Institutionskennzeichen: 261000353 Anschrift: Heeresstraße 49 66822 Lebach

procum Cert/ KTQ - QUALITÄTSBERICHT Krankenhaus: Caritas Krankenhaus Lebach Institutionskennzeichen: 261000353 Anschrift: Heeresstraße 49 66822 Lebach Ist zertifiziert nach procum Cert inklusive KTQ durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle mit der Zertifikatnummer: 2009-0207-LEBA-11-K-00257 Datum der Ausstellung: 20.03.2009 Gültigkeitsdauer: 19.03.2012

Inhaltsverzeichnis Vorwort der procum Cert...3 Vorwort der KTQ...4 Einleitung...6 1 Patientenorientierung im Krankenhaus...8 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung...14 3 Sicherheit im Krankenhaus...18 4 Informationswesen...21 5 Krankenhausführung...23 6 Qualitätsmanagement...27 7 Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus...30 8 Verantwortung gegenüber der Gesellschaft...31 9 Trägerverantwortung...32 Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 2 von 32

Vorwort der procum Cert Zertifizierungsgesellschaft Die procum Cert GmbH ist eine eigenständige konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft, die von der katholischen und der evangelischen Kirche, namentlich durch den Katholischen Krankenhausverband Deutschlands (KKVD) und den Deutschen Evangelischen Krankenhausverband (DEKV) ins Leben gerufen wurde. Gesellschafter der procum Cert sind neben den genannten Krankenhausverbänden die beiden christlichen Wohlfahrtsverbände Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren Versicherungsdienst Ecclesia und die Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen (DQS). Als Kooperationspartner der KTQ war die procum Cert an der Entwicklung des KTQ-Manuals beteiligt. Als akkreditierte Zertifizierungsstelle der KTQ ist sie berechtigt, Krankenhäuser in dem vorgesehenen Verfahren mit dem KTQ-Zertifikat auszuzeichnen. Das kombinierte pcc-ktq-zertifikat geht in seinen Anforderungen über die hinaus, die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der procum Cert ist, christliche Werte in das Qualitätsmanagement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hierfür wurden 32 weitere Qualitätskriterien formuliert, die es in dem KTQ-Manual mit seinen derzeit 72 Kriterien nicht gibt. Das KTQ-Manual ist vollumfänglicher Bestandteil des procum Cert- Anforderungskataloges Um das pcc-ktq-zertifikat zu erhalten, muss das Krankenhaus sowohl die Erfüllung aller Voraussetzungen für das KTQ-Zertifikat, als auch die Erfüllung der zusätzlichen procum Cert-Anforderungen nachweisendieser Nachweis ist dem Krankenhaus gelungen, daher wurde es von der procum Cert mit dem kombinierten pcc-ktq-zertifikat ausgezeichnet. Der vorliegende Qualitätsbericht ist während der dreijährigen Gültigkeitsdauer des Zertifikates über die Internetseite www.procum-cert.de allgemein zugänglich. Mathias Bojahr Geschäftsführer procum Cert GmbH Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 3 von 32

Vorwort der KTQ Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen 1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund Verband der Ärzte Deutschland e. V. (HB) mit Beginn des Routinebetriebes im Niedergelassenen Bereich ebenfalls Gesellschafter der KTQ- GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt. Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ den Krankenhäusern ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses - die so genannte Fremdbewertung - vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft. 1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen- Verband e. V., der AOK-Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 4 von 32

Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet die individuelle Einleitung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Beschreibung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht: Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten - in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter http://www.ktq.de/ abrufbar. Dr. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Spitzen- verbände der Krankenkassen Dr. med. B. Metzinger Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft M.-L. Müller Für den Deutschen Pflegerat Dr.med. R. Quast Für den Hartmannbund Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 5 von 32

Einleitung Zertifizierungsgesellschaft Das vom Landkreis Saarlouis erbaute und im Jahr 1976 an den Caritasverband für die Diözese Trier e.v. übergebene Caritas Krankenhaus Lebach öffnete am 08.11.1976 zum ersten Mal seine Tore für die Patienten. Seit dem 1. April 1988 befindet es sich in konfessioneller Trägerschaft des ctt e.v. und hat sich als Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung (202 Planbetten) mit seinen Abteilungen - Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Hämato-/Onkologie - Allgemein- und Unfallchirurgie - Plastische Chirurgie und Handchirurgie - Intensivmedizin (interdisziplinär) - Anästhesie - Radiologie im Laufe der Jahre zu einem Gesundheitszentrum entwickelt. Hier versorgen qualifizierte Teams aus Ärzten, Therapeuten und Pflegepersonal unsere Patienten nach neuesten Erkenntnissen der Medizin. Für unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter stehen Fürsorge und Zuwendung der uns anvertrauten Menschen an vorderster Stelle. Unterstützt werden sie in der seelsorgerischen Betreuung der Patienten und Angehörigen durch unseren Hausseelsorger. Als konfessionelles Haus haben wir uns in unserer Selbstverpflichtung" zu einem Handeln, das vom christlichen Menschenbild bestimmt wird, bekannt. Gleichzeitig muss unser Handeln - wie in jedem anderen Wirtschaftsunternehmen auch - geprägt sein durch eine Ergebnisorientierung. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 6 von 32

Eine prozessorientierte transparente Ablauforganisation und der Aufbau eines strukturierten Qualitätsmanagements unterstützen uns in der Erfüllung dieser Anforderungen. Zur Unterstützung bei der Weiterentwicklung zu einem Gesundheits- und Dienstleistungszentrum fiel die Entscheidung zur Teilnahme am Modellprojekt konfessioneller Krankenhäuser im Saarland und der anschließenden Zertifizierung nach procumcert. Neben unserer primären Aufgabe der Patientenversorgung stellen wir uns unserer Verantwortung gegenüber der Gesellschaft durch die Bereitstellung von Ausbildungsplätzen, durch ein umweltbewusstes Verhalten, durch die Beteiligung an der Weiterentwicklung des Gesundheitswesens und die Zusammenarbeit mit unterschiedlichen Kooperationspartnern. So ist dem Krankenhaus eine Dialysepraxis angegliedert, die sowohl für ambulante als auch für stationäre Patienten alle gängigen Dialyseverfahren anbietet. Die konventionelle Radiologie des Krankenhauses wird ergänzt durch einen in Kooperation mit niedergelassenen Radiologen betriebenen Computertomographen. Verschiedene Kooperationen mit niedergelassenen Fachärzten (Chirurgen, Orthopäden, Internisten, Neurologen, Anästhesisten) erweitern das von uns angebotene Leistungsspektrum. Die kostenfreie Nutzung der TV-Geräte, eine Patientencafeteria und die Möglichkeit für Externe, in unserer Personalcafeteria kostengünstig zu essen, sind Serviceangebote, die gerne angenommen werden. Wo in anderen Unternehmen die Kundenorientierung steht, richten wir unser Handeln auf die Erwartungen unserer Interessenpartner - den Patienten - aus. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email Dipl. Kfm. Christoph Schwarz Krankenhausverwaltung, Kaufmännischer Direktor 06881 501 200 06881 501 266 info@caritaskrankenhauslebach.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Qualitätsmanagementbeauftragter Peter Marx QM- Abteilung 06881 501 412 - Email p.marx@caritaskrankenhauslebach.de Qualitätsmanagementbeauftragte Rosemarie Trampert-Bartz QM- Abteilung 06831 708 305 - r.trampert@ckhdillingen. de Links: info@caritas-krankenhaus-lebach.de Die Krankenhausleitung, vertreten durch den kaufmännischen Direktor Dipl. Kfm. Christoph Schwarz, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 7 von 32

1 Patientenorientierung im Krankenhaus Zertifizierungsgesellschaft 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert. 1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. Der Patient erhält Informationen zu besonderen und allgemeinen Leistungen des Hauses durch den ihn behandelnden Arzt, durch die Mitarbeiter in den entsprechenden Fachbereichen, sowie durch Aushänge und mitgegebene Informationsbroschüren. Im Rahmen der vorstationären Behandlung wird in der Regel die vollständige Diagnostik und Vorbereitung, inklusive aller Aufklärungen und Informationen, die für den jeweiligen Eingriff notwendig sind, erledigt. Behinderte oder geschwächte Patienten können bis vor den Haupteingang oder direkt in die Liegendeinfahrt gebracht werden. 1.1.2 Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt. Unsere Pforte ist rund um die Uhr besetzt. Durch das neu installierte Patienteninformationssystem können die Mitarbeiter an der Pforte den Patienten, Angehörigen und Besuchern die benötigten Auskünfte geben. Dabei wird der Datenschutz gewährleistet. Darüber hinaus gibt es ein Wegeleitsystem in unserem Haus. In der Eingangshalle unseres Krankenhauses befindet sich eine Hinweistafel, die Auskunft darüber gibt, wo sich die Abteilungen im Gebäude befinden und wo die leitenden Ärzte und die Hausleitung zu finden sind. 1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. In allen Bereichen, die im direkten Kontakt zum Patienten, deren Begleitern und Angehörigen stehen, werden nur Mitarbeiter mit entsprechender Qualifikation eingesetzt. Anhand seiner Einweisung wird der Patient der Ambulanz, bzw. dem Aufnahmezimmer der jeweiligen Fachabteilung zugeführt. Der Patient wird mit einer vorläufigen Behandlungsplanung und in der Regel mit administrativ abgeschlossener Aufnahme an die Station übergeben. Die Angehörigen, bzw. die Bezugspersonen, werden entsprechend den Wünschen des Patienten in den Aufnahmeprozess einbezogen. 1.1.4 Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse. Die behandelnden Ärzte entscheiden anhand von vorgegebenen Kriterien, ob eine ambulante, vorstationäre oder stationäre Versorgung notwendig ist. Eine ggf. notwendige kurzfristige Betreuung nach ambulanten oder vorstationären Leistungen ist durch Regelungen mit den Stationen gewährleistet. In der chirurgischen Ambulanz gibt es täglich feste Sprechstunden sowie täglich wechselnde Spezialsprechstunden der Fachärzte. Termine können auch jederzeit in den Sekretariaten aller Fachabteilungen vereinbart werden. Die Notfallambulanzen sind 24 Stunden besetzt. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 8 von 32

1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung. 1.2.1 Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. Die überwiegende Zahl der Patienten wird durch das Aufnahmezimmer aufgenommen. Dort entscheidet der Aufnahmearzt, ob die Patienten auf Normalstation, Intermediate-care (Überwachungsstation) oder Intensivstation betreut werden. Ein intensivpflichtiger Patient wird sofort auf Intensivstation gebracht und dort intensiv-medizinisch betreut. Nach Eintreffen des Patienten auf Station erfolgt die Vervollständigung der Krankengeschichte und eine ausführliche körperliche Untersuchung. Weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen werden eingeleitet. 1.2.2 Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht. Bei der stationären Aufnahme werden, sofern vorhanden, die alten Krankenakten aus dem Archiv angefordert. Vom Patienten mitgebrachte Vorbefunde werden fotokopiert und dem Patienten bzw. seinen Angehörigen zurückgegeben. Fehlende Vorbefunde werden beim Hausarzt telefonisch angefordert, oder von Angehörigen beim Hausarzt abgeholt. Vorbefunde aus anderen Krankenhäusern werden ebenso angefordert. Diese Vorinformationen werden immer in die Planung von Diagnostik und Therapie mit einbezogen, so dass unnötige Doppeluntersuchungen vermieden werden. 1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der Behandlungsziele festgelegt. Der Behandlungsprozess wird durch die morgendliche Frühbesprechung, die täglichen Visiten, durch die Röntgenbesprechung und bei den Oberarzt- bzw. Chefarztvisiten gesteuert. Die Pflege richtet sich nach der erhobenen Pflegeplanung und den Diagnose- oder OP-typischen Leitlinien. 1.2.4 Integration der Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Insbesondere geschieht die Einbindung der Patienten in die Behandlungsplanung durch die Bereitstellung von Informationen, die dem Patienten die Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Untersuchung oder Behandlung ermöglichen. Dies geschieht im Rahmen von Visiten, Einzelgesprächen und vor und während der Durchführung entsprechender Maßnahmen. Der für die Behandlung zuständige Arzt bespricht mit dem Patienten, oder auf Wunsch des Patienten auch mit dessen Angehörigen, alle Möglichkeiten, die für ihn hilfreich und sinnvoll sind. 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen. 1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards durchgeführt. Wir sind ein gut ausgestattetes Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung. Neben den medizinischen Regelleistungen der Fachabteilungen werden ergänzende Methoden und Konzepte berücksichtigt. Gegebenenfalls werden Leistungen durch Kooperation mit Externen gewährleistet. Während der Regelarbeitszeit ist in jeder Abteilung mindestens ein Facharzt anwesend. Außerhalb dieser ist in jeder Abteilung immer ein Facharzt in Rufbereitschaft oder in Anwesenheits-Bereitschaft. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 9 von 32

1.3.2 Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt. In unserem Haus liegen Pflegestandards für die häufigsten Pflegeprobleme vor. Weiterhin liegen in allen Abteilungen Vorbereitungsstandards für Untersuchungen und Behandlungsstandards für bestimmte Krankheiten vor. Ergänzend gibt es Dienstanweisungen und Verfahrensanweisungen, die Richtlinien für die Patientenversorgung definieren. 1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. In unserem Haus sind die Versorgungsabläufe patientenorientiert gestaltet. Neben den individuellen Beratungen und Schulungen durch das medizinische Personal erfolgt eine Beratung und Unterstützung der Patienten durch unseren Sozialdienst. Ernährungs- und Diätberatung der Patienten und Angehörigen ist durch unsere Diätassistentin sichergestellt. Für spezielle Maßnahmen stehen geschulte Mitarbeiter zur Verfügung. Alle Zimmer sind mit Nasszellen, einer Telefon- und Fernsehanlage ausgestattet. 1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten berücksichtigt. Die Kostform des Patienten berücksichtigt seine kulturellen, religiösen und individuellen Wünsche und die diätetischen Notwendigkeiten. Die Organisationsstruktur und die Ausstattung gewährleisten eine Verpflegung unserer Patienten.. Alle Patienten haben die Möglichkeit, auf den Karten für Frühstück, Mittagessen und Abendessen bestimmte Zusammenstellungen auszuwählen. Wir stellen für Patienten und Angehörige Mineralwasser an einer Sprudelanlage, und nachmittags Kaffee zur Verfügung. 1.3.5 Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. Zur Koordination der Behandlung existieren Vorgaben und Regelungen. Um eine reibungslose Behandlung der Patienten zu gewährleisten, sind die Aufgabenverteilungen zwischen der Patientenaufnahme, den betreuenden Stationen und den Funktionsabteilungen aufeinander abgestimmt. 1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. Es gibt in unserem Haus ein OP-Organisationskonzept, in dem die prinzipielle Ablauforganisation im OP geregelt wird. Während der regulären Dienstzeit ist die Operationsbereitschaft laut OP-Plan mit Besetzung der Operateure/Assistenten und Anästhesisten auf Facharztstandard gewährleistet. Es steht pro OP-Saal eine OP- und eine Narkose-Pflegekraft und ein Springer zur Verfügung. Für alle operativen Abteilungen ist außerhalb der Regelarbeitszeit eine ständige OP-Bereitschaft durch Anwesenheitsdienste gewährleistet. 1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Zwischen Ärzten und Pflegepersonal besteht auf den Stationen und in Funktionsabteilungen eine enge Zusammenarbeit. Bei den Visiten von Stationsarzt, Oberarzt und Chefarzt wird ein regelmäßiger Informationsaustausch praktiziert, um die optimale Behandlung und Pflege der Patienten zu erreichen. Weitere Berufsgruppen, wie Physiotherapeuten und Sozialarbeiter kooperieren eng mit Ärzten und dem Pflegepersonal. Der behandelnde Arzt sorgt für die Zusammenarbeit und Koordination der Behandlung. Er wird organisatorisch von den Pflegekräften unterstützt. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 10 von 32

1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Mit dem Ziel, allen beteiligten Mitarbeitern sowie den Patienten eine größtmögliche Planungssicherheit in Bezug auf die Strukturierung ihres Tagesablaufs zu ermöglichen, sind Zeitfenster für die Visiten definiert, die den Patienten bekannt gegeben werden. Eine Visite umfasst in der Regel Stationsarzt, ggf. Ober- oder Chefarzt sowie die zugehörige Bereichspflegekraft. Im Bedarfsfall ist die Einbeziehung anderer Berufsgruppen gewährleistet. Die Visiten werden durch individuell vereinbarte Gespräche ergänzt, auf Wunsch auch mit den Angehörigen. 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten. 1.4.1 Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. Mit dem Ziel für unsere Patienten einen möglichst reibungslosen und zügigen Übergang in die häusliche oder stationäre Weiterversorgung zu gewährleisten, wird der Entlassplanung die angemessene Aufmerksamkeit geschenkt. Falls die Versorgung der häuslichen Pflege nicht mehr gewährleistet ist und ein Pflegeplatz erwünscht ist, beginnt die Planung zur Versorgung schon bei Aufnahme unter Beteiligung des Sozialdienstes. Der endgültige Entlasstermin wird gemeinsam mit dem Patienten und dem Pflegepersonal spätestens am Vortag der Entlassung festgelegt. 1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten. Wir führen eine Entlassungsplanung durch. Alle Beteiligten werden, sobald der Entlassungs- bzw. Verlegungstermin feststeht informiert. Von ärztlicher und pflegerischer Seite werden die Informationen zusammengestellt und bei Entlassung dem Patienten mitgegeben. Durch Stationssekretärinnen und technische Ausstattung (Krankenhausinformationssystem, ausreichend Faxgeräte und Fotokopiergeräte etc.) wird der Prozess unterstützt. 1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Die Überleitungspflege wird durch Mitgabe von schriftlichen Berichten und bei Bedarf ergänzenden telefonischen Austausch gewährleistet. Um beim Übergang schwerst- und unheilbar Kranker in die häusliche Versorgung die Situation möglichst angstfrei und unproblematisch zu gestalten, wird die Entlassung besonders sorgfältig geplant. Bei Entlassung erhält der Patient bzw. der pflegende Angehörige eine Visitenkarte mit Ansprechpartner und Telefonnummer der Station und das Angebot bei Problemen oder Fragen Kontakt aufzunehmen. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 11 von 32

1.A pcc 1A 1.A.1 Patienten unterwegs im Krankenhaus begleiten Kompetente Mitarbeiter begleiten bei Bedarf die Patienten auf ihren Wegen im Krankenhaus und lassen sie nicht allein. Dem Patienten werden vor der jeweiligen Intervention angemessene Informationen zur Verfügung gestellt. Die Auswahl der Begleitperson/en erfolgt nach Einschätzung des Bedarfs. Auf Wunsch des Patienten werden Angehörige oder Bezugspersonen einbezogen. Sie können den Patienten auch während der Maßnahme unterstützen, sofern dies medizinisch vertretbar ist. Durch viele Einzelmaßnahmen wird für eine angemessene Atmosphäre und den Schutz der Patientenbedürfnisse vor, während und nach Eingriffen gesorgt. 1.A.2 Spezielle Angebote für die Patienten und ihre Angehörigen Management und Mitarbeiter erleichtern durch besondere Angebote Patienten und Angehörigen den Krankenhausaufenthalt. Zusätzlich zu den üblichen Gottesdiensten finden Geistliche Konzerte und Darbietungen von Chören und Gruppen statt. Diese werden über Plakate, Ankündigungen im Regelgottesdienst und durch Einladungen an alle Abteilungen im Hause bekannt gegeben. Vom Seelsorger des Hauses werden zu besonderen Anlässen (z.b. Einstimmung in die österliche Zeit) Meditationen angeboten. Wechselausstellungen vor der Kapelle werden vom Seelsorger organisiert. Informationen zu Wallfahrten und Exerzitien werden vom Seelsorger bereitgestellt. 1.A.3 Sensibilität und Respekt für Patienten mit nicht christlichem kulturellen und religiösen Hintergrund Management und Mitarbeiter achten den kulturellen und religiösen Hintergrund der Patienten und sorgen für entsprechende Unterstützung. Die Religionszugehörigkeit unserer Patienten wird bei Aufnahme erfragt, das Einverständnis zur Datenweitergabe bei Anfragen aus der Religionsgemeinschaft wird eingeholt. Der Wunsch nach seelsorglicher Betreuung wird durch das betreuende Team erfragt. Obgleich der überwiegende Teil unserer Patienten katholisch ist, betreut und begleitet unser Seelsorger gerne auch Mitglieder anderer Religionen. Zur Unterstützung der Mitarbeiter bei der Begleitung andersgläubiger Patienten, sind im Intranet allgemeine und spezielle Informationen zu den Weltreligionen eingestellt. 1.A.4 Behandlung von Kindern Management und Mitarbeiter gewährleisten eine kindgerechte Versorgung von Kindern innerhalb des Krankenhauses. In unserem Haus werden regulär nur auf den chirurgischen Stationen Kinder versorgt. Die Ausstattung zur medizinischen Notfallversorgung ist für jede Altersstufe vorhanden. Nach erfolgter Erstversorgung werden Säuglinge und Kleinkinder in eine entsprechende Kinderklinik verlegt. 1.A.5 Berücksichtigung der spirituellen Dimension von Krankheit und Krankheitsbewältigung Mitarbeiter und Seelsorger berücksichtigen die spirituelle Dimension von Krankheit und Krankheitsbewältigung sowie entsprechende Bedürfnisse von Patienten und Angehörigen. Unseren Patienten und deren Angehörige, sowie anderen, ihnen nahe stehenden Personen, werden in außergewöhnlichen Situationen von Krankheit, Leiden, und Sterben angemessen begleitet. Ergänzend zu dem Angebot der Begleitung durch die Krankenhausseelsorge, ist es Aufgabe jedes einzelnen Mitarbeiters, unsere Patienten, deren Angehörige und ihnen nahe stehenden Menschen zu begleiten. Die Verpflichtung hierzu leitet sich ab aus den geschlossenen Arbeitsverträgen, unserem Leitbild und für bestimmte Berufsgruppen auch aus deren berufsethischen Grundsätzen. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 12 von 32

1.A.6 Behandlung und Betreuung von besonderen Personengruppen Management und Mitarbeiter gewährleisten die adäquate Versorgung von Patienten mit besonderem Betreuungsbedarf. Es gibt unterschiedliche Vorgaben und Strukturen die eine angemessene Versorgung von Patienten mit erhöhtem Betreuungs- und Zuwendungsbedarf sicherstellen. Die Mitarbeiter sind sich bewusst, dass ihre Verantwortung proportional zur Unselbständigkeit des Patienten anwächst. 1.A.7 Sicherstellung einer Weiterbetreuung von Palliativpatienten Management und Mitarbeiter sehen den besonderen Bedarf schwerstkranker und sterbender Patienten und sorgen für eine notwendige palliative Weiterversorgung. Die fachliche Qualifikation unserer Mitarbeiter befähigt diese zur Beratung und Schulung der Angehörigen in vielen Belangen der häuslichen Versorgung pflegebedürftiger Patienten. Im Laufe der Behandlung wird die Integration der Angehörigen in die Versorgungsabläufe mit dem Patienten abgestimmt, sofern dieser noch in der Lage dazu ist. Die Beratung und Schulung erfolgt bedarfsgerecht. Den Angehörigen werden frühzeitig Kontaktadressen genannt, damit sie sich für die häusliche Versorgung Unterstützung einfordern können. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 13 von 32

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Zertifizierungsgesellschaft 2.1 Planung des Personals Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern gesichert. 2.1.1 Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Der Personalbedarf wird jährlich im Voraus unter Einbezug der betroffenen Bereiche geplant. Die Planung erfolgt bezogen auf die Dienstart und Abteilung zunächst durch die Personalabteilung auf Basis der Vorjahreswerte. Abweichungen werden mit der betreffenden Abteilungs- bzw. Bereichsleitung besprochen und vereinbart. Bei erheblicher Veränderung des Leistungsspektrums, oder bei besonderen Fragestellungen, erfolgen auch kurzfristig Personalbedarfsberechnungen. 2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter. 2.2.1 Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. Die Mitarbeitervertretung wird über grundsätzliche Entscheidungen informiert, die Zustimmungspflicht für bestimmte Maßnahmen wird berücksichtigt. Darüber hinaus nutzt die Mitarbeitervertretung ihr Vorschlagsrecht bei Personalentscheidungen. Ein Budget für die Entwicklung der fachlichen Kompetenz der Mitarbeiter ist vorhanden. 2.2.2 Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. Mit dem Ziel einer hochwertigen Versorgung unserer Patienten und eine angemessene Arbeitssituation für unsere Mitarbeiter gewährleisten zu können, wird in unserem Haus fast ausschließlich mit Fachpersonal gearbeitet. In allen Bereichen, in denen das Aufgabenspektrum dem Mitarbeiter nicht hinreichend durch Ausbildung bekannt ist, werden in angemessenem Umfang Fortbildungs- und Weiterbildungsmaßnahmen eingeleitet, die auch vom Haus finanziert werden. 2.2.3 Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Die Mitarbeiter melden ihre Bedürfnisse in Bezug auf Fort- und Weiterbildung in Teamgesprächen, in Gesprächen mit ihrem direkten Vorgesetzten oder per mündlichem oder schriftlichem Antrag an. Darüber hinaus fordern Leitungskräfte für ihren Bereich bei Bedarf Fortbildungen an. Die Teilnahme an interessanten, externen Fortbildungsveranstaltungen oder Kongressen wird auch durch Leitungskräfte veranlasst. Eine wohlwollende Prüfung der Anträge auf betriebliche Nutzbarkeit der Fortbildungen gewährleistet ebenfalls die Berücksichtigung der Mitarbeiterbedürfnisse. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 14 von 32

2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt. Es gibt in unserem Haus ein festgelegtes Budget, das den Disziplinen des Hauses zugeordnet ist. Innerhalb der Teilbudgets (z.b. Bereich Krankenpflege) wird darauf geachtet, dass der nach Rückstellung für die größeren und unbedingt notwendigen Maßnahmen (z.b. Intensivfachweiterbildung oder Op-Fachweiterbildung...) verbleibende Anteil angemessen, gerecht und mitarbeiterorientiert verwaltet wird. Für alle von der Hausleitung veranlassten Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen erfolgt immer eine Freistellung des Mitarbeiters. 2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar. Folgende Weiterbildungsmedien stehen zur internen Fortbildung wie zur Vortragsgestaltung zur Verfügung: Beamer, Videorecorder, Overhead-Projektoren, Flipchart, Dia-Projektor sowie im PC-Schulungsraum 8 Übungscomputer. Ein Laptop kann über die kaufmännische Direktion genutzt werden. Dezentral werden Fachzeitschriften vorgehalten. Das Haus ist komplett vernetzt mit PCs, über ausgewählte Arbeitsplätze ist ein Internetzugang möglich. Das Intranet wird kontinuierlich ausgebaut, zunehmend werden Fortbildungsinhalte auch im Intranet zu Verfügung gestellt. 2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Die Verantwortung für eine strukturierte Überprüfung des Lernerfolges von Schülern und die Bereitstellung entsprechender Instrumente obliegt der jeweiligen Kursleitung, die Kontrollverantwortung liegt bei der Schulleitung. In der Durchführung entsprechender Maßnahmen wird die Kursleitung durch die Mitarbeiter der Krankenpflegeschule und die Mitarbeiter des Krankenhauses unterstützt. Nach jedem praktischen Einsatz werden die Leistungen des Auszubildenden in einem Abschlussgespräch zwischen Praxisanleiter und Schüler reflektiert und schriftlich protokolliert. 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt. 2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt. Es gibt in unserem Haus schriftliche Vorgaben, die Führungskräfte zu einem kooperativen Führungsstil verpflichten. Um bei der Gestaltung der Abläufe und Prozesse den größtmöglichen Sachverstand einfließen zu lassen, um den Mitarbeitern die Identifikation mit unserem Haus und eine entsprechend große Arbeitsmotivation zu ermöglichen, wird die Beteiligung der Mitarbeiter forciert und umgesetzt. 2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten. Im Krankenhaus gibt es die drei Arbeitsbereiche Verwaltung, Wirtschaftsbereich und medizinischer Bereich. Die Arbeitszeit für Vollkräfte beträgt 38,5 Stunden. In der Verwaltung gibt es feste Arbeitszeiten. Überstunden werden auf einem Überstundenzettel gemeldet. In Bereichen mit Wechseldienst werden anfallende Überstunden im Dienstplan als Abweichung vom Soll dokumentiert. In allen Krankenhausbereichen wird die Möglichkeit auf Teilzeitarbeit wahrgenommen. Die Zeiten sind variabel von 12,5 bis zur regulären 38,5 Stundenwoche. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 15 von 32

2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. Ein schriftliches Einarbeitungskonzept für alle Mitarbeiter wurde aktuell erarbeitet. Ziel ist, dass eine gute und schnelle Einarbeitung sichergestellt ist, der Mitarbeiter die Integration in das Team als positiv erlebt und die Sicherheit in den Arbeitsabläufen gewährleistet wird. Das Konzept beinhaltet einen allgemeinen Teil, der für alle Fachrichtungen gilt. Bei der Einteilung der Aufgaben berücksichtigen die Leitungskräfte nach Möglichkeit die Interessen, Wünsche und besonderen Fähigkeiten der Mitarbeiter. 2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. Neben den in verschiedenen Sitzungen, Gremien und Kommissionen, Qualitätszirkeln und Einzelgesprächen besprochenen Mitarbeiterideen, Wünschen und Beschwerden gibt es ein betriebliches Vorschlagswesen. Um eine angemessene Bearbeitung, auch von Mitarbeiterbeschwerden sicherstellen zu können, ist ein Beschwerdemanagement eingeführt. 2.A pcc 2A 2.A.1 Wahrnehmung der Fürsorgepflicht für die Mitarbeiter Die Krankenhausleitung nimmt ihre Fürsorgepflicht für die Mitarbeiter bewusst wahr. Die gelebte Kultur der oben formulierten Werte zeigt sich zum Beispiel darin, dass in allen Dienstarten unserer Einrichtung Teilzeitarbeit ermöglicht wird. Die Berücksichtung persönlicher Bedürfnisse und Wünsche bei der Dienstplangestaltung erfolgt in den Bereichen durch den direkten Vorgesetzten unter Abwägung der Interessen weiterer Beteiligter. Freistellungen aus persönlichen Gründen werden wohlwollend geprüft und ggf. auch über die gesetzlichen Bestimmungen hinaus genehmigt. 2.A.2 Kultur der Anerkennung Die Führungskräfte drücken den Mitarbeitern Anerkennung und Wertschätzung aus. Die Wertschätzung der Vorgesetzten gegenüber den Mitarbeitern zeigt sich neben der Einhaltung höflicher Umgangsformen, in der Möglichkeit zum selbstständigen Arbeiten, in der Beteiligung an Entscheidungsprozessen im Rahmen von Qualitätszirkeln oder Teamsitzungen, im Angebot zur Übernahme bestimmter Aufgaben (Moderator von Qualitätszirkeln, Durchführung einer Fortbildungsveranstaltung,...) und Einsatz von Ressourcen zur Planung und Umsetzung von Maßnahmen zur Steigerung der Mitarbeiterorientierung. 2.A.3 Hilfe zur Bewältigung persönlicher Krisen Die Führungskräfte und Kollegen stehen Mitarbeitern in persönlichen Krisen, z. B. bei Schicksalsschlägen, Suchtproblemen, Burn- Out- Syndrom fürsorglich zur Seite. Mit Mitarbeitern in Krisensituationen, auch aufgrund persönlicher Verfehlungen wird angemessen umgegangen. Dazu verpflichten uns entsprechende Vorgaben. Die Begleitung der Mitarbeiter durch den Seelsorger ist im Seelsorgekonzept enthalten und wird gut umgesetzt. Neben den Beratungen in Konflikt- und Belastungssituationen der Mitarbeiter, durch die MAV, den Seelsorger, Vorgesetzte und ggf. durch die Ethikkommission, wird bei Bedarf auch externe Unterstützung ermöglicht. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 16 von 32

2.A.4 Förderung der sozialen, spirituellen und christlich-ethischen Kompetenz der Mitarbeiter Die Führungskräfte sehen in der Sozialkompetenz sowie in der christlich-ethischen Kompetenz eine Schlüsselqualifikation der Mitarbeiter und fördern sie entsprechend. Für alle Leitungen in der Pflege und Personen mit besonderen Funktionen sind entsprechende Weiterbildungen verpflichtend. Sie werden, sofern sie nicht bei Einstellung schon absolviert sind, vom Haus bezahlt. Die Mehrzahl der Leitungen anderer Bereiche haben, Weiterbildungen bzw. Fortbildungsveranstaltungen mit entsprechenden Inhalten besucht. Der Hausseelsorger, die Mitglieder der Ethikkommission beim Träger stehen ebenso wie die Ethikkoordinatoren im Haus als Ansprechpartner zur Verfügung. 2.A.5 Ausscheiden von Mitarbeitern und Beziehungspflege zu Pensionären Die Krankenhausleitung sorgt für einen angemessenen Rahmen beim Ausscheiden von Mitarbeitern und für die Pflege der Beziehungen zu den Pensionären. Die Verabschiedung von Mitarbeitern erfolgt in dem Arbeitsbereich des Mitarbeiters. Außerdem werden ärztliche Mitarbeiter in einem persönlichen Gespräch von ihren Chefärzten verabschiedet, Pflegekräfte von der Pflegedienstleitung und Verwaltungskräfte von der Kaufmännischen Direktion. Konstruktive Hinweise aus diesen Gesprächen werden, zu Verbesserungen genutzt. Die Erstellung der Zeugnisse und die Bereitstellung aller Unterlagen werden in einem angemessenen Zeitraum erledigt. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 17 von 32

3 Sicherheit im Krankenhaus Zertifizierungsgesellschaft 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung. 3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt. Der Arbeitgeber hat eine Fachkraft für Arbeitssicherheit und fünf Sicherheitsbeauftragte verpflichtet. Der Arbeitssicherheitsausschuss trifft sich regelmäßig (Fachkraft für Arbeitssicherheit, Sicherheitsbeauftragte, Betriebsarzt, Kaufmännischer Direktor, Vertreter der MAV). Es finden regelmäßige Begehungen statt, die dann in Sitzungen besprochen werden. Sicherheitsbeauftragte werden regelmäßig auf Schulungen der Berufsgenossenschaft geschickt. Es wurde eine Gefährdungsbeurteilung der einzelnen Berufsgruppen durchgeführt und dokumentiert. 3.1.2 Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Ein Brandschutzbeauftragter ist benannt. Dieser ist verantwortlich für die regelmäßigen Begehungen, Überprüfungen und die Aktualisierung der Dokumente im Rahmen des Brandschutzes. Die Ergebnisse der Begehungen und der Überprüfungen werden dokumentiert. Die Einrichtung ist mit Flucht und Rettungsplänen ausgestattet. Es finden entsprechend der Empfehlungen der Versicherungen und Berufsgenossenschaften regelmäßig Bandschutzübungen, auch in Zusammenarbeit mit der örtlichen Feuerwehr statt. 3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. Es liegt für unser Haus ein aktueller Katastrophenschutzplan nach Landesrecht vor. Die Verantwortlichkeiten sind geregelt. Es finden durch die Verantwortlichen und Personen aus dem Beauftragtenwesen regelmäßige Kontrollen und Übungen statt. Die Beauftragten selbst nehmen regelmäßig an Fort- und Weiterbildungen teil. 3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. Alle medizinischen Mitarbeiter auf den Stationen und in den Funktionsabteilungen werden für medizinische Notfälle in Theorie und Praxis ausgebildet. Hierfür wurde durch die Pflegedienstleitung ein Pfleger von Anästhesie/Intensiv mit Fachweiterbildung beauftragt. Damit ist es jedem Mitarbeiter im medizinischen Bereich möglich, kompetente Erstversorgung im Notfall durchzuführen, bis weitere fachspezifische Hilfe eintrifft. Zur Alarmierung dieser Hilfe ist eine Notfallnummer eingerichtet, und mit einem entsprechenden Alarmierungsplan in die Zentrale geschaltet. 3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt. Die Verantwortung für die Sicherheit der Patienten obliegt dem ärztlichen und pflegerischen Personal der Stationen und Funktionsabteilungen, die aufgrund ihrer Ausbildung über entsprechende rechtliche und fachliche Kenntnisse verfügen. In der Notaufnahme, in den Ambulanzen, Patientenaufnahmezimmern und Diagnoseräumen sowie in der Röntgenabteilung u. a. werden die Patienten von qualifiziertem Personal betreut. Für die Eltern bzw. Angehörigen der Patienten besteht die Möglichkeit als Begleitperson des Patienten zu bleiben. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 18 von 32

3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt. 3.2.1 Organisation der Hygiene Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt. Die Verantwortung bezüglich der Krankenhaus-Hygiene obliegt in erster Linie dem Ärztlichen Direktor. Zwei Oberärzte wurden vom Direktorium zu Hygienebeauftragten Ärzten bestimmt. Eine Hygienefachkraft ist gemäß den Richtlinien des Robert-Koch-Instituts eingesetzt. Der Hygienebeauftragte Arzt sowie die Hygienefachkraft sind Ansprechpartner in allen Fragen der Krankenhaus-Hygiene. In allen Bereichen trägt die jeweilige Stations- bzw. Abteilungsleitung die Verantwortung für die Einhaltung der Hygienemaßnahmen. 3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. Nach den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts werden in unserem Hause im Bereich der Intensiv- Station unterschiedliche hygienerelevante Daten (z.b. Atemwegsinfektionen nach Beatmung, Harnwegsinfektionen bei Katheter) erfasst. Im operativen Bereich werden die Wundinfektionen nach Operationen bei den Gallenoperationen und den Operationen von Eingeweidebrüchen sowie bei den Hüftendoprothesen erfasst. Weiterhin werden Daten im stationären Bereich erhoben. Unsere Daten werden mit denen anderer Krankenhäuser verglichen. 3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt. Im Hygieneplan sind die Maßnahmen zur Sicherstellung der Krankenhaus-Hygiene speziell für alle Krankenhausbereiche festgelegt. Weiterhin sind die Maßnahmen für den Umgang mit Patienten mit übertragbaren Infektionserkrankungen in speziellen Isolierungsrichtlinien beschrieben und werden je nach Erfordernis ergänzt und aktualisiert. Die Einhaltung der Hygienemaßnahmen wird in Form von regelmäßigen mikrobiologischen Hygieneprüfungen, sporadischen Hygienebegehungen und stichprobenartigen Kontrollen durch die Hygienefachkraft überprüft. 3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. Die Durchführung der Hygieneprüfungen, zur Kontrolle der Einhaltung von Hygienerichtlinien, wird von Seiten der Hygienefachkraft in einer kalendarischen Jahresübersicht im Voraus geplant und entsprechend umgesetzt. Die Hygienepläne werden an aktuelle Vorgaben angepasst. In regelmäßigen Schulungen, Fortbildungsveranstaltungen und Besprechungen vor Ort werden die Mitarbeiter über die durchzuführenden Hygienemaßnahmen informiert und Probleme bei deren Anwendung werden besprochen. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 19 von 32

3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt. 3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten. Die Apotheke hält alle Präparate, die von der Arzneimittelkommission in der Arzneimittelliste zusammengestellt sind, in einem durchschnittlichen Zwei-Wochenbedarf vorrätig. Die Verantwortlichkeit und das Verfahren zur Bestellung der Arzneimittel, Blut und Blutprodukte in der Apotheke in Lebach, sowie der Medizinprodukte im Lager in Dillingen, ist geregelt und bekannt. 3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. Unser Krankenhaus verfügt seit 1983 über eine Arzneimittelkommission, die nach qualitativen und ökonomischen Gesichtspunkten die im Krankenhaus verwendeten Arzneimittel aussucht. Ein Apotheker überprüft regelhaft die Stationsvorräte an Arzneimitteln auf ordnungsgemäße und bedarfsgerechte Lagerung. 3.3.3 Anwendung von Blut- und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten. Ein Qualitätsmanagementsystem zum Umgang mit Blut und Blutprodukten ist im Qualitätsmanagement-Handbuch für unser Krankenhaus festgelegt. Das Qualitätsmanagement- Handbuch ist jedem Mitarbeiter unseres Krankenhauses über unser Intranet zugänglich und somit einsehbar. Eine patienten- und chargenbezogene Dokumentation von Blut wird in einem spezifischen EDV- Programm durchgeführt: 3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. In Übereinstimmung mit den gesetzlichen Forderungen sind Regelungen getroffen und Verantwortlichkeiten festgelegt zum Umgang mit Medizinprodukten. Für den Umgang mit im Hause sterilisierten Instrumenten und Materialien gibt es klare schriftliche Anweisungen durch den Hygienefachpfleger. Personen, die mit Medizinprodukten arbeiten müssen sind eingewiesen und erfasst. 3.3.5 Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. In unserem Haus gibt es systematische Bemühungen in den Bereichen Abfalltrennung und - entsorgung, Energiewirtschaft und Umweltschutz. Die konzeptionelle Verantwortung liegt beim technischen Leiter, der von der Hausleitung unterstützt wird. Von ihm werden Möglichkeiten geprüft, unseren Energieverbrauch weiter zu reduzieren, den Einsatz erneuerbarer Energiequellen zu nutzen und vorhandene Ressourcen optimal einzusetzen. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 20 von 32

4 Informationswesen Zertifizierungsgesellschaft 4.1 Umgang mit Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt. 4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet Berücksichtigung. Es gibt hausinterne Regelungen zur Dokumentation der Krankenhausbehandlung. Sie wurden von der Kaufmännischen Direktion in Form von Dienstanweisungen ("Dokumentation der Krankenhausbehandlung", "Archivierung") für alle Mitarbeiter, die an der Patientenbehandlung beteiligt sind, erlassen. Inhaltlich regelt die Dienstanweisung zur Dokumentation die ärztliche und pflegerische Dokumentation sowie die Dokumentation der Maßnahmen des therapeutischen Teams. 4.1.2 Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet. Wir verfügen über das Dokumentationssystem der Firma Optiplan, auf das alle an der Therapie beteiligten Berufsgruppen Zugriff haben. Durch die fahrbaren Visitenwägen ist die Mitnahme aller Patientendokumente bei Visite, Verordnungen oder ähnlichen Tätigkeiten leicht möglich. Dies erleichtert die Umsetzung der oben genannten und in der Dienstanweisung zur "Dokumentation der Krankenhausbehandlung" ebenfalls geforderten Kriterien. Die Verantwortlichkeiten in Bezug auf die Dokumentation sind in der Dienstanweisung genau geregelt. 4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die Patientendokumentation zu gewährleisten. Es gibt Regelungen, die einen angemessenen Zugriff auf Patientendaten, unter Berücksichtigung des Datenschutzes, gewährleisten. Die Verantwortlichkeiten sind klar definiert und liegen in Form schriftlicher Dienstanweisungen vor. Der Zugriff ist für berechtigte Personen rund um die Uhr möglich. 4.2 Informationsweiterleitung Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von Informationen gewährleistet. 4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen verschiedenen Krankenhausbereichen. Es gibt unterschiedliche Besprechungen (z.b. Röntgenbesprechung, Stationsleiterbesprechung) deren Ergebnisse weitergegeben werden. Zur patientenbezogenen Informationsweitergabe wird das Dokumentationssystem Optiplan, das Software-Paket ORBIS und weitere Programme (OP-Planung, Endoskopieplanung, Entlassungsbriefe,...) genutzt. Organisations- oder personalbezogene Informationen werden neben den Besprechungen über Rundschreiben, Aushänge am schwarzen Brett und Informationsveranstaltungen kommuniziert. Caritas-Krankenhaus, Lebach Seite 21 von 32