Antrag auf Rechtsschutz-Versicherung Direktion für Österreich Mariannengasse 14 1090 Wien Tel.: 01/7187733-0 Fax: 01/1/7187733-30 Email: roland.info@roland-rechtsschutz.at Angaben zum Versicherungsnehmer Herr Frau Firma Angaben zur Vertragsdauer: Vorname 3 Jahre (Verbraucher) 5 Jahre (Unternehmer) Nachname bzw. vollständige Firmenbezeichnung Beginn: 0.00 Uhr frühestens 0.00 Uhr am Tage nach Antragseingang bei ROLAND Straße, Hausnummer Ende: 0.00 Uhr Postleitzahl Ort Vermittler: Agentur-Nummer: (ggf. Stempel) Vorwahl Telefonnummer Geburtsdatum Beruf / Art des Unternehmens Firmeninhaber / Geschäftsführer /bei Ärzten (Status des Arztes) etc. Polizzen-Nr. bei ROLAND: Neukunde Vertragsumstellung Einschluss Gehen Sie oder eine mitversicherte Person hauptberuflich einer selbstständigen Tätigkeit nach? Sind Sie für die beantragten Risiken Verbraucher im Sinne des KSchG? ACHTUNG: Bitte unbedingt ausfüllen, da sonst Polizzierung nicht möglich! Bestand oder besteht bei einer anderen Gesellschaft ein Rechtsschutz-Vertrag? Name der Gesellschaft: Polizzen-Nr.: Vorvertrag wurde einvernehmlich aufgehoben: Der Vorvertrag wurde gekündigt: vom Antragsteller vom Vorversicherer Beendigungsdatum: Rechtsschutz zu den Allgemeinen Bedingungen für die Rechtsschutz-Versicherung (ARB2007, Stand 01/2008 ) wird bei der ROLAND Rechtsschutz-Versicherungs-AG gemäß den gültigen Tarifbestimmungen (Versicherungssumme 130.000,00 ) beantragt: Privat-RS für Nichtselbstständige Basisschutz Einschluss Erb- und Familien-RS mit Erweiterung 1 (Arbeitsgerichts- u. Sozialvers.-RS) mit Erweiterung 2 (Grundstückseigentum- und Miet-RS) mit Erweiterung 3 (Fahrzeug-RS) RS für Selbstständige und freiberuflich Tätige ZUTREFFENDES BITTE ANKREUZEN Basisschutz (Einzelpersonendeckung) bis max. 3 Landkraftfahrzeuge gelten als mitversichert Kennzeichen: 1. ; 2. ; Einschluss Erb- und Familien-RS mit Erweiterung 1 (Erweiterter Personenkreis) mit Erweiterung 2 (Grundstückseigentum- und Miet-RS) 3. ;.
Betriebs-RS (Berechnung siehe Tarif) (Name des Inhabers oder Geschäftsführers bitte eintragen) Branche Einschluss Erb- und Familien-RS Privat-RS für weiteren Inhaber/Geschäftsführer: (Name der/des Inhaber(s) oder Geschäftsführer(s) bitte eintragen) Einschluss Erb- und Familien-RS für weiteren Inhaber für weiteren Inhaber für weiteren Inhaber RS für selbstständige Ärzte, Apotheken, medizinische Berufe bei mehreren Ärzten in der Praxis: Gemeinschaftspraxis Praxisgemeinschaft Basis-Rechtsschutz mit Erweiterung 1 (Fahrzeug-RS) (für 1 Arzt) mit Erweiterung 2 (Allg. Vertrags-RS-Betriebsbereich) Streitwertuntergrenze: 200,00 mit Streitwertobergrenzen: 3.700,00 7.500,00 15.000,00 37.000,00 (Name des Arztes bitte eintragen) Einschluss Erb- und Familien-RS im Privat-RS im Privat-RS Einschluss Arbeitsgerichts-RS für nichtselbstständige Tätigkeit (z.b. für mitversicherte Ehefrau/Kinder) RS für angestellte Ärzte, Apotheker, Angestellte in medizinischen Berufen Basis-Rechtsschutz, Erb- u. Familien-RS mit Erweiterung 1 (Arbeitsgerichts- u. Sozialversicherungs-RS) mit Erweiterung 2 (Grundstückseigentum- und Miet-RS) mit Erweiterung 3 (Fahrzeug-RS) Mitversicherung einer selbstständigen Vertretungstätigkeit Universal-Straf-RS für Ärzte, Apotheken, medizinische Berufe Arzt als Ordinationsinhaber ODER Facharzt im Krankenhaus Arzt als Ordinationsinhaber UND Facharzt im Krankenhaus Apotheker Zusätzlich: weitere Ärzte/Apotheker in der Ordination/Apotheke (Anzahl) Weitere nichtärztliche/sonstige Mitarbeiter in der Ordination/Apotheke (Anzahl) Ärztlicher Direktor, Primar- oder Oberarzt ohne Ordination mit Ordination Arzt als Turnusarzt Privat-RS für weiteren Arzt: (Name des/der Arztes/Ärzte bitte eintragen) Handelt es sich bei der weiteren zu versichernden Person um einen Ehepartner/Lebensgefährten des Versicherungsnehmers? Einschluss Erb- und Familien-RS für weiteren Arzt: für weiteren Arzt für weiteren Arzt Einschluss Arbeitsgerichts-RS für nichtselbstständige Tätigkeit für weiteren Arzt Einschluss Fahrzeug-RS für weiteren Arzt Heilpraktiker, Energetiker, Logopäde, Psychotherapeut, Psychologe Krankengymnast, medizinischer Dienst, Krankenpflege, Physiotherapeut, Hebamme Tierarzt Strafverfahren hindeuten?
Steuerberater-RS, Wirtschaftstreuhänder, selbstständige Buchhalter Honorareinnahmen letztes Geschäftsjahr Baustein 1 (Betriebs-RS) gewünschte Streitwertobergrenze: 2.200,00 18.200,00 4.400,00 21.800,00 8.700,00 (Name des Steuerberaters bitte eintragen) Einschluss Erb- und Familien-RS im Privat-RS Einschluss Ermittlungs-Straf- RS im Privat-RS Baustein 2 (Universal-Straf-RS) Strafverfahren hindeuten? Baustein 3 (Fahrzeug-RS) Baustein 4 (Grundstückseigentum- und Miet-RS) Vollständige Anschriften der versicherten Einheiten bitte als Anlage beifügen. Kombinationsrabatt Baustein 1 und 2 (5 % auf Prämie Baustein 1) Privat-RS für weiteren Steuerberater: (Name der/des Steuerberater(s) bitte eintragen) Einschluss Erb- u. Familien-RS für weit. Steuerberater für weit. Steuerberater für weit. Steuerberater RS für Rechtsanwälte Anzahl der Rechtsanwälte Baustein 1 (Betriebs-RS) (Name des Rechtsanwalts bitte eintragen) im Privat-RS Privat-RS für weiteren Rechtsanwalt: (Name der/des Rechtsanwalt(s) bitte eintragen) für weit. Rechtsanwalt für weit. Rechtsanwalt Baustein 2 (Universal-Straf-RS-ohne SB) Strafverfahren hindeuten? RS für Versicherungsmakler, -agenten, -berater, Vermögens- und sonstige Finanzberater Baustein 1 (Betriebs-RS) (Name des Inhabers bitte eintragen) Einschluss Erb- und Familien-RS im Privat-RS im Privat-RS Privat-RS für weiteren Inhaber: (Name des Inhabers bitte eintragen) Baustein 2 (Universal-Straf-RS-ohne SB) Strafverfahren hindeuten? Zuschlag für Vermögens-/Finanzberater (nur für Baustein 2) Einschluss Erb- und Familien-RS für weit. Inhaber für weit. Inhaber für weit. Inhaber
Agrar-RS Landwirtschaftliche Fläche (siehe Tarif) ha Basisschutz Einschluss Buschenschank/Heurigen-Betrieb im Privatbereich Einschluss Arbeitsgerichts-RS für nichtselbstständige Tätigkeit mit Erweiterung 1 (Verkehrs-Rechtsschutz für sämtliche Fahrzeuge) mit Erweiterung 2 (Seuchen-Rechtsschutz) mit Erweiterung 3 (Förderungs-Rechtsschutz) Anzahl Kühe Anzahl Schweine Anzahl Schafe Anzahl Geflügel Sonstige Anzahl Sonstige RS für Grundstückseigentum und Miete Hat das Objekt mehrere Einheiten, so müssen alle Einheiten versichert werden! Private Nutzung Anzahl selbstgenutzte Wohneinheiten als Mieter als Eigentümer Anzahl vermietete Wohneinheiten Einschluss Anzahl der Untermietverhältnisse Gewerbliche Nutzung Selbstgenutzte Einheiten bitte Anzahl + Fläche angeben: ge- oder vermietete Einheiten Jahresbruttomiete: Fahrzeug-RS (Erweiterter Fahrzeug-RS) Erweiterung 2 und 3 generell mit bei unbebauten Grundstücken: als Eigentümer, Mieter, Pächter, dinglich Nutzungsberechtigter Fläche: m² als Vermieter, Verpächter Fläche: m² Adressen aller Einheiten sowie Namen sämtlicher Miteigentümer bitte als Anlage beifügen. FZ-Art Anzahl Kennzeichen Jahresprämie PKW FZ-Art Anzahl Nutzlast / Kennzeichen Jahresprämie Bei gewerblichen Versicherungsnehmern: LKW Handelt es sich um alle Fahrzeuge eines Fuhrparks? nein FZ-Art Anzahl (siehe Tarif) / Kennzeichen Jahresprämie Sonstige Lenker-RS für den Versicherungsnehmer als Einzelperson für den Versicherungsnehmer und seine Angehörigen Unternehmenslösung Anzahl zu versichernder Lenker Vereins-RS Anzahl Mitglieder Art des Vereins Zahlungsart jährlich 1/2jährlich 1/4jährlich (3% Zuschlag) (5% Zuschlag) Bei Abbuchungsauftrag entfällt der Unterjährigkeitszuschlag. Dauerrabatt Zurückzuerstattender Dauerrabatt je vollendetem Versicherungsjahr (nur bei Selbstständigen/Unternehmen und 5-jähriger Vertragslaufzeit, bei vorzeitiger Beendigung) (12,5 % der Jahresprämie ohne VSt.) Jahresprämie gesamt: zuzüglich 11 % Versicherungssteuer Gesamtprämie (einschl. Unterjährigkeitszuschlag)
EINZUGSERMÄCHTIGUNG Kontoführendes Kreditinstitut: Bankleitzahl: ERMÄCHTIGUNG ZUM EINZUG VON FORDERUNGEN DURCH LASTSCHRIFTEN Hiermit ermächtige(n) ich (wir) Sie widerruflich, die von mir (uns) zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines (unseres) Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Damit ist auch meine (unsere) kontoführende Bank ermächtigt, die Lastschriften einzulösen, wobei für diese keine Verpflichtung zur Einlösung besteht, insbesondere dann, wenn mein (unser) Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist. Ich (wir) habe(n) das Recht, innerhalb von 42 Kalendertagen ab Abbuchungsauftrag ohne Angaben von Gründen die Rückbuchung bei meiner (unserer) Bank zu veranlassen. Konto-Nr.: Konto-Inhaber: Unterschrift Konto-Inhaber, wenn Konto-Inhaber nicht zugleich Versicherungsnehmer ist Erklärungen des Antragstellers, Hinweise Rechtsgrundlagen: Dem Vertrag liegen die zum Zeitpunkt des Abschlusses gültigen Allgemeinen Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung (ARB), die vereinbarten Klauseln und Zusatzbedingungen, der jeweilige Prämientarif, die umseitigen Leistungsbeschreibungen sowie das VersVG zugrunde. Die beantragten Risiken bilden jeweils selbstständige Verträge. Datenschutzklausel: Ich/wir willige/n ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Prämien, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen sowie Personenidentifikationsdaten wie Name, Geburtsdatum und Adresse) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Verband der Versicherungsunternehmen Österreichs (VVO) zur Weitergabe an andere Versicherer übermittelt. Ich/wir willige/n ferner ein, dass der Versicherer meine/unsere Personenidentifikations- und Vertragsdaten (z.b. Art des Vertrages, Laufzeit, Versicherungssumme; keinesfalls sensible Daten) in einer Datensammlung führt und an den/die für mich/uns zuständigen Vermittler weitergibt, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner/unserer Versicherungsangelegenheiten dient. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich/wir bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte/n, das mir/uns vor Vertragsabschluss (mit weiteren Verbraucherinformationen) überlassen wird. Datum: Unterschrift des Antragstellers:. Widerrufsrecht: Diese Zustimmungserklärung kann gemäß den gesetzlichen Bestimmungen (Versicherungsvertragsgesetz, Datenschutzgesetz) im Einzelfall schriftlich widerrufen werden. Datum: Unterschrift des Antragstellers:. Rücktrittsrecht: Sofern ich als Antragsteller Verbraucher im Sinn des Konsumentenschutzgesetzes bin und die geschäftlichen Verbindungen zwecks Schließung des Vertrages nicht selbst angebahnt habe und der Antrag nicht in den Geschäftsräumen der Versicherungsgesellschaft unterfertigt wurde, bin ich berechtigt binnen einer Woche ab Zugang der Polizze vom Versicherungsvertrag zurückzutreten. Werden mir bei Antragstellung eine Kopie des Antrages und/oder die Versicherungsbedingungen nicht ausgehändigt, bin ich berechtigt, ab Zugang der Polizze innerhalb von zwei Wochen vom Vertrag zurückzutreten ( 5b VersVG). Beträgt die Vertragslaufzeit weniger als sechs Monate, steht mir das Rücktrittsrecht nicht zu. Der Rücktritt bedarf zu seiner Rechtswirksamkeit der Schriftform. Antragsbindungsfrist: An die Versicherungsverträge hält sich der Antragsteller sechs Wochen gebunden. Die Frist beginnt ab Zugang des unterfertigten Antrages bei der ROLAND- Rechtsschutz-Versicherungs-AG. Dauerrabatt für Unternehmer: Sofern der Versicherungsnehmer Unternehmer im Sinne des Konsumentenschutzgesetzes ist, enthält die Tarifprämie einen Dauerrabatt von 12,5 % für die fünfjährige Laufzeit des Vertrages. Bei vorzeitiger Vertragsauflösung ist der Dauerrabatt in Höhe von 12,5 % der Jahresprämie je vollendetem Versicherungsjahr an den Versicherer nachzuentrichten. Beträgt die Laufzeit weniger als 5 Jahre, so ist ein Zuschlag von 15 % auf die Tarifprämie zu entrichten. Anzeigepflicht - Schriftform: Der Versicherungsnehmer (Antragsteller) ist allein für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren Niederschrift vornimmt. Versicherungsanträge sowie sämtliche Anzeigen und Erklärungen des Versicherungsnehmers (Antragsteller) müssen schriftlich erfolgen. Abmachungen und Erklärungen sind für den Versicherer nur verbindlich, wenn sie schriftlich ausgefertigt und vom Versicherer firmenmäßig gezeichnet sind. Beginn des Versicherungsschutzes Die Antragstellung begründet noch keinen Versicherungsvertrag. Erst ab Zugang der Polizze oder einer gesonderten Annahmeerklärung und rechtzeitiger Prämienzahlung besteht Versicherungsschutz nach Maßgabe des Versicherungsvertrages. Versicherungsschutz vor Zugang der Polizze besteht nur bei einer vorläufigen Deckung in dem vom Versicherer zugesagten Umfang. Anwendbares Recht: Der Versicherungsvertrag unterliegt österreichischem Recht. Beschwerden, den Versicherungsvertrag betreffend, können an die Finanzmarktaufsichtsbehörde (FMA), 1020 Wien, Praterstraße 23, gerichtet werden. Ort und Datum Datum, Unterschrift des Antragsstellers Unterschrift des Vermittlers Erklärung des Antragsstellers: Durch meine Unterschrift mache ich die oben genannten Inhalte sowie die Erklärungen, Hinweise und Erläuterungen auf der Vorderseite des Antrages zum Inhalt des Antrages und erkenne sie an. Es wurden keine mündlichen Nebenabreden getroffen. ROLAND Rechtsschutz-Versicherungs-AG Direktion für Österreich Bankverbindung: Hauptbevollmächtigter: Thomas H. Mock Bank Austria Creditanstalt Wien Registriert beim Handelsgericht Wien: FN 282431 s BLZ 11 000 Konto 0040 0652400 Sitz der Gesellschaft: Köln, Handelsregister Köln HRB 2164 IBAN = AT82 1100 0004 0065 2400, BIC = BKAUATWW
Merkblatt zur Datenverarbeitung Vorbemerkung Versicherungen können heute ihre Aufgaben nur noch mit Hilfe der elektronischen Datenverarbeitung (EDV) erfüllen. Nur so lassen sich Vertragsverhältnisse korrekt, schnell und wirtschaftlich abwickeln; auch bietet die EDV einen besseren Schutz der Versichertengemeinschaft vor missbräuchlichen Handlungen als die bisherigen manuellen Verfahren. Die Verarbeitung der uns bekannt gegebenen Daten zu Ihrer Person wird durch das Datenschutzgesetz (DSG) geregelt. Danach ist die Datenverarbeitung und -nutzung zulässig, wenn das DSG oder eine andere Rechtsvorschrift sie erlaubt oder wenn der Betroffene eingewilligt hat. Das DSG erlaubt die Datenverarbeitung und nutzung stets, wenn dies im Rahmen der Zweckbestimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnisses geschieht oder soweit es zur Wahrnehmung berechtigter Interessen der speichernden Stelle erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt. Einwilligungserklärung Unabhängig von dieser im Einzelfall vorzunehmenden Interessenabwägung und im Hinblick auf eine sichere Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung ist in Ihren Versicherungsantrag eine Einwilligungserklärung nach dem DSG aufgenommen worden. Diese gilt über die Beendigung des Versicherungsvertrages hinaus, endet jedoch schon mit Ablehnung des Antrags oder durch Ihren jederzeit möglichen Widerruf. Wird die Einwilligungserklärung bei Antragsstellung ganz oder teilweise gestrichen, kommt es u. U. nicht zu einem Vertragsabschluss. Trotz Widerrufgemäß dem Konsumentenschutzgesetz oder ganz bzw. teilweise gestrichener Einwilligungserklärung kann eine Datenverarbeitung und - nutzung in dem begrenzten gesetzlich zulässigen Rahmen, wie in der Vorbemerkung beschrieben, erfolgen. Im Folgenden wollen wir Ihnen einige wesentliche Beispiele für die Datenverarbeitung und -nutzung nennen. (1) Datenspeicherung bei Ihrem Versicherer Wir speichern Daten, die für den Versicherungsvertrag notwendig sind. Das sind zunächst Ihre Angaben im Antrag (Antragsdaten). Weiter werden zum Vertrag versicherungstechnische Daten wie Kundennummer (Partnernummer), Versicherungssumme, Versicherungsdauer, Prämie, Bankverbindung sowie erforderlichenfalls die Angaben eines Dritten, z. B. eines Vermittlers oder eines Sachverständigen, geführt (Vertragsdaten). Bei einem Versicherungsfall speichern wir Ihre Angaben zum Schaden und ggf. auch Angaben von Dritten. (2) Datenübermittlung an Rückversicherer Im Interesse seiner Versicherungsnehmer wird ein Versicherer stets auf einen Ausgleich der von ihm übernommenen Risiken achten. Deshalb geben wir in vielen Fällen einen Teil der Risiken an Rückversicherer im In- und Ausland ab. Diese Rückversichererbenötigen ebenfalls entsprechende versicherungstechnische Angaben von uns, wie Versicherungsnummer, Prämie, Art des Versicherungsschutzes und des Risikos und Risikozuschlags sowie im Einzelfall auch Ihre Personalien. Soweit Rückversicherer bei der Risiko- und Schadenbeurteilung mitwirken, werden ihnen auch die dafür erforderlichen Unterlagen zur Verfügung gestellt. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer weiterer Rückversicherer, denen sie ebenfalls entsprechende Daten über geben. (3) Datenübermittlung an andere Versicherer Nach dem Versicherungsvertragsgesetz hat der Versicherte bei Antragsstellung, jeder Vertragsänderung und im Schadenfall dem Versicherer alle für die Einschätzung des Wagnisses und die Schadenabwicklung wichtigen Umstände anzugeben. Hierzu gehören z. B. frühere Versicherungsfälle oder Mitteilungen über gleichartige andere Versicherungen(beantragte, bestehende, abgelehnte oder gekündigte). Um Versicherungsmissbrauch zu verhindern, eventuelle Widersprüche in den Angaben des Versicherten aufzuklären oder um Lücken bei den Feststellungen zum entstandenen Schaden zuschließen, kann es erforderlich sein, andere Versicherer um Auskunft zu bitten oder entsprechende Auskünfte auf Anfragen zu erteilen. Auch sonst bedarf es in bestimmten Fällen (Doppelversicherungen, Mitversicherung, gesetzlicher Forderungsübergang sowie bei Teilungsabkommen) eines Austausches von personenbezogenen Daten unter den Versicherern. Dabei werden Daten des Betroffenen weitergegeben, z. B. Name und Anschrift, Kfz-Kennzeichen, Art des Versicherungsschutzes und des Risikos oder Angaben zum Schaden wie Schadenhöhe und Schadentag. (4) Weitere Auskünfte und Erläuterungen über Ihre Rechte Sie haben als Betroffener nach dem Datenschutzgesetz neben dem eingangs erwähnten Widerrufsrecht ein Recht auf Auskunft sowie unter bestimmten Voraussetzungen ein Recht auf Berichtigung, Sperrung oder Löschung Ihrer in einer Datei gespeicherten Daten. Wegen eventueller weiterer Auskünfte und Erläuterungen wenden Sie sich bitte an den betrieblichen Datenschutzbeauftragten Ihres Versicherers. Richten Sie auch ein etwaiges Verlangen auf Auskunft, Berichtigung, Sperrung oder Löschung wegen der beim Rückversicherer gespeicherten Daten stets an Ihren Versicherer.