Qualitätsbericht 2004

SRH Kurpfalzkrankenhaus Heidelberg ggmbh Qualitätsbericht 2004 nach 137 SGB V

Vorwort Vorwort Das SRH Kurpfalzkrankenhaus Heidelberg ist ein Fachkrankenhaus für Innere Medizin, Neurologie und Dialyse. Unser Haus verfügt über 114 Betten. Jedes Jahr betreuen unsere rund 200 Mitarbeiter etwa 5.000 ambulante und stationäre Patienten. Als akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg ist es in der Krankenversorgung sowie in Forschung und Lehre eng mit diesem Kompetenzzentrum verbunden. Die Innere Abteilung behandelt alle internistischen Erkrankungen. Da die Abteilung über eine zentrale Überwachungseinheit verfügt, können auch akut überwachungspflichtige Patienten aufgenommen werden. Zudem verfügt sie über eine Ambulanz für Blutgerinnungsstörungen. Einen besonderen Schwerpunkt bildet die Behandlung von Hämophilie-Patienten. Die Klinik ist das zweitgrößte Hämophiliezentrum in Deutschland. Zudem können auch alle anderen Formen von Blutgerinnungsstörungen, insbesondere auch thrombophile Diathesen, abgeklärt und therapiert werden. In der Dialyse werden jährlich ca. 8.000 stationäre, teilstationäre und ambulante Dialysen durchgeführt. Durch die Dialyseabteilung ist das SRH Kurpfalzkrankenhaus Heidelberg besonders für dialysepflichtige neurologische oder internistische Patienten geeignet. Die Abteilung Neurologie deckt im Akutbereich das gesamte Spektrum der Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems ab und verfügt über eine Spezialeinheit für Frührehabilitation. Dort werden Patienten nach Schlaganfällen sowie anderen Schädigungen des zentralen oder peripheren Nervensystems behandelt. Das SRH Kurpfalzkrankenhaus Heidelberg befindet sich im ruhigen Stadtteil Wieblingen, nur zwei Kilometer entfernt vom Zentrum Heidelbergs. Die interdisziplinäre Versorgung, ein ganzheitlicher Behandlungsansatz und unser patientenfreundlicher Service bieten eine auf die persönlichen Bedürfnisse abgestimmte Behandlung und Betreuung getreu unserem Motto: Die ganze Gesundheit.

Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Vorwort Inhaltsverzeichnis...3 Basisteil...5 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...5 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses...5 A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses?...5 A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?...5 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?...5 A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V...5 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:...5 A-1.7 A Fachabteilungen...6 A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Geamtkrankenhauses im Berichtsjahr...6 A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen?...7 A-1.9 A-2.0 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen?...7 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?...7 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten...8 A-2.1.1 Apparative Ausstattung...8 A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten...8 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...9 Innere Medizin...9 B-1.1 Name der Fachabteilung:...9 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung:...9 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung:...9 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung:...10 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004...11 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004...11 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004...12 Neurologie...13 B-1.1 Name der Fachabteilung:...13 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung:...13 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung:...13 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung:...13 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004...14 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004...14 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004...15 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...16 B-2.1 B-2.2 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr:...16 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr 2004...16 Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 3 von 23

Inhaltsverzeichnis B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr)...16 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)...16 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)...17 C Qualitätssicherung...18 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V...18 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V...18 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V)...18 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management Programmen (DMP)...18 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V....18 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V...18 Systemteil...19 D Qualitätspolitik...19 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung...20 E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar:...20 E-2 Qualitätsbewertung...20 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V...21 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum...21 G Weitergehende Informationen...22 Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 4 von 23

Basisteil Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Basisteil A A 1.1 Allgemeine Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Merkmale des Krankenhauses SRH Kurpfalzkrankenhaus Heidelberg ggmbh Bonhoefferstraße 5 69123 Heidelberg Tel.: 06221/88-4010 Fax: 06221/88-4002 info@kkh.srh.de www.srh.de/kkh A 1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? IK 260 820 536 A 1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? SRH Kliniken AG A 1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? X Ja Nein A 1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 114 Betten A 1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 2.877 Ambulante Patienten: 2.330 Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 5 von 23

Basisteil Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A 1.7 A Fachabteilungen Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik Zahl der Betten Zahl stationäre Fälle* Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA) Poliklinik/ Ambulanz ja (j) / nein(n) 0100 Innere Medizin 62 1.937 HA j 2800 Neurologie 40 940 HA n Stationäre Betten 102 2.877 Dialyse 12 Gesamt 114 A 1.7 B Mindestens Top 30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Geamtkrankenhauses im Berichtsjahr DRG Rang 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 Q62 Gerinnungsstörungen 202 2 F62 Herzermüdung, d.h. Unvermögen des Herzens, den erforderlichen Blutauswurf aufzubringen (= Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps 133 3 B67 Chronische Krankheiten mit Funktionsverlust und Zerstörung von Nervenzellen (v. a. Parkinsonsche Krankheit) 129 4 B70 Schlaganfall 128 5 B42 Erste Rehabilitationsmaßnahmen (= Frührehabilitation) bei Nervenkrankheiten 108 6 B76 Epileptische Anfälle 94 7 B68 Chronische entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems (= Multiple Sklerose) oder Erkrankung des Kleinhirns mit Störungen des 84 Bewegungsablaufs in Rumpf und Gliedmaßen 8 F73 Kurzdauernde Bewusstlosigkeit, Ohnmacht 81 9 F66 Verkalkung / Verhärtung der Herzkranzgefäße 75 10 F72 In kurzer Zeit zunehmende anfallartige Schmerzen der Herzgegend (= Instabile Angina pectoris) 65 11 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 62 12 F67 Bluthochdruck 60 13 F71 Nicht schwere Herzrhythmusstörung oder Erkrankung der Erregungsleitungsbahnen des Herzens 59 14 B71 Krankheiten der Hirnnerven oder Nervenkrankheiten außerhalb des Gehirns und Rückenmarks 58 15 F60 Kreislauferkrankungen mit akutem Herzinfarkt, ohne invasive kardiologische Diagnostik (z. B. Herzkatheter) 51 16 I68 Nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im Wirbelsäulenbereich (z. B. Lenden- und Kreuzschmerzen) 50 17 B69 Kurzzeitige (bis 24 Stunden) Nervenfunktionsausfälle aufgrund einer Hirndurchblutungsstörung oder Durchblutungsstörungen am Hals (z. B. 49 Halsschlagader) 18 K62 Verschiedene Stoffwechselkrankheiten (z. B. Flüssigkeits- oder Mineralstoffmangel) 40 19 L60 Einschränkung bis Versagen der Nierenfunktion (= Niereninsuffizienz) 40 20 B63 Altersschwachsinn (= Demenz, Alzheimer) oder sonstige chronische Krankheiten der Hirnfunktion 33 21 F69 Krankheiten der Herzklappen 32 22 Z63 Sonstige Nachbehandlung 32 Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 6 von 23

Basisteil Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 23 E65 Krankheiten der Atemwege mit erschwerter Ausatmung und vermehrter Luftansammlung im Lungengewebe (= Asthma, COPD) 31 24 T60 Generalisierte Blutvergiftung 30 25 F75 Sonstige Krankheiten des Kreislaufsystems (z. B. Herzschwäche durch Aussackung einer / beider Herzkammern (= dilative Kardiomyopathie) 26 26 G48 Dickdarmspiegelung 26 27 B78 Verletzungen im Schädelinneren 25 28 G50 Magenspiegelung bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane 25 29 Q61 Krankheiten der roten Blutkörperchen (v. a. Blutarmut) 25 30 B66 Krebserkrankung des Gehirns, Rückenmarks oder sonstiger Nerven 23 A 1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? Innere Medizin Kardiologie Herz-Kreislauferkrankungen Gerinnungsstörungen Neurologie Frührehabilitation Phase B Schlaganfall Multiple Sklerose Parkinson- Syndrome Dialyse stationär teilstationär Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? X Ja nein A 1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? Dialyse Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie Kassen- und Privatambulanz Prof. Dr. med. Rainer Zimmermann: Diagnostik und Behandlung von Patienten mit Blutgerinnungsstörungen Privatambulanz Priv.-Doz. Dr. med. Ralph Winter: Allgemeine Neurologie Schwerpunkt Hirndurchblutungsstörungen / Ultraschalldiagnostik der Hirnarterien A 2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Keine Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 7 von 23

Basisteil Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A 2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A 2.1.1 Apparative Ausstattung Verfügbarkeit 24 Stunden Vorhanden sichergestellt Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Computertomographie Nein Ja* Magnetresonanztherapie (MRT) Nein Ja* Herzkatheterlabor Nein Ja* Szintigraphie Nein Ja* Positronenemissionstomographie (PET) Nein Nein Elektroenzephalogramm (EEG) Ja Ja* Angiographie Nein Ja* Schlaflabor Nein Nein Durchleuchtungsanlage Ja Ja* Konventionelle Röntgen Ja Ja* Evozierte Potentiale Ja Ja* Magnetstimulation Ja Ja* Nervenleitgeschwindigkeitsmessung (NLG) Ja Ja* Elektromyographie Ja Ja* Sonografie (Kopfgefäße) Ja Ja Echocardiografie Ja Ja Farbduplex Ja Ja TEE Ja Ja* Belastungs-EKG Ja Ja* Spirometrie Ja Ja* Sonografie (Bauchorgane) Ja Ja Doppler Ja Ja* Bicarbonat Hämodialyseplätze Ja Ja* *24. Std.-Verfügbarkeit in Kooperation gewährleistet A 2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Leistungsbereich JA NEIN Physiotherapie Ja Dialyse Ja Logopädie Ja Ergotherapie Ja Schmerztherapie Nein Eigenblutspende Nein Gruppenpsychotherapie Nein Einzelpsychotherapie Nein Psychoedukation Nein Thrombolyse Ja Bestrahlung Nein Neuropsychologie Ja Physikalische Therapie Ja Musiktherapie Ja Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 8 von 23

Basisteil Innere Medizin B 1 Fachabteilungsbezogene Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Innere Medizin B 1.1 Name der Fachabteilung: Abteilung für allgemeine Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie und Herz-Kreislauf-Erkrankungen / Blutgerinnungsstörungen / Nephrologie und Dialyse Leitung: Prof. Dr. med. Rainer Zimmermann B 1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: In der Abteilung Innere Medizin werden Patienten aus dem gesamten Bereich der allgemeinen Inneren Medizin, insbesondere Patienten mit Herz- und Kreislauferkrankungen, gastroenterologischen Problemen und hämatologischen Erkrankungen behandelt. Ein besonderer Schwerpunkt ist die Diagnostik und Therapie von Blutgerinnungsstörungen. Zum SRH Kurpfalzkrankenhaus Heidelberg gehört das zweitgrößte deutsche Hämophiliezentrum mit mehr als 400 Patienten mit Hämophilie und mehr als 300 Patienten mit anderen Formen von hämorrhagischen Diathesen. Es versorgt die Hämophilie-Patienten Südwestdeutschlands. Die Abteilung Nephrologie und Dialyse wird in Kooperation mit dem Zentrum für chronisch Nierenkranke der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg geführt. Dialyseabteilung Die Dialyseabteilung wird von Herrn Prof. Dr. Martin Zeier geführt. Er ist gleichzeitig der Leiter der Sektion Nephrologie der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg. Diese enge Kooperation mit der Universitätsklinik Heidelberg erstreckt sich sowohl auf die Behandlung der dialysepflichtigen Patienten als auch auf die Mitbetreuung stationärer Patienten mit nephrologischen und entzündlichen Systemerkrankungen. B 1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Allgemeine Innere Medizin / Kardiologie und Herzkreislauf-Erkrankungen Umfassende internistische und kardiologische Diagnostik von Patienten mit Herz- und Kreislauferkrankungen Durchführung der kardiologischen Diagnostik bei Patienten mit Schlaganfall Durchführung der kardiologischen Diagnostik und Behandlung von Herz- Kreislauferkrankungen bei geriatrischen Patienten Durchführung der Herz- Kreislaufdiagnostik bei Patienten mit nephrologischen Erkrankungen Durchführung der Herzkatheter-Diagnostik in Kooperation mit der Abteilung Kardiologie der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg Störungen des Blutgerinnungssystems (Bluterkrankheiten / Thrombosekrankheiten) Dialyse und Nephrologie Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 9 von 23

Basisteil Innere Medizin Unsere Dialyseabteilung bietet 12 teilstationäre Dialyseplätze. Ein Isolationsplatz steht für infektiöse Patienten (z.b. MRSA) zur Verfügung sowie bis zu 6 Plätze für Patienten mit positiver Hepatitis C-Serologie. Die enge Kooperation im Bereich der Shunt- und Gefäßchirurgie mit dem SRH Fachkrankenhaus Neckargemünd erlaubt uns eine schnelle und hochqualifizierte Gefäßversorgung der dialysepflichtigen Patienten. Im Jahre 2004 wurden insgesamt ca. 7.000 teilstationäre Hämodialysen sowie ca. 1.000 Dialysen bei stationär behandelten Patienten mit dialysepflichtigen Nierenversagen durchgeführt. Durch die Dialyseabteilung ist das SRH Kurpfalzkrankenhaus Heidelberg für die Versorgung dialysepflichtiger neurologischer und internistischer Patienten, sowohl stationär als auch ambulant, besonders geeignet. B 1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Stationäre und ambulante Behandlung von Patienten mit Blutgerinnungsstörungen. Das SRH Kurpfalzkrankenhaus Heidelberg verfügt über eine Ambulanz zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Blutgerinnungsstörungen. In der Ambulanz wurden im Jahre 2004 für Blutgerinnungsstörungen 2.200 Patienten behandelt. Hier erfolgt die Diagnostik und Behandlung von Patienten mit einerseits Blutungs- und andererseits Thrombosekrankheiten. Im Hämophiliezentrum Heidelberg werden mehr als 400 Patienten mit Bluterkrankheit und mehr als 300 Patienten mit anderen Blutungskrankheiten (von Willebrand-Syndrom und sonstigen hämorrhagischen Diathesen) behandelt. Im Speziallabor des Krankenhauses wird die Abklärung von Gerinnungsstörungen mit differenzierter Diagnostik angeboten. Eine andere Patientengruppe stellen die Personen mit Thrombosekrankheiten dar. Auch für diese Patienten kann im Speziallabor des SRH Kurpfalzkrankenhauses Heidelberg eine differenzierte Diagnostik der vorliegenden Blutgerinnungsstörungen erfolgen. Thrombosekrankheiten sind unter anderem Ursache für Venenthrombose, Lungenembolie, Herzinfarkt und Schlaganfall. Bei operativen und interventionellen Eingriffen sowie Komplikationen Seitens der Blutungs- oder Thrombosekrankheiten können diese Patienten in der Abteilung Innere Medizin des SRH Kurpfalzkrankenhauses Heidelberg stationär aufgenommen und ggf. weiter diagnostiziert und speziell behandelt werden. Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 10 von 23

Basisteil Innere Medizin B 1.5 Mindestens die Top 10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004 DRG Text Rang 3 stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 Q62 Gerinnungsstörungen 202 2 F62 Herzermüdung, d.h. Unvermögen des Herzens, den erforderlichen Blutauswurf aufzubringen (= Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps 133 3 F73 kurzdauernde Bewusstlosigkeit, Ohnmacht 77 4 F66 Verkalkung / Verhärtung der Herzkranzgefäße 75 5 F72 In kurzer Zeit zunehmende anfallartige Schmerzen der Herzgegend (= Instabile Angina pectoris) 65 6 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 62 7 F71 Nicht schwere Herzrhythmusstörung oder Erkrankung der Erregungsleitungsbahnen des Herzens 59 8 F67 Bluthochdruck 58 9 F60 Kreislauferkrankungen mit akutem Herzinfarkt, ohne invasive kardiologische Diagnostik (z. B. Herzkatheter) 51 10 L60 Einschränkung bis Versagen der Nierenfunktion (= Niereninsuffizienz) 40 B 1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004 ICD 10 Text Rang 3 stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 I50 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) 98 2 D68 Gerinnungsstörungen 96 3 D66 Blutungsneigung auf Grund einer erblichen Blutgerinnungsstörung (Faktor-VIII- Mangel) 82 4 I25 Chronische Durchblutungsstörung des Herzens (z.b. durch Verkalkung der Herzkrankgefäße) 78 5 R55 kurzdauernde Bewusstlosigkeit/Ohnmacht 71 6 I20 anfallartige Schmerzen in der Herzgegend (=Angina pectoris, z.b. mit typischen Ausstrahlungen in den linken Arm) 70 7 I11 Herzerkrankung aufgrund von Bluthochdruck 57 8 I21 Akuter Herzinfarkt 52 9 J18 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger 51 10 I48 Herzrhythmusstörung in den Herzvorhöfen (=Vorhofflattern oder Vorhofflimmern) 47 Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 11 von 23

Basisteil Innere Medizin B 1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004 OPS Text Rang (4 stellig) (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 8-854 Blutwäsche (=extrakorporales Nierenersatzverfahren, bei dem die mangelnde oder fehlende Entgiftungsfunktion der Niere durch eine direkt an den 687 Blutkreislauf angeschlossene künstliche Niere ersetzt wird) 2 8-810 Transfusion von Blutplasma, Blutplasmabestandteilen und/oder gentechnisch hergestellten Plasmaeiweißen 148 3 1-207 Messung der Gehirnströme (EEG) 139 4 8-930 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf 108 5 1-632 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes 106 6 1-650 Dickdarmspiegelung 99 7 1-633 Magenspiegelung 97 8 8-800 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen und/oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen 79 9 3-200 Native Computertomographie des Schädels 68 10 1-631 Spiegelung der Speiseröhre und des Magens 32 Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 12 von 23

Basisteil Neurologie Neurologie B 1.1 Name der Fachabteilung: Abteilung für Neurologie und Frührehabilitation Phase B Leitung: Priv.-Doz. Dr. med. Ralph Winter B 1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Das Leistungsspektrum der Fachabteilung umfasst das gesamte Spektrum der klinischen Neurologie. Die diagnostischen Möglichkeiten der Abteilung sind umfangreich mit einem breiten neurophysiologischen Untersuchungsspektrum, moderner Ultraschalldiagnostik und Neuropsychologie, ergänzt durch hochqualifizierte externe Neuroradiologie und Liquoranalysen. Neben einer Allgemeinstation verfügt die Abteilung über eine 12-Betten- Überwachungsstation mit zentraler Monitoring-Einheit und speziell geschultem Pflegepersonal. Ergänzt wird das Team durch Physio-, Ergo- und Musiktherapie sowie Logopäden, die auf hohem Niveau neurologische Frührehabilitation durchführen. Die Patientenversorgung erfolgt in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit der Inneren Abteilung und der Dialyse Abteilung. B 1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Versorgungsschwerpunkt: Schlaganfallbehandlung mit neurologischer Frührehabilitation der Phase B: Aufgrund der engen Verzahnung von neurologischer und internistischer Kompetenz ist die Abteilung in der Lage, insbesondere Schlaganfallpatienten diagnostisch und therapeutisch außerhalb der Perakutphase auf hohem Niveau zu versorgen. Eine enge Kooperation mit den neurologischen, gefäßchirurgischen und neurochirurgischen Kliniken der Universität Heidelberg rundet die Versorgung ab. Die Möglichkeit, dialysepflichtigen Frührehabilitationspatienten eine durchgehende Behandlung im Hause zu bieten, ist ein Alleinstellungsmerkmal des SRH Kurpfalzkrankenhauses Heidelberg. Versorgungsschwerpunkt Multiple Sklerose: Für die Diagnose und Behandlung der Multiple-Sklerose-Kranker verfügt die Abteilung über besondere fachärztliche Kompetenz. Versorgungsschwerpunkt Parkinson-Syndroms: Ergänzend zu den spezifischen hochtechnisierten Möglichkeiten der Universitätsklinik bietet das Kurpfalzkrankenhaus stationär behandlungsbedürftigen Parkinson-Patienten eine Kombination aus hoher fachärztlicher Kompetenz und physiotherapeutischer Unterstützung. B 1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Privatambulanz Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 13 von 23

Basisteil Neurologie B 1.5 Mindestens die Top 10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004 DRG Text Rang 3 stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 B67 Chronische Krankheiten mit Funktionsverlust und Zerstörung von Nervenzellen (v. a. Parkinsonsche Krankheit) 119 2 B42 Erste Rehabilitationsmaßnahmen (= Frührehabilitation) bei Nervenkrankheiten 107 3 B70 Schlaganfall 88 4 B68 Chronische entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems (= Multiple Sklerose) oder Erkrankung des Kleinhirns mit Störungen des Bewegungsablaufs 83 in Rumpf und Gliedmaßen 5 B76 Epileptische Anfälle 70 6 B71 Krankheiten der Hirnnerven oder Nervenkrankheiten außerhalb des Gehirns und Rückenmarks 50 7 I68 Nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im Wirbelsäulenbereich (z. B. Lenden- und Kreuzschmerzen) 33 8 B69 Kurzzeitige (bis 24 Stunden) Nervenfunktionsausfälle aufgrund einer Hirndurchblutungsstörung oder Durchblutungsstörungen am Hals (z. B. 25 Halsschlagader) 9 B63 Altersschwachsinn (= Demenz, Alzheimer) oder sonstige chronische Krankheiten der Hirnfunktion 24 10 B66 Krebserkrankung des Gehirns, Rückenmarks oder sonstiger Nerven 21 B 1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004 ICD 10 Text Rang 3 stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 I63 Schlaganfall aufgrund eines Hirngefäßverschlusses 112 2 G35 Chronische entzündliche Erkrankung des Gehirns (=Multiple Sklerose) 77 3 G40 Anfallsleiden (=Epilepsie) 61 4 G20 Abbauerkrankung eines bestimmten Hirngebietes (=Parkinsonsche Krankheit) 58 5 S06 Verletzungen innerhalb des Schädels 39 6 G62 Sonstige Polyneuropathien 25 7 G91 Hydrozephalus 23 8 I61 Blutungen aus den Hirngefäßen in das Gehirn oder in dessen Ventrikelsystem 22 9 I67 Sonstige Erkrankungen der Blutgefäße des Gehirns 21 10 G93 Sonstige Krankheiten des Gehirns 19 Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 14 von 23

Basisteil Neurologie B 1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004 OPS Text Rang (4 stellig) (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 1-208 Aufzeichnung der Nervenreaktion auf elektrische Reizung 673 2 1-207 Messung der Gehirnströme (EEG) 488 3 1-204 Gewinnung von Flüssigkeit des Rückenmarks zur weiteren Untersuchung 297 4 8-551 Maßnahmen zur frühzeitigen Wiederherstellung der vor einer Krankheit/Unfall bestehenden Fähigkeiten (=Frührehabilitation) 176 5 1-206 Neurographie 148 6 3-200 Aufnahme eines dreidimensionalen Bildes (Computertomographie) des Schädels 147 7 1-205 Messung der elektrischen Aktivität eines Muskels 132 8 8-854 Blutwäsche (=extrakorporales Nierenersatzverfahren, bei dem die mangelnde oder fehlende Entgiftungsfunktion der Niere durch eine direkt an den 128 Blutkreislauf angeschlossene künstliche Niere ersetzt wird) 9 3-820 Darstellung des Schädels mit Hilfe von Magnetfeldern, Radiowellen (Magnetresonanztomographie = MRT) und eines Kontrastmittels 83 10 3-800 Darstellung des Schädels mit Hilfe von Magnetfeldern und Radiowellen (Magnetresonanztomographie = MRT) 41 Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 15 von 23

Basisteil Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B 2 B 2.1 B 2.2 Fachabteilungsübergreifende Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr: 0 Mindestens Top 5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr 2004 Es fanden keine ambulanten Operationen im Berichtsjahr 2004 statt. B 2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) 0 0 0 B 2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 0100 Innere Medizin 11 7 4 2800 Neurologie 7 3 4 Dialyse 3 0 3 Gesamt 21 10 11 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 2 Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 16 von 23

Basisteil Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B 2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwestern /-pfleger (3 Jahre) Prozentualer Anteil der Kranken- schwestern/- pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus Abteilung Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/in (1 Jahr) 0100 Innere Medizin 29 90 % 4 % 10 % 2800 Neurologie 38 87 % 0 % 11 % Dialyse 12 91 % 44 % 9 % Gesamt 79 89 % 8 % 10 % Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 17 von 23

Basisteil Qualitätssicherung C C 1 Qualitätssicherung Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Das SRH Kurpfalzkrankenhaus Heidelberg nahm im Jahr 2004 an keinen externen Qualitätssicherungsmaßnahmen teil. C 2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht 2007 Berücksichtigung. C 3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) X Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Qualitätssicherung Schlaganfall C 4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease Management Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: Die Leistungen des SRH Kurpfalzkrankenhauses Heidelberg sind bislang nicht in DMP-Programmen abgebildet. C 5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V. Für die Leistungen des SRH Kurpfalzkrankenhauses Heidelberg gibt es bislang keine Mindestmengenvereinbarung. C 5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Trifft nicht zu. Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 18 von 23

Systemteil Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Unter dem Motto Die ganze Gesundheit hat die SRH Kliniken AG sieben Leitsätze ihrer Unternehmensphilosophie formuliert: 1. Vernetzung und optimale Zusammenarbeit sind für uns Prinzip. 2. Regionale Gesundheitszentren prägen die Zukunft. 3. Qualifizierte und engagierte Mitarbeiter begründen unsere Kompetenz. 4. Innovation und Qualitätssicherung leiten unser Handeln. 5. Unsere Unternehmensfamilie gibt uns zusätzliche Stärke. 6. Unsere Gemeinnützigkeit fördert Unabhängigkeit und Wachstum. 7. Patienten sind für uns in erster Linie Menschen. Aus diesen Grundsätzen leitet sich die Qualitätspolitik der SRH Kliniken AG ab, die ihre Konkretisierung in der Qualitätspolitik und den Qualitätszielen ihrer einzelnen Krankenhäuser erfährt. Sinn und Zweck unserer Tätigkeit ist die optimale Behandlung unserer Patientinnen und Patienten. Hierfür sind die medizinische und pflegerische Versorgung auf hohem Niveau und solider wirtschaftlicher Grundlage zu gewährleisten. Innovation bedeutet für die SRH Kliniken nicht allein, aktuelle Medizintechnik und neueste Methoden in der Diagnostik und Therapie einzusetzen, sondern vor allem den Nutzen unseres Handelns für den Patienten zu erhöhen. Dabei wollen wir in allen Arbeitsprozessen einen hohen Qualitätsanspruch verwirklichen. Zahlreiche Maßnahmen der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements, das die hohe Vor-Ort-Kompetenz unserer engagierten Mitarbeiter einbezieht, sichern diesen Anspruch. Patienten-orientierte Strukturen und Ablauforganisation unterstützen dieses Ziel ebenso wie ein konstruktives Miteinander aller beteiligten Personen und Institutionen. Die SRH Kliniken AG strebt deshalb den Aufbau von interdisziplinären Kompetenzzentren in ihren Krankenhäusern und die Vernetzung der Klinken mit Rehabilitations-Einrichtungen und niedergelassenen Ärzten in integrierten Versorgungsprojekten an. Diese sollen den Aufbau regionaler Gesundheitszentren unterstützen. Die SRH Kurpfalzkrankenhaus Heidelberg ggmbh ist ein Fachkrankenhaus für Innere Medizin, Neurologie und Dialyse mit 114 Betten, 200 Mitarbeitern und jährlich ca. 5.000 ambulanten und stationären Patienten. Als akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg ist es in der Krankenversorgung sowie in Forschung und Lehre eng mit diesem Kompetenzzentrum verbunden. Diese enge Kooperation fördert die Fortentwicklung von Behandlungsmethoden und sichert den Behandlungserfolg entsprechend ab. Dabei ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Pflegekräften und Therapeuten Grundlage einer erfolgreichen Behandlung. Qualifiziertes Personal ist Grundlage unseres Erfolgs und darum legen wir bei der Personalauswahl besonderen Wert auf Kompetenz, Engagement und Dienstleistungsorientierung. Die Förderung der Mitarbeiter durch gezielte externe Fort- und Weiterbildung sowie regelmäßig stattfindende interne Fortbildungsmaßnahmen sind für uns Verpflichtung. Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 19 von 23

Systemteil E E 1 Qualitätsmanagement und dessen Bewertung Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Das Qualitätsmanagement bildet die Grundlage für die Unternehmensentwicklung und -steuerung. Qualitätsmanagement bedeutet für uns die Koordination aller Aktivitäten, um unsere Prozessund Ergebnisqualität zu steuern und zu lenken sowie kontinuierlich zu überprüfen und auszubauen. Ebenso soll die Qualität unserer Einrichtung verbessert werden. Jede Maßnahme und Entscheidung im operativen Geschäft wird auf seine Stimmigkeit mit der Qualitätspolitik und der strategischen Unternehmensausrichtung abgeprüft. Um dies zu gewährleisten richten wir uns nach dem PDCA-Zyklus (siehe Abb.) von Deming. Dieser beinhaltet die kontinuierliche Verbesserung, die verpflichtend ist für unser Tun gegenüber unseren Kunden. Plan Handeln Planen Act Kontinuierlicher Verbesserungs prozess Do Prüfen Ausführen Check E 2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Strukturierte und regelmäßige Patientenbefragung, die monatlich ausgewertet und mit den Führungskräften besprochen wird. Durch schriftliche und persönliche Befragung von Zuweisern (Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte) konnten wir uns ein Bild davon machen, wie die zuweisenden Partnern unsere Klinik sehen und beurteilen. Dabei zeigte sich deutlich, dass alle Beteiligten mit der Behandlungsqualität sehr zufrieden sind. Allerdings bedürfen die telefonische Erreichbarkeit und die zeitnahe Rückmeldung der Ergebnisse nach der Behandlung in unserem Hause noch einer Verbesserung. Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 20 von 23

Systemteil E 3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Für unser Leistungsspektrum gibt es keine Verpflichtung zur Teilnahme an der Qualitätssicherung nach 137 SGB V. F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Es wurde eine Zuweiserbefragung durchgeführt, mit den Führungskräften ausgewertet und entsprechende Verbesserungsmaßnahmen wurden eingeleitet. Teilnahme am regionalen Netzwerk Schlaganfallversorgung Musiktherapie Aufgaben- und Kompetenzverbreiterung der pflegerischen Führungskräfte. Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 21 von 23

Systemteil G Weitergehende Informationen SRH Kurpfalzkrankenhaus Heidelberg ggmbh Bonhoefferstraße 5 69123 Heidelberg Tel.: 06221/88-4010 Fax: 06221/88-4002 E-Mail: info@kkh.srh.de www.srh.de/kkh Geschäftsführer Herr Stefan Merz Tel.: 06221/88-4000 Fax: 06221/88-4002 Stefan.merz@kkh.srh.de Prokurist Herr Jochen Duss Tel.: 06221/88-4000 Fax: 06221/88-4002 Jochen.duss@kkh.srh.de Ärztlicher Direktor und Chefarzt Innere Medizin Herr Prof. Dr. med. Rainer Zimmermann Tel.: 06221/88-4004 Fax: 06221/88-4068 Rainer.zimmermann@kkh.srh.de Chefarzt Neurologie Herr Priv.-Doz. Dr. med. Ralph Winter Tel.: 06221/88-4022 Fax: 06221/88-4577 Ralph.winter@kkh.srh.de Chefarzt Dialyse Herr Prof. Dr. med. Martin Zeier Tel.: 06221/88-4089 Fax: 06221/88-4019 Qualitätsmanagement Frau Ingrid Scheidt Tel.: 06221/88-4040 Fax: 06221/88-4002 Ingrid.scheidt@kkh.srh.de Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 22 von 23

Systemteil So kommen Sie zu uns: Mit dem PKW: Aus Richtung Frankfurt oder Mannheim oder Karlsruhe: Benutzen Sie bitte die Autobahn A5. Folgen Sie der Ausschilderung am Heidelberger Kreuz, Richtung Heidelberg. Am Autobahnende befindet sich eine Ampelanlage, an der Sie links abbiegen müssen. An der folgenden Ampelanlage biegen Sie ebenfalls links auf die Mannheimer Straße ab. Auf der Mannheimer Straße folgen Sie den Hinweisschildern zu unserem Unternehmen und biegen links in die Ludwig-Gutmann-Straße ab. Anreise ab BAB 656 Kreuz Heidelberg Am Autobahnende ganz links einordnen und abbiegen (Ampelanlage) Links abbiegen (Ampelanlage) Hauptzufahrt zum Gelände. An der Ampel links abbiegen in die Ludwig- Guttmann-Straße, ab hier folgen Sie bitte der Ausschilderung auf unserem Gelände. Aus Richtung Wiesloch/Bruchsal oder Weinheim: Folgen Sie der B3 und dann der Ausschilderung Richtung Heidelberg/Wieblingen. Aus Richtung Neckargemünd: Folgen Sie der B37 und dann in Heidelberg der Ausschilderung Richtung Wieblingen. Mit öffentlichen Verkehrsmitteln: Wenn Sie mit der Bundesbahn anreisen: Fahren Sie bis zum Hauptbahnhof Heidelberg. Dort haben Sie Anschluss an die OEG Linie 5 (Richtung Mannheim) bis zur Haltestelle Ochsenkopf oder Fachhochschule Heidelberg oder an die Buslinie 34 (Richtung Wieblingen) bis Haltestelle Bonhoefferstraße. Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 23 von 23