Infektionen nach Nierentransplantation

Infektionen nach Nierentransplantation Hinterzarten, 6.-8.12.2013 Anke Schwarz MH-Hannover

Todesursache Infekt

Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte

Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte

Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte

Hepatitis B 1979 Wolf JL, Perkins HA, Schroeder MT, Vincenti F The transplanted kidney as a source of hepatitis B infection Ann Intern Med 1979, 91:412-414

Hepatitis C 1991 Pereira BJG, Milford EL, Kirkman RL, Levey AL Transmission of hepatitis C virus by organ transplantation N Engl J Med 1991, 325:454-460 Pereira BJG, Milford EL, Kirkman EL, Quan S, Sayre KR, Johnson PJ, Wilber JC, Levey AS Prevalence of hepatitis C virus RNA in organ donors positive for hepatitis C antibody and the recipients of their organs N Engl J Med 1992, 327:910-915

Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte

HIV 1984 in Berlin Spender A 38jr. Mann aus Berlin Tod bei Alkoholintoxikation Januar 1984 jahrelang heroinabhängig Spender B 27jr. Mann aus Berlin Tod bei Heroinintoxikation September 1984 Spender C31jr. Frau aus Frankfurt Tod bei SAB Dezember 1984 heroinabhängig 1979 bis 1981

Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte

Organspenderin: Frau N.M., 26 Jahre alt Todesursache Herzversagen 6 Organempfänger: Herz: nicht transplantiert Lungen: Empfängerin in Hannover Leber: Empfänger in Heidelberg Pankreas/Niere: Empfänger in Marburg Niere: Empfänger in Hannoversch- Münden Corneae: 2 Empfänger in Mainz

Der Wirt

Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte

CMV nach Nierentransplantation Infektions/ -Erkrankungsrate Donor negativ Infektion 0% Erkrankung 0% Recipient negativ Donor positiv Infektion 100% Erkrankung 50% Recipient negativ Donor positiv Aktivierung 40% Erkrankung 20% Recipient positiv (Superinfektion) Donor negativ Aktivierung 20% Erkrankung 10% Recipient positiv

CMV nach Nierentransplantation Infektions/ -Erkrankungsrate Donor negativ Infektion 0% Erkrankung 0% Recipient negativ Donor positiv Infektion 100% Erkrankung 50% Recipient negativ Donor positiv Aktivierung 40% Erkrankung 20% Recipient positiv (Superinfektion) Donor negativ Aktivierung 20% Erkrankung 10% Recipient positiv

Cytomegalie Normal Durchseuchung 50-80% Übertragung durch Körpersekrete und Urin asymptomatische Primärinfektion 99% Post-Tx Übertragung durch Transplantat oder Blut (Leukos) Neuinfektion bei Risikokonstellation Reaktivierung 20% Superinfektion möglich triggert Rejektion oder andere Infekte (PCP) begünstigt durch Behandlung mit T-Zell-Antikörper bahnt andere Infekte

Cytomegalie 1.-4. Monat nach Transplantation oder nach Rejektionsbehandlung (bes. T-Zell-AK) Leichter Verlauf: mononukleoseartige Sympt. Fieber, Leuko-, Thrombopenie Myalgien, Arthropathien Hepatopathie Schwerer Verlauf: Pneumonie Encephalitis Enteritis (Blutung) (Chorioretinitis)

Diagnose Cytomegalie Serologie (ELISA, KBR) Nachweis CMV-AG in Leukocyten (PP65) Quantitative PCR im Blut oder Sekret Virusanzüchtung aus Urin oder Bronchialsekret Histologie Lunge (Biopsie offen oder perbronchial) Histologie Magen-Darm (endoskopisch)

CMV-Pneumonie

CMV-Pneumonie Herr M.E., geb. 1960 (Mal-Compliance, verst.)

CMV-Pneumonie

CMV-Retinitis Frau E.W., geb. 2.6.1964

Übertragung durch Tx ist möglich: Bei Hepatitis B, C, HIV, CMV ist eine Übertragung trotz Testung möglich, nämlich: Hepatitis B und C und HIV in der Inkubationszeit Hepatitis C und HIV bei positiver RNA und negativem AK für Rabies gibt es keinen Test Möglichkeit der CMV-Übertragung hat keinen Einfluß auf die Akzeptanz eines Organs

Häufige Infektionen nach Transplantation früh (ca 3-4 Mon. nach Tx) Wundinfektion Infektion Jugulariskatheter Infizierte Lymphocele Harnwegsinfekt (Urosepsis) Soor Herpes simplex Typ 1 und 2 Polyomavirus CMV (erworben oder reaktiviert) Pneumonie Salmonellose Später Harnwegsinfekt (Urosepsis) Herpes simplex (bes. Typ 2 rez.) Herpes zoster Polyoma Virus Erysipel Pneumonie Salmonellose (gel. Abszeß) Spätabszeß in Tx-Wunde

Häufige Infektionen nach Transplantation früh (ca 3-4 Mon. nach Tx) Wundinfektion Infektion Jugulariskatheter Infizierte Lymphocele Harnwegsinfekt (Urosepsis) Soor Herpes simplex Typ 1 und 2 Polyomavirus CMV (erworben oder reaktiviert) Pneumonie Salmonellose Später Harnwegsinfekt (Urosepsis) Herpes simplex (bes. Typ 2 rez.) Herpes zoster Polyoma Virus Erysipel Pneumonie Salmonellose (gel. Abszeß) Spätabszeß in Tx-Wunde

Normal Nierenanatomie Normal oder nicht normal mit: Nicht normal mit: Ohne assoziierte Erkrankung Diabetes Analgetikanephropathie Immunsuppression vorbestehender Niereninsuffizienz Sichelzellanämie Schwangerschaft Neurogener Blase Steinen Obstruktion Dysplasie/ Reflux Kein Folgerisiko unkomplizierter HWI Risiko der Nierenfunktionseinschränkung /- verschlechterung Risiko der Sepsis komplizierter HWI

Harnwegsinfekte E. coli Staphylokokkus saprophyticus Proteus Pseudomonas Klebsiella Enterobacter Enterokokken Staphylokokken

Fall: Herr H.W., geb. 1950 Keine wesentlichen Vorerkrankungen, nervöser Magen 1996 Dialysebeginn mit Schrumpfnieren angenommene Diagnose: chron. GN Heimdialyse, arbeitet voll als Ingeneur 1999 Nierentransplantation, MM 1 / 2 / 1 eine tub.interstit.rejektion nach 7 Monaten Initial Cy/Aza/Ster Tac/Aza/Ster Persistierender Steroid-Diabetes (Insulin) Rezidivierende Harnwegsinfekte

Herr H.W., geb. 1950 17 Monate post-transplant, vermehrter Uringeruch, Leukocyturie (Pat stixt selbst), keine Dysurie, Hausnephrologe gibt Ciprofloxazin

Herr H.W., geb. 1957 Trotz Ciprofloxazinbehandlung entwickelt er Fieber 38 C, mäßige Diarrhoen, Bauchweh; stat. Aufnahme; RR 95/60mmHg, P 110/min; entwickelt rasch stark druckschmerzhaftes Abdomen; Intensivstation; in der unmittelbaren Folge akutes Abdomen; in der weiteren Folge katecholaminpflichtig.

Sono Nierentransplantat Herr H.W., geb. 1957, Diabetes mellitus

Emphysematöse Pyelonephritis mit Transplantatruptur Herr H.W., geb. 1957, Diabetes mellitus

Septische Pyelonephritis Frau R.P., Analgetikanephropathie, geb. 1928, verst. 1995

Häufige Infektionen nach Transplantation früh (ca 3-4 Mon. nach Tx) Wundinfektion Infektion Jugulariskatheter Infizierte Lymphocele Harnwegsinfekt (Urosepsis) Soor Herpes simplex Typ 1 und 2 CMV (erworben oder reaktiviert) Polyomavirus Pneumonie Salmonellose Später Harnwegsinfekt (Urosepsis) Herpes simplex (bes. Typ 2 rez.) Herpes zoster Polyomavirus Erysipel Pneumonie Salmonellose (gel. Abszeß) Spätabszeß in Tx-Wunde

Herpes labialis

Herpes stomatitis

Herpes Zoster

Fall: Herr M. I. hat Luftnot Geboren 5.4.1965 Dialyse seit 04/2001 bei IgA-Nephropathie Tx am 6.12.2005, Lebendspende Ehefrau Immunsuppression mit Cy, MMF, Predni i-biopsie bei Krea-Anstieg 28.11.2007: Borderline (23 Mon. post-tx) 3 Steroidboli; Wechsel von Cy auf Tacrolimus 1.12.2007

Herr M. I. hat Luftnot Seit Dez. 2007 ( Wechsel auf Tac ) nicht ganz belastungsabhängige Luftnot, Husten ohne Auswurf, kein Fieber, keine Gewichtsabnahme, aber Abgeschlagenheit; Rö und CT Thorax am 2.2. und 22.2.2008 u.a., VK und FEV1 ( Mitarbeit?) (HA); Stationär 27.3. 9.5.2008.

14.12.2007

28.03.2008 27.3.2008

28.03.08

Herr M. I. hat Luftnot Labor 27.3.2008: Leuko 14.1 Tsd/µL CRP 68 mg/l LDH 370 U/L Krea 160 µmol/l po2 51 Torr (unter 2 L O2 Anstieg auf 58) Bronchial-Lavage 27.3.2008: im wesentlichen u.a. (neutrophile Granulocyten vermehrt)

Herr M. I. hat Luftnot Differentialdiagnose: atypische Pneumonie medikamentös bedingte rasch progrediente Lungenfibrose

Herr M. I. hat Luftnot Seit 28.3. Prednisolon hochdosiert (1mg/kg) Moxifloxazin

Herr M. I. hat Luftnot Labor 22.4.2008: Leuko 18.0 Tsd/µL CRP 69 mg/l LDH 432 U/L Krea 139 µmol/l O2-Sätt 93% (2L O2) Bronchial-Lavage 22.4.2008: Bak: u.a. (Rachenflora) Virologie: PCR auf CMV positiv PCR auf CMV im Blut auch pos (Konversion) pp 65 immer neg

21.04.08

Was würden Sie jetzt machen? Re-Bronchoskopie? Lungenbiopsie? Wechsel Antibiose? Wechsel Immunsuppression? Vorbereiten für Lungen-Tx? Weitermachen und beobachten?

22.4.2008: Perbronchiale Punktion re UL Pneumocystis jirovecii

Pneumocystis jirovecii AL K T T Z M 1µm

Pneumocystis jirovecii life cycle (Fungus)

De Boer MGJ et al, Leiden University Clin Infect Dis 2007 22 renal tx-patients with PCP in 11 months 2005/06 same predominent genotype in 12 of 16 typed cases

Schmoldt S et al, Munich-Grosshadern J Clin Microbiol Jan 2008 16 RTX recepients with PCP in 9 months 2006 same predominant genotype in 14 of 15 typed cases

Tuberkulose Frau M.J., geb. 1938, aus Kasastan

Fall: Herr M.Ö. Z. nach Herztransplantation Z. nach 3x Nierentransplantation

Herr Ö. fährt mit seiner Familie in die Türkei Er hilft seiner Frau beim Koffertragen. Dabei verspürt er einen plötzlichen Schmerz in der rechten Flanke. In der Türkei geht er zum Arzt, aber die von diesem verordneten Medikamente nimmt er nicht, weil er sich nicht traut. Der nächste Arzt setzt mehrere Quaddeln an der Stelle des Schmerzes. Der Schmerz wird besser, aber nicht so richtig.

Herr Ö. fährt mit seiner Familie in die Türkei Und dann wird der Schmerz wieder doller. Aber zum Glück ist der Urlaub vorbei. Herr Ö. geht in die Tx-Ambulanz. Er geht verspannt, kann sich nicht bücken. Die paravertebrale Muskulatur ist druckdolent. Leuko 9000/nL Hb 11.8g/dL Thrombo 220/nL Kreatinin 220µmol/L CRP 33mg/L

CT ohne KM Zustand nach Quaddeln

KM-Füllung Zustand nach Quaddeln

Nocardien

Cerebrale Nocardiose

Häufige Infektionen nach Transplantation früh (ca 3-4 Mon. nach Tx) Wundinfektion Infektion Jugulariskatheter Infizierte Lymphocele Harnwegsinfekt (Urosepsis) Soor Herpes simplex Typ 1 und 2 CMV (erworben oder reaktiviert) Polyoma Virus Pneumonie Salmonellose Später Harnwegsinfekt (Urosepsis) Herpes simplex (bes. Typ 2 rez.) Herpes zoster Polyoma Virus Erysipel Pneumonie Salmonellose (gel. Abszeß) Spätabszeß in Tx-Wunde

Polyoma Virus

Polyoma - Nephropathie

Polyoma - Nephropathie

Hannover: BK-virus nephropathy patients per biopsied renal transplant patients % BK-Virus Nephropathy 12 10 8 6 4 2 1,0 1,2 0,4 0,3 1,1 1,2 4,6 5,3 8,1 3,9 3,1 3,0 0 2001 2003 2005 2007 2009 2011 Hannover

Schwere Infektionen nach Nierentransplantation Pneumonie Encephalitis Peritonitis bei Darmperforation Endocarditis Cholangitis

(Meningo)-Encephalitis Bakterien Diplokokken Staphylokokken Tuberkulose Listeriose Nokardiose Viren Herpes simplex Cytomegalie Varicella-zoster Parasiten Toxoplasma gondii Mykosen Candida albicans Aspergillen

Pneumonien Bakterien Pneumokokken Staphylokokken Sonstige grampos. Erreger Gramnegative Erreger Legionellen Tuberkulose Viren CMV (Herpes, Adenoviren) Mykoplasmen Mykoplasma pneumoniae Fungal infection Pneumocystis pneumonia (jirovecii) Mykosen Aspergillen Candida albicans

Vorbeugung von Infekten Spenderuntersuchung! und Spenderauswahl Soor Amphomoronal lokal CMV R+/E- prophyl. Valgancyclovir 6 Mon ( Risikokonstellation ); R+/E+ prophyl. Valgancyclovir 3 Mon; PJP Cotrim 6 Mon. 3 x wöch. TBC INH 6 Mon. bei Mitbürgern aus sozial schwachen Regionen und solchen mit spez. Residuen im Rö Thorax HWI ggf. antibiot. Dauerprophylaxe

Aspergillose

Merken HWI sind häufig asymptomatisch; Erregergewinnung! Bäuche sind schwer beurteilbar, Divertikelperforation 1% der Patienten! Pneumonien sind gefährlich; Erregergewinnung! bes. bei interstitiellen Pneum. an (Meningo-)Encephalitis denken; Aspergillen nicht vergessen.

Was ist das???

Danke fürs Zuhören! Tschüß!

Danke fürs Zuhören!

Danke fürs Zuhören! Tschüß!

HIV 1984 in Berlin Spender A rechts Berlin Empfänger HIV pos links nicht transplantiert Spender B rechts Berlin Empfängerin HIV pos links Berlin Empfängerin HIV pos Spender C rechts Innsbruck Empfängerin HIV pos links Berlin Empfänger HIV pos

(Fishman et al, NEJM 1998)