Hinweis: Alle hierin enthaltenen Informationen sind streng vertraulich und werden von den Mitarbeitern des ECPMF (Recherche/Administration) ausschließlich für die Beurteilung der Eignung der Bewerber für die Platzierung im Journalist-in-Residence Programm des ECPMFs genutzt. Die Informationen in diesem Dokument können ohne das ausdrückliche Einverständnis der Bewerber weder an Medien weitergegeben noch auf sonstige Weise öffentlich gemacht werden. Journalists-in-Residence ANTRAGSFORMULAR 1. ANGABEN ZUR PERSON Nachname/Familienname: Vorname/Rufname(n): Spitzname/Pseudonym (Künstlername): Geburtsdatum (TT/MM/JJ): Nationalität: Geschlecht (männlich/weiblich): Geburtsort: Sprachkenntnisse und Sprachniveau: Sprache Niveau (Grundkenntnisse/ fortgeschritten/ fließend in Wort und Schrift/ Muttersprache) 1
Aktuelle Anschrift: Telefon-Nummer (inkl. Ländervorwahl): Handynummer (inkl. Ländervorwahl): Fax Nummer: Email-Adresse: Website (persönlich oder wo vorwiegend veröffentlicht): Aufenthaltsstatus (im Herkunftsland und ggf. im aktuellen Wohnsitzland): Ausweistyp (Personalausweis/Reisepass) und Nummer: Ist der Ausweis noch gültig (mind. 6 Monate)? (Bitte Kopie des Ausweises beifügen) Familienstand (verheiratet/ledig/sonstiges): Kinder (falls zutreffend): Im Notfall, wen können wir kontaktieren um Informationen weiterzugeben? Name: Telefon und/oder Email-Adresse: Sollten Sie außerhalb Ihres Herkunftslandes/gewöhnlichen Wohnsitzlandes leben geben Sie bitte das Ankunftsdatum im aktuellen Aufenthaltsland an (DD/TT/JJ): und das Enddatum der Aufenthaltsgenehmigung (DD/TT/JJ): Bitte fügen Sie (falls zutreffend) ein gesondertes Dokument bei mit der Kennzeichnung AUFENTHALTS-HISTORIE, in dem alle Länder aufgeführt werden, in denen Sie wesentliche Zeit verbracht haben seitdem Sie Ihr Herkunftsland/gewöhnliches Wohnsitzland verlassen haben. Geben Sie dort bitte das An- und Abreisedatum (DD/TT/JJ) an, Ihren jeweiligen Aufenthaltsstatus während dieser Zeit und Ihre Gründe das Land zu verlassen. 2
Wie haben Sie vom Journalist-in-Residence Programm des ECPMF erfahren? 2. BERUFLICHE ANGABEN JOURNALISMUS/MEDIENFREIHEIT Beruf/Tätigkeit: Veröffentlichungen: 1. Bitte fügen Sie ein gesondertes Dokument bei mit der Kennzeichnung VERÖFFENTLICHUNGEN. Geben Sie dort bitte Titel, Datum und Verlagsangaben der veröffentlichten Beiträge/Artikel und Arbeiten an. 2. Bitte fügen Sie JOURNALISTISCHE ARBEITSPROBEN bei (fünf Arbeitsproben der letzten drei Jahre) 3. Bitte fügen Sie (falls zutreffend) eine Liste journalistischer FÖRDERUNGEN, STIPENDIEN oder AUSZEICHNUNGEN etc. bei. Geben Sie bitte jeweils Datum und Name der zuständigen Organisation an. Name des Arbeitgebers (falls angestellt): Anschrift Arbeitgeber: Telefon Nummer: Email-Adresse: Beschäftigt seit/bis: Gründe für das Verlassen der Beschäftigung: Darf das ECPMF diesen Arbeitgeber zu Referenzzwecken kontaktieren? (JA/NEIN) Berufstätigkeiten außerhalb der journalistischen Tätigkeit (zum Beispiel: Lehre, Übersetzung, weitere Berufserfahrungen) Bei Bedarf kann ein weiteres Dokument mit der Kennzeichnung BESCHÄFTIGUNG beigefügt werden um Details zu Erwerbstätigkeiten/Arbeitsverhältnissen anzugeben. 3
3. BERUFLICHE ANGABEN ZIVIL/POLITISCH Geben Sie bitte an ob Sie Mitglied oder Mitarbeiter einer politischen oder anderen Organisation sind. Bitte geben Sie jeweils den Namen der Organisation und die Daten der Mitgliedschaft an sowie eine kurze Beschreibung der Aktivitäten. Falls zutreffend, fügen Sie bitte ein gesondertes Dokument mit der Kennzeichnung ZIVILE UND POLITISCHE ORGANISATIONEN. 4. ANGABEN ZU ANGRIFFEN, BEDROHUNGEN, ZENSUR Festnahmen und Haftstrafen/Inhaftierung: Bitte fügen Sie gegebenenfalls ein gesondertes Dokument bei mit der Kennzeichnung FESTNAHMEN/HAFTSTRAFEN. Machen Sie Ihren Bericht bitte so knapp wie möglich, aber stellen Sie sicher, dass folgende Angaben enthalten sind: 1. Datum der Festnahme: 2. Ort der Festnahme: 3. Dauer der Inhaftierung: 4. Ort der Inhaftierung: 5. Zuständige Kräfte der Festnahme/Inhaftierung oder Kräfte die Ihrer Meinung verantwortlich waren sowie Gründe warum Sie annehmen, dass diese verantwortlich waren: 6. Angaben zur Behörde/Autorität, die einen Haftbefehl ausgestellt oder die Festnahme entschieden hat: 7. Welche Beschuldigung/Rechtsgrundlage/Gesetzgebung wurden in Ihrem Fall angewendet? Was war der offizielle Grund der Festnahme/Inhaftierung? 8. Zusätzliche Angaben, die Sie zu den Umständen Ihrer Festnahme/Behandlung machen wollen: 4
Angriff(e)/Drohung(en) Bitte fügen Sie ein gesondertes Dokument mit der Kennzeichnung ANGRIFFE/DROHUNGEN bei. Geben Sie bitte folgende Informationen an: 1. Datum des/der Angriffe/s oder Drohung(en): 2. Art des Angriffs/der Bedrohung: 3. Identität der Personen die den Angriff/die Drohung verübten: 4. Beschreiben Sie bitte den/die Angriff/e und/oder Drohung(en): 5. Beschreiben Sie was Ihrer Meinung nach die Motivation Ihrer Angreifer ist und warum Sie dies annehmen: 6. Beschreiben Sie bitte was Sie nach dem Angriff oder der Drohung unternommen haben. Sind Sie etwa zur Polizei gegangen, haben Sie sich an das Justizwesen gewendet für Polizeischutz oder Ermittlungen, oder haben Sie sich an humanitäre Organisationen für Hilfe gewendet? Bitte erläutern Sie was das Ergebnis Ihrer Bemühungen war. Zum Beispiel, was hat die Polizei, wenn überhaupt, unternommen um Ihnen zu helfen? 7. Wenn es ZUSÄTZLICHE GRÜNDE gibt, dass Sie Drohungen oder Misshandlungen erhalten (haben), die nicht im Zusammenhang mit Ihrer journalistischen Arbeit stehen, erläutern Sie diese bitte separat. Zusätzliche Gründe beinhalten etwa: Verfolgung aufgrund des Geschlechts, der sexuellen Orientierung, religiöser oder sozialer Gruppen, Zugehörigkeit zu einer ethnischen Minderheit, vermutete politische Überzeugungen, etc. 5
Gegenwärtige Situation Bitte fügen Sie ein separates Dokument zu Ihrer GEGENWÄRTIGEN SITUATION bei. Beschreiben Sie Ihre aktuelle Situation. Ist es Ihnen, sollten Sie sich dort nicht aufhalten, derzeit möglich in Ihr Herkunftsland zurückzukehren? Welche Arten von Reise- oder Wohnsitzeinschränkungen sind Ihnen auferlegt? Würden Sie oder Mitglieder Ihrer Familie Festnahmen oder Gefahren ausgesetzt sein bei Ihrer Rückkehr in Ihr Herkunftsland? Stehen Sie im Kontakt zu Regierungen oder Organisationen um Hilfe zu erhalten, Zuflucht zu suchen? Falls ja, führen Sie diese Kontakte bitte auf mit zusätzlichen Bemerkungen. Wir können uns Ihrem Fall verbessert annehmen, wenn wir wissen, welche weiteren Akteure involviert sind. Leiden Sie unter irgendeiner Art medizinischer oder gesundheitlicher Beschwerden von denen das ECPMF wissen sollte? Falls ja, stehen diese Beschwerden im Zusammenhang zu erfolgten Misshandlungen oder Folter in der Vergangenheit? Bitte führen Sie Ihre Antwort nachstehend auf oder fügen Sie bei Bedarf ein separates Dokument bei. 5. VORHABEN FÜR PROGRAMM-AUFENTHALT WENN ANGENOMMEN Bitte fügen Sie ein separates Dokument mit der Kennzeichnung VORHABEN bei, in dem Sie Ihr Vorhaben und Ihre Erwartungen im Falle einer Auswahl für das Journalist-in-Residence Programm des ECPMF für Ihren Aufenthalt darlegen. Zum Beispiel: an welcher Form von Projekten würden Sie arbeiten? Welche Art und wieviel Austausch wünschen oder erwarten Sie von der Gemeinschaft? Wenn Sie einen akademischen Hintergrund haben, beschreiben Sie bitte Ihre Erfahrungen und Referenzen und geben Sie an, ob Sie Interesse an Lehre/Unterrichten haben würden. Bitte stellen Sie sicher, dass Sie Ihre Pläne für die Zukunft darlegen, nachdem Ihr Programm- Aufenthalt beendet ist. Denken Sie, es wird Ihnen möglich sein in Ihr derzeitiges Wohnsitzland/Ihr Herkunftsland zurückzukehren? 6. REFERENZEN Bitte geben Sie den Namen und die Adresse von zwei Personen an, die Anmerkungen machen können zu Ihrer Arbeit als Journalist/Medienschaffender/Schriftsteller/Wissenschaftler/ und Ihrer aktuellen Situation. Es sollte möglich sein, Ihre Referenzpersonen über Email oder Telefon zu erreichen. Es ist empfehlenswert sicherzustellen, dass die von Ihnen angegebenen Personen bereit sind, vom ECPMF vertraulich kontaktiert zu werden. Hierzu empfehlen wir, dass Sie ihre Referenzpersonen vorab kontaktieren, so dass diese erwarten können, von unseren Mitarbeitern kontaktiert zu werden. 6
1. Referenz: Name: Telefon: Email-Adresse: Anschrift: Spricht die Person Englisch/Deutsch? Falls nein, in welcher Sprache sollte Sie kontaktiert werden? Beziehung zum Antragssteller: (Zum Beispiel: Ist diese Person ein Kollege, Arbeitgeber, Einzelperson, Vertreter einer Organisation mit speziellen Kenntnissen zu Ihrer Situation und/oder der allgemeinen Lage der Meinungs-/Medienfreiheit/Menschenrechte in Ihrem Herkunftsland?) 2. Referenz: Name: Telefon: Email-Adresse: Anschrift: Spricht die Person Englisch/Deutsch? Falls nein, in welcher Sprache sollte Sie kontaktiert werden? Beziehung zum Antragssteller: (Zum Beispiel: Ist diese Person ein Kollege, Arbeitgeber, Einzelperson, Vertreter einer Organisation mit speziellen Kenntnissen zu Ihrer Situation und/oder der allgemeinen Lage der Meinungs-/Medienfreiheit/Menschenrechte in Ihrem Herkunftsland?) 7
Checkliste für das ECPMF Journalists-in-Residence Programm: A. Alle Fragen wurden beantwortet und alle zusätzlich benötigten Informationen wurden beigefügt. B. Kopie des Ausweisdokuments ist beigefügt. C. Gesonderte Informationsdokumente: 1. Abhängige Kinder (falls zutreffend) 2. Aufenthalts-Historie (falls zutreffend) 3. Bibliographie/Veröffentlichungen 4. Arbeitsproben (5 der letzten 3 Jahre) 5. Journalistische Auszeichnungen/Förderungen (falls zutreffend) 6. Beschäftigungen (falls zutreffend) 7. Zivile und politische Organisationen (falls zutreffend) 8. Festnahmen/Haftstraften/Inhaftierungen (falls zutreffend) 9. Angriffe/(Be-)Drohungen, zusätzliche Gründe hierfür (falls zutreffend) 10. Gegenwärtige Situation 11. Medizinischer/Gesundheitlicher Zustand (falls zutreffend) 12. Vorhaben für den Aufenthalt, Zukunftspläne D. Bitte fügen Sie einen Lebenslauf bei. 8
Hinweis: Sollten sich etwaige in diesem Antrag vom Bewerber oder in Vertretung des Bewerbers angegebenen Informationen während der Bearbeitungszeit bzw. des Auswahlprozesses verändern, ist der Bewerber verpflichtet, die zuständigen Mitarbeiter des ECPMF in Kenntnis zu setzen. Fehlerhafte oder unzutreffende Angaben können zu einem Ausschluss des Bewerbers im Auswahlprozess oder während des Aufenthalts als ECPMF Journalist-in-Residence führen. Ich versichere hiermit, dass die angegebenen Informationen in diesem Antrag korrekt, wahrheitsgemäß und vollständig sind. Datum: Unterschrift Bewerber/Antragssteller: Hinweis: Alle hierin enthaltenen Informationen sind streng vertraulich und werden von den Mitarbeitern des ECPMF (Recherche/Administration) ausschließlich für die Beurteilung der Eignung der Bewerber für die Platzierung im Journalist-in-Residence Programm des ECPMFs genutzt. Die Informationen in diesem Dokument können ohne das ausdrückliche Einverständnis der Bewerber weder an Medien weitergegeben noch auf sonstige Weise öffentlich gemacht werden. 9