Epidemiologie Gestörte Frühschwangerschaft / "pregnancy of unknown localisation" Tilo Burkhardt Klinik für Geburtshilfe Universitätsspital Zürich Gestörte Frühgravidität ist der häufigste gynäkologische Notfall Ca. 20% aller klinischen Schwangerschaften enden im Abort 20-25% aller Schwangeren haben Blutungen in der Frühschwangerschaft Abortrate präklinischer und klinischer Schwangerschaften bei ca. 50% Aborte Abortrate Abortrate präklinischer und klinischer Schwangerschaften bei ca. 50% Abortrisiko ist erhöht bei vorausgegangenem Abort (16-45%) Abortrate steigt mit zunehmenden mütterlichem Alter (40 Jahre: ca. 40%) Adapted with permission from French FE, Bierman JM. Probabilities of fetal mortality. Public Health Rep 1962;77:843. 1
Gestörte Frühschwangerschaft Diagnostik positiver Schwangerschaftstest unklare Lokalisation der Schwangerschaft unklare Vitalität vaginale Blutung Kratochwil A, Eisenhut L [The earliest detection of fetal heart activity by ultrasound] Geburtshilfe Frauenheilkd. 1967 Feb;27(2):176-80. Frühultraschall Dokumentation einer intrauterinen Implantation Ausschluss einer extrauterinen Schwangerschaft Diagnostik Qualitativer Urin-HCG Test ab 9. Tage p.c. positiv Ab Dottersack ab 10-13mm der Chorionhöhle nachweisbar Embryonale Struktur ab 18-20mm der Chorionhöhle Herzaktion ab SSL von 5mm nachweisbar Ab 1500 IU/l Serum HCG muss eine Chorionhöhle immer nachweisbar sein 2
Humanes Choriongonadotropin ab 8. Tag p.c. im Serum nachweisbar ab ca. 9. Tag p.c. im Urin nachweisbar Bei Nachweis einer intakten intrauterinen Schwangerschaft ist eine HCG-Bestimmung im Serum nicht indiziert 17.50 CHF Nachweis der HCG spezifischen -HCG Untereinheit 5.57 CHF 3
o ab Serum HCG >10000 U/l nachweisbar o Nachweis möglich ab SSL von 2mm Vitalität o ab SSL 5mm positive Herzaktion meistens nachweisbar o falls im B-Bild nicht sicher nachweisbar M-Mode verwenden Der Nachweis einer Herzaktion bedeutet in ca. 90% der Fälle einen günstigen Schwangerschaftsverlauf. Diagnose Abort? Bourne. When can we say an early pregnancy is nonviable? Fertil Steril 2012. Diagnose Abort? SSL <7mm, Herzaktion nicht darstellbar Kontrolle nach mind. 7 Tagen SSL 7mm, Herzaktion nicht darstellbar Vieraugenprinzip oder Kontrolle nach 7 Tagen Festlegung des Gestationsalters Festlegung des Gestationsalters anhand der Scheitelsteisslänge (SSL) CHD <25mm, Dottersack nicht darstellbar Kontrolle nach mind. 7 Tagen CHD 25mm, Dottersack nicht darstellbar Vieraugenprinzip oder Kontrolle nach 7 Tagen NICE clinical guideline 154 guidance.nice.org.uk/cg154 4
Anzahl der Feten Trennwand und Chorionizität Mehrlinge dichorial: dicke Trennwand, Chorion zwischen den beiden Chorionhöhlen monochrial: dünne oder keine Trennwand Mehrlinge Uterusfehlbildungen Uterus bicornis Uterus bicornis / septus Myome bei Uterusfehlbildungen auch an Nierenfehlbildungen denken (Doppelbildungen, Beckennieren) Adnexbefunde 5
Uterusfehlbildungen Zeichen für einen ungünstigen Schwangerschaftsausgang Subchoriales Hämatom (OR 2.18 95% CI 1.29-3.68) Chorionhöhle >13mm und kein Dottersack nachweisbar Herzfrequenz <120bpm <7 SSW Ungünstiges Verhältnis zwischen Chorionhöhle (FB) und SSL (FB-SSL <5) Papaioannou et al. Human Reproduction, 2011 Papaioannou et al. Human Reproduction, 2011 6
Vaginale Blutungen Harville et al. Vaginal bleeding in very early pregnancy. HumanReproduction, 2003 151 klinische Schwangerschaften 14/151(9%) mit vaginaler Blutung vor 6 SSW Mit Blutung: Abort bei 2/14 (14%) Ohne Blutung: Abort bei 13/137 (9%) Subchoriales Hämatom Abortrate 4-33% der Einfluss der Grösse des Hämatoms ist unklar Subchoriales Hämatom Perinatal Outcomes in Women With SubchorionicHematoma Tuuli. Perinatal Outcomes With Subchorionic Hematoma. Obstet Gynecol. 2011. Metaanalysevon 7 Studien: 1,735 Frauen mit subchorialem Hämatom u. 70,703 Kontrollen 1von 11 Schwangerschaften mit subchorialem Hämatom endet im Spontanabort 1 von 103 Schwangerschaften mit subchorialem Hämatom endet mit IUFT nach 24 SSW 7
Abortus imminens Bettruhe, Hospitalisation Nutzen nicht bewiesen Kompletter Abort kein Konsensus über Kriterien eines leeren Uterus (einige Autoren geben EM<15mm an) Indikation zur Curettage bei übermensstarker vaginaler Blutung sowie symptomatischer Patientin Aleman A et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Inkompletter Abort inhomogenes EM, z. T. darstellbare endrundete Chorionhöhle Management unabhängig vom Gestationsalter: medikamentös (Cytotec) Curettage expektativ Indikation zur Curettage: bei übermensstarker vaginaler Blutung Wunsch der Patientin Missed abortion intrauterine Schwangerschaft ohne Vitalitätszeichen (Embryo ohne Herzaktion) SSL häufig nicht entsprechend GA nach LP Management unabhängig vom Gestationsalter: Curettage medikamentös (Cytotec) expektativ Erfolgsrate niedriger als bei Abortus incipiens bzw. incompletus 8
Ektope Schwangerschaft 2-4% 12% 70% 11% Extrauterine Schwangerschaft Inzidenz ca. 20 auf 1000 Schwangerschaften 1995-2004 drei maternale Todesfälle in der CH infolge einer EUG (insgesamt 13 Todesfälle durch Hämorrhagie im Rahmen einer Schwangerschaft) Fässler, SWISS MED WKLY 2 010 ca. 1% 3% ca. 1% Lin E P et al. Radiographics 2008;28:1661-1671 2008 by Radiological Society of North America Risikofaktoren für eine EUG Ankum et al. Fertil Steril 1996; Murray et al. CMAJ 2005; Bouyeret al. Am J Epidemiol2003 Odds ratio Status nach EUG 9.3-47 Status nach Tubenchirurgie 6.0 11.5 Tubensterilisation 3.0-139 Liegendes IUD 1.1-45 Adnexitisanamnese 2.1 3.0 Extrauteringravidität HCG im Serum 10000 IU/l 9
Extrauteringravidität HCG 1500 IU/l 10
vitale EUG Extrauteringravidität Rupturierte EUG Rupturierte EUG 11
Cervikale Schwangerschaft Cervikale Schwangerschaft Schwangerschaft in der Sectionarbe 12
Zusammenfassung gestörte Frühschwangerschaften sind häufig vaginale Blutungen vor 6 SSW scheinen unbedeutend für das Schwangerschaftsoutome zu sein bei vitaler Schwangerschaft und vaginaler Blutung Zurückhaltung bei Äusserungen zur Prognose Der Verdacht einer EUG besteht so lange, bis das Gegenteil bewiesen wurde Blutgruppe nicht vergessen! 13