1 Einführung Gesundheitspsychologie ist eine Subdisziplin der Psychologie, die sich in den 80er Jahren als eigenständiges Fach in Forschung und Lehre etabliert hat und ein rapides Wachstum erlebt. Sie integriert Fragestellungen und Wissen aus allen Bereichen der Psychologie und den Gesundheitswissenschaften. Ihr Gegenstand sind psychologische Prozesse, die bei der Förderung und Erhaltung von Gesundheit, Vermeidung von Krankheit und in der Gesundheitsversorgung und Rehabilitation eine Rolle spielen (Matarazzo 1980). Gesundheitspsychologen untersuchen, wie Verhalten, Kognitionen, Emotionen, Motivation und Persönlichkeit einer Person ihre Gesundheit beeinflussen. Zu den zentralen Forschungsfragen der Gesundheitspsychologie gehören: Welche Verhaltensweisen fördern den Erhalt von Gesundheit?, Was sind wirksame Maßnahmen zur Prävention von Krankheiten? und Welche Faktoren fördern die Lebensqualität bei vorhandener Krankheit? Die Gesundheitspsychologie gehört zu den anwendungsbezogenen Fächern der Psychologie. Innerhalb der Gesundheitspsychologie kann man dennoch grundlagenbezogene Forschungsfelder von den rein angewandten Forschungsgebieten unterscheiden. Spezifische Grundlagen-Forschungsfelder sind beispielsweise gesundheitsrelevantes Verhalten (z. B. Ernährung), Stressbewältigung, Risikowahrnehmung oder subjektive Krankheitstheorien. Dabei werden sowohl individuelle Faktoren wie Persönlichkeit, konstitutionelle Veranlagung, Informationsverarbeitungsprozesse als auch soziale Faktoren wie soziale Netzwerke, konkrete Unterstützungsleistungen, Verhaltensnormen und Zugang zu medizinischen Versorgungssystemen berücksichtigt. Die angewandte Gesundheitspsychologie beschäftigt sich mit der Entwicklung und Evaluation von Gesundheitsförderungsprogrammen. Kennzeichnend für die Gesundheitspsychologie als wissenschaftliche Disziplin ist die Integration von Befunden aus verschiedenen Bereichen der Psychologie wie Sozialpsychologie, Wahrnehmungs- und kognitive Psychologie, Entwicklungspsychologie sowie die Verpflichtung gegenüber dem biopsychosozialen Modell (s. Abschnitt 1.1.2). Forschungsschwerpunkte
18 Einführung Dabei versteht sie sich als ein neues psychologisches Fach, das sich mit den Entstehungsbedingungen und der Prävention von gesundheitlichen Störungen und Risikofaktoren befasst. Dies geschieht unter Rückgriff auf Erkenntnisse anderer psychologischer Fächer und unter besonderer Berücksichtigung protektiver Faktoren von Gesundheit. (Schwarzer 2001) 1.1 Was ist Gesundheit? Das biomedizinische und das biopsychosoziale Modell Die Erforschung des Zusammenspiels zwischen psychischen und somatischen (körperlichen) Phänomenen hat eine lange Tradition in der Psychologie. Die Untrennbarkeit dieser beiden Phänomene wird durch empirische Befunde verschiedener Disziplinen verdeutlicht. Sie haben gezeigt, dass z. B. das Immunsystem von emotionalen Zuständen beeinflussbar ist oder dass genetische Veranlagungen und Verhaltensweisen in der Entstehung von Krankheiten interagieren. Diese Erkenntnisse sind allerdings neueren Datums, und Bemühungen, daraus resultierende Präventionsideen in die Versorgungsstruktur somatischer Erkrankungen zu übertragen, sind andauernd. Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit 1.1.1 Das biomedizinische Modell Im 19. Jahrhundert wurde eine Vorstellung implementiert, in der Krankheit und Gesundheit vollständig als naturwissenschaftlich objektivierbare Zustände biologischer Organismen definiert werden. Die Definition von Krankheit stützt sich allein auf operationalisierbare und empirische Kriterien, z. B. Abweichungen biologischer Funktionen von einer statistischen Norm einer Referenzgruppe (wie etwa der Altersklasse) oder Störungen des Organismus, die das Überleben und die Reproduktionsfähigkeit gefährden. Ursachen für Krankheiten werden ausschließlich genetischen oder externen Ursachen zugeschrieben, wie etwa Bakterien oder Viren. Konsequenterweise sind die Behandlungskonzepte rein somatischer Natur (z. B. Operationen, Chemotherapie, medikamentöse Behandlung) und entbinden den Kranken jeglicher Verantwortung für seinen Zustand und seine Heilung. Dies gilt gleichermaßen für Gesundheit: Nach dem biomedizinischen Modell wird Gesundheit als die Abwesenheit von Krankheit verstanden. Daher gibt es auch keine Verantwortlichkeit für die eigene Gesundheit; Körper und Geist werden als getrennte Einheiten betrach-
Was ist Gesundheit? Das biomedizinische und das biopsychosoziale Modell 19 tet. Krankheiten können zwar psychisches Unwohlsein hervorrufen, aber nicht umgekehrt. Präventivmaßnahmen beinhalten Impfungen und die Reduktion schädlicher Stoffe in der Umwelt. 1.1.2 Das biopsychosoziale Modell Die Denkart des biomedizinischen Modells wurde im 20. Jahrhundert abgelöst von der Vorstellung, dass Krankheiten von einem Wechselspiel biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren verursacht werden (s. Abb. 1.1). Sowohl bei der Entstehung als auch im Verlauf von Krankheiten sind psychische Faktoren wie Emotionen (z. B. chronische Angst, Depression, Trauer) und Kognitionen (z. B. subjektive Theorien über Verhaltensweisen, die zur Genesung beitragen, Erwartungen an den Krankheitsverlauf) sowie sozial-gesellschaftliche Faktoren (z. B. Erwartungen an das Krankheitsverhalten, finanzielle Entlastung in der Versorgung) beteiligt. Gesundheit und Krankheit werden im biopsychosozialen Modell nicht als dichotome Entitäten angesehen, sondern als Endpunkte eines Kontinuums. Dabei spielen Auftretenszeitpunkt, Chronizität und die Auswirkungen auf das Funktionieren im Alltag eine wichtige Rolle für Annahmen über die Belastung, die eine Erkrankung mit sich bringt. So ist es für einen gesunden Menschen normal, gelegentlich an einer Erkältung zu erkranken. Aber häufiges oder verlängertes Auftreten einer solchen gilt als ungesund und behandlungsbedürftig. Ferner wird die Unterscheidung gesund / krank prinzipiell nicht unabhängig vom subjektiven Befinden einer betroffenen Person oder von sozialen und moralischen Werten oder Normen gesehen. So können zwei Personen Kontinuum Gesundheit Krankheit Abb. 1.1: Das biopsychosoziale Modell (nach Engel 1977; 1980)
20 Einführung aktive Rolle des Patienten Gesundheitsverhaltensänderung mit einer Hausstauballergie sich in unterschiedlichem Maße in ihrem Wohlbefinden oder in ihrer allgemeinen Leistungsfähigkeit beeinträchtigt fühlen oder in unterschiedlichem Maße das Versorgungssystem in Anspruch nehmen. Und oft richten sich die Behandlungsentscheidungen einer Ärztin oder eines Arztes nach dem Ausmaß subjektiver Beschwerden ihrer Patientinnen und Patienten. Das biopsychosoziale Modell betont die aktive Rolle von Individuen bei der Erhaltung und Förderung ihrer Gesundheit sowie im Genesungs- und Rehabilitationsprozess. Diese aktive Rolle des Patienten zu unterstützen ist eines der wesentlichen Ziele der Gesundheitspsychologie. Sie greift dabei auf Erkenntnisse insbesondere der sozialpsychologischen Grundlagenforschung zurück: Beispielsweise wird erforscht, welche spezifischen Emotionen (z. B. Angst, Schuld oder Trauer), kognitiven Inhalte (wie Pessimismus oder beständiges Ruminieren) und Verhaltensweisen (z. B. aktive Suche nach sozialer Unterstützung vs. passiver sozialer Rückzug) Krankheitsprozesse fördern oder auch abschwächen (s. Kap. 2 und 5). Desgleichen werden diese Faktoren im Hinblick auf ihr gesundheitsförderndes und -erhaltendes Potenzial auch während der Abwesenheit von Krankheit untersucht. Über das Ausmaß der Zusammenhänge dieser Faktoren mit Gesundheit / Krankheit liegen mittlerweile zwar viele Daten vor. So ist über die genauen Mechanismen noch wenig bekannt, durch die positive oder negative Emotionen und Kognitionen auf so unterschiedliche Erkrankungen wie Diabetes, Krebs und Herz-Kreislauf- Krankheiten einwirken. Das Immunsystem und der Kreislauf endokriner (hormoneller) Stressreaktionen scheinen dabei eine große Rolle zu spielen (s. Kap. 6). Ein weiterer großer Teil gesundheitspsychologischer Forschung beschäftigt sich mit dem Verständnis von Faktoren, die gesundheitsförderliches Verhalten, z. B. körperliche Aktivität, eine gesunde Ernährung oder Nichtrauchen, beeinflussen. Es existieren verschiedene Modelle und Theorien zur Gesundheitsverhaltensänderung, die in der Regel sehr ähnliche kognitive Faktoren wie Selbstwirksamkeitserwartungen als wichtig für einen Verhaltensänderungsprozess, wie etwa das Rauchen aufgeben, ansehen (s. Kap. 2). Auch diese Modelle legen das biopsychosoziale Modell zugrunde, denn hier steht klar das Individuum im Mittelpunkt der Bemühungen: Diese Modelle und Theorien würden nicht ohne die Vorstellung existieren, dass ein großer Teil der Verantwortlichkeit für die eigene Gesundheit beim Individuum liegt und dass dieser Verantwortlichkeit durch die Aufnahme von gesundem und die Aufgabe von Risikoverhalten nachgekommen werden kann.
Entstehung des Fachs Gesundheitspsychologie 21 Negative Definition biomedizinisches Modell: Gesundheit ist das Fehlen von Krankheit. Positive Definition biopsychosoziales Modell: Gesundheit ist ein positiver funktioneller Gesamtzustand im Sinne eines dynamischen biopsychologischen Gleichgewichtszustandes, der erhalten bzw. immer wieder hergestellt werden muss (WHO 1986; zit. nach Quaas 1994, 184). Kasten 1.1: Definition von Gesundheit 1.2 Entstehung des Fachs Gesundheitspsychologie Die Gesundheitspsychologie verdankt ihre Entstehung als anerkannte wissenschaftliche Disziplin einigen wesentlichen Trends im Gesundheitsbereich der westlichen Industrienationen (Schwarzer 2002): 1. der drastischen Zunahme chronisch-degenerativer Erkrankungen, die die großen Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose) als Hauptursachen von Krankheit und Tod abgelöst haben, 2. der Entdeckung, dass Risikoverhaltensweisen die Entstehung und den Verlauf dieser Erkrankungen wesentlich beeinflussen und 3. der Kostenexplosion im Gesundheitswesen. Mit diesen Trends ist die Bedeutung von Lebensgewohnheiten, Gesundheits- bzw. Risikoverhalten und Umweltbedingungen in der Gesundheitsversorgung wesentlich in den Vordergrund gerückt. So entstand der Bedarf nach psychologischer Forschung, die Erkenntnisse über diese Faktoren, ihre Zusammenhänge mit Gesundheit / Krankheit sowie die Bedingungen ihrer Modifizierbarkeit liefert. 1.2.1 Gründung von Fachgesellschaften und wichtige Publikationen Innerhalb der American Psychological Association (APA) wurde 1978 eine Division of Health Psychology gegründet, die heute fast 3.000 Mitglieder zählt. Kurz darauf erschien erstmalig in den Vereinigten Staaten ein Lehrbuch mit dem Titel Gesundheitspsychologie (Stone et al. 1979). Die offizielle Fachzeitschrift der APA Division 38 ist Health Psychology. Weitere Zeitschriften in englischer Sprache sind englischsprachige Gesellschaften und Zeitschriften
22 Einführung deutsche Gesellschaften und Zeitschriften Psychology and Health, Journal of Health Psychology, Journal of Occupational Health Psychology und das British Journal of Health Psychology. Auch die British Psychological Society verfügt seit 1986 über eine Fachgruppe Gesundheitspsychologie. Im selben Jahr wurde die European Health Psychology Society (EHPS) gegründet. In Deutschland etablierte sich das Fach Ende der 80er Jahre. Die Freie Universität Berlin war die erste Universität, die im Jahr 1988 Gesundheitspsychologie als Wahlpflichtfach anbot. Mit der Fachgruppe Gesundheitspsychologie in der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) wurde 1992 erstmals eine deutsche Organisation für das Fach gegründet. Die Fachgruppe organisiert Workshops und Konferenzen, widmet sich der Nachwuchsförderung und bietet ein breites Netzwerk für grundlagen- und anwendungsorientierte gesundheitspsychologische Forschung in Deutschland. Originalbeiträge empirischer Forschung, aber auch theoretische Beiträge werden vierteljährlich in der Zeitschrift für Gesundheitspsychologie veröffentlicht. Eher an außerhalb der Wissenschaft praktizierende Psychologen gerichtet ist die Sektion Gesundheitspsychologie Umweltpsychologie Schriftpsychologie (G.U.S.) des Berufsverbands Deutscher Psychologen (BDP). In Zusammenarbeit mit der DGPs bietet der BDP über die Deutsche Psychologen Akademie (DPA) ein Fortbildungszertifikat Gesundheitspsychologie an. Neben theoretischen und methodischen Grundlagen beinhaltet diese Fortbildung anwendungsspezifische Module zur allgemeinen und spezifischen Gesundheitsförderung und Prävention bei verschiedenen Personengruppen und Settings (z. B. Familien, Schulen und Betriebe). Das Modul Existenzgründung in der Gesundheitspsychologie bietet einen Überblick über die verschiedenen Berufs- und Aufgabenfelder. 1.3 Abgrenzung zu anderen Disziplinen Neben dem Fach Gesundheitspsychologie existieren eine Reihe von Fächern, die sich ebenfalls dadurch auszeichnen, dass sie sich mit dem Zusammenspiel psychologischer Prozesse und Gesundheit / Krankheit auseinander setzen. Abb. 1.2 verortet diese Disziplinen entlang den Achsen Psychologie-Medizin und psychische-somatische Störungen. Selbstverständlich stellen diese Kategorisierungen eine Vereinfachung der Realität dar.
Abgrenzung zu anderen Disziplinen 23 Abb. 1.2: Verwandte Disziplinen der Gesundheitspsychologie (nach Kaptein/ Weinman 2004) Klinische Psychologie beschäftigt sich mit der Erforschung von Ursachen und effektiven Behandlungsstrategien psychischer Störungen, z. B. Phobien, Depression, Substanzmittelmissbrauch etc. Insbesondere in den kognitiven Depressions- und Angsttheorien sowie den daraus abgeleiteten verhaltenstherapeutischen Interventionen finden sich viele Schnittstellen zu gesundheitspsychologischen Verhaltensmodellen (s. Kap. 2 und 3). Die Psychiatrie beschäftigt sich ebenfalls mit psychischen Störungen. Im Unterschied zur Klinischen Psychologie wird hier ein breiteres Behandlungskonzept angelegt. Neben der Pharmakotherapie und sozialtherapeutischen Maßnahmen wird ebenfalls Psychotherapie wenn auch oft nur mit geringerem Gewicht angewandt. Grundvoraussetzung für den Beruf des Psychiaters ist das Medizinstudium, die Facharztausbildung erfordert zusätzlich eine psychotherapeutische Weiterbildung. Die Konsultationspsychiatrie ist eine Subdisziplin innerhalb der psychiatrischen Versorgung. Ihre Aufgabe ist die Versorgung somatisch kranker Patienten, bei denen psychische Probleme bekannt sind oder auffällig werden, die entweder in direktem Zusammenhang mit der Genese der somatischen Erkrankung vermutetet werden oder als Folge davon auftreten. Konsultationspsychiater werden herangezogen, um Differenzialdiagnosen zu erstellen und spezifische Behandlungen der psychischen Probleme vorzuschlagen. Die Psychosomatik, auch ein Zweig der Medizin, beschäftigt sich in Forschung und Klinik ebenfalls mit der Verbindung biologischer, psychologischer und sozialer Determinanten von Krankheit. Dieses Fach legt einen holistischen Ansatz bei der Therapie von Erkrankungen zugrunde. Es wird damit angenommen, dass nur eine konsequent multikausale, d. h. körperliche und psychische Faktoren betreffende, Betrachtungsweise der Erklärung der Entstehung von Krankheit gerecht Klinische Psychologie Psychiatrie Konsultationspsychiatrie Psychosomatik
24 Einführung Verhaltensmedizin Medizinische Psychologie Public Health wird. Dabei legt die psychosomatische Forschung im Vergleich zur Gesundheitspsychologie einen größeren Schwerpunkt auf die konkreten Schnittstellenmechanismen, die Erleben und Verhalten in physiologische Reaktionen übersetzen (Heuser 2002; s. a. Kap. 4 und 6). Die Verhaltensmedizin ist am engsten mit der Gesundheitspsychologie verknüpft und somit am schwierigsten von ihr abzugrenzen. Die Verhaltensmedizin versteht sich als interdisziplinäres Fach: Sie treibt die Integration von biomedizinischen, Verhaltens- und psychosozialen Modellen voran, insofern diese für die Prävention, Diagnose und Behandlung somatischer Störungen relevant sind. Dabei greift die Verhaltensmedizin nicht nur auf Erkenntnisse der Psychologie, sondern auch der Medizin zurück. Der Forschungsschwerpunkt der Verhaltensmedizin liegt im Vergleich zur Gesundheitspsychologie weniger auf der Prävention, sondern auf der Behandlung und Rehabilitation. Dennoch gibt es viele Überschneidungen, und fachspezifische Konferenzen werden von Vertretern beider Disziplinen besucht. Medizinische Psychologie schließlich beschreibt ein Betätigungsfeld für Psychologen, die in medizinischen Versorgungsstrukturen (insbesondere Universitätskliniken) tätig sind. Medizinische Psychologen sind mit der Ausbildung von Studierenden der Humanmedizin beauftragt. Im Sinne einer Krankheitspsychologie werden die psychischen Aspekte von Erkrankungen, deren Ursachen und Folgen untersucht. Im Vordergrund stehen dabei vor allem das Erleben und Verhalten der Patientinnen und Patienten und deren Interaktion mit dem medizinischen Fachpersonal in unterschiedlichen medizinischen Kontexten. Ein weiteres Fach, welches jenseits der in Abb. 1.2 aufgezeigten Dimensionen liegt, ist Public Health (Gesundheitswissenschaften). Public Health ist ein interdisziplinares Forschungs- und Praxisfeld mit den Zielen Gesundheitsförderung, Krankheitsverhütung, Lebensverlängerung und Förderung des Wohlbefindens mittels gemeindebezogener Maßnahmen bzw. mittels Beeinflussung von Politik und Gesundheitssystemen. Diese Wissenschaft integriert Erkenntnisse aus verschiedenen Teildisziplinen der Psychologie, den Erziehungswissenschaften, Sozialwissenschaften und der Epidemiologie.
Zusammenfassung 25 1.4 Zusammenfassung Die Gesundheitspsychologie ist eine Teildisziplin der Psychologie, die der Grundlagen- und anwendungsorientierten Forschung zur Förderung von Gesundheit, Prävention, Behandlung und Rehabilitation von Krankheit sowie der Verbesserung gesundheitlicher Versorgung verpflichtet ist. Dabei integriert sie Erkenntnisse aus der Verhaltens-, Kognitions-, Emotions- und Sozialpsychologie, soweit sie für diese Ziele relevant sind. Es zeichnen sich zwei Schwerpunkte dieser Disziplin ab: zum einen die Modifikation gesundheitsrelevanter Verhaltensweisen, wie z. B. die Aufnahme und Aufrechterhaltung einer gesunden Ernährung. Zum anderen beschäftigt sich die Gesundheitspsychologie mit der Bewältigung von bestehenden Krankheiten und der damit in Verbindung stehenden Lebensqualität betroffener Individuen. 1.5 Fragen zum Lernstoff 1. Wie unterscheidet sich die Auffassung von Gesundheit des biomedizinischen Modells von der des biopsychosozialen Modells? 2. Warum konnte sich die Gesundheitspsychologie als wissenschaftliche Disziplin etablieren? 3. Womit beschäftigt sich die Gesundheitspsychologie? 4. Welche Nachbarfächer der Gesundheitspsychologie kennen Sie und wo liegen deren jeweilige inhaltliche Schwerpunkte?