Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 St. Josef Krankenhaus Viernheim Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am 26.10.2007 um 11:08 Uhr erstellt. DKTIG: http://www.dktig.de ProMaTo: http://www.netfutura.de Seite 1 von 76

Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 76

B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] HNO B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Gynäkologie B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seite 3 von 76

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 76

Einleitung Abbildung: St. Josef Krankenhaus Das St. Josef-Krankenhaus ist ein Belegkrankenhaus mit den Fachabteilungen Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie und HNO. Es ist ein katholisches Krankenhaus in Trägerschaft der Stiftung St. Josef-Krankenhaus. Diese Stiftung wird von den vier katholischen Krichengemeinden der Stadt Viernheim getragen und ist Teil der Caritas des Bistum Mainz. Das Bistum Mainz hat einen Sachwalter nach Stiftungsrecht eingesetzt, der die Aufgaben eines Vorstandes übernimmt. Das St. JosefKrankenhaus gewährleistet christlich orientiert und medizinisch kompetent die Grundversorgung der Bevölkerung unserer Stadt und darüber hinaus. Das St. Josef-Krankenhaus ist durch gesetzliche und weitere Vorgaben verpflichtet, ein Qualitätsmanagementsystem zu etablieren und weiterzuentwickeln. Im Jahre 2006 wurde das Krankenhaus nach DIN EN ISO 9001:2000 zertifiziert. Das System, der DIN EN ISO 9001:2000, dient dazu, die erforderliche Qualität in der Patientenversorgung sicherzustellen. Deshalb ist Qualitätsmanagement auch ein ureigenes Anliegen der Mitarbeiter des Krankenhauses. Das QM-System trägt dazu bei, komplexe Abläufe und Strukturen systematisch zu steuern, dadurch eine höhere Sicherheit zu erreichen, Kosten zu reduzieren, den Mitarbeitern eigenverantwortliches Handeln im Rahmen klarer Vorgaben zu Seite 5 von 76

ermöglichen und das Vertrauen der Patienten in die Einrichtung zu erhöhen. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email Kirsten Welle Qualitätsmanagement 06204/ 703-954 06204/ 703-110 kirsten.welle@stj-khvhm.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email Kirsten Welle Qualitätsmanagement 06024/ 703-954 06204/ 703-110 kirsten.welle@stj-khvhm.de Links: www.sjk-viernheim.de Sonstiges: Das Krankenhaus ist seit Februar 2006 zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2000. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Gerd Kath, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 76

Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: St. Josef Krankenhaus Viernheim Seegartenstr. 4 68519 Viernheim Telefon: 06204 / 703-0 Fax: 06204 / 703-110 E-Mail: krankenhaus@stj-kh-vhm.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 260610587 A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kirchliche Stiftung St. Josef-Krankenhaus Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 76

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Innere Medizin Bettenzahl: 45 Zahl der stationären Fälle: 1443 Belegabteilung Belegärzte: Dr. med. Fries, Dr. med. Neuberger Chirurgie Bettenzahl: 28 Zahl der stationären Fälle: 790 Belegabteilung Belegärzte: Dr. med. Kühn, Dr. med. Denkel, Dr. med. Paech, Dr. med. Rossak HNO Bettenzahl: 2 Zahl der stationören Fälle: 164 Belegabteilung Belegärzte: Dr. med. Lenz, Dr. med. Schindlbeck, Dr. med. Ehrhardt Seite 8 von 76

Gyäkologie Bettenzahl: 7 Zahl der Stationären Fälle: 30 Belegabteilung Belegarzt: Dr. med. Volz-Köster A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 Atemgymnastik MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Das Krankenhaus verfügt über eine 60% Stelle zur Pflegeüberleitung. Hier werden alle Aufgaben des Sozialdienstes übernommen. MP13 Diabetiker-Schulung Das Krankenhaus hat Mitarbeiterinnen zu Diabetesassistentinen ausbilden lassen, diese können bei stationären Patienten Diabetes Schulungen vormehmen. MP15 Entlassungsmanagement Das Krankenhaus verfügt über einen Entlassungsstandard der sich am Experten Standard Entlassungsmanagement orientiert. MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Jede Abteilung verfügt über einen ausgebildeten Decubitus Experten. Das Krankenhaus verfügt über ein Konzept Decubitus zu dem Standards, Allgemeine Informationen und ein Qualitätszirkel Decubitus gehören. MP45 Stomatherapie und -beratung Auf der Chirurgie ist eine Mitrarbeiterin im Bezug auf Stomatherapie fortgebildet, sie ist Ansprechpartner für Patienten und Mitarbeiter. Seite 9 von 76

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP51 Wundmanagement spezielle Versorgung von chronischen Wunden wie Decubitus und Ulcus cruris. Dazu ist eine Pflegekraft speziell fortgebildet und für spezielle Fragen von Patiente und Mitarbeitern ansprechbar. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA03 SA06 SA11 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA13 Elektrisch verstellbare Betten Befinden sich auf Intensivstation und vereinzelt auf Chirugie SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA16 Kühlschrank Zwei Zimmer sind mit Kühlschrank ausgerüstet, für alle anderen Zimmer stehen mobile Kühlschränke zur Verfügung. SA17 SA21 SA23 Rundfunkempfang am Bett Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Die Cafeteria hat auch einen Kioskverkauf, darüber hinaus werden auch individuelle Patientenbesorgungen vorgenommen. SA29 SA30 SA33 SA34 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Das Krankenhaus verfügt über eine eigene Kapelle. SA38 Wäscheservice Privatpatienten können ihre Private Wäsche im Haus waschen lassen. SA39 SA42 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Seelsorge Seite 10 von 76

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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 82 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 2427 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 Quartalszählweise: 0 Patientenzählweise: 0 Sonstige Zählweise: 0 Seite 12 von 76

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Seegartenstr. 4 68519 Viernheim Telefon: 06204 / 703-0 E-Mail: krankenhaus@stj-kh-vhm.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Kommentar / Erläuterung: Seite 13 von 76

Nr. VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 VI14 VI15 VI16 VI17 VI18 VI19 VI20 VI22 VN01 VN02 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen Kommentar / Erläuterung: Seite 14 von 76

B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP16 Ergotherapie Kooperation mit Ergotherapie-Praxis MP25 Massage Krankengymnastik Praxis MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik Krankengymnastik Praxis MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Kooperation mit Logopädie Praxis B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1443 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 25 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I50 143 Herzschwäche 2 I10 90 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 3 R55 77 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 4 I20 51 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 4 I70 51 Arterienverkalkung 6 J18 48 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 7 F10 45 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 8 G45 42 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 9 E86 40 Flüssigkeitsmangel 10 I63 39 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt Seite 15 von 76

Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I50.14 69 *Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden in Ruhe 2 I10.01 67 *Benigne essentielle Hypertonie: Mit Angabe einer hypertensiven Krise 3 I50.13 42 *Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung 4 I20.0 40 *Instabile Angina pectoris 5 A09 37 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 6 I48.10 35 *Vorhofflimmern: Paroxysmal 7 G45.89 34 *Sonstige zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome: Verlauf der Rückbildung nicht näher bezeichnet 8 I63.9 29 *Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 25 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 1-440 154 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung 2 1-650 62 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 3 8-800 46 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger 4 1-444 44 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung 5 8-930 36 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens 6 8-390 26 Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett 7 3-200 16 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 7 8-152 16 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Seite 16 von 76

Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 9 1-651 12 Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch eine Spiegelung 10 5-399 11 Sonstige Operation an Blutgefäßen Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 1-440.a 154 *Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas: 1-5 Biopsien am oberen Verdauungstrakt 2 1-650.1 43 *Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum 3 1-444.7 33 *Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: 1-5 Biopsien 4 8-800.0 29 *Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat: Vollblut, 1-5 TE 5 8-390.0 21 *Lagerungsbehandlung: Lagerung im Spezialbett 6 8-152.1 16 *Therapeutische perkutane Punktion des Thorax: Pleurahöhle 6 8-800.7f 16 *Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat: Erythrozytenkonzentrat: 1 TE bis unter 6 TE 8 1-650.2 14 *Diagnostische Koloskopie: Total, mit Ileoskopie B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Endoskopie, Kardiologie Gastroskpie, Koloskopie, Langzeit-EKG Sonstige B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Seite 17 von 76

Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 AA03 AA08 Angiographiegerät Belastungs-EKG/ Ergometrie Computertomograph (CT) AA12 Endoskop Gastroskopie, Coloskopie AA14 AA23 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Mammographiegerät Krankenhaus ist eine Dialyse-Praxis angegliedert. Im Krankenhaus kann im Notfall eine Dialyse stattfinden. AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA00 Sonstige Beatmungsgerät [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4 Kommentar / Ergänzung: Assistenzärzte der Fachabteilung Innere Medizin. Sind den Belegarzt unterstellt. Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 3 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ25 AQ26 AQ28 Innere Medizin und SP Endokrinologie Diabetologie Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Kardiologie Seite 18 von 76

Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ29 ZF15 Innere Medizin und SP Nephrologie Intensivmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 21 Kommentar / Erläuterung: Hierbei sind 2,5 VK Mitarbeiter der Röntgenabteilung Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 14 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 Diätassistenten SP00 Sonstige Decubitus Experte, Hygiene Experten Seite 19 von 76

B-[2] Fachabteilung Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC19 VC22 VC23 VC24 VC26 VC27 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Hüftgelenk- und Kniegelenkersatz VC29 VC30 VC32 VC34 VC35 Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Seite 20 von 76

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 VC55 VC56 VC57 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen Plastisch rekonstruktive Eingriffe B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP49 Wirbelsäulengymnastik B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 790 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 25 Diagnosen Seite 21 von 76

Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K80 56 Gallensteinleiden 2 K35 52 Akute Blinddarmentzündung 3 K40 47 Leistenbruch 4 K56 36 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 5 R10 30 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 5 S06 30 Verletzung des Schädelinneren 5 S72 30 Knochenbruch des Oberschenkels 5 S82 30 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 9 M23 24 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 10 K43 23 Bauchwandbruch Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K35.9 49 *Akute Appendizitis, nicht näher bezeichnet 2 S06.0 28 *Gehirnerschütterung 3 K56.7 25 *Ileus, nicht näher bezeichnet 4 K40.90 24 *Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, ohne Einklemmung und ohne Gangrän: Nicht als Rezidivhernie bezeichnet 5 K80.10 23 *Gallenblasenstein mit sonstiger Cholezystitis: Ohne Angabe einer Gallenwegsobstruktion 6 S72.01 20 *Schenkelhalsfraktur: Intrakapsulär 7 K80.00 19 *Gallenblasenstein mit akuter Cholezystitis: Ohne Angabe einer Gallenwegsobstruktion 8 R10.3 16 *Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches 9 M23.22 14 *Meniskusschädigung durch alten Riss oder alte Verletzung: Hinterhorn des Innenmeniskus 10 L03.11 13 *Phlegmone an der unteren Extremität B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 25 Operationen Seite 22 von 76

Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 5-469 74 Sonstige Operation am Darm 2 5-511 61 Operative Entfernung der Gallenblase 3 5-470 59 Operative Entfernung des Blinddarms 4 8-561 50 Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen 5 5-530 49 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs 6 5-812 46 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung 7 8-800 33 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger 8 5-790 28 Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen 9 5-811 27 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 10 5-820 24 Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 5-470.1 56 *Appendektomie: Laparoskopisch 2 5-511.11 50 *Cholezystektomie: Einfach, laparoskopisch: Ohne laparoskopische Revision der Gallengänge 3 8-561.1 48 *Funktionsorientierte physikalische Therapie: Funktionsorientierte physikalische Monotherapie 4 5-469.20 38 *Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: Offen chirurgisch 5 5-812.5 34 *Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell 6 5-469.21 31 *Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: Laparoskopisch 7 5-812.1h 23 *Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Knorpelglättung (Abrasionsarthroplastik): Kniegelenk 8 5-530.1 22 *Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit Plastik 9 5-530.31 21 *Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Laparoskopisch transperitoneal Seite 23 von 76

Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 10 5-811.0h 19 *Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion einer Plica synovialis: Kniegelenk B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Allgemein Chirurgie Ambulante OP z.b. Kniespiegelungen B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät in Kooperation mit der Röntgenpraxis AA08 Computertomograph (CT) in Kooperation mit der Röntgenpraxis AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA00 Sonstige Bewegungsschiene B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4 Seite 24 von 76

Kommentar / Ergänzung: Assistenzärzte sind bei den Belegärzten Angestellt Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 7 Kommentar / Ergänzung: 4 Chirurgische Belegärzte und 3 Belegärzte Anästhesie Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 AQ06 AQ10 ZF15 Anästhesiologie Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Intensivmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 28 Kommentar / Erläuterung: 7 Mitarbeiter OP und 8 MA der Intensivstation, da diese oranisatorisch der Chirurgie zugeordnet ist. Eine Mitarbeiterin der Plfegeüberleitung Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 22 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 Diätassistenten Seite 25 von 76

Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP25 Sozialarbeiter Pflegeüberleitung SP27 SP28 Stomatherapeuten Wundmanager SP00 Sonstige Decubitus Experten, Hygiene Experten Seite 26 von 76

B-[3] Fachabteilung HNO B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung HNO Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Kinderspielzimmer B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 164 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 25 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J35 109 Anhaltende Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 2 J34 33 Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 3 J32 7 Anhaltende Nasennebenhöhlenentzündung Seite 27 von 76

Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 4 C77 <= 5 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Metastase einer Krebserkrankung in einem oder mehreren Lymphknoten 4 D10 <= 5 Gutartiger Tumor des Mundes bzw. des Rachens 4 D22 <= 5 Vermehrte, gutartige Produktion von Körperfarbstoffen durch die Pigmentzellen der Haut 4 G00 <= 5 Bakterielle Hirnhautentzündung 4 J39 <= 5 Sonstige Krankheit der oberen Atemwege 4 Q17 <= 5 Sonstige angeborene Fehlbildung des Ohres 4 T81 <= 5 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J35.0 95 *Chronische Tonsillitis 2 J34.2 33 *Nasenseptumdeviation 3 J35.3 10 *Hyperplasie der Gaumenmandeln mit Hyperplasie der Rachenmandeln 4 J32.4 6 *Chronische Pansinusitis 5 D10.4 <= 5 *Gutartige Neubildung: Tonsille 5 J35.2 <= 5 *Hyperplasie der Rachenmandeln B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 25 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 5-281 88 Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie 2 5-215 80 Operation an der unteren Nasenmuschel 3 5-214 42 Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand 4 5-282 20 Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln 5 5-285 9 Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Seite 28 von 76

Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 6 5-200 7 Operativer Einschnitt in das Trommelfell 7 5-224 6 Operation an mehreren Nasennebenhöhlen 8 5-184 <= 5 Operative Korrektur abstehender Ohren 8 5-289 <= 5 Sonstige Operation an Gaumen- bzw. Rachenmandeln 8 5-292 <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Rachens Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 5-281.0 88 *Tonsillektomie (ohne Adenotomie): Mit Dissektionstechnik 2 5-214.6 41 *Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums: Plastische Korrektur mit Resektion 3 5-215.1 40 *Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis]: Konchotomie und Abtragung von hinteren Enden 4 5-215.4 39 *Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis]: Lateralisation 5 5-282.0 20 *Tonsillektomie mit Adenotomie: Mit Dissektionstechnik B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: HNO Ambulante HNO OP z.b. Adenotomie B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Seite 29 von 76

Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) AA00 Sonstige MiniScreen 8 - Diagnostik Schlaf-Apnoe B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Kommentar / Ergänzung: Sind den Assistenärzten der Chrirugie zu geordnet Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 3 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 0 Kommentar / Erläuterung: sind in der Angabe zum Pflegepersonal Chirurgie enthalten Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0 Kommentar / Erläuterung: sind in den Angaben zum Pflegepersonal der Chirurgie enthalten Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 30 von 76

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B-[4] Fachabteilung Gynäkologie B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Gynäkologie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 30 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 25 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 N98 11 Komplikationen aufgrund künstlicher Befruchtung 2 D25 6 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 3 N39 <= 5 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 3 N70 <= 5 Eileiterentzündung bzw. Eierstockentzündung 3 N80 <= 5 Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter 3 N81 <= 5 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter Seite 32 von 76

Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 3 N83 <= 5 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 3 N92 <= 5 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 3 N97 <= 5 Unfruchtbarkeit der Frau 3 O00 <= 5 Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 N98.1 11 *Hyperstimulation der Ovarien B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 25 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 1-673 <= 5 Untersuchung der Gebärmutter und der Eileiter durch eine Spiegelung 1 1-853 <= 5 Untersuchung der Bauchhöhle durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel 1 5-593 <= 5 Operation zur Anhebung des Blasenhalses bei Blasenschwäche mit Zugang durch die Scheide 1 5-651 <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks 1 5-653 <= 5 Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter 1 5-667 <= 5 Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Eileiter durch Einbringen von Flüssigkeit bzw. Gas 1 5-681 <= 5 Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter 1 5-682 <= 5 Fast vollständige operative Entfernung der Gebärmutter 1 5-683 <= 5 Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter 1 8-153 <= 5 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in die Bauchhöhle mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Seite 33 von 76

B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Gynäkologie Praxis z.b. Entfernung von Myomen und Eierstockzysten, Inkontinenzoperationen B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[4].11 Apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1 Kommentar / Ergänzung: Assistenzärzt ist der Chirugie zugeordnet Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 0 Kommentar / Erläuterung: Personal ist der Chirurgie zugeordnet Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Seite 34 von 76

Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0 Kommentar / Erläuterung: Personal ist der Chirurgie zugeordnet Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 35 von 76

Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie 46 97,9 Cholezystektomie 60 100 **) Pflege: mit Kopplung an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirugie, Hüft- Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft- TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur,Knie-TEP- Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie, isolierte Koronarchirurgie Da das BQS-Verfahren zur Decubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation,Hüft-TEP-Wechsel und - komponentenwechesel,gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Decubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. Gynäkologische Operationen <20 100 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation <20 100 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel <20 100 Hüftgelenknahe Femurfraktur 34 100 Gesamt 162 99,4 **) Da das BQS- Verfahren zur an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP- Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Seite 36 von 76

Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei 2 0,7-14,3 % entfällt >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie 52,1 Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 1 47,9-85,7 % 7 / 6 >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie 99,3 Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 8 36,9-100 % entfällt = 100% Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer 100 angestaute Cholestase Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 0-16,2 0 % 0 / 17 <= 1,5% Gallenblasenentfernung Erhebung eines 1 85,3-93,3 % 56 / 60 = 100% Feingewebliche histologischen Befundes 97,7 Untersuchung der entfernten Gallenblase Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 0-63,1 0 % entfällt <= 5% Seite 37 von 76

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation 8 0-63,1 0 % entfällt <= 3% 8 0-63,1 0 % entfällt <= 9% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Erste Blutgasanalyse 8 83,9-93,5 % 43 / 46 = 100% Pneumonie oder Pulsoxymetrie 98,2 Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Seite 38 von 76

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Antimikrobielle Therapie 8 83,6-98,2 93,3 % 42 / 45 >= 78,3% (10%- Perzentile) Ambulant erworbene Bestimmung der 8 0,1-2,6 % entfällt = 100% Pneumonie klinischen 11,6 Durchführung Stabilitätskriterien festgelegter Untersuchungen vor der Entlassung Ambulant erworbene Pneumonie Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Klinische Stabilitätskriterien 8 5-100 100 % entfällt >= 95% bei 8 2,5-9,1 % entfällt <= 7,9% (90% Neu entstandene hüftgelenknaher 21,9 Perzentile) Druckgeschwüre Femurfraktur: während des Veränderung des Krankenhausauenthaltes Dekubitusstatus bei hüftgelenknahen während des stationären Oberschenkelbrüchen Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung Seite 39 von 76

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: bei 8 7,6-40 % entfällt <= 1,7% (90% geringe Fallzahl Neu entstandene elektiver Endoprothetik 81,1 Perzentile) Druckgeschwüre von Knie und Hüfte: während des Veränderung des Krankenhausauenthaltes Dekubitusstatus bei der Versorgung mit während des stationären künstlichem Aufenthalts bei Gelenkersatz an Hüfte Patienten, die ohne und Knie Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus Grad 2 oder höher bei Entlassung bei 2 7,6-40 % entfällt <= 2,3% (90% Hohe Prozentzahl druch Neu entstandene elektiver Endoprothetik 81,1 Perzentile) geringe Fallzahl. Druckgeschwüre von Knie und Hüfte: während des Veränderung des Krankenhausauenthaltes Dekubitusstatus bei der Versorgung mit während des stationären künstlichem Aufenthalts bei Gelenkersatz an Hüfte Patienten, die ohne und Knie Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung Seite 40 von 76

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: bei 1 1,1-6,1 % entfällt <= 5,6% (90% Neu entstandene hüftgelenknaher 17,9 Perzentile) Druckgeschwüre Femurfraktur: während des Veränderung des Krankenhausauenthaltes Dekubitusstatus bei hüftgelenknahen während des stationären Oberschenkelbrüchen Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus Grad 2 oder höher bei Entlassung C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Allgemeine 1 1,7-33,3 % entfällt <= 5,7% Allgemeine postoperative 86,5 (95%- postoperative Komplikationen Perzentile) Komplikationen Seite 41 von 76

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Allgemeine postoperative Komplikationen Allgemeine postoperative Komplikationen: bei Patienten mit laparoskopisch begonnener Operation Allgemeine postoperative Komplikationen: bei Patienten mit offenchirurgischer Operation Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Allgemeine postoperative Komplikationen Gallenblasenentfernung Allgemeine postoperative Komplikationen Gallenblasenentfernung Allgemeine postoperative Komplikationen 8 0-77,6 0 % entfällt <= 9,7% (95%- Perzentile) 8 0,1-8,4 1,8 % entfällt <= 7,1% (95%- Perzentile) 8 1-65,8 20 % entfällt <= 29,2% (95%- Perzentile) Hüftgelenknahe Allgemeine 8 1,5-8,3 % entfällt <= 17,2% Femurfraktur postoperative 24,2 (95%- Allgemeine Komplikationen: bei Perzentile) postoperative Schenkelhalsfraktur Komplikationen Gallenblasenentfernung Allgemeine 8 0,6-3,3 % entfällt <= 8,9% Allgemeine postoperative 10,2 (95%- postoperative Komplikationen: bei allen Perzentile) Komplikationen Patienten Hüftgelenknahe Femurfraktur Allgemeine postoperative Komplikationen Allgemeine postoperative Komplikationen: bei pertrochantärer Fraktur 8 3,3-47 18,2 % entfällt <= 18,4% (95%- Perzentile) Seite 42 von 76

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Anpassung Diagnostik / Therapie Ambulant erworbene Pneumonie Anpassung Diagnostik / Therapie Frauenheilkunde Dauerkatheter Gallenblasenentfernung Eingriffsspezifische Komplikationen Gallenblasenentfernung Eingriffsspezifische Komplikationen Anpassung Diagnostik / Therapie: Alle Patienten der Risikoklasse 2 (1 bis 2 erfüllte Kriterien nach CRB-65-Score) Anpassung Diagnostik / Therapie: Alle Patienten der Risikoklasse 3 (3 bis 4 erfüllte Kriterien nach CRB-65-Score) Dauerkatheter: bei Adnektomie oder Hysterektomie Eingriffsspezifische Komplikationen: Mindestens eine eingriffsspezifische Komplikation Eingriffsspezifische Komplikationen: Okklusion oder Durchtrennung des DHC 8 0-0 0 % entfällt >= 95% 8 0-0 0 % entfällt >= 95% 8 0-0 0 % entfällt nicht festgelegt 8 0,7-11 3,6 % entfällt <= 7,0% (95%- Perzentile) 8 0-0 0 % entfällt Sentinel Event Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Endoprothesenluxation Endoprothesenluxation 8 0-77,6 0 % entfällt <= 10% Hüftgelenknahe Femurfraktur Endoprothesenluxation Hüftgelenknahe Femurfraktur Endoprothesenluxation Endoprothesenluxation: bei Schenkelhalsfraktur Endoprothesenluxation: bei pertrochantärer Fraktur 8 0-15,5 0 % entfällt <= 5% 8 0-95 0 % entfällt <= 5% Seite 43 von 76

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie: Alle Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden 8 5-100 100 % entfällt nicht festgelegt Ambulant erworbene Erste Blutgasanalyse 8 83,6-93,3 % 42 / 45 nicht Pneumonie oder Pulsoxymetrie: 98,2 festgelegt Erste Blutgasanalyse Ausschluss von oder Pulsoxymetrie Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden Ambulant erworbene Frühmobilisation: Alle 8 69,8-100 % 8 / 8 >= 71,4% Pneumonie Patienten der 100 (10%- Frühmobilisation Risikoklasse 1 (0 erfüllte Perzentile) Kriterien nach CRB-65- Score) Ambulant erworbene Frühmobilisation: Alle 8 58,1-78,9 % 15 / 19 >= 56,4% Pneumonie Patienten der 92,5 (10%- Frühmobilisation Risikoklasse 2 (1 bis 2 Perzentile) erfüllte Kriterien nach CRB-65-Score) Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Gefäßläsion oder Nervenschaden Hüftgelenkersatz Gefäßläsion oder Nervenschaden Gefäßläsion oder Nervenschaden Gefäßläsion oder Nervenschaden 8 0-77,6 0 % entfällt <= 2% 8 0-63,1 0 % entfällt <= 2% Seite 44 von 76

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenknahe Femurfraktur Gefäßläsion oder Nervenschaden Hüftgelenknahe Femurfraktur Gefäßläsion oder Nervenschaden Gefäßläsion oder Nervenschaden: bei Schenkelhalsfraktur Gefäßläsion oder Nervenschaden: bei pertrochantärer Fraktur 8 0-11,9 0 % entfällt <= 2% 8 0-23,8 0 % entfällt <= 2% Hüft- Gehfähigkeit bei 8 2,5-50 % entfällt nicht Totalendoprothesen- Entlassung 97,5 festgelegt Wechsel und - komponentenwechsel Gehfähigkeit bei Entlassung Hüftgelenkersatz Gehfähigkeit bei 8 0-77,6 0 % entfällt nicht ausgesetzt Gehfähigkeit bei Entlassung festgelegt Entlassung Hüftgelenknahe Gehfähigkeit bei 8 7,1-20 % entfällt nicht Femurfraktur Entlassung: bei 40,1 festgelegt Gehfähigkeit bei Schenkelhalsfraktur Entlassung Hüftgelenknahe Gehfähigkeit bei 8 0,6-11,1 % entfällt nicht Femurfraktur Entlassung: bei 42,9 festgelegt Gehfähigkeit bei pertrochantärer Fraktur Entlassung Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur 8 0-77,6 0 % entfällt <= 2% Seite 45 von 76

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur Hüftgelenknahe Femurfraktur Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur Hüftgelenknahe Femurfraktur Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur: bei Schenkelhalsfraktur Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur: bei pertrochantärer Fraktur 8 0-0 0 % entfällt <= 2% 8 0-11,9 0 % entfällt <= 2% 8 0-23,8 0 % entfällt <= 2% Indikation 8 36,9-100 Indikation 8 0,6-10,2 Indikation 1 2,5-97,5 Hüftgelenkersatz Indikation Gallenblasenentfernung Indikation Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Indikation 100 % entfällt >= 90% 3,3 % entfällt <= 5% 50 % entfällt >= 78,9% (5%- Perzentile) Frauenheilkunde Indikation bei Hysterektomie Frauenheilkunde Indikation bei Ovareingriffen Indikation bei Hysterektomie Indikation bei Ovareingriffen: Follikelbzw. Corpus-luteum- Zyste oder histologischer Normalbefund als führender histologischer Befund 8 0-0 0 % entfällt <= 2,5% 8 0-0 0 % entfällt <= 20% Seite 46 von 76