Plausibilitätsrichtlinie zur Prüfung der Dokumentationsdaten des strukturierten Behandlungsprogramms Brustkrebs postoperative Erstdokumentation nach präoperativer Einschreibung (pnp) Grundlage: Ziffer I Nummer der DMP-Richtlinie gültig ab 18. Juli 2012 Stand der Bearbeitung: 25.05.2012 Version 6.0 anzuwenden ab: 01. Juli 2013 Seite 1
Brustkrebs Erstdokumentation Feld- Nr. Dokumentationsparameter Ausprägung Plausbilitätsregeln Administrative Daten 1 DMP-Fallnummer Von der Ärztin / vom Arzt zu vergeben ; Siebenstellige Nummer; alphanumerische Angabe 2 Kostenträger Name der Krankenkasse 3 Name des Versicherten 4 Geb. am. TT.MM.JJ(JJ) ; 5 Krankenkassen-Nummer 7-stellige Nummer 6 Versicherten-Nr. Nummer (bis zu 12 Stellen, alphanumerisch) ; bis zu 12 Stellen, alphanumerische Angabe 7a Vertragsarzt-Nummer 1. 9-stellige Nummer Bedingtes ; 9-stellige Numerische Angabe Wenn in Feld 8 eine Angabe erfolgt ist, ist hier keine Angabe notwendig 7b Betriebsstätten-Nummer 9-stellige Nummer Bedingtes, 9-stellige numerische Angabe wenn in Feld 8 eine Angabe erfolgt ist, ist hier keine Angabe notwendig, 8 Krankenhaus- Institutionskennzeichen IK-Nummer Bedingtes ; neunstellige numerische Angabe - Wenn eine Angabe in Feld 7a und in Feld 7b erfolgt ist, ist hier keine Angabe erforderlich [Geschlecht] W / M ; Nur die alleinige Angabe w ist zulässig 9 Datum TT.MM.JJ(JJ) ; Das Datum muss gleich oder kleiner dem Erfassungsdatum in der Datenstelle sein Einschreibung 10 Erstmanifestation des Primärtumors (Datum des histologischen Nachweises) 11 Manifestation eines kontralateralen Brustkrebses (Datum des histologischen Primärtumor 1 Gemeint ist die Lebenslange Arztnummer Seite 2
Nachweises) 12 Lokoregionäres Rezidiv (Datum des histologischen Nachweises) 13 Fernmetastasen erstmals gesichert Anamnese und Behandlungsstatus des Primärtumors/kontralateralen Brustkrebses 14 Betroffene Brust Rechts/Links./Beidseits 15 Aktueller Behandlungsstatus bezogen auf das operative Vorgehen 16 Art der erfolgten operativen Therapie OP geplant / OP nicht geplant / Postoperativ BET / Mastektomie/ Sentinel-Lymphknoten- Biopsie / Axilläre Lymphonodektomie / Anderes Vorgehen / OP Postoperativ oder OP nicht geplant muss angekreuzt Mehrfachnennungen sind möglich - Wenn keine OP angekreuzt wird, ist keine weitere Angabe zulässig - Alle weiteren Kombinationen sind möglich Aktueller Befundstatus des Primärtumors / kontralateralen Brustkrebses 17 Präoperative/neoadjuvante Therapie Ja/nein Bedingtes ; - - Eine Angabe ist nicht zulässig, wenn in Feld 15 die Angabe OP nicht geplant erfolgt ist - Eine Angabe ist erforderlich, wenn in Feld 15 die Angabe Postoperativ erfolgt ist 18 pt x / Tis/ 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / keine OP Mehrfachnennungen sind möglich Wenn in Feld 16 OP angegeben ist, muss in Feld 18 ebenfalls OP angekreuzt - Wenn X angekreuzt wird, kann auch keine OP angekreuzt - X kann auch alleine angekreuzt - Wenn OP angekreuzt wird, kann auch X angekreuzt - keine OP kann auch alleine angekreuzt - Wenn Tis angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn 0 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn 1 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt Seite 3
19 pn X / 0 / 1 / 2 / 3 / keine OP - Wenn 2 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn 3 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn 4 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt Mehrfachnennungen sind möglich Wenn in Feld 16 OP angegeben ist, muss in Feld 19 ebenfalls OP angekreuzt - Wenn X angekreuzt wird, kann auch keine OP angekreuzt - X kann auch alleine angekreuzt - Wenn OP angekreuzt wird, kann auch X angekreuzt - OP kann auch alleine angekreuzt - Wenn 0 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn 1 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn 2 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn 3 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt 20 M X / 0 / 1 nur eine Antwort ist zulässig - Wenn X angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn 0 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn 1 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt 21 Grading 1 / 2 / 3 / Unbekannt 22 Resektionsstatus R0 / R1 / R2 / Unbekannt / keine OP - Wenn 1 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn 2 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn 3 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn Unbekannt angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt Mindestens eine Angabe ist erforderlich Wenn in Feld 16 OP angegeben ist, muss in Feld 22 ebenfalls OP angekreuzt - Wenn Unbekannt angekreuzt wird, kann auch keine OP angekreuzt - Wenn OP angekreuzt, kann auch Unbekannt angekreuzt - keine OP kann auch alleine angekreuzt - Wenn R0 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn R1 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt Seite 4
23 Immunhistochemischer Hormonrezeptorstatus (Östrogen und/oder Progesteron) Positiv / Negativ / Unbekannt 24 HER2/neu-Status Positiv / Negativ / Unbekannt [unbesetzt] - - Wenn R2 angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt ; - Wenn Positiv angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn Negativ angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn Unbekannt angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn Positiv angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn Negativ angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn Unbekannt angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Behandlung des Primärtumors / Kontralateralen Brustkrebses 26 Strahlentherapie Geplant / Andauernd / Regulär abgeschlossen / Vorzeitig beendet / 27 Chemotherapie Geplant / Andauernd / regulär abgeschlossen / Vorzeitig beendet / 28 Endokrine Therapie Geplant / Andauernd / Regulär abgeschlossen / Vorzeitig beendet / - Wenn Geplant angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn Andauernd angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt angekreuzt - Wenn angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn Geplant angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn Andauernd angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt angekreuzt - Wenn angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn Geplant angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt - Wenn Andauernd angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt angekreuzt Seite 5
29 Antikörpertherapie mit Trastuzumab - Wenn angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt Geplant / Andauernd / Regulär abgeschlossen - Wenn Geplant angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt / Vorzeitig beendet / - Wenn Andauernd angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt angekreuzt - Wenn angekreuzt wird, darf keine weitere Ausprägung angekreuzt Befunde und Therapie eines lokoregionären Rezidivs 30 Andauernde oder abgeschlossene Therapie / Präoperativ / Exzision / Mastektomie / Strahlentherapie / Chemotherapie / Endokrine Therapie / Anderes Vorgehen Befunde und Therapie von Fernmetastasen 31 Lokalisation Leber / Lunge / Knochen / Andere 32 Andauernde oder Operativ / abgeschlossene Therapie Strahlentherapie / Chemotherapie / Endokrine Therapie / 33 Bisphosphonat-Therapie bei Knochenmetastasen Andere / Ja / Nein / Kontraindikation Sonstige Befunde 34 Lymphödem vorhanden Ja / Nein Seite 6
35 [unbesetzt] 36 [unbesetzt] 37 Geplantes Datum der nächsten Dokumentationserstellung 38 Datum der Erstellung Das Datum muss kleiner oder gleich dem Datum in der Erfassungsstelle sein Seite 7