Medikamente und Schilddrüsenfunktionsstörungen Rahel Sahli Poliklinik für Endokrinologie Diabetologie und klin.ernährung Inselspital
Einleitung Medikamente für nichtthyroidale Krankheiten beeinflussen die : TSH-Sekretion SD-Hormon Produktion SD-Hormon Transport SD-Hormon Metabolismus Ausmass: Manifeste Schilddrüsenerkrankung Laborphänomen
Fall 1 67-jähriger Patient: Hospitalisationsgrund: Bronchopneumonischer Infekt bei COPD Abklärung: unter anderem CT-Thorax mit Kontrastmittel Therapie: unter anderem hochdosiert Glukokortikoide Vorgeschichte: keine Schilddrüsenerkrankungen Schilddrüsenhormone: TSH 0.12 mu/l, ft4 11.6 pmol/l, ft3 2.1 pmol/ Interpretation der Schilddrüsenhormone?
Fall 1:Hemmung TSH-Sekretion TSH 0.12 mu/l - ft4 11.6 pmol/l - ft3 2.1 pmol/l Tief, nicht supprimiert Hemmung TSH-Sekretion: Hochdosierte Glukokortikoide Dobutamine Dopamine (> 1 μg/kg/min) Octreotid (> 100 μg/d) Tiefnormal Keine Iod-induzierte Subklinische Hyperthyreose Unter der Norm Euthyroid sick syndrom Konversionshemmung Glukokortikoide Amiodaron Propranolol Bedeutung: Medikamentöse Hemmung der TSH-Sekretion: Keine relevante Hypothyreose TSH um 0.05-0.1 mu/ml: einfache Unterscheidung von supprimiertem TSH und subklinischer Hyperthyreose
Fall 2 72-jährige Patientin: Koronare Herzkrankheit, Vorhofflimmern Vor 2 Wochen Koronarangiographie, seit längerem Therapie mit Cordarone Vorgeschichte: Struma nodosa Schilddrüsenhormone: TSH <0.3 mu/l, ft4 43 pmol/l, ft3 9.2 pmol/l Beurteilung und Therapievorschlag?
T4-Synthese: Iod-Belastung Iodbelastung Röntgen-Kontrastmittel Amiodaron Na-Iodid Symporter Iodid-Oxidation Hormonsynthese Wolff-Chaikoff-Effekt: 1. Intrazellulärer Iodidgehalt 2. Iodid-Oxidation Hormonsynthese 3. Na-Iodid-Symporter 4. Intrazellulärer Iodidgehalt 5. Iodid-Oxidation Hormonsynthese ft4/ ft3 transient Normalisierung
T4-Synthese: Iod-Belastung Iodbelastung Röntgen-Kontrastmittel Amiodaron Struma nodosa Morbus Basedow Nach Erholung vom Wolff-Chaikoff- Effekt: Vermehrtes Iodid-Angebot Hyperthyreose: In ca 2% jodinduzierte Hyperthyreose Hashimoto-Thyroiditis M.Basedow nach Radiojod Fehlende Erholung vom Wolff-Chaikoff- Effekt Hypothyreose: In 5% -25 % nach 21 Monaten manifeste/ subklinische Hypothyreose
Iod-Belastung: Prophylaxe Iodbelastung Röntgen-Kontrastmittel Amiodaron Prophylaxe: TSH< 0.3 mu/l: möglichst keine Iodexposition TSH< 0.3 mu/l: Risiko Hyperthyreose Tc- uptake, cut-off 1% Prophylaxe/ Therapie: Keine Prophylaxe nötig Diagnostik: SD-Hormone regelmässig messen Therapie: T4-Substitution Amiodarone weiter TSH< 0.3 mu/l: Prophylaxe vor Kontrastmittel Perchlorat 900mg oder/ und Néo-Mercazole 20mg 7 Tage
T4-Synthese: Hyperthyreose-Amiodaron Iod- Effekt Intrinsische Effekte AIT Typ I AIT Typ II Amiodaron induzierte Thyreotoxikose Typ 1 Amiodaron induzierte Thyreotoxikose Typ 2 Struma nodosa SD - Iodinduzierte T4- Synthese Struma nodosa Doppler: Durchblutung Ae Dg Thyroiditis: T4- Freisetzung Normale SD Doppler: Durchblutung Hemmt 5 Monodeiodinase Konversion zu T3 X Thionamide Th Steroide Bedeutung: 12% haben nach 21 Monaten eine Hyperthyreose
T4-Synthese: Hyperthyreose-Amiodaron AIT Typ 1: Amiodaron stoppen? Amiodaron ist lebenswichtig zur Kontrolle einer Arrhythmie Amiodaron ist nicht lebenswichtig zur Kontrolle einer Arrhythmie Amiodarone nicht stoppen Amiodarone stoppen: Achtung τ ½ 100 Tage: Kein unmittelbarer Gewinn durch Amiodaron stop Amiodaron hemmt die Konversion ft4 ft3 Thionamide weiterführen Thyreoidektomie erwägen Thionamide bis Iodurie normal (6-18 Monate) dann ausschleichen
Fall 2: Iod und Amiodaron Schilddrüsenhormone TSH <0.3 mu/l - ft4 43 pmol/l - ft3 9.2 pmol/l Supprimiert Deutlich erhöht Iod, Amiodaron induzierte Hyperthyreoe Mässig erhöht Konversionshemmung Amiodaron Abklärungs und Therapievorschlag: Weitere Diagnostik: Antikörper (TPO, TSI), Sonographie, ev Doppler erwägen Therapie: Bei bekannter Struma AIT Typ I wahrscheinlich Néo-Mercazole Mischformen häufig: Bei Therapieresistenz zusätzlich Steroide Indikation für Amiodaron mit Kardiologie evaluieren
T4-Synthese: Hypothyreose Medikamente Mechanismus/ Krankheit Diagnostik Therapie Lithium Interferon α Interleukin 2 Verschlimmert/ löst Hashimoto-Thyroiditis aus 50% Struma diffusa 20% milde Hypothyreose Keine zwingende weitere Diagnostik TPO- Antikörper Sonographie erwägen T4-Substitution Auslösendes Medikament weiter Tyrosinkinase- Inhibitoren Destruktive Thyroiditis, gestörter Joduptake
Gestörter Transport Mechanismus Medikamente Bedeutung und Therapieanpassung Erhöhung TBG Thyroxin binding Globulin Verdrängung von T4 aus von TBG Östrogene Salicylate, NSAR Anstieg totales T4/ T3 keine Veränderug ft4/ ft3 T4 -Substitution in Schwangerschaft erhöhen Keine NSAR in schwerer Hyperthyreose Phenytoin, Carbamazepin ft4 sinkt (Artefakt!), Monitoring anhand TSH
Gestörter Metabolismus Mechanismus Medikamente Bedeutung und Therapieanpassung Konversionshemmung Amiodaron Glukokortikoide Betablocker Glukokortikoide, Betablocker: Therapie der Hyperthyreose Hepatische Abbau Rifampicin Phenobarbital Phenytoin Carbamazepin Beim Gesunden: Keine Bei T4-Substitution: Dosiserhöhung