An das Öffentliche Sicherheit und Gewerbe Rosenheimer Str. 1-3 83714 Miesbach Eingegangen am: Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach 2 Gaststättengesetz vorläufigen Erlaubnis nach 11 Gaststättengesetz 1. Bei Anträgen juristischer Personen (z.b. GmbH, AG) Name der juristischen Person eingetragen im Handelsregister des Amtsgerichtes unter der Nummer 2. Personalien des Antragstellers ODER Geschäftsführers einer juristischen Person (Sind mehrere Personen mit der Leitung des Betriebes oder einer Zweigniederlassung beauftragt (z. B. bei einer GbR oder GmbH mit mehreren Geschäftsführern), sind die Nummern 2 und 3 dieses Antrages für jede Person auszufüllen. Sollte der vorhandene Platz nicht ausreichen, verwenden Sie bitte ein Beiblatt oder einen weiteren Antrag.) Name, Vorname, Geburtsname (wenn abweichend) Name, Vorname, Geburtsname (wenn abweichend) Geburtsdatum, Geburtsort Geburtsdatum, Geburtsort Staatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit Familienstand Familienstand ledig verheiratet verwitwet ledig verheiratet verwitwet Wohnanschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Wohnanschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Aufenthalt in den letzten 5 Jahren (von bis, Aufenthaltsort) Aufenthalt in den letzten 5 Jahren (von bis, Aufenthaltsort) Telefonnummer / Email / Fax für Rückfragen (freiwillige Angabe) Telefonnummer / Email / Fax für Rückfragen (freiwillige Angabe) Haben Sie in den letzten 5 Jahren eine Tätigkeit als Geschäftsführer einer GmbH, Vorstand einer AG, als persönlich haftender Gesellschafter einer OHG oder KG als Inhaber eines Einzelunternehmens ausgeübt? Haben Sie in den letzten 5 Jahren eine Tätigkeit als Geschäftsführer einer GmbH, Vorstand einer AG, als persönlich haftender Gesellschafter einer OHG oder KG als Inhaber eines Einzelunternehmens ausgeübt? Nein Ja Nein Ja Firmenbezeichnung: Firmenbezeichnung: Seite 1 von 6
eingetragen im Handels-/Genossenschaftsregister des Amtsgerichts: eingetragen im Handels-/Genossenschaftsregister des Amtsgerichts am unter der Nummer am unter der Nummer Haben Sie in den letzten 3 Jahren selbstständig eine Gaststätte betrieben? Haben Sie in den letzten 3 Jahren selbstständig eine Gaststätte betrieben? Nein Ja von bis Nein Ja von bis Name des Betreibers: Name des Betreibers: Betriebssitz (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): Betriebssitz (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): bei Ausländern: Aufenthaltsgenehmigung erteilt durch: bei Ausländern: Aufenthaltsgenehmigung erteilt durch: unbefristet befristet von bis unbefristet befristet von bis Anhängige Strafverfahren Anhängige Strafverfahren Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit Anhängiges Gewerbeuntersagungsverfahren oder Verfahren auf Rücknahme / Widerruf einer Gewerbeerlaubnis Anhängiges Gewerbeuntersagungsverfahren oder Verfahren auf Rücknahme / Widerruf einer Gewerbeerlaubnis Eidesstattliche Versicherung über die Vermögensverhältnisse ( 807 ff ZPO) wurde abgegeben Eidesstattliche Versicherung über die Vermögensverhältnisse ( 807 ff ZPO) wurde abgegeben 3. Notwendige Unterlagen Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde (nicht älter als drei Monate, bei der Wohnsitzgemeinde zu beantragen) Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde (nicht älter als drei Monate, bei der Wohnsitzgemeinde zu beantragen) ist beantragt wird beantragt ist beantragt wird beantragt Auszug aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage bei einer Behörde (nicht älter als drei Monate, bei der Wohnsitzgemeinde zu beantragen) Auszug aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage bei einer Behörde (nicht älter als drei Monate, bei der Wohnsitzgemeinde zu beantragen) ist beantragt wird beantragt ist beantragt wird beantragt Unterrichtungsnachweis der Industrie- und Handelskammer oder Nachweis über die Ausbildung in einem lebensmittelrechtlichen Beruf (z.b. Metzger, Koch, Restaurantfachmann) Unterrichtungsnachweis der Industrie- und Handelskammer oder Nachweis über die Ausbildung in einem lebensmittelrechtlichen Beruf (z.b. Metzger, Koch, Restaurantfachmann) liebt bei wird nachgereicht liebt bei wird nachgereicht Bescheinigung nach 43 Infektionsschutzgesetz (IfSG) oder Gesundheitszeugnis nach 17,18 BSeuchG (Liste der bescheinigenden Ärzte unter folgendem Link: https://www.landkreismiesbach.de/media/custom/2716_117_1.pdf?1502437832) Bescheinigung nach 43 Infektionsschutzgesetz (IfSG) oder Gesundheitszeugnis nach 17,18 BSeuchG Liste der bescheinigenden Ärzte unter folgendem Link: https://www.landkreismiesbach.de/media/custom/2716_117_1.pdf?1502437832) liegt bei wird nachgereicht liegt bei wird nachgereicht Miet-/Pachtvertrag Miet-/Pachtvertrag liegt bei wird nachgereicht liegt bei wird nachgereicht nicht erforderlich, da selbst Eigentümer Grundriss und Lageplan des Betriebs nicht erforderlich, da selbst Eigentümer Grundriss und Lageplan des Betriebs liegt bei wird nachgereicht liegt bei wird nachgereicht Seite 2 von 6
4. Bei Anträgen von juristischen Personen benötigen wir zusätzlich: Auszug aus dem Gewerbezentralregister für die juristische Person zur Vorlage bei einer Behörde (nicht älter als drei Monate, bei der Betriebssitzgemeinde zu beantragen bei einer Neugründung nicht erforderlich!) Gesellschaftervertrag (nur bei Firmen, die noch nicht im Handelsregister eingetragen sind, z.b. bei einer GmbH in Gründung) ist beantragt liegt bei wird beantragt wird nachgereicht aktuellen Handelsregisterauszug liegt bei wird nachgereicht 5. Angaben zum Betrieb geplanter Betriebsbeginn: Es handelt sich um eine: Neuerrichtung Erweiterung Änderung der Betriebsart Übernahme Name des Vorgängers: bisheriger Name des Betriebs: künftiger Name des Betriebs: Betriebsstätte (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): Baurechtliche Genehmigung/ Genehmigung der Nutzungsänderung wurde erteilt am ist beantragt Telefonnummer / Email / Fax für Rückfragen (freiwillige Angabe): Betriebsart: Schankwirtschaft Schank- und Speisewirtschaft sonstiges (z.b. Diskothek, Lifemusik-Bar): Es sollen abgegeben werden: alle alkoholischen Getränke nur folgende alkoholischen Getränke: Speisen aller Art nur folgende Speisen: Die Bewirtung soll erfolgen an: Jedermann Mitglieder und Angehörige des Vereins: Es sollen Shishas angeboten werden. Die tgl. Betriebszeit soll jeweils enden: Ja mit Eintritt der Sperrzeit Nein die Sperrzeit soll wie folgt verkürzt werden: Betriebszeit: von bis Eigentümer/Verpächter des Betriebsgrundstücks Anschrift des Eigentümer/Verpächters (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): Seite 3 von 6
6. Betriebsräume Art des Raumes Schank- und Speiseräume: Lage (z.b. Erdgeschoss) Größe in m²/ Anzahl der Gastplätze (Gasträume und Terrassen) Terrassen: Küchen: Lebensmittellagerräume: Lebensmittelkühlräume Arbeitnehmerräume: Personaltoiletten: Anzahl Toilettenanlagen für Gäste: Herrentoiletten Urinale Damentoiletten sonstige Räume: 7. vorläufige Erlaubnis (nur möglich bei Fortführung bestehender Betriebe ohne Änderung der Betriebsräume oder der Betriebsart) Eine vorläufige Erlaubnis wird hiermit beantragt. Ja Diese soll gelten ab: Seite 4 von 6
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit der vorstehenden Angaben und dass ich die Datenschutzhinweise zum Antrag gelesen und zur Kenntnis genommen habe: (Bei mehreren Antragstellern, insbesondere Geschäftsführern, ist die Unterschrift aller Personen erforderlich!), den (Ort) (Datum) (Unterschrift) Bitte geben Sie den Antrag mit allen erforderlichen Unterlagen bei der Betriebssitzgemeinde ab. Der Antrag wird dann von der Gemeinde mit der erforderlichen gemeindlichen Stellungnahme an das Landratsamt zur Bearbeitung weitergeleitet. Seite 5 von 6
Stellungnahme der Gemeinde (Nicht vom Antragsteller auszufüllen) Bestehen gegen den/die Antragsteller begründete Bedenken hinsichtlich seiner/ihrer persönlichen und gewerblichen Zuverlässigkeit (vgl. 4 GastG)? Gehören zur Familie des Antragstellers weitere erwachsene Angehörige, gegen die Bedenken im Hinblick auf 4 GastG bestehen? Bestehen solche Bedenken bzgl. der Räumlichkeiten oder der örtlichen Lage ( 4 Abs. 1 Nr. 2, 3 GastG)? Sind durch die Aufnahme des Wirtschaftsbetriebs erhebliche Belästigungen, Gefahren oder Nachteile für die Bewohner des Betriebsgrundstücks, der Nachbargrundstücke oder der Bevölkerung zur befürchten (z.b. erheblicher Lärm Kirche, Schule, Krankenhaus)? Wir bestätigen, dass die erforderlichen Unterlagen (Führungszeugnis, Auskunft aus dem Gewerbezentralregister, lebensmittelrechtliche Unterweisung, Bescheinigung nach 43 IfSG/ Gesundheitszeugnis) soweit sie nicht bereits beiliegen, beantragt wurden. Sonstige Angaben bzw. dringend erforderlich Angaben: An die Erlaubnisbehörde: Anlagen: Ort,Datum Stempel/Dienstsiegel der Stadt/Gemeinde/Markt Unterschrift Seite 6 von 6