233 Kombinierte Implantation von Intraokularlinsen mit und ohne Blaulichtfilter liegt ein ärztlicher Behandlungsfehler vor? I. Schmack, F. Hengerer, H. B. Dick Zusammenfassung Der Anteil, der im Rahmen von Kataraktoperationen implantierten Intraokularlinsen (IOL) mit zusätzlichem Blaulichtfilter, hat in den letzten Jahren kontinuierlich zugenommen. Als potenzielle Vorteile gegenüber konventionellen UV-Lichtfilter-IOLs werden eine verbesserte Kontrastwahrnehmung, reduzierte Blendempfindlichkeit und protektive Eigenschaften im Zusammenhang mit der Entstehung und dem Verlauf der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) angeführt. Mögliche Nachteile liegen in einer Beeinträchtigung der Farbwahrnehmung und des skotopischen Sehens. Vor dem Hintergrund eines Gutachtenauftrags bezüglich eines Patienten, dem nach zunächst einseitiger Implantation einer Blaulichtfilter-IOL auf dem Partnerauge eine konventionelle IOL implantiert wurde, wird die Frage diskutiert, ob es sich bei einem solchen Vorgehen um ein ärztliches Fehlverhalten im Sinne eines medizinischen Behandlungsfehlers handelte. Die in diesem Zusammenhang erfolgte Durchsicht der gegenwärtigen Literatur ergab, dass trotz einer anfänglich vereinzelt auftretenden ( 3 Monate) unterschiedlichen Kontrast- und Farbempfindung langfristig mehrheitlich keine klinisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Linsentypen nachzuweisen sind. Hieraus sowie aus einem empirisch bisher nicht zweifelsfrei zu führenden Nachweis eines protektiven Effektes von Blaulichtfilter-IOLs gegenüber der Entstehung und Progression der AMD lässt sich derzeit aus einer kombinierten Implantation von IOLs mit und ohne Blaulichtfilter kein ärztliches Fehlverhalten ableiten. Summary The use of blue-light-filtering ( yellow ) intraocular lenses (IOL) in cataract surgery has continuously increased since its introduction in the 1990s. They are known to have beneficial effects on contrast sensitivity and glare contrast and may reduce the risk and progression of age-related macular degeneration (AMD). However, concern has been expressed that implantation of IOL attenuating blue light may reduce color perception and visual performance at scotopic light levels. Based on the current literature and an expert assessment regarding a patient who received a blue-light-filtering IOL in one eye and an ultraviolet (UV)-filtering IOL in the fellow eye, the question will be discussed if the described surgical procedure is comparable to medical malpractice. A review of the most recent literature provides evidence that blue-light-filtering IOL may cause less photophobia and cyanopsia in the early postoperative period; however, long-term evaluation of blue-light- and ordinary UV-filtering IOL demonstrated no clinical significant differences between both IOL types. Therefore, and because of a lack of unequivocal empirical evidence that blue-light-filtering IOL are suitable to reduce the risk and progression of AMD, mixed implantation of blue-light- and UV-filtering IOL does currently not equalize medical malpractice.
234 Qualitätsmanagement Ergebnisse Einleitung Intraokularlinsen (IOL) mit integriertem Blaulichtfilter wurden erstmals Anfang der 1990er-Jahre eingeführt. Grundlage für ihre Entwicklung bildeten theoretische Überlegungen und Erkenntnisse aus Anwendungsbeobachtungen, wonach eine Reduktion von chromatischen Aberrationen und/oder (Raleigh-)Streustrahlung in einer Verbesserung der Kontrastwahrnehmung und einer Verringerung der Blendungsempfindlichkeit resultieren soll [1, 2, 3]. Labor- und tierexperimentelle Studien, die auf netzhautprotektive Eigenschaften von Blaulichtfilter-IOLs gegenüber energiereicher elektromagnetischer Strahlung vor allem aus dem kurzwelligen blauen Wellenlängenspektrum ( blue light hazard ) hinweisen, und eine immer größer werdende Zahl von Patienten mit altersabhängiger Makuladegeneration (AMD) haben zusätzlich zur weiteren Verbreitung von Blaulichtfilter-IOLs beigetragen [4 8]. Den aufgeführten potenziellen Vorteilen von Blaulichtfilter-IOLs (verbessertes Kontrastsehen, reduzierte Blendungsempfindlichkeit, Netzhautprotektion) werden eine Reihe möglicher nachteiliger Eigenschaften gegenübergestellt. Hierzu zählen unter anderem Beeinträchtigungen im Bereich des skotopischen Sehens und Farbsinnstörungen, insbesondere entlang der Tritanachse. Material und Methodik Auf Grundlage eines Gutachtenauftrags soll die Frage erörtert werden, ob die kombinierte Implantation von IOLs mit und ohne Blaulichtfilter bei ein und demselben Patienten mit einem ärztlichen Fehlverhalten im Sinne eines medizinischen Behandlungsfehlers (... nach dem Stande der Wissenschaft/Medizin unsachgemäßes oder gar falsches, den Patienten schädigendes Verhalten durch Tun oder Unterlassen des Arztes ) gleichzusetzen ist. Grundlage bildete die Klage eines Patienten, dem im Rahmen einer Kataraktoperation auf einem Auge zunächst eine Blaulichtfilter-IOL und im Anschluss in das andere Auge eine konventionelle UV-Filter-IOL implantiert wurde. Insbesondere galt es um Klärung der Fragen, ob für den Patienten auf dem Auge ohne Blaulichtfilter-IOL potenziell langfristig subjektive und/oder funktionelle Nachteile zu erwarten sind. Zur Beantwortung des Gutachtens wurde eine Medline-Recherche hinsichtlich der zu dieser Thematik im deutschen und englischen Sprachraum zwischen 1996 und 2010 erschienen Literatur durchgeführt. Ergebnisse Insgesamt wurden 25 Publikationen ausgewählt, in denen mehr als 1000 Kataraktpatienten (>1700 Augen) mit implantierten Blaulichtfilter bzw. konventionellen UV-Lichtfilter-IOL pro- und retrospektiv in randomisierten, verblindeten Studien intra- und interindividuell hinsichtlich der postoperativen Visusentwicklung, Kontrast-, Blendungs- und Farbwahrnehmung unter photopischen, mesopischen und skotopischen Bedingungen untereinander verglichen wurden [9 32]. Mit Ausnahme von zwei Studien, in denen Diabetiker und Patienten mit Farbsinnstörungen untersucht
Schmack, Hengerer, Dick: Kombinierte Implantation von Intraokularlinsen mit und ohne Blaulichtfilter 235 wurden, wurden ausschließlich Augen ohne vorbestehenden Netzhauterkrankungen (z. B. AMD) eingeschlossen [12, 14]. Trotz einer Vielfalt verwendeter Testverfahren z. B. Farnsworth-Munsell 100 Hue Test, Farnsworth-Panel D15, entsättigter Panel- D15-Test (Lanthony), Functional-Acuity-Contrast-Test (FACT), CSV-1000E-Tafel, Pelli- Robson-CS-Tafeln fanden sich hinsichtlich der Kontrast- und Farbempfindung mehrheitlich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den untersuchten Blaulichtfilter- und konventionellen UV-Filter-IOLs. Sofern Unterschiede messbar waren, wurden diese von den Patienten entweder nicht oder nur vorübergehend wahrgenommen. Eine klinisch relevante Beeinträchtigung lag bei den betroffenen Patienten nicht vor. Eine eindeutige Präferenz zugunsten von Blaulichtfilter- oder konventionellen UV-Lichtfilter-IOLs ließ sich anhand der untersuchten Studien nicht ableiten. Schlussfolgerung Unter gleichzeitiger Berücksichtigung eines gegenwärtig fehlenden, empirisch zweifelsfrei belegbaren Nachweises für die labor- und tierexperimentell angedeuteten protektiven Eigenschaften von Blaulichtfilter-IOLs hinsichtlich der Entwicklung und Progression der AMD, kann derzeit aus einer kombinierten Implantation von Intraokularlinsen mit und ohne zusätzlichen Blaulichtfilter kein vermeidbar fehlerhaftes ärztliches Verhalten abgeleitet werden [33, 34, 35]. In Anbetracht einer möglichen, postoperativ auftretenden unterschiedlichen Farb- und Kontrastwahrnehmung zwischen Augen mit und ohne Blaulichtfilter-IOLs, die in Einzelfällen einen IOL-Austausch nach sich ziehen könnten, empfehlen wir zum einen, entsprechende Patienten präoperativ gesondert aufzuklären, und zum anderen, dass Operateure ein solches Implantationsvorhaben vorab kritisch hinterfragen. Literatur 1. De Fez D, Luque J, Viqueira V: Enhancement of contrast sensitivity and losses of chromatic discrimination with tinted lenses. Opt Vis Sci 2002;79;590 597 2. Aarnisalo E: Unilateral intraocular lens. Matching brightness and colour perception against the phacic healthy fellow eye. Acta Ophthalmol 1988;66:104 109 3. Augustin AJ: The physiology of scotopic vision, contrast vision, color vision, and circadian rhythmicity. Can these parameters be influenced by blue-light-filter lenses? Retina 2008;28:1179 1187 4. Sparrow JR, Miller AS, Zhou J: Blue light-absorbing intraocular lens and retinal pigment epithelium protection in vitro. J Cataract Refract Surg 2004;30:873 878 5. Mainster MA: Violet and blue light blocking intraocular lenses: photoprotection versus photoreception. Br J Ophthalmol 2006;90:784 792 6. Wu J, Seregard S, Algvere PV: Photochemical damage of the retina. Surv Ophthalmol 2006;51: 461 481 7. Kernt M, Neubauer AS, Liegl R et al.: Cytoprotective effects of a blue light-filtering intraocular lens on human retinal pigment epithelium by reducing phototoxic effects on vascular endothelial growth factor-α, Bax, and Bcl-2 expression. J Cataract Refract Surg 2009;35:354 362
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