KDIGO Clinical Practice Guideline Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease - Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Neue KDIGO CKD-MBD Leitlinien Markus Ketteler Klinikum Coburg Knochenstoffwechsel bei Nierenkranken Stuttgart, 26. November 2009
Kidney Disease: Improving Global Outcomes An independently incorporated nonprofit foundation, governed by an international board with the stated mission to: Improve the care and outcomes of kidney disease patients worldwide through promoting coordination, collaboration, and integration of initiatives to develop and implement clinical practice guidelines.
KDIGO CKD-MBD Guidelines Work Group Members Tilman Drüeke, MD (Co-chair) France Geoffrey Block, MD United States Jorge B. Cannata-Andía, MD, PhD Spain Grahame Elder, MB, BS, PhD Australia Masafumi Fukagawa, MD, PhD Japan Vanda Jorgetti, MD, PhD Brazil Markus Ketteler, MD Germany Craig Langman, MD United States Adeera Levin, MD, Canada Sharon M. Moe, MD (Co-chair) United States Alison MacLeod, MD United Kingdom Linda McCann, RD, LD, CSR United States Peter A McCullough, MD, MPH United States Susan Ott, MD United States Angela Yee-Moon Wang, MD, PhD Hong Kong José Weisinger, MD Venezuela David Wheeler, MD United Kingdom
CKD-MBD Guidelines Evidence Review Team Tufts Medical Center ERT Katrin Uhlig, MD, MS Project Director Program Director, Nephrology Ranjani Moorthi, MD, MPH Assistant Project Director Research Fellow International Methods Consultants Alison MacLeod, MD University of Aberdeen, Scotland Thomas Trikalinos, MD Tufts Medical Center and University of Ioannina, Greece Rebecca Persson, BA Research Assistant Amy Earley, BS Research Assistant
Chapter 2 Methodologic Approach
Evidence Model for CKD-MBD CKD Abnormal levels and bioactivity of laboratory parameters: Laboratory Surrogate Outcomes PTH Calcium Phosphorus 25(OH)D 1,25(OH)2D High High High Normal Normal Normal * Normal * Normal * Low * Low Low Low Low Bone and CVD Surrogate Outcomes Bone turnover : Osteocalcin, Bone specific alkaline phosphatase, C-terminal cross links Bone mineralization /density : DXA, qct, qus Bone turnover, mineralization & structure : Histology Bone disease: abnormal structure or function Vessel and valve disease: abnormal structure or function Vessel stiffness : Pulse wave velocity, pulse pressure Vessel / valve calcification : X-ray, US, CT, EBCT, MSCT, IMT Vessel patency : Coronary angiogram, Doppler Duplex US Fractures, Pain, Decreases in mobility, Cardiovascular Disease events strength or growth Clinical Outcomes Disability, Decreased QOL, Hospitalizations, Death
Interpreting a surrogate outcome trial Surrogate Outcome Trial (Phosphate Binder A) Observational Association Clinical outcome trial in same drug class (Phosphate Binder B) Clinical outcome trial - different drug class (Phosphate Binder C) Intervention Treatment with Phos Binder A Intervention Treatment with Phos Binder Intervention Treatment with Phos Binder Surrogate Outcome Slowing of Calcification Surrogate Outcome Less Calcification Surrogate Outcome Slowing of Calcification Surrogate Outcome Slowing of Calcification Clinical Outcome Less CVD Risk Clinical Outcome Less CVD Events Clinical Outcome Less CVD Events Illustration of principles outlined in Users Guide for a Surrogate End Point Trial Bucher et al. JAMA 1999, 282 (8): 771-778
Extensive Guideline Review Process KDIGO Executive Committee and Board Representatives of Five International Guideline Development Groups Organizational, Stakeholder, and Public Review All comments submitted at each phase of the review process are carefully reviewed and considered by the Work Group prior to publication of the final guidelines.
Final grade for overall quality of evidence Grade A B C D Quality of Evidence High Moderate Low Very low Meaning We are confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different. The true effect may be substantially different from the estimate of the effect. The estimate of effect is very uncertain, and often will be far from the truth. Guyatt, et al, BMJ 2008
Grade NOMENCLATURE AND DESCRIPTION FOR RATING GUIDELINE RECOMMENDATIONS Patients Implications Clinicians Policy Level 1 We recommend Most people in your situation would want the recommended course of action and only a small proportion would not. Most patients should receive the recommended course of action. The recommendation can be adopted as a policy in most situations. Level 2 We suggest The majority of people in your situation would want the recommended course of action, but many would not. Different choices will be appropriate for different patients. Each patient needs help to arrive at a management decision consistent with her or his values and preferences. The recommendation is likely to require debate and involvement of stakeholders before policy can be determined.
Final KDIGO Grading of Recommendations Grade for Strength of Recommendation Strength Wording Level 1 Strong We recommend Wir empfehlen Level 2 Weak We suggest might Grade for Quality of Evidence A Quality of Evidence High should B Moderate Wir schlagen vor C D Low Very low Grading Options: 1A, 1B, 1C, 1D, 2A, 2B, 2C, 2D, & not graded Es erscheint sinnvoll
Chapter 3.1 Diagnosis of CKD-MBD: Biochemical Abnormalities
3.1.1. Diagnosis of CKD-MBD: Biochemical Abnormalities 3.1.1. Wir empfehlen die regelmäß äßige Kontrolle der Serumspiegel von Calcium, Phosphat, Parathormon (PTH) und Alkalischer Phosphatase (AP) ab dem Stadium 3 der chronischen Nierenerkrankung (1C). Bei Kindern schlagen wir vor, eine entsprechende Überwachung bereits ab dem Stadium 2 einer chronischen Nierenerkrankung zu beginnen (2D). 3.1.2. 3.1.2. Bei Patienten in den Stadien 3-5D 3 einer chronischen Nierenerkrankung erscheint es sinnvoll, die Häufigkeit H der Überwachungsintervalle für f r Serum Calcium, Phosphat und PTH am Vorhandensein und am Schweregrad der Laborabnormalitäten ten sowie am Verlauf der Progression der chronischen Niereninsuffizienz auszurichten (ohne Graduierung).
Diagnosis of CKD-MBD: Biochemical Abnormalities 3.1.2: Sinnvolle Überwachungsintervalle wären: Im Stadium 3 der chronischen Nierenerkrankung alle 6-126 Monate für r Serum Calcium und Phosphat, und für f r PTH entsprechend dem Wert bei Erstbestimmung und der Progression der Niereninsuffizienz. Im Stadium 4 der chronischen Nierenerkrankung alle 3-63 6 Monate für r Serum Calcium und Phosphat, und alle 6-126 Monate für f r PTH. Im Stadium 5 der chronischen Nierenerkrankung einschließlich lich des Dialysestadiums (5D) alle 1-31 3 Monate für f r Serum Calcium und Phosphat, und alle 3-63 6 Monate für f r PTH.
Diagnosis of CKD-MBD: Biochemical Abnormalities 3.1.2: Sinnvolle Überwachungsintervalle wären: In den Stadien 4-5D 4 der chronischen Niereninsuffizienz alle 12 Monate für f r Alkalische Phosphatase,, oder häufiger h bei erhöhten hten PTH-Werten (s. Abschnitt 3.2) Bei chronisch nierenkranken Patienten, die bereits spezifische Behandlungen aufgrund von Störungen des Mineral- und Knochenhaushalts erhalten oder bei denen entsprechende Störungen identifiziert wurden, erscheint es sinnvoll, die Häufigkeit H der Bestimmungen zur Überwachung der Therapieeffizienz bzw. zur Erfassung von Nebenwirkungen zu erhöhen hen (ohne Graduierung).
Diagnosis of CKD-MBD: Biochemical Abnormalities 3.1.3. Bei Patienten in den Stadien 3 Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir vor, die Messung von 25(OH)- Vitamin D (Calcidiol( Calcidiol) ) Spiegeln in Betracht zu ziehen und wiederholte Bestimmungen von den Ausgangswerten und therapeutischen Interventionen abhängig gemacht werden (2C). Wir schlagen vor, dass ein Vitamin D-Mangel D bzw. eine Vitamin D-Insuffizienz D entsprechend der Empfehlungen für f r die Allgemeinbevölkerung lkerung korrigiert werden (2C). 3.1.4. Wir empfehlen bei Patienten in den Stadien 3 Wir empfehlen bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung, dass Therapieentscheidungen auf Trends anstatt auf einzelnen Laborwerten beruhen sollten, unter Berücksichtigung der Gesamtheit der vorliegenden Befunde zu Störungen des Mineral- und Knochenhaushalts (1C).
Diagnosis of CKD-MBD: Biochemical Abnormalities 3.1.5. Bei Patienten in den Stadien 3 Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir vor, dass die Einzelwerte von Calcium und Phosphat im Serum beide gemeinsam interpretiert und zur klinischen Behandlungssteuerung genutzt werden und nicht das mathematische Konstrukt eines Calcium x Phosphatprodukts (Ca x P) (2D). 3.1.6. Wir empfehlen, dass in den Befundberichten der klinischen Labore für f r Patienten in den Stadien 3-5D 3 einer chronischen Nierenerkrankung den einsendenden Ärzten die verwendete Assaymethode und jegliche Veränderungen hinsichtlich der Methode, der Probenart (Plasma oder Serum) und der Probenaufbereitung mitgeteilt werden, um eine angemessene Interpretation zu ermöglichen (1B).
Chapter 3.2 Diagnosis of CKD-MBD: Bone
Diagnosis of CKD-MBD: Bone 3.2.1. Bei Patienten in den Stadien 3 Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung erscheint es in verschiedenen Situationen sinnvoll, eine Knochenbiopsie durchzuführen. hren. Solche Situationen beinhalten, sind aber nicht beschränkt auf unerklärte rte Frakturen, anhaltende Knochenschmerzen, unerklärte rte Hypercalcämie mie,, unerklärte rte Hypophosphatämie mie,, potentielle Aluminiumtoxizität, t, und die Erhebung eines Ausgangsbefundes vor einer Therapie mit Bisphosphonaten bei Patienten mit dokumentierten, mit Niereninsuffizienz assoziierten Störungen des Mineral- und Knochenhaushalts (ohne Graduierung).
Diagnosis of CKD-MBD: Bone 3.2.2. Bei Patienten in den Stadien 3 Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung mit Störungen des Mineral- und Knochenhaushalts schlagen wir vor, auf Routinemessungen der Knochendichte zu verzichten, da die Knochendichte in diesem Kollektiv weder das Frakturrisiko (im Gegensatz zur Allgemeinbevölkerung) lkerung) noch den Typ der renalen Osteodystrophie vorhersagt (2B).
Diagnosis of CKD-MBD: Bone 3.2.3. Bei Patienten in den Stadien 3 Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir vor, dass Messungen von PTH oder knochenspezifischer Alkalischer Phosphatase zur Beurteilung der Knochenerkrankung durchgeführt hrt werden, da deutlich erhöhte hte oder erniedrigte Werte eine Vorhersagekraft hinsichtlich des zu Grunde liegenden Knochenumsatzes besitzen (2B). 3.2.4. Bei Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung mit Störungen des Mineral- und Knochenhaushalts empfehlen wir, Knochenumsatzmarker der Kollagensynthese (wie Prokollagen Typ I C-terminalesC Propeptid [PICP]) und des Kollagenabbaus (wie Typ I Kollagen Cross-linked Telopeptid [ICTP], Beta-Cross Cross-Laps, Pyridinolin, oder Desoxypyridinolin) nicht routinemäß äßig zu messen (2C).
Diagnosis of CKD-MBD: Bone 3.2.5. Wir empfehlen, dass bei chronisch nierenkranken Kleinkindern in den Stadien 2-5D 2 mindestens vierteljährlich die Körperlänge gemessen wird, während w bei Kindern in diesen Stadien das lineare Körperwachstum K mindestens jährlich j bestimmt werden sollte (1B).
Chapter 3.3 Diagnosis of CKD-MBD: Vascular Calcification
Wang AM et al., JASN 2003 London G et al., NDT 2003 Block GA et al. Kidney Int 2007 plus > 12 weitere Studien
Bellasi A et al., Kidney Int 2006
Diagnosis of CKD-MBD: Vascular Calcification 3.3.1. Bei Patienten in den Stadien 3 Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir vor, dass eine konventionelle laterale Abdomen-Röntgenaufnahme ntgenaufnahme zum Nachweis oder Ausschluss von Gefäß äßverkalkungen sowie eine Echokardiographie zum Nachweis oder Ausschluss von Herzklappenverkalkungen als sinnvolle Alternativen zur CT-basierten Bildgebung eingesetzt werden können k (2C). 3.3.2. Wir schlagen vor, dass Patienten in den Stadien 3 Wir schlagen vor, dass Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung mit nachgewiesenen Gefäß äß- bzw. Herzklappenverkalkungen als kardiovaskuläre re Hochrisikopatienten betrachtet werden (2A). Es erscheint sinnvoll, diese Information im Therapiemanagement von Störungen des Knochen- und Mineralstoffwechsels zu berücksichtigen (ohne Graduierung).
Chapter 4.1 Treatment of CKD-MBD Targeted at Lowering High Serum Phosphorus and Maintaining Serum Calcium
Mizobuchi M et al., JASN 2009 Calciprotein particles facilitate clearance of hydroxyapatite crystals Jahnen-Dechent W, J Mol Med 2008 (in press)
Giachelli CM, Kidney Int 2009
Kestenbaum B et al., JASN 2005 Prädialysepatienten dialysepatienten: Die Assoziation zwischen Phosphat und Mortalität war bereits bei hochnormalen Phosphatwerten ablesbar
Block GA et al., Kidney Int 2005; 68:1815 Dialysat Ca=1.25 mmol/l Übliche klinische Praxis RANDOMISIERUNG innerhalb 90 Tagen (nach HD-Start) Sevelamer Calciumbinder Extended treatment Extended treatment 0 EBCT scan Dosistitration P <6.5 mg/dl Ca 2+ <10.2 mg/dl 6 Mo 12 Mo 18 Mo EBCT scans Dosistitration P <6.5 mg/dl Ca 2+ <10.2 mg/dl PTH 150-300 pg/ml
Block GA et al., Kidney Int 2005; 68:1815 140 120 100 80 60 40 Sevelamer Ca-Binder 20 0 Sevelamer Ca-Binder Der absolute Anstieg des CACS (Median) nach 18 Monaten war 11-fach erhöht ht in der Ca-Binder vs. der Sevelamergruppe Patients ohne Koronarverkalkungen (40%) blieben frei von Verkalkungen im gesamten Studienverlauf (trotz Ca-Zufuhr) Progressoren (60%) waren waren bereits bei Studienbeginn verkalkt!
Russo D et al., Kidney Int 2007
Treatment of CKD-MBD: Phosphorus and Calcium 4.1.1. Bei Patienten in den Stadien 3 Bei Patienten in den Stadien 3-55 einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir vor, das Serum Phosphat im Normalbereich zu halten (2C). Im Stadium 5D schlagen wir vor, erhöhte hte Phosphatwerte in Richtung Normalbereich abzusenken (2C). 4.1.2. Bei Patienten in den Stadien 3 Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir vor, das Serum Calcium im Normalbereich zu halten (2D).
Treatment of CKD-MBD: Phosphorus and Calcium 4.1.3. Bei Patienten im Stadium 5D einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir vor, Dialysat mit einer Calciumkonzentration zwischen 1,25 und 1,5 mmol/l (zwischen 2,5 und 3,0 mval/l) zu verwenden (2D). 4.1.4. Bei Patienten in den Stadien 3 Bei Patienten in den Stadien 3-5 (2D) und 5D (2B) einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir den Einsatz von Phosphatbindern bei der Behandlung der Hyperphosphatämie vor. Es erscheint sinnvoll, die Wahl des Phosphatbinders vom Stadium der Niereninsuffizienz, vom Vorhandensein anderer Komponenten von Störungen des Mineral- und Knochenhaushalts, von den Begleittherapien und vom Nebenwirkungsprofil abhängig zu machen (ohne Graduierung).
Treatment of CKD-MBD: Phosphorus and Calcium 4.1.5. Wir Wir empfehlen, bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung und Hyperphosphatämie mit persistierenden oder rekurrierenden Hypercalcämien die Dosis calciumhaltiger Phosphatbinder und die Dosis von Calcitriol oder aktiver Vitamin D-AnalogaD einzuschränken nken (1B). Bei Patienten in den Stadien 3-5D 3 einer chronischen Nierenerkrankung und Hyperphosphatämie mie,, schlagen wir bei arteriellen Gefäß äßverkalkungen (2C), adynamer Knochenerkrankung (2C) und/oder anhaltend niedrigen PTH Spiegeln (2C) vor, die Dosis calciumhaltiger Phosphatbinder einzuschränken. nken.
Treatment of CKD-MBD: Phosphorus and Calcium 4.1.6. Bei Patienten in den Stadien 3 Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung empfehlen wir die Langzeit-Behandlung mit aluminiumhaltigen Phosphatbindern zu vermeiden und im Stadium 5D eine Aluminiumkontamination des Dialysats zu vermeiden, um eine Aluminiumtoxizität t zu verhindern (1C). 4.1.7. Bei Patienten in den Stadien 3 Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir im Rahmen der Behandlung der Hyperphosphatämie eine diätetische Phosphatrestriktion als alleinige Maßnahme oder in Kombination mit anderen therapeutischen Ansätzen vor (2D). 4.1.8. Bei Patienten im Stadium 5D der chronischen Nierenerkrankung schlagen wir im Rahmen der Behandlung von persistierenden Hyperphosphatämien eine Erhöhung hung der Phosphatelimination durch die Dialyse vor (2C).
Chapter 4.2 Treatment of Abnormal PTH Levels in CKD-MBD
Souberbielle JC et al., Kidney Int 2006
Ferreira A et al., JASN 2008 Adyname Knochenerkrankung: ca. 40% hatten ein ipth zwischen 150 600 pg/ml
London GM et al., JASN 2008; 19:1927-35; + Daten aus Portugal, Brasilien und der Türkei
Die ARO-Studie reflektiert die meisten epidemiologischen Studien zum Kontext PTH-assoziierte Mortalität
Treatment of CKD-MBD: Abnormal PTH Levels 4.2.1. Bei nicht dialysepflichtigen Patienten in den Stadien 3 Bei nicht dialysepflichtigen Patienten in den Stadien 3-5 einer chronischen Nierenerkrankung ist der optimale PTH-Bereich nicht bekannt. Wir schlagen jedoch vor, dass Patienten mit ipth Werten oberhalb des Normalbereichs des jeweiligen Assays zunächst hinsichtlich des Vorliegens einer Hyperphosphatämie mie, einer Hypocalcämie oder eines Vitamin D-Mangels D evaluiert werden sollten (2C). Es erscheint sinnvoll, diese Abnormalitäten ten mittels einer oder aller der im folgenden genannten Maßnahmen zu korrigieren: diätetische Phosphatreduktion und Verschreibung von Phosphatbindern, Calciumsupplementierung und/oder Gabe von nativem Vitamin D (ohne Graduierung).
Treatment of CKD-MBD: Abnormal PTH Levels 4.2.2. Bei nicht dialysepflichtigen Patienten in den Stadien 3 Bei nicht dialysepflichtigen Patienten in den Stadien 3-5 einer chronischen Nierenerkrankung, deren PTH Werte trotz Korrektur der oben genannten modifizierbaren Faktoren weiter steigen und anhaltend über dem Normalbereich des jeweiligen Assays liegen, schlagen wir die Behandlung mit Calcitriol oder aktiven Vitamin D Analoga vor (2C).
Treatment of CKD-MBD: Abnormal PTH Levels 4.2.3. Bei Patienten im Stadium 5D einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir vor, die ipth Werte in einem Bereich zwischen ungefähr dem 2-fachen 2 und dem 9-fachen 9 des oberen Normalbereichs des jeweiligen Assays zu halten (2C). Wir schlagen vor, dass bei deutlichen Veränderungen von PTH Werten innerhalb dieses Bereichs nach oben oder unten eine entsprechende Therapie begonnen oder verändert wird, um zu vermeiden, dass die Werte sich aus diesem Bereich herausbewegen (2C).
Treatment of CKD-MBD: 4.2.4. Bei Abnormal PTH Levels Bei Patienten im Stadium 5D einer chronischen Nierenerkrankung mit erhöhten hten oder steigenden PTH Werten schlagen wir zur PTH Senkung die Gabe von Calcitriol, aktiven Vitamin D Analoga, Calcimimetika, oder einer Kombination von Calcimimetika und Calcitriol oder aktiven Vitamin D Analoga vor (2B). Es erscheint sinnvoll, dass sich die initiale Medikamentenauswahl zur Behandlung des erhöhten hten PTH an den Serum Calcium und Phosphat Werten und an weiteren Aspekten der Störungen des Mineral- und Knochenhaushalts orientiert (ohne Graduierung) Es erscheint sinnvoll, die Dosierung von zur Kontrolle von PTH verordneten calciumhaltigen und nicht-calciumhaltigen calciumhaltigen Phosphatbinder so anzupassen, dass die Serum Phosphat und Serum Calcium Werte nicht unerwünscht nscht beeinflussen werden (ohne Graduierung).
Treatment of CKD-MBD: Abnormal PTH Levels 4.2.4. (fortgesetzt) Wir empfehlen, bei Patienten mit Hypercalcämie Calcitriol oder andere aktive Vitamin D Analoga zu reduzieren oder abzusetzen (1B). Wir empfehlen, bei Patienten mit Hyperphosphatämie Calcitriol oder andere aktive Vitamin D Analoga zu reduzieren oder abzusetzen (2D).
Treatment of CKD-MBD: Abnormal PTH Levels 4.2.4. (fortgesetzt): Wir schlagen vor, bei Patienten mit Hypocalcämie mie, Calcimimetika in Abhängigkeit vom Schweregrad der Hypocalcämie mie,, der Begleitmedikation und der klinischen Symptomatik zu reduzieren oder abzusetzen (2D). Wir schlagen vor, dass bei einem Abfall der ipth Werte unterhalb des 2-fachen 2 des oberen Normalbereichs des jeweiligen Assays Calcitriol,, aktive Vitamin D Analoga und/oder Calcimimetika reduziert oder abgesetzt werden (2C). 4.2.5. Bei Patienten in den Stadien 3 Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung mit schwerem Hyperparathyreoidismus,, die nicht auf eine medikamentöse/pharmakologische Therapie ansprechen, empfehlen wir die Parathyreoidektomie (2B).
Chapter 4.3 Treatment of Bone with Bisphosphonates, other Osteoporosis Medications, and Growth Hormone
Treatment of Bone: Osteoporosis Medications 4.3.1. Bei Patienten in den Stadien 1 Bei Patienten in den Stadien 1-22 einer chronischen Nierenerkrankung mit Osteoporose und/oder hohem Frakturrisiko gemäß der WHO Kriterien empfehlen wir ein Management entsprechend den Empfehlungen für f r die Allgemeinbevölkerung lkerung (1A). 4.3.2. Bei Patienten im Stadium 3 einer chronischen Nierenerkrankung mit normwertigem PTH und Osteoporose und/oder hohem Frakturrisiko gemäß den WHO Kriterien schlagen wir eine Behandlung entsprechend den Empfehlungen für f r die Allgemeinbevölkerung lkerung vor (2B).
Treatment of Bone: Osteoporosis Medications 4.3.3. Bei Patienten im Stadium 3 einer chronischen Nierenerkrankung mit Laborveränderungen nderungen,, die auf niereninsuffizienzassoziierte Störungen des Mineral- und Knochenhaushalts hinweisen und niedriger Knochendichte und/oder Fragilitätsfrakturen tsfrakturen schlagen wir vor, dass bei der Auswahl von Behandlungsoptionen der Schweregrad und die Reversibilität t dieser Laborabnormalitäten ten berücksichtigt werden und ggf. die Durchführung hrung einer Knochenbiopsie erwogen wird (2D). 4.3.4. Bei Patienten in den Stadien 4 Bei Patienten in den Stadien 4-5D einer chronischen Nierenerkrankung mit Laborveränderungen nderungen,, die auf niereninsuffizienzassoziierte Störungen des Mineral- und Knochenhaushalts hinweisen und niedriger Knochendichte und/oder Fragilitätsfrakturen tsfrakturen schlagen wir vor Therapie mit antiresorptiven Substanzen die Durchführung hrung einer Knochenbiopsie vor (2C).
Treatment of Bone: Growth Hormone 4.3.5. Bei Kindern und jungen Erwachsenen in den Stadien 2 Bei Kindern und jungen Erwachsenen in den Stadien 2-5D einer chronischen Nierenerkrankung empfehlen wir die Behandlung mit rekombinantem Wachstumshormon, sofern zusätzliches Wachstum erwünscht ist und nachdem Mangelernährung und die Laborabnormalitäten ten der niereninsuffizienzassoziierten Störungen des Mineral- und Knochenhaushalts therapeutisch angegangen wurden (1A).
Chapter 5 Evaluation and Treatment of Kidney Transplant Bone Disease
Kidney Transplant Bone Disease 5.1. Wir empfehlen mindestens wöchentliche Serum Calcium und Phosphat Messungen in der unmittelbaren Phase nach Nierentransplantation, bis stabile Werte erreicht sind (1B). 5.2...
Kidney Transplant Bone Disease 5.3. 5.4. 5.5. Bei Patienten mit einer egfr von mehr als ungefähr 30 ml/min/1,73m schlagen wir vor, innerhalb der ersten 3 Monate nach Nierentransplantation eine Knochendichtemessung zu veranlassen, sofern eine Therapie mit Steroiden erfolgt oder Risikofaktoren für eine Osteoporose, wie sie für die Allgemeinbevölkerung gelten, vorliegen (2D).
Kidney Transplant Bone Disease 5.6 Bei Patienten in den ersten 12 Monaten nach Nierentransplantation mit einer egfr von mehr als ungefähr 30 ml/min/1,73m und niedriger Knochendichte schlagen wir vor, eine Behandlung mit Vitamin D, Calcitriol/Alphacalcidol oder Bisphosphonaten zu erwägen (2D). Wir schlagen vor, dass die Auswahl der Behandlungsoptionen vom Vorhandensein der niereninsuffizienzassoziierten Störungen des Mineral- und Knochenhaushalts, erkennbar an abnormalen Werten für Calcium, Phosphat, PTH, Alkalischer Phosphatasen und 25(OH)-Vitamin D, beeinflusst wird (2C). Es erscheint sinnvoll, zur Therapiesteuerung die Durchführung einer Knochenbiopsie zu erwägen, insbesondere vor dem Einsatz von Bisphosphonaten aufgrund der hohen Inzidenz der adynamen Knochenerkrankung in diesem Kollektiv (ohne Graduierung). Es gibt keine ausreichende Evidenz, um Therapieempfehlungen jenseits der ersten 12 Monate nach Nierentransplantation zu geben.
Kidney Transplant Bone Disease 5.7. 5.8.
Zusammenfassung Zielbereiche: : Ca / P Stadium Zielbereich PO 4 Zielbereich Ca 3 KDIGO: Normalbereich KDOQI: 2.7-4.6 mg/dl KDIGO: Normalbereich KDOQI: Normalbereich des Labors 4-5 KDIGO: Normalbereich KDOQI: 2.7-4.6 mg/dl KDIGO: Normalbereich KDOQI: Normalbereich des Labors 5D KDIGO: Richtung Normalbereich KDOQI: 3.5-5.5 mg/dl KDIGO: Normalbereich KDOQI: 8.4-9.5 mg/dl
Zusammenfassung Einschränkung nkung der Calciumzufuhr Gefäßverkalkungen Anhaltend niedriges PTH Hypercalcämie Adynamer Knochen Empfehlung zur Calciumrestriktion
Zusammenfassung Behandlungsindikation shpt Stadium Behandlungsbeginn und ipth-werte 3 4 KDIGO: > Obergrenze Normalbereich KDOQI: 35-70 pg/ml KDIGO: > Obergrenze Normalbereich KDOQI: 70-110 pg/ml 4.2.2 (2C) 4.2.2 (2C) 5 KDIGO: > Obergrenze Normalbereich KDOQI: 150-300 pg/ml 4.2.2 (2C) 5D KDIGO: 2- bis 9-fache des Normalbereichs 4.2.3 (2C) KDOQI: 150-300 pg/ml
Zusammenfassung KDIGO International Clinical Practice Guidelines Phosphat Ziel = Normal (Richtung) Calcium Verkalkungspräsenz = kardiovaskuläres Risiko RÖ, Echo, CT Calciumrestriktion bei 1. Hypercalcämie 2. Gefäßverkalkung 3. Niedriges PTH 4. Adynamer Knochen PTH PTH-Werte im Kontext von Hyperphosphatämie, Hypocalcämie, vitamin D Defizienz, und biologische Relevanz - - - Deutliche Änderungen des PTH und Präsenz von hoch P / hoch o. niedrig Ca Therapie Behandle Trends und Extreme!
What is a Clinical Practice Guideline?
What is a Clinical Practice Guideline? Clinical guidelines are systematically developed statements to assist practitioners and patients in choosing appropriate healthcare for specific conditions. - The Institute of Medicine 1990
Trial data: complex, heterogenous, of variable quality and relevance Clinical Researcher Evidence Review Team Guideline Workgroup Systematic review, synthesis and interpretation of evidence judgement Clinical Practice Guideline guidance Physician & Patient Practice Recommendations guidance Clinical decision Improved care Research Recommendations other considerations
Fragen?