Seite 1 von 12 A r z n e i m i t t e l a m L e b e n s e n d e Fokus auf Lebensqualität Die letzte Lebensphase eines Menschen ist eine sehr besondere und individuelle Zeit. Aus medizinischpharmazeutischer Sicht ist oft zu entscheiden, ob bestimmte Medikamente an- oder abgesetzt werden sollen. Einziges Ziel ist jetzt, dem Sterbenden eine möglichst gute Lebensqualität zu ermöglichen. D r. C o n s t a n z e R e m i 0 4. 1 1. 2 0 1 8 Datenschutz bei der PZ Zuwendung und Empathie helfen kranken und alten Menschen oft mehr als maximale Arzneitherapie. Foto: Shutterstock/Ocskay Bence Zum Älterwerden gehören leichtere und schwerere Erkrankungen fast schon obligatorisch dazu und damit verbunden die Einnahme verschiedener Medikamente. Auch in der Palliativmedizin sind Arzneimittel fester Bestandteil vieler Therapiekonzepte. Entsprechend der hippokratischen Tradition»primum non nocere, secundum cavere, tertium sanare«(»erstens nicht schaden, zweitens vorsichtig sein, drittens heilen«) sollte das primäre Ziel der medizinischen Behandlung sein, dem Patienten nicht zu schaden. Der potenzielle Schaden einer Arzneimitteltherapie ist stark mit dem Therapieziel verknüpft und dieses ändert sich bei den meisten Patienten, wenn das Lebensende näher rückt.
Seite 2 von 12 Die große Herausforderung für alle an der Gestaltung der medikamentösen Therapie beteiligten Professionen ist es daher, auf dem Weg zum Ende des Lebens den jeweils richtigen Zeitpunkt zu finden, um die Entscheidung für oder gegen ein Medikament zu treffen. Da das Lebensende in vielen Leitlinien und Therapieempfehlungen zur Behandlung chronischer Erkrankung nicht»vorgesehen«ist, ist das kein leichtes Vorhaben. Zudem ist es schwierig, zu prognostizieren, wie lange die wahrscheinliche Lebenserwartung eines bestimmten Patienten ist. Erfahrene Palliativmediziner hüten sich davor, konkrete Zeiträume zu nennen auf die Frage:»Wie lange bleibt mir noch?«. Ein wenig Gefühl für die verbleibende Zeit ist aber nötig, um aus medizinisch-pharmazeutischer Sicht Therapien sinnvoll planen, begleiten und gegebenenfalls eben auch beenden zu können. In der Palliativmedizin behilft man sich mit der»surprise Question«: Wären Sie überrascht, wenn dieser Patient in den nächsten zwölf Monaten versterben würde? Wenn die Antwort auf diese Frage nein ist, kann man sogar noch weiter fragen, ob ein viel kürzerer Zeitraum wie Wochen oder Tage überraschend wäre. Diese Fragen kann man sich auch unabhängig vom Wissen über alle Prognosen und Laborparameter stellen. Zumindest bei Tumorpatienten weiß man, dass diese Frage eine gewisse Vorhersagefähigkeit hat. Leben in den letzten Lebenstagen Im Verlauf einer Erkrankung durchschreitet der Patient verschiedene Phasen, die je nach Art der Erkrankung und weiteren Faktoren unterschiedlich sein können und sich auch in ihrer Länge unterscheiden. Unter der Sterbephase versteht man in der Regel die letzten Lebenstage. In dieser Phase sind die körperlichen und geistigen Fähigkeiten des sterbenden Menschen zunehmend eingeschränkt. In der Sterbephase können physische, psychische, soziale und spirituelle Bedürfnisse von Patient und Angehörigen noch einmal eine andere Relevanz als zuvor bekommen. Bei vielen Menschen nimmt das Interesse an Essen und Trinken stark ab; Schwäche und damit assoziiert Immobilität nehmen zu. Die geistige Leistungsfähigkeit, zum Beispiel Wachheit und Konzentrationsfähigkeit, sinkt und die verbale Kommunikation wird weniger. Vielfach verändert sich die Atmung. Auch wenn Menschen in den letzten Lebenstagen immer wieder sehr klare und wache Momente haben, bemerken Angehörige und Pflegende oft, wie sie sich insgesamt immer mehr zurückziehen.
Seite 3 von 12 Unabhängig davon ob ein Mensch krank oder»einfach«alt ist die Sterbephase kann man nicht genau vorhersagen oder planen. Jedoch gibt es durchaus Anzeichen, die auf ein baldiges Lebensende hindeuten können. Diese wahrzunehmen ist wichtig, um An- und Zugehörige auf diese Phase vorzubereiten und gezielt zu unterstützen, aber auch, um den Patienten belastende Maßnahmen in den letzten Lebenstagen zu vermeiden. Bei weit fortgeschrittenen unheilbaren Erkrankungen können solche Hinweise beispielsweise sein: Auftreten und/oder Zunahme von Veränderungen der Atmung, zum Beispiel verändertes Atemmuster oder Rasselgeräusche, Veränderungen von Bewusstsein oder Emotionen, zum Beispiel zunehmende Schläfrigkeit, Angst und Unruhe, Verwirrtheit, zunehmende Schwäche, Verlust des Interesses an Nahrung und Flüssigkeit und Veränderungen der Haut, zum Beispiel marmorierte Extremitäten. Der Patient im Vordergrund Je näher das Lebensende rückt, desto mehr stehen in der Versorgung die Probleme des Patienten und nicht die Erkrankung im Vordergrund. Die grundsätzliche Herangehensweise von Ärzten und Apothekern unterscheidet sich bei den verschiedenen Erkrankungen daher nicht. Die Frage, wie lange ein Patient von einem Medikament profitiert und zu welchem Zeitpunkt genau es abgesetzt werden kann, ist nicht leicht zu beantworten. Vor allem in der letzten Lebensphase ist neben dem therapeutischen Nutzen und potenziellen Risiken (Grafik)zusätzlich noch die Frage nach der Anwendbarkeit der Medikation zu stellen: Kann der Patient eine feste Arzneiform noch schlucken, bereitet ihm die Anwendung eines Suppositoriums oder einer Spritze Schmerzen oder Unwohlsein, gibt es eine flüssige Darreichungsform des nötigen Medikaments?»Absetzmatrix«für Medikamente in der letzten Lebensphase eines Menschen; nach: Stevenson, et al., Managing comorbidities in patients at the end of life. BMJ 2004; 329 (7471) 909-912.Grafik: Stephan Spitzer
Seite 4 von 12 Apotheker und PTA können dem behandelnden Arzt hier wichtige Hilfestellung für die weitere Therapieplanung geben. Eine konstruktive und enge Zusammenarbeit in der Versorgung, zu der auch das gemeinsame Abwägen von potenziellen Risiken und Nutzen im patientenindividuellen Kontext gehört, hilft allen vor allen dem sterbenden Menschen. Was nützt dem Patienten? Je näher das Lebensende rückt, desto wichtiger ist es, genau abzuwägen, von welchen Arzneimitteln ein Patient noch profitiert, welche Arzneimittel keinen zu erwartenden therapeutischen Nutzen mehr haben und ob es vielleicht sogar Substanzen gibt, die neu angesetzt werden sollten, um akut belastende Symptome zu behandeln. Wie in der Grafik dargestellt, sollten sich die in die Behandlung involvierten Fachleute für jedes einzelne Arzneimittel immer wieder überlegen: Was ist das Ziel der Therapie? Was sind Nutzen und Risiken der Therapiefortführung oder des -beginns? Bei jeder Veränderung der Krankheitssituation sollten diese Fragen wieder von Neuem gestellt werden. Das Arzneimittelregime kann und sollte gestrafft werden, indem auf Medikamente zur langfristigen Prävention, zum Beispiel ASS, verzichtet wird, wenn der Patient zuvor noch kein kardiovaskuläres Ereignis erlitten hat, sondern lediglich gewisse Risikofaktoren aufweist (Grafik, links oben). Man wird auch abwägen, ob eine Grippeimpfung noch sinnvoll oder die Prognose des Patienten so kurz ist, dass dieser den potenziellen Nutzen davon nicht mehr erleben wird. Geht es um manifeste Erkrankungen, die mit akut belastenden Symptomen einhergehen, beispielsweise Schmerzen infolge einer Osteoporose oder Atemnot bei einer Lungenerkrankung, werden die zur Linderung dieser Symptome benötigten Medikamente tendenziell später abgesetzt oder vielleicht sogar bis zum Tod weitergeführt. Mit abnehmender Lebenserwartung wird der Zeitraum, in dem der Patient von einem Arzneimittel profitieren soll, also immer kürzer. In den letzten Lebenstagen sollten entsprechend nur noch Substanzen verabreicht werden, die der Patient aufgrund akut belastender Symptome benötigt.
Seite 5 von 12 Viele Angehörige richten über Jahre hinweg die Medikamente für den Kranken her. Ein plötzliches Absetzen ist für sie schwer zu verstehen. Foto: Shutterstock/Budimir Jevtic Ein Palliativpatient in Deutschland erhält durchschnittlich fünf verschiedene Arzneimittel. Mit jedem Medikament steigt das Risiko für Interaktionen. Gerade bei weit fortgeschrittenen schweren Erkrankungen kann es jedoch eine sehr große Herausforderung bedeuten, Neben- und Wechselwirkungen vom Krankheitsprogress abzugrenzen. Zudem können Beschwerden wie Verwirrtheit, Übelkeit, Atemnot oder Schmerzen multifaktoriell bedingt sein. Bei der Bewertung der Medikation dürfen potenziell reversible Faktoren wie Arzneimittelnebenwirkungen nicht aus den Augen verloren werden. Der Apotheker ist besonders gefordert, bei Berichten von Patienten und Angehörigen auch zwischen den Zeilen zu lesen und aktiv nachzufragen. Besteht ein zeitlicher Zusammenhang zwischen einem neuen Problem und dem Ansetzen oder der Dosiserhöhung eines Medikaments? Wirkt die Bedarfsmedikation gegen Schmerzspitzen überhaupt? Könnte es sich bei der nächtlichen Unruhe auch um die Nebenwirkung eines Medikaments handeln? Bei der Arzneimittelauswahl sowie bei neu auftretenden Problemen sollten Arzt und Apotheker daher gut auf mögliche Arzneimittelnebenwirkungen und Interaktionen achten, um Komplikationen zu vermeiden und potenziell reversible Probleme frühzeitig zu erkennen. Die Straffung des Arzneimittelregimes birgt jedoch auch psychologische Aspekte. Wird eine Dauermedikation, deren Einnahme dem Patienten jahre-, vielleicht sogar jahrzehntelang eingebläut wurde, einfach abgesetzt, kann der Patient dies eventuell als»aufgeben«deuten. Hat bislang ein versorgender Partner die Medikamente gerichtet und verabreicht, so entfällt mit der Medikation eventuell auch eine wichtige Lebensaufgabe für ihn. Das Absetzen von nicht mehr als sinnvoll erachteten Arzneimitteln sollte daher behutsam und mit ausreichender Kommunikation erfolgen.
Seite 6 von 12 Aktuelle Probleme behandeln In den letzten Lebenstagen bis Wochen sollte sich das eingesetzte Arzneimittelspektrum immer mehr an die medikamentös behandelbaren, aktuell belastenden Probleme anpassen. Mit Beginn der Sterbephase können Medikamente wie Antibiotika, Antidepressiva, Antikoagulanzien, Zytostatika oder andere tumorspezifische Medikamente, Diuretika, Insuline, Kardiaka, Corticosteroide, Laxanzien und auch Blutprodukte abgesetzt werden. Zur Symptomkontrolle werden medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen eingesetzt, mit dem Ziel, die Lebensqualität des Patienten möglichst zu erhalten oder zu verbessern. Das Interesse an Nahrung nimmt zunehmend ab; die Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit sollte sich maßgeblich an den Wünschen des Patienten orientieren mit dem Ziel, Wohlbefinden zu schaffen und nicht zu ernähren oder zu hydrieren. Viele Patienten lagern aufgrund von Erkrankung oder begleitender Schwäche Flüssigkeit, zum Beispiel in Form von Ödemen oder Aszites, ein. Für sie stellt die zusätzliche Gabe von»normalen«flüssigkeitsmengen wie einem Liter und mehr pro Tag nicht selten eher eine Belastung als eine Hilfe dar und kann Symptome wie Atemnot sogar verstärken. Ein Volumen von 500 ml und weniger reicht in den letzten Lebenstagen meistens aus. Applikationsweg beachten Symptome, die wahrscheinlich häufiger als andere in der Sterbephase eine Rolle spielen, sind Mundtrockenheit (die jedoch vor allem nicht-medikamentös behandelt wird), Angst oder Unruhe, Atemnot und Schmerzen. Bei der Auswahl eines geeigneten Medikaments spielt der Applikationsweg oft eine entscheidende Rolle. Hier fließen verfügbare Darreichungsformen, gewünschter Wirkeintritt und Wirkdauer, Versorgungsort des Patienten und verfügbare Ressourcen mit in die Entscheidung ein. Bei der Wahl des Applikationswegs muss man Fähigkeiten und Wünsche von Patient und gegebenenfalls auch pflegenden Angehörigen berücksichtigen. In Abhängigkeit vom kulturellen Hintergrund können diese sehr unterschiedlich sein. Die rektale Gabe kann beispielsweise auf viel Zustimmung, aber auch viel Widerstand stoßen. Insbesondere mit fortschreitender Erkrankung kann der bevorzugte Weg wechseln. Während in frühen Krankheitsphasen eher nicht-invasive Applikationswege mit einem hohen Maß an Autonomie (zum Beispiel peroral) wichtig sind, muss man am Lebensende, wenn die Einnahme oraler Präparate zunehmend schwerfällt, eher auf andere Darreichungsformen und Applikationswege zurückgreifen. In der Sterbephase wird sehr häufig der parenterale Weg genutzt, wobei neben der intravenösen auch die subkutane Gabe eine wichtige Rolle spielt. Medikamente in der Sterbephase Der Beginn der Sterbephase impliziert nicht, dass eine Arzneimitteltherapie notwendig ist. Viele Menschen haben keine therapiebedürftigen Symptome und brauchen daher auch keine Medikamente. Einige Experten sehen nur wenige Medikamentengruppen (Tabelle) als notwendig für die Sterbephase an vorausgesetzt, entsprechende Symptome sind vorhanden und behandlungsbedürftig:
Seite 7 von 12 Opioide, zum Beispiel Morphin, bei Schmerzen und/oder Atemnot, Benzodiazepine, zum Beispiel Midazolam, bei Angst, Unruhe oder zur (leichten) Sedierung, Antipsychotika, zum Beispiel Haloperidol, bei Übelkeit oder Erbrechen sowie bei Delir, muskarinerge Anticholinergika, zum Beispiel Butylscopolamin, bei Rasselatmung. Tabelle: Wichtige Medikamente in der Sterbephase Atemnot Ungefähr 7 bis 80 Prozent der Patienten mit einer Tumorerkrankung leiden in den letzten Stunden bis Tagen ihres Lebens unter Atemnot. Bei anderen Erkrankungen, zum Beispiel Atemwegserkrankungen, kann die Zahl sogar noch höher sein. Mittel der Wahl bei Patienten mit Atemnot in der Sterbephase sind Opioide. Diese werden wie auch in der Schmerztherapie am Effekt titriert. Ältere oder sehr gebrechliche Patienten benötigen, wenn sie noch Opiat-naiv sind, oft nur sehr geringe Mengen, zum Beispiel 0,5 bis 1 mg Morphin oral alle vier bis sechs Stunden, teilweise auch seltener. Hält man sich an diese beiden Regeln Dosistitration am Effekt und gegebenenfalls geringere Initialdosis, ist keine Atemdepression zu befürchten; diese ist eine Komplikation bei einer Überdosierung. Spielt Angst eine wichtige Rolle im Erleben von Atemnot, können zusätzlich Benzodiazepine gegeben werden. Für beide Substanzgruppen kommen neben der parenteralen Gabe auch intranasale oder rektale Applikationsformen infrage. Auch die bukkale Anwendung von Tropfen oder Schmelztabletten kann für einige Patienten eine Option sein. Bei Patienten ohne Hypoxämie ist eine Sauerstoffgabe kritisch zu bewerten, da sie durch Nebenwirkungen wie Austrocknung der Schleimhäute den Patienten eher belastet als ihm nützt. Ergänzend können nicht-medikamentöse Maßnahmen wie spezielle Physiotherapie, Aromatherapie und Lagerung zum Einsatz kommen. Rasselatmung
Seite 8 von 12 In der Sterbephase kommt es oftmals zu einer Rasselatmung, die auch als terminale Rasselatmung oder»death rattle«bezeichnet wird. Ursache für das rasselnde Geräusch sind wahrscheinlich Sekretansammlungen in den Atemwegen, bedingt durch eine reduzierte Schluckreaktion. Bei jedem Atemzug erzeugen diese Sekrete durch die vorbeiströmende Luft das besagte Geräusch. Eine Rasselatmung belastet die meisten Sterbenden mutmaßlich nicht, jedoch die Angehörigen. Sie sollten darüber informiert werden, dass Rasselatmung nicht zwingend mit Atemnot gleichzusetzen oder damit assoziiert ist, sondern vielmehr ein Zeichen des Sterbeprozesses ist. Das Absaugen der Sekrete stimuliert in der Regel eher die Sekretproduktion und belastet den Patienten. Medikamentös kommen Anticholinergika zum Einsatz, die die Neubildung von Sekret reduzieren sollen. Es gibt nur wenige Studiendaten zu Anticholinergika bei Rasselatmung. Hinsichtlich der Wirksamkeit und Notwendigkeit scheiden sich auch unter Palliativmedizinern die Geister. Werden Medikamente eingesetzt, so sind das in der Regel Butylscopolamin oder Glycopyrrolat, jeweils intravenös oder subkutan. Teilweise werden auch Atropin-Augentropfen außerhalb der Zulassung oral angewendet. Sollen Anticholinergika eingesetzt werden, ist ein frühzeitiger Beginn empfehlenswert, da die Substanzen nur auf die Neubildung von Sekreten, nicht jedoch auf bereits vorhandenes Sekret wirken. Nicht medikamentös kann man eine Seiten- oder Oberkörperhochlagerung versuchen. Mundtrockenheit Ein häufiges Problem am Lebensende ist Mundtrockenheit. Die Prävalenz wird auf bis zu 70 Prozent geschätzt. Mundtrockenheit kann das Wohlbefinden negativ beeinflussen und erschwert physiologische Funktionen wie Sprechen, Kauen, Schlucken und Atmen. Sie ist einerseits eine häufige Nebenwirkung von Medikamenten, die oftmals zur Symptomkontrolle eingesetzt werden, zum Beispiel Opioiden, Antiemetika, trizyklischen Antidepressiva und Antipsychotika. In der Sterbephase wird sie zusätzlich durch eine offene Mundatmung verstärkt. Einer geäußerten oder vermuteten Mundtrockenheit sollte man vor allem mit Mundpflege und nicht mit zusätzlicher Flüssigkeitsgabe begegnen. Die nach wie vor verbreiteten Glycerinstäbchen sind für die meisten Patienten nicht geeignet. Stattdessen kann Flüssigkeit mit einer kleinen Kunststoffpipette, einer Tuberkulinspritze (ohne Kanüle!) oder einer Sprühflasche vorsichtig in den Mund eingebracht werden. Neben Wasser sind hierfür selbstverständlich alle Getränke geeignet, die der Patient mag, inklusive Cola, Bier oder Wein. Auch Butterflöckchen, Sahne oder Salamischeiben können zum Auswischen und Benetzen der Mundhöhle geeignet sein die Wünsche des Menschen am Lebensende sind richtungsweisend. Biografisch passende Geschmacksrichtungen sind fertigen Handelspräparaten vorzuziehen. Wichtig ist immer, dass der Betroffene selber den Mund öffnen sollte! Eine Ernährungstherapie über Sonde oder Infusionen hat in den letzten Lebenstagen keinen therapeutischen Effekt mehr und kann eher zu Komplikationen wie Übelkeit führen. Für Angehörige kann es jedoch schwer sein, dies zu verstehen und zu akzeptieren. Angst und Unruhe
Seite 9 von 12 Eine hohe Kunst: die letzten Wünsche bemerken und erfassen. Foto: Fotolia/Photographee.eu In der Sterbephase erleben Menschen neben Traurigkeit oft auch Angst und Verzweiflung. Vor allem Angst ist oft von Unruhe begleitet und kann eine große Belastung für Patient und Angehörige sein. Primär sollten die Pflegenden darauf achten, dass verstärkende Umgebungsfaktoren reduziert werden und eine ruhige Umgebung, vertrauensfördernde Kommunikation und Kontinuität in der Betreuung bestehen. Medikamentös kommen vor allem Benzodiazepine zur Behandlung von Angst und Unruhe zum Einsatz. Wie bei der Atemnot sind neben der parenteralen auch die intranasale oder rektale Gabe denkbar, ebenso die bukkale Anwendung, zum Beispiel von Schmelztabletten. Delir Das Delir ist ein meist multifaktorielles Syndrom, das durch Störungen des Bewusstseins, der Wahrnehmung und der Psychomotorik gekennzeichnet ist. Es ist mutmaßlich ein häufiges Syndrom in der Sterbephase, wobei es wahrscheinlich selten erkannt sowie nicht oder nicht richtig behandelt wird. Ein Delir bedeutet sowohl für den Patienten als auch die Angehörigen eine starke Belastung. Die Ursachen können unterschiedlich sein; in der Regel geht man von einem multifaktoriellen Geschehen aus. Wird eine medikamentöse Behandlung als notwendig erachtet, kommt vielfach Haloperidol, gegebenenfalls in Kombination mit einem Benzodiazepin zum Einsatz. Ein Hauptgrund für die Wahl dieser Substanz ist sicherlich die Verfügbarkeit einer parenteralen Applikationsform. Arzneimittel in der Nebenrolle
Seite 10 von 12 Das Lebensende ist für jeden etwas Besonderes: den sterbenden Menschen, die Angehörigen, aber auch das versorgende professionelle Umfeld. Arzneimittel spielen oft eine nur kleine Rolle auf diesem Weg; die Arzneimitteltherapie bietet sowohl Chancen als auch Risiken. Entscheidungen zum Ab-, aber auch zum Ansetzen von Medikamenten müssen getroffen werden. Apotheker sowie PTA können Patienten, Angehörige, Ärzte und Pflegekräfte hierbei relevant unterstützen und dazu beitragen, dass Arzneimittel wirklich nur Statisten bleiben und der sterbende Mensch im Mittelpunkt steht. / Die Autorin Dr. Constanze Rémi arbeitet im Bereich Forschung der Klinik Universität München; ihre vorrangigen Themen sind Palliativpharmazie und Arzneimitteltherapiesicherheit in der Palliativmedizin. Hierzu übt sie auch eine umfangreiche Lehrtätigkeit aus.