Herz im Alter: Koronare Herzerkrankung

Herz im Alter: Koronare Herzerkrankung Besondere Aspekte bei......älteren Patienten Rastatt

Vortragsübersicht Die Bedeutung des Problems Wer ist alt? Veränderungen im Alter Besonderheiten in der Diagnostik Die drei Säulen der KHK-Therapie Die Evidenz Was ist im Alter noch zu erwarten? Zusammenfassung Ein Trostwort für die älteren

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Die demografische Entwicklung

Die demografische Entwicklung heute 3,2 Mio 80+ in Deutschland ~ 4%, 2050 vermutlich 9,1 Mio ~12%

Bevölkerungsvorhersage USA 2000-2050 Bevölkerung in Millionen 50 40 Frauen >65 Männer >65 Frauen >85 Männer >85 30 20 10 0 2000 2010 2020 2030 2040 2050

Geschätzte Prävalenz an cardiovaskulären Erkrankungen bei US-Bürgern 1988-94 Quelle: NHANES III Prozentsatz der Altersklassen 80 70,2 2 65 65, Männer 60 Frauen 51 50,2 34 40 20 0,7 0 7,1,9 28 30 10 48 79 5 5, 4,6 20-24,4 7 1,4 10 4, 25-34,6 13 2 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Altersgruppen

Durchschnittsalter der Patienten im KKH Rastatt der internistische Patient 2000: 66,04 Jahre der internistische Patient 2001: 66,14 Jahre der internistische Patient 2002: 66,73 Jahre der internistische Patient 2003: 67,81 Jahre im Jahre 2004 von 5408 Patienten: 3 mit 102 Jahren 2 mit 101 Jahren 3 mit 100 Jahren

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WER IST HIER ALT??

Wer ist alt? > 65 Jahre WHO: Gerontologen: 60-74 Jahre Young Old : 75-85 Jahre Old Old : > 85 Jahre Very Old : klinisch oft Unterteilung: 65-80 Jahre älter als 80 Jahre aber: chronologisches Alter biologisches Alter und: ein 80jähriger im Jahr 1980 ist älter als ein 80jähriger 2006

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Der Lauf der Zeit... Cardiovaskuläre Veränderungen im Alter Systolischer Blutdruck höher, pulse pressure höher höherer Anteil an Drei-Gefäß-Erkrankungen und Hauptstammstenosen höhere Prävalenz an Vorhofflimmern aging blood vergrößerte Intimadicke vessels provide fertile soil in which erhöhte vaskuläre Steifheit the seed of vascular höhere Rate an Endotheldysfunktion disease flourishes größerer Schaden durch Ischämie geringerer Schutz durch Preconditioning Wanderung von aktivierten vaskulären glatten Muskelzellen in die Gefäße erhöhte Spiegel/Aktivität von Metallproteinasen Abnahme von EDNO (=endothelium derived NO) etc. etc......quelle: PRICE2-Symposium (=Pivotal Research in Cardiovascular Syndromes in the Elderly)

Der Lauf der Zeit... Allgemeine Veränderungen im Alter mehr Begleiterkrankungen 80% mindestens eine chronische Erkrankung, 50% mind. zwei Arthritis 60% bei 65+ Diabetes 20% bei 65+ Demenz 15% bei 65+ Demenz mind. 40% bei 80+ sehr oft orthopädische und Augenprobleme umfangreiche Medikation mit konsekutiver Malcompliance physiologische Veränderungen vermindertes Gesamtkörperwasser vermindertes intravaskuläres Volumen verminderte Muskelmasse verminderte Nierenclearance Abnahme von Lungenkapazität etc. oft Dosisreduktion der Medikamente erforderlich

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Besonderheiten in der Diagnostik Anamnese: öfters stumme Ischämie öfters atypische Beschwerden (wie Dyspnoe, Schulter/Rückenschmerzen, Schwäche, Müdigkeit etc.) Ergometrie: oft bereits in Ruhe EKG-Veränderungen (z.b. aufgrund Hypertrophie) mit konsekutiv reduzierter Spezifität der Ergometrie Unfähigkeit zur ergometrischen Belastbarkeit (z.b. aufgrund Arthrose)

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Die drei Säulen der Therapie der koronaren Herzerkrankung KHK - Therapie COURAGE-Studie OAT-Studie ICTUS-Studie Drug eluting Stent Medikamente PCI ACB-OP Späte Stentthrombose

Fragen... zur Therapie der KHK bei älteren Patienten Was ist besser : optimierte medikamentöse Therapie, PCI oder ACB? Was ist bei der medikamentösen Therapie zu beachten? Ist eine Lyse bei STEMI auch im Alter sinnvoll? Welches ist die beste Reperfusionstherapie bei STEMI im Alter? u.a...

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Die Evidenz Studienname Einschlußjahre Vergleich zwischen ACB vs. Medikamente ACB vs. Medikamente ACB vs. Medikamente Anzahl der Patienten Alterseinschlußkriterium Anzahl der Patienten mit Alter > 75 780 Alter < 65 0 686 Kein 0 European = European Coronary Surgery Study 767 Alter < 65 0 RITA = Randomized Intervention Treatment of Angina CASS = Coronary Artery Surgery Study VA = VA Cooperative Study of Coronary Artery Bypas for Stable Angina CASS 1970er VA 1970er European 1970er RITA 1980er-1990er ACB vs. PCI 1011 Kein 22 EAST = Emory Angioplasty versus Surgery Trial EAST 1980er-1990er ACB vs. PCI 392 Kein 36 GABI = German Angioplasty versus Bypass Surgery Trial GABI 1986-1991 ACB vs. PCI 359 Alter < 75 0 CABRI 1980er-1990er ACB vs. PCI 1054 Alter < 75 0 BARI Späte 1980er1990er ACB vs. PCI 1829 Alter < 80 109 ERACI 1980er ACB vs. PCI 127 Alter < 76 NA (wenige) 328 NA (im Mittel 60) NA ACME = Angioplasty Compared to Medicine Study 1205 Alter < 83 70 ARTS = Arterial Revascularisation Therapy Study Trial ACME Späte 1980er ARTS 1997-1998 TIME 1996-2000 PCI vs. Medikamente PCI + Stent vs. ACB PCI oder ACB vs. Medikamente 282 > 75 282 CAPRI = Coronary Artery versus Bypass Revascularisation Investigation BARI = Bypass Angioplasty Revascularisation Investigation ERACI = Argentine Randomized Trial of PTCA vs Coronary Artery Bypass Surgery in Multivessel Disease TIME = Trial of Invasive vs Medical Therapy in Elderly Patients

Die Evidenz......fehlt bzw. ist spärlich WAS BLEIBT? => Registerdaten => Subgruppenanalysen (in Metaanalysen)

Das ROSAI-2 Register: NSTEMI/ACS in the elderly:treatment strategies and 30-day outcome (DeServi, AmHeartJ 2004; 147:830-6) 1581 Pat.mit ACS, davon 564 >75 Jahre, ital. Zentren,5-6/2002 bei den Älteren: mehr Frauen (42% vs. 27%), mehr Hypertonie (70 vs. 59%) mehr frühere Myokardinfarkte (41% vs. 29%) öfters: ST-Senkungen, Troponinerhöhung, frühere AP weniger Gp2b3a-Einsatz seltener aggressiv interv.strategie (binnen 4d) (39% vs.56%) schlechteres 30-Tage- Outcome Tod: 6,4% vs. 1,7% AMI: 7,1% vs.5% Apoplex: 1,3% vs. 0,5% multivariate Analyse: unabhängige Prädiktoren für 30-Tage-Ereignisse: Konservatives Vorgehen (OR 2,31) und NSTEMI (OR 2,27)

KH-Mortalität; Dreiecke:ACB+MKE/R, Quadrate: ACB/+AKE Rauten: nur ACB KH-Mortalität / Nierenversagen / neurolog.kompl. Rauten: Mortalität, Quadrate: Nierenversagen, Dreiecke: neurolog.kompl.

Sollten ältere Patienten (z.b. >75J.) mit AMI lysiert werden? Meta-Analyse deuten auf Nutzen der Lyse bei Älteren hin Registerdaten zweifeln den akuten Nutzen an, bestätigen aber auch den mittelfristigen Nutzen Rajendra,JACC 2005

Sollten ältere Patienten (z.b. >75J.) mit AMI primär dilatiert werden? 30 Tage Mortalität: Lyse vs. PCI bei AMI, (schwarz=pci) Rajendra,JACC 2005

Reperfusionsstragien bei älteren Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt Altersgruppe Prozentsatz des idealen älteren Patienten, der eine Reperfusion erhält 65 69 Jahre 64,8% 70 74 Jahre 60,1% 75 79 Jahre 50,4% 80 84 Jahre 35,4% > 85 Jahre 20,4% Quelle: Rahore, AmJMed 2003, 114:307-15: Age and quality of care provided to elderly ptients with acute myocardial infarction

TIME- Studie (Trial of Invasive vs Medical Therapy in Elderly Patients; Lancet 2001, JAMA 2003) Design: Einschluß: Alter > 75J., AP CCS > 2 trotz mind. 2 antianginöser Medikamente (2/96-11/00) randomisiert zu Coro + Revask. (falls möglich) oder optimierter medikamentöser Therapie Primärer Endpunkt: QoL / keine MACE binnen 6 Monaten Ausschluß: AMI < 10d, Vitium, dominierendes CHF Ergebnisse: 301 von 305 Pat.randomisiert (4 Protokollverletzungen) von 155 Patienten im invasiven Arm: 79 mit PCI, 30 mit ACB, 38 medik. Therapie, (8 keine Coro) mittleres Alter 80 Jahre, 42% Frauen nach 6 Monaten: Vorteil bzgl. QoL für invasiven Arm bei jedoch initial leichter Exzessmortalität

TIME- Studie (Trial of Invasive vs Medical Therapy in Elderly Patients; Lancet 2001, JAMA 2003) MACE in den ersten 6 Monaten

TIME- Studie (Trial of Invasive vs Medical Therapy in Elderly Patients; Lancet 2001, JAMA 2003) MACE nach 6 Monaten u. 12 Monaten

TIME- Studie (Trial of Invasive vs Medical Therapy in Elderly Patients;Lancet 2001, JAMA 2003) Benefit bzgl. QoL zugunsten invasivem Studienarm nach 6 Monaten nach 12 Monaten Follow up: QoL jedoch in beiden Armen gleich!!

TIME- Studie (Trial of Invasive vs Medical Therapy in Elderly Patients; Lancet 2001, JAMA 2003) Schlußfolgerungen: eigentliche vergleicht die Studie eine Strategie der frühen vs. der späten Revaskularisation (65% früh vs. 46% spät) Die Ergebnisse der Intention-to-Treat-Analyse zeigen zwei Optionen auf: frühe Revaskularisation unter Inkaufnahme einer frühen Exzessmortalität und einer inital besseren Lebensqualität spätere Revaskularisation mit nach 12 Monaten änlichen Ergebnissen hinsichtlich Mortalität und Lebensqualität mit höherer Wahrscheinlichkeit für weitere Hospitalisationen Die Entscheidung muß individuell getroffen werden!

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Jede Therapie sollte die Symptome und/oder die Prognose des Patienten verbessern.

Was ist im Alter noch zu erwarten? Sterbetafel 2001/2003 Deutschland Sterbetafel 2001/2003 Deutschland w eiblich männlich Vollendetes Alter Durchschnittliche Lebenserwartung in Jahren Vollendetes Alter Durchschnit tliche Lebenserwartung in Jahren 0 75 80 85 90 95 100 81,34 11,83 8,57 5,96 4,01 2,8 2,04 0 75 80 85 90 95 100 75,59 9,71 7,14 5,1 3,62 2,62 1,95

Vortragsübersicht Die Bedeutung des Problems Wer ist alt? Veränderungen im Alter Besonderheiten in der Diagnostik Die drei Säulen der KHK-Therapie Die Evidenz Was ist im Alter noch zu erwarten? Zusammenfassung Ein Trostwort für die älteren

Zusammenfassung Die demographische Entwicklung wird dazu führen, daß die Diagnostik und Therapie der Koronaren Herzerkrankung beim älteren Patienten mehr und mehr an Bedeutung gewinnen wird. Die Evidenzbasis zur Differentialtherapie ist schmal und beruht zur Zeit vor allem auf Registerdaten und Subgruppenanalysen. Bei stabiler KHK steht einem initialem Exzessrisiko der Intervention ein früher Gewinn an Lebensqualität gegenüber. Es gibt Hinweise, daß auch beim älteren Patienten mit ACS ein aggressiveres interventionelles/operatives Vorgehen von Vorteil sein kann, wobei die absolute Risikoreduktion möglicherweise größer ist als beim jüngeren Patienten bei insgesamt höherem Ausgangsrisiko. Beim akuten Myokardinfarkt ist wie beim jüngeren Patienten als Reperfusionsstrategie die Primär-PCI zu empfehlen, auf jeden Fall sollte jedoch dem entsprechendem Patienten unabhängig vom Alter eine Reperfusionstherapie nicht vorenthalten werden.

Was erwartet uns im Alter? Alles hat seinen Preis : Ein längeres Leben wird erkauft durch eine längere Zeit von Behinderung und Krankheit am Ende des Lebens. Durch gesunden Lebensstil ist es möglich, die Dauer des Krankseins und der Behinderung am Ende des Lebens zu komprimieren ( Compression-of-morbidity Hypothese)

Aging, Health Risk, And Cumulative Diability Vita et al, NEJM 1998;338:1035-41 Design: 1741 Hochschulabsolventen, eingeschrieben 1939 + 1940, Datenerhebung 1962, 1976, 1980 und 7x von 1986 bis 1994 Gruppeneinteilung nach Risikoscore (Rauchen, BMI, körperl.akt.) Erfassung eines kumulativen Behinderungs-Index (Score von 0-3, mit Erfassung von Fähigkeit zu Alltagsaktivitäten) Ergebnisse: höheres Gesundheitsrisiko bewirkte einen höheren kumulativen Behinderungs-Index der Beginn einer minimalen Behinderung wurde bei niedrigem Gesundheitsrisiko um 5-7 Jahre verzögert unter den Verstorbenen war der kumulativen Behinderungs-Index vor dem Tod bei Menschen in der Gruppe mit höherem Gesundheitsrisiko fast doppelt so hoch Schlußfolgerung: Es gibt Hinweise für die Gültigkeit der Compression-of-morbidity - Hypothese

Compression-of-morbidity - Hypothese