pro 1 Mio Einwohner BRD: man schätzt künftige Fallzahlen auf um die 250 pro Jahr ca. 3 PID pro 1 Mio Einwohner
Anwendungsbereiche der PGD* und Zulässigkeit von PGS** *PGD= Prenatal Genetic Diagnosis; PGS = **Prenatal Genetic Screening (Quelle: Nippert, 2006)
Fallbeispiel 1 (Berliner Arzt, 2010) Vorliegen einer elterlichen Translokation, Folge: Mehrere Fehl- und Totgeburten Nach IVF mit PID Transfer von Embryonen ohne Translokation, Geburt eines gesunden Kindes Alternativen: Verzicht auf eigene Kinder oder weitere Versuche auf natürlichem Weg Fallbeispiel 2 (Frankreich, Sommer 2011) Eltern eines an β-thalassämie erkrankten Kindes (Knochenmarkstransplantation nötig) Nach IVF mit PID Transfer von Embryonen ohne Mutation und HLA-kompatibel zum erkrankten Kind Geburt eines gesunden Rettungsgeschwisterkindes Alternativen: Verzicht oder Schwangerschaft mit PND und Abbruch
Kosten in der BRD, (noch) keine Kassenleistung Etablierung eines genetischen Testsystems: ca. 4000 Kosten pro PID-Behandlungszyklus: Genetische Testung embryonaler Zellen: ca. 2000 Befruchtung (ICSI), Zellentnahme, Transfer: ca. 4300 Plus Kosten, die für die hormonelle Stimulation benötigt werden! Kosten für die Ethikkommission: ca. 1500 3000 (Angaben als Schätzungen auf der Webseite des PID-Zentrums Lübeck sowie der Ethikkommission Nord, Landesärztekammer Hamburg)
1945 Entdeckung der Trisomie 21 1959/60 1968 genet. Altersrisiko 1978 1. pränatale Diagnose einer Trisomie 21
1980 Ultraschall als outineuntersuchung CVS 1990 FISH Triple Test / weitere Serumscreeningverfahren Aug. 2012 Trisomie 21-Test: freie fetale DNA im mütterl. Blut
218: Entwicklung Erstmals 1870: StGB des Norddeutschen Bundes: 218: Eine Schwangere, die ihre Frucht vorsätzlich abtreibt, oder im Mutterleib tötet, wird mit Zuchthaus bis zu 5 Jahren bestraft übernommen ins StGB, bis heute modifiziert gültig 1974: Straffreiheit bis zur 12. Woche; Fristenlösung mit Beratungspflicht 1976 1995: Indikationenmodell (Straffreiheit bei vorliegender Indikation): Soziale Indikation (bis zur 12. Woche) Kriminologische Indikation (bis zur 12. Woche) Medizinische Indikation (Gesundheit der Mutter, bis Beginn Geburtswehen) Embryopathische Indikation ( schwere Schädigung des Kindes, bis 22. SSW)
218: Entwicklung seit 1995: 218 Schwangerschaftsabbruch (1) Wer eine Schwangerschaft abbricht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Handlungen, deren Wirkung vor Abschluß der Einnistung des befruchteten Eies in der Gebärmutter eintritt, gelten nicht als Schwangerschaftsabbruch im Sinne dieses Gesetzes.
218: sog. Beratungsregelung 218a Straflosigkeit des Schwangerschaftsabbruchs (1) Der Tatbestand des 218a ist nicht verwirklicht, wenn 1. Die Schwangere den Schwangerschaftsabbruch verlangt und dem Arzt durch eine Bescheinigung nach 219 Abs. 2 Satz 2 nachgewiesen hat, daß sie sich mindestens drei Tage vor dem Eingriff hat beraten lassen, 2. Der Schwangerschaftsabbruch von einem Arzt vorgenommen wird und 3. seit der Empfängnis nicht mehr als zwölf Wochen vergangen sind.
218: sog. Beratungsregelung 219 Beratung der Schwangeren in einer Not- und Konfliktlage (2) Die Beratung hat nach dem Schwangerschaftskonfliktgesetz durch eine anerkannte Schwangerschaftskonfliktberatungsstelle zu erfolgen. Die Beratungsstelle hat der Schwangeren nach Abschluß der Beratung hierüber eine mit dem Datum des letzten Beratungsgesprächs und dem Namen der Schwangeren versehene Bescheinigung nach Maßgabe des Schwangerschaftskonfliktgesetzes auszustellen. Der Arzt, der den Abbruch der Schwangerschaft vornimmt, ist als Berater ausgeschlossen.
218: sog. Beratungsregelung Das Ausstellen eines Beratungsscheins erfolgt allein über die Teilnahme an einer Beratung und ist ansonsten voraussetzungslos Im Jahr 2014 wurden in der BRD insgesamt 99.715 Schwangerschaftsabbrüche registriert, davon erfolgten 96.080 über die Beratungsregelung (Quelle: Statistisches Bundesamt)
218: Medizinische Indikation 218a Straflosigkeit des Schwangerschaftsabbruchs (2) Der mit Einwilligung der Schwangeren von einem Arzt vorgenommene Schwangerschaftsabbruch ist nicht rechtswidrig, wenn der Abbruch der Schwangerschaft unter Berücksichtigung der gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse der Schwangeren nach ärztlicher Erkenntnis angezeigt ist, um eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden, und die Gefahr nicht auf eine andere für sie zumutbare Weise abgewendet werden kann.
218: Medizinische Indikation.im Zusammenhang mit einem auffälligem Befund Gesetz zur Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes (seit 01. 10. 2010): Diagnosemitteilender Arzt muss unter Hinzuziehung entsprechender Fachleute (z. B. Pädiater) umfassend über die im Raum stehende Gesundheitsschädigung des Kindes beraten (medizinische, psychische und soziale Aspekte) Anspruch der Schwangeren auf weitere und vertiefende psychosoziale Beratung in einer Schwangerschaftsberatungsstelle. Diagnosemitteilender Arzt muss über die medizinischen und psychischen Aspekte eines Schwangerschaftsabbruchs aufklären (vor Feststellung der medizinischen Indikation) Zwischen Diagnosemitteilung und schriftlicher Feststellung der medizinischen Indikation muss eine Bedenkzeit von 3 Tagen liegen.
www. Tim-lebt.de Ethische Problematik seit 1995: sog. Spätabbrüche (nach der 22. SSW, Grenze zur Lebensfähigkeit) Bsp.: Das Oldenburger Baby (1997) Ein Junge mit Down-Syndrom überlebt seinen eigenen Schwangerschaftsabbruch (25. SSW). Erst nach 9 Stunden werden lebensrettende Maßnahmen eingeleitet. Tim lebt heute schwerst behindert in einer Pflegefamilie.
PRAENA -TEST (seit 2012) Ab 9. SSW: Fetale DNA aus mütterlichem Blut wird vornehmlich auf Trisomie 21 untersucht (seit Feb. 2013 auch Trisomie 13 und 18) Ethische Diskussion: Diskriminierung von Menschen mit Down-Syndrom durch gezielte Auslese Druck auf Frauen, den ungefährlichen Test machen zu lassen Juristische Diskussion: Verstoß gegen das Diskriminierungsverbot (Grundgesetz)? Verstoß gegen GenDG? Test nur für medizin. Zwecke erlaubt Ausblick: Tests werden weiterentwickelt, um möglichst viele genetische Veränderungen zu erfassen Die durch das GenDG vorgegebene Beratungspflicht wird künftig durch das Angebot sog. Direct to Consumer-Tests (Internet) untergraben.
Gesetze, die fortpflanzungsmedizinische Belange regeln: Embryonenschutzgesetz (seit 1991) Präimplantationsdiagnostikgesetz (Verordnungsermächtigung innerhalb des ESchG; seit 2011) Stammzellgesetz (zur Sicherstellung des ESchG im Zusammenhang mit Einfuhr und Verwendung menschlicher embryonaler Stammzellen; seit 2002) Gendiagnostikgesetz (regelt genetische Untersuchungen beim Menschen, auch vorgeburtlich; seit 2010) 218a StGB (Fristenlösung mit Beratungspflicht, medizinische Indikation, kriminologische Indikation; in dieser Form seit 1995) Schwangerschaftskonfliktgesetz (Vermeidung und Beratung von Schwangerschaftskonflikten; seit 1992) Brauchen wir ein Fortpflanzungsmedizingesetz?
Fazit Aus biologisch gesichertem Wissen einerseits, sowie aus unseren (historisch geprägten) unterschiedlichen Wertvorstellungen bezgl. eines (moralischen) Status des Embryos andererseits, müssen allgemeine Handlungsgebote und Handlungsverbote abgeleitet werden (Gesetzgeber). Hierbei bewegen wir uns in dem Spannungsfeld zwischen dem gebotenen Schutz eines hochwertigen Gutes (menschliches Leben!) in seiner genetischen Vielfalt und der persönlichen Lebensgestaltung einschließlich eigenverantwortlicher autonomer Entscheidungen von Eltern (letztere sind wiederum von gesamtgesellschaftlicher Entwicklung abhängig ). Quantitative Dimension von Abtreibung in der BRD (2014): 99.715 insgesamt, davon 3594 nach medizinischer Indikation, davon 584 Spätabbrüche. Zu erwartende PID-Fälle: ca. 250 pro Jahr
Die Sicht der Betroffenen: Menschen mit Down-Syndrom äußern sich YOUTUBE-VIDEO: http://www.youtube.com/watch?v=ccrpn5_b7qs BEHINDERTE GESTALTEN DAS MAGAZIN OHRENKUSS www.ohrenkuss.de/film Die Ohrenkuss Ausgabe Nummer 34 hat das Thema Wer bin ich, wer bin ich nicht. Das Ohrenkuss-Team hat ein halbes Jahr lang daran gearbeitet. Das zeigt dieser Film.