Die neue Psychotherapierichtlinie und die neuen sozialrechtlichen Befugnisse Dipl.-Psych. Dieter Best Mainz, 8.3.2017 1
Maßnahmen zur Verbesserung der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung durch das am 16.7.2015 beschlossene GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) 1. Erweiterung der Delegationsmöglichkeiten der PP und KJP ( 28 Abs. 3 SGB V) 2. MVZs können auch rein psychotherapeutisch sein ( 95 Abs. 1 SGB V) 3. Erleichterung beim Jobsharing ( 101 Abs. 6 SGB V) 4. Erweiterung der sozialrechtlichen Befugnisse ( 73 Abs. 2 SGB V) 5. Reform der Psychotherapierichtlinie ( 92 Abs. 6a SGB V) 2
Erweiterung der sozialrechtlichen Befugnisse der PP und KJP 1. Verordnung von Krankenhausbehandlung 2. Verordnung von medizinischer ( psychotherapeutischer ) Rehabilitation 3. Verordnung von Soziotherapie 4. Verordnung von Krankentransporten, d.h. Krankenfahrten, Krankentransporten, Rettungsfahrten. Zu regeln in Richtlinien des G-BA, Beschluss voraussichtlich Mitte 2017. 3
Psychotherapierichtlinie Warum diese Reform? Dieter Best, alternierender Vorsitzender des Beratenden Fachausschusses für Psychotherapie der KBV 4
Zunehmende Kritik an den Mängeln der psychotherapeutischen Versorgung Krankenkassen, Politik, Patientenvertreter: Psychotherapeuten seien schwer erreichbar, lange Wartezeiten, oft wenig nachvollziehbare Entscheidung über Terminvergabe. Der GKV-SV und die KBV verabreden, im Gemeinsamen Bundesausschuss bis zum 30.6.2013 die Psychotherapierichtlinien und das Gutachterverfahren weiterzuentwickeln. (Vereinbarung KBV-GKV-Spitzenverband vom 9.10.2012 in Zusammenhang mit der extrabudgetären Vergütung und der Bedarfsplanung) 5
Psychotherapeuten: Zu enges Behandlungsspektrum, das den gestiegenen Erwartungen nicht gerecht wird (keine niedrigschwellige frühzeitige erste Abklärung, keine Akutbehandlung, Versorgung chronisch Kranker nur mit hohem bürokratischen Aufwand und geringer Vergütung möglich, kaum Gruppentherapien). Kritik am Gutachterverfahren. Erstes Konzept einer gestuften Versorgung Anfang 2012 im BFA der KBV diskutiert. 6
Wahrscheinliche Folgen einer unterlassenen Reform Kritik wächst, die Krankenkassen suchen Auswege, z.b. in neuartigen, kaum zu kontrollierenden Versorgungsansätze (z.b. Behandlung von Angststörungen durch Arzthelferinnen, Online- Behandlungen durch Krankenkassen, Depressions-Apps usw.). Die psychotherapeutische Versorgung zerfasert sich in Selektivverträge. 7
Die Politik hat reagiert einerseits mit einer Verbesserung der vertragspsychotherapeutischen Versorgung durch eine weitere Reform der Bedarfsplanung, erleichtertes Jobsharing, erweiterte Befugnisse, Reform der Psychotherapierichtlinie. Auftrag an den G-BA zur Reform der Psychotherapierichtlinie (GKV- VSG): Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2016 in den Richtlinien Regelungen zur Flexibilisierung des Therapieangebotes, insbesondere zur Einrichtung von psychotherapeutischen Sprechstunden, zur Förderung der frühzeitigen diagnostischen Abklärung, der Akutversorgung, zur Förderung von Gruppentherapien, der Rezidivprophylaxe sowie zur Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens. 8
andererseits mit einem Ausbau ambulanter Versorgungsangebote durch Krankenhäuser in Konkurrenz zu den niedergelassenen Psychotherapeuten: Gesetzliche Ermächtigung von PIAs (organisatorisch eigenständige Einheiten) und Hochschulambulanzen Psychosomatische Institutsambulanzen Ermächtigung psychiatrischer Krankenhäuser zu psychosomatischen Leistungen Stationsersetzende psychiatrische Behandlung ( Home- Treatment im PsychVVG) 9
10 Fazit: Wir können die Zukunft der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung nur sichern und mitgestalten, wenn wir selbst überzeugende Konzepte entwickeln!
Ausgangspositionen der Vertragspartner / -gegner 11
Verhandlungssituation im G-BA: Wer entscheidet im Plenum? GKV-Spitzenverband 5 Mitglieder Leistungserbringer (KBV, KZBV, DKG) 5 Mitglieder Unparteiischer Vorsitzender und 2 weitere unparteiische Mitglieder Patientenvertreter (nicht stimmberechtigt) 12
Wie setzt sich der UA Psychotherapie zusammen? GKV 6 Mitglieder KBV 6 Mitglieder, davon 3 ärztliche Psychotherapeuten / Psychiater und 3 PP / KJP. Alle drei Psychotherapieverfahren sind repräsentiert. Ein unparteiischer Vorsitzender 13
Zwei Dinge, über die nicht verhandelt werden durfte: 1. Veränderung der Höchstkontingente, denn diese stehen erst dann auf dem Prüfstand, wenn der UA Methodenbewertung die Prüfung der Richtlinienverfahren beendet hat. 2. Geld Erste Reaktion der Verbände: Licht und Schatten, endgültige Bewertung erst möglich, wenn die Vergütungen der Sprechstunde und der Akutbehandlung bekannt sind. 14
Die neue Richtlinie gilt ab 1.4.2017 15
Und nun zu den Einzelheiten Was wurde konkret im GBA beschlossen, wie wird die Richtlinie in der Psychotherapievereinbarung und im EBM umgesetzt? Psychotherapierichtlinie Psychotherapievereinbarung EBM 16
Psychotherapierichtlinie Die Änderungen im Detail Dieter Best, alternierender Vorsitzender des Beratenden Fachausschusses für Psychotherapie der KBV 17
Persönliche telefonische Erreichbarkeit zur Terminvergabe Eine telefonische persönliche Erreichbarkeit zur Terminkoordination zu definierten und zu veröffentlichenden Zeiten ist zu gewährleisten. Für alle Psychotherapeuten im Umfang von 200 Min. (VVA) bzw. 100 Min. (HVA) pro Woche, teilbar in 25-Min.-Einheiten. Die Erreichbarkeitszeiten können durch elektronische Hilfsmittel wie z.b. einen Anrufbeantworter mitgeteilt, aber nicht abgedeckt werden. (TrG) Umsetzung ist durch persönliche Erreichbarkeit (in oder außerhalb der Praxis), durch eigenes oder mit anderen Praxen geteiltes Personal möglich. KV führt ein Verzeichnis mit den Erreichbarkeitszeiten und den Kontaktdaten und stellt es den Krankenkassen zur Verfügung. 18
Psychotherapeutische Sprechstunde (verpflichtend für Patienten erst ab 1.4.2018) Psychotherapeutische Akutbehandlung Probatorische Sitzungen Kurzzeittherapie 1 (Therapieeinheiten der Akutbehandlung beim selben Therapeuten werden verrechnet) Kurzzeittherapie 2 Langzeittherapie (Therapieeinheiten der Akutbehandlung bzw. der Kurzzeittherapie beim selben Therapeuten werden verrechnet, wenn nach den probatorischen Sitzungen eine Langzeittherapie beantragt wird) Rezidivprophylaxe Keine Anzeige- oder Antragspflicht Anzeigepflicht Antragspflicht Antragspflicht mit Gutachterverfahren
Psychotherapeutische Sprechstunde Zeitnaher, niedrigschwelliger Zugang zur psychotherapeutischen Versorgung, Abklärung, Beratung über Behandlungsmöglichkeiten, ggf. orientierende Diagnostik und differenzialdiagnostische Abklärung. Jeder Patient hat Anspruch auf bis zu 6 (KJ: 10) Sprechstundeneinheiten von je 25 Minuten im Krankheitsfall. Vor einer Behandlung gemäß 12, 13 und 15 haben Patientinnen und Patienten eine psychotherapeutische Sprechstunde in Anspruch zu nehmen; dies gilt nicht in den in Abs. 7 bestimmten Fällen. Übergangsweise entfällt die Verpflichtung für die Patienten bis zum 31. März 2018. 20
Therapeuten, die Sprechstunden erbringen, haben pro Woche in der Regel mindestens 100 Min. (VVA) bzw. 50 Min. (HVA) für die Sprechstunde zur Verfügung zu stellen. Patient erhält ein allgemeines Informationsblatt zur Psychotherapie in der GKV. Patient erhält eine individuelle Patienteninformation über das Ergebnis der psychotherapeutischen Sprechstunde. 21
Mitteilungspflichten an die KV PT-R 1 Abs. 8 Eine telefonische persönliche Erreichbarkeit zur Terminkoordination ist von allen Therapeutinnen und Therapeuten unter Beachtung von berufs- und vertragsarztrechtlichen Vorgaben zu definierten und zu veröffentlichenden Zeiten zu gewährleisten;. Die Therapeutin oder der Therapeut teilt die Erreichbarkeit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zur Information der Patientinnen oder Patienten mit. PT-R 11 Abs. 2 Die Therapeutin oder der Therapeut teilen ihr Sprechstundenangebot sowie ihre Erreichbarkeit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zur Information der Patientinnen oder Patienten mit. 22
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Akutbehandlung Zeitnahe psychotherapeutische Intervention zur Entlastung von akuter Symptomatik, keine umfassende Bearbeitung der zugrundeliegenden ätiopathogenetischen Einflussfaktoren, ggf. Überbrückung bis zu einer Richtlinienpsychotherapie Bis zu 12 Einzeltherapiesitzungen zu je 50 Min., teilbar in 25- Min.-Einheiten, nicht als Gruppentherapie. Anzeigeverfahren mittels eines neuen Formblattes (PTV12) Voraussetzung: mind. 50 Minuten Sprechstunde innerhalb der letzten 4 Quartale 24
Keine vorherigen probatorischen Sitzungen erforderlich Richtlinienpsychotherapie kann nach Beendigung der Akutbehandlung im Rahmen der probatorischen Sitzungen beantragt werden. Kein Gutachterverfahren Konsiliarbericht vor der Akutbehandlung nicht erforderlich: 31 Abs. PT-R: Zur Einholung des Konsiliarberichts überweist die Psychologische Psychotherapeutin oder der Psychologische Psychotherapeut oder die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut spätestens nach Beendigung der Probatorischen Sitzungen und vor Beginn der Richtlinientherapie gemäß 15 die Patientin oder den Patienten an eine Konsiliarärztin oder einen Konsiliararzt. 25
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Probatorische Sitzungen Erstmals enthält die Psychotherapierichtlinie eine inhaltliche Beschreibung der probatorischen Sitzungen. Bei allen Verfahren mindestens 2, höchstens 4 probatorische Sitzungen, bei KJ bis zu 6 Sitzungen Verpflichtend nur vor einer Richtlinientherapie, nicht vor der Akutbehandlung Probatorische Sitzungen können bis zur Genehmigung einer Richtlinienpsychotherapie durchgeführt werden. Konsiliarbericht ist wie bisher - nur dann erforderlich, wenn sich eine Behandlung anschließt. 27
Kurzzeittherapie Unterteilung in 12 Sitzungen KZT1 und 12 Sitzungen KZT2 als Einzel- oder Gruppentherapie (bei KJ: + ¼ für Bezugspersonen) Antragsverfahren für KZT1 und KZT2 mit Genehmigungsfiktion gemäß 13 Abs. 3a SGB V, jedoch erfolgt eine Mitteilung der Krankenkasse (nur) an den Versicherten. Bei Ablehnung auch dem Psychotherapeuten. Kein Gutachterverfahren PTV: Antrag einer KZT2 erst ab der 7. Sitzung KZT1, Umwandlung in eine Langzeittherapie jederzeit, möglichst bis zur 20. Sitzung Akutbehandlung wird auf nachfolgende Richtlinientherapie angerechnet. 28
Langzeittherapie Langzeittherapie kann jederzeit beantragt werden. Gutachterverfahren obligatorisch Krankenkasse kann bei der Fortführung, muss aber nicht das Gutachterverfahren einleiten. Wenn sie sich für das Gutachterverfahren entschließt, erfolgt unverzüglich eine Mitteilung an den Psychotherapeuten. 29
Langzeittherapie-Einheiten (Erwachsene) VT: 60 + 20 (Gruppe: 60 + 20) TP: 60 + 40 (Gruppe: 60 + 20) AP: 160 + 140 (Gruppe: 80 + 70) 30
Langzeittherapie-Einheiten (Jugendliche) VT: 60 + 20 (Gruppe: 60 + 20) TP: 90 + 90 (Gruppe: 60 + 30) AP: 90 + 90 (Gruppe 60 + 30) Bezugspersonensitzungen zusätzlich bis zu ¼ des jeweiligen Kontingentes 31
Langzeittherapie-Einheiten (Kinder) VT: 60 + 20 (Gruppe: 60 + 20) TP: 70 + 80 (Gruppe: 60 + 30) AP: 70 + 80 (Gruppe 60 + 30) Bezugspersonensitzungen zusätzlich bis zu ¼ des jeweiligen Kontingentes 32
Einzeltherapie Langzeittherapie-Kontingente (in Therapieeinheiten) AP TP VT alt neu alt neu alt neu Erwachsene 160 50 45 160 60 240 80 60 60 300 300 100 100 80 80 Jugendliche 90 90 45 90 90 140 140 60 60 180 180 180 180 80 80 Kinder 70 70 45 70 70 120 120 60 60 150 150 150 150 80 80 33
Gruppentherapie Langzeittherapie-Kontingente (in Therapieeinheiten) AP TP VT alt neu alt neu alt neu Erwachsene 80 40 45 80 60 120 60 60 60 150 150 80 80 80 80 Jugendliche 40 40 45 60 60 60 60 60 60 90 90 90 90 80 80 Kinder 40 40 45 60 60 60 60 60 60 90 90 90 90 80 80 34
Rezidivprophylaxe Kann als Bestandteil des Gesamtkontingents bei jedem Bewilligungsschritt einer Langzeittherapie beantragt werden. 8 Sitzungen (KJ 10 Sitzungen) bei voraussichtlicher Behandlungsdauer von 40 bis 59 Sitzungen, 16 Stunden (KJ 20 Sitzungen) bei voraussichtlicher Dauer von 60 oder mehr Sitzungen PTV: Rezidivprophylaxe setzt die Mitteilung der Beendigung der Richtlinientherapie voraus. Damit beginnt die 2-Jahresfrist zu laufen und die Rezidivprophylaxe kann zur Überbrückung bis zu einem neuen, gutachtenfreien Kurzzeittherapieantrag verwendet werden. 35
Gruppentherapie Entweder als ausschließliche Gruppentherapie oder als Kombinationsbehandlung Bei ausschließlicher Gruppentherapie sind bei allen 3 Verfahren ohne Anzeige zusätzlich 1/10 der Therapieeinheiten als Einzelsitzungen abrechenbar. Bei der Kombinationsbehandlung ist eine jederzeitige Verschiebung der Anteile von Einzel- und Gruppentherapie möglich, jedoch nur innerhalb des Settings einer überwiegenden Einzel- oder Gruppentherapie. Andernfalls ist eine Anzeige gegenüber der Krankenkasse notwendig, bei der Langzeittherapie auch ein Änderungsantrag und eine gutachterliche Stellungnahme (Psychotherapierichtlinie 21 Abs.3.) 36
Beispiel Beantragt werden 60 Therapieeinheiten Verhaltenstherapie als Kombinationsbehandlung mit überwiegend Einzeltherapie 37
Einzeltherapie Gruppentherapie 38
Ohne Anzeige Einzeltherapie Gruppentherapie 39
Mit Anzeige Einzeltherapie Gruppentherapie 40
Kombinationsbehandlung bei verschiedenen Psychotherapeuten wird gemeinsam beantragt und getrennt abgerechnet. Kombinationsbehandlung bei einem der beiden Psychotherapeuten ist nicht möglich, d.h. ausschließlich Einzeltherapie beim einen, ausschließlich Gruppentherapie beim anderen Psychotherapeuten. Kein Gutachterverfahren bei der Gruppen-Kurzzeittherapie, die bisherigen Befreiungstatbestände entfallen Wie bei der Einzeltherapie Wegfall eines Fortführungsschrittes Teilnehmerzahl bei allen Verfahren mindestens 3 41
Grundsätzliches zum Antrags- und Genehmigungsverfahren und zur Abrechnung Neue Antragsformulare PTV1 und PTV2. Inhaltliche Begründung auf PTV2 entfällt. Beantragt werden auf dem PTV2 nur Therapieeinheiten, wobei eine Therapieeinheit einer Einzelsitzung von 50 Minuten oder einer Gruppen-Doppelsitzung von 100 Minuten entspricht. Zusätzliche Angabe der voraussichtlich angesetzten EBM-Nrn. ohne deren Anzahl. Angabe ob ausschließlich Einzeltherapie, ausschließlich Gruppentherapie oder Kombinationsbehandlung 42
Bei Kombinationsbehandlung Angabe, ob überwiegend Einzeloder Gruppentherapie Beendigung der Richtlinientherapie wird gegenüber der Krankenkasse auf Formblatt PTV12 mitgeteilt. Unterbrechung einer Richtlinienpsychotherapie von mehr als 6 Monaten wird gegenüber der Krankenkasse formlos - ohne besondere Begründung angezeigt. Psychotherapie außerhalb der Praxisräume bedarf keiner besonderen Begründung mehr. Bei der Langzeittherapie können bis zu 5 Testverfahren im Laufe der Behandlung mit besonderer Begründung in der Abrechnung - berechnet werden. 43
200-minütige Gruppentherapiesitzung im Block möglich. Angabe der Frequenz auf Formblatt PTV 2 nicht mehr erforderlich. Nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung ist weiterhin nur bei den genehmigungspflichtigen Leistungen ausgesetzt, nicht bei der Sprechstunde, den probatorischen Sitzungen und der Akutbehandlung. 44
Gutachterverfahren Bei der Kurzzeittherapie generell kein Gutachterverfahren, die bisherigen Befreiungstatbestände entfallen. Eigene Gutachter für TP Bei einer Fortführung kann die Krankenkasse das Gutachterverfahren in Anspruch nehmen, kann aber auch darauf verzichten. Nimmt sie das Gutachterverfahren in Anspruch, informiert sie den Psychotherapeuten unverzüglich. Dieser hat zeitnah einen Bericht zu erstellen. Bericht an den Gutachter wird entsprechend eines neuen Berichtsschemas auf in der Regel zwei Seiten verkürzt. Ergänzungsbericht entfällt bei der Fortführung. Neues Verfahren zur Bestellung von Gutachtern soll im ersten Quartal 2017 entwickelt werden. 45
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Übergangsbestimmungen bei der Antragstellung Wurde eine Kurzzeittherapie vor dem 1.4.2017 begonnen und soll sie nach dem 1.4.2017 in eine Langzeittherapie umgewandelt werden, gelten die neuen Antragsbedingungen, d.h. z.b. bei der VT und der TP, dass ein Antrag gleich für weitere 35 Therapieeinheiten gestellt werden kann. Wurde eine Langzeittherapie vor dem 1.4.2017 begonnen und soll sie nach dem 1.4.2017 fortgeführt werden, kann gleich ein Kontingent bis zur Höchstgrenze beantragt werden, d.h. z.b. bei der VT 35 Therapieeinheiten und bei der TP 50 Therapieeinheiten. Die Krankenkasse kann den Antrag gutachterlich prüfen lassen. 47
Anleitungen zur praktischen Umsetzung der neuen Psychotherapierichtlinie und vereinbarung finden Sie auf der Internetseite der KBV: www.kbv.de 48
Exkurs: Terminservicestellen (TSS) nach 75 Abs. 1a SGB V Sobald der G-BA die entsprechenden Regelungen nach 92 Absatz 6a Satz 3 beschlossen hat und diese in Kraft getreten sind, finden die Regelungen nach 75 Absatz 1a über die Terminservicestellen für die Vermittlung von Terminen für ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunden Anwendung. 49
Das bedeutet Anlage 28 BMV-Ä zu den TSS muss angepasst werden. Sofern Dringlichkeit besteht, muss die KV einen Ersttermin bei einem Psychotherapeuten in zumutbarer Entfernung (max. 30 Min. für die Wegstrecke) innerhalb von 1 Woche besorgen. Die Wartezeit bis zum ersten Gespräch darf höchstens 4 Wochen betragen und die sich aus der Abklärung ergebenden zeitnah erforderlichen Behandlungstermine müssen gewährleistet sein. Kann kein Termin vermittelt werden, muss innerhalb einer Woche ein ambulanter Termin bei einem Arzt mit Facharztstatus in einem Krankenhaus angeboten werden, Wartezeit höchstens 4 Wochen. Die Krankenhausbehandlung wird durch die KV finanziert. 50
Empfehlung des BFA für Psychotherapie der KBV vom 21.11.2016 zur Anpassung der Anlage 28 Der zeitnahe Behandlungsbedarf kann nur von Psychotherapeuten, nicht von den TSS beurteilt werden. Sofern eine zeitnahe Behandlung notwendig ist und ein Psychotherapeut diese nicht selbst anbieten kann, kann er sich um einen zeitnahen Termin (4 Wochen) bei einem anderen Psychotherapeuten bemühen. Gelingt ihm das nicht, kann er den Patienten an die TSS verweisen. Die TSS sucht dann nach einem Angebot einer Akutbehandlung, die innerhalb von 4 Wochen beginnen soll. 51
Psychotherapierichtlinie Eine (vorläufige) Bewertung Dieter Best, alternierender Vorsitzender des Beratenden Fachausschusses für Psychotherapie der KBV 52
Die Sprechstunde stärkt die Wahrnehmung der diagnostischen Kompetenz der Psychotherapeuten unter den anderen Arztgruppen. Die Sprechstunde und die erweiterten sozialrechtlichen Befugnisse der PP und KJP erweitern die Befugnis und die Verantwortung über den Gesamtbehandlungsplan einschließlich koordinierender Funktionen. Die Psychotherapie wird noch stärker im Gesundheitswesen verankert. Mehr Freizeit für die Psychotherapeuten durch die Entbürokratisierung des Gutachterverfahrens. 53
Fazit Gelingt die Reform (einschließlich der noch zu reformierenden Bedarfsplanung), haben sich Psychotherapeuten, KBV, KVen und Krankenkassen gegenüber der Politik in diesem Bereich als reformfähig erwiesen! Wenn nicht, wird das Vertrauen der Politik in das System der vertragspsychotherapeutischen Versorgung leiden und es wird ggf. den institutionellen Anbietern noch mehr Verantwortung übertragen. 54
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Dieter Best, alternierender Vorsitzender des Beratenden Fachausschusses für Psychotherapie der KBV 55