Verbesserung der Vernetzung von Hilfen für pflegebedürftige Kinder

Verbesserung der Vernetzung von Hilfen für pflegebedürftige Kinder Praktische Umsetzung des Methodenset Case Management MODELLPROJEKT VERBESSERUNG DER VERNETZUNG VON HILFEN FÜR PFLEGEBEDÜRFTIGE KINDER AHLEN 9.NOVEMBER 2011 BIRGIT GERWIN

Modellprojekt Verbesserung der Vernetzung von Hilfen für pflegebedürftige Kinder Das erwartet Sie: 1. Projektbeschreibung - Projektdaten - Ausgangslage Antragstellung - Ziele und Zielgruppe des Projektes 2. Praktische Umsetzung des Methodensets Case Management - Konzeptentwicklung - Einzelfallebene - Systemebene 3. Ergebnisse der Praxis - Konzepterstellung - Einzelfallebene - Systemebene 4. Fazit 2

1. Projektbeschreibung: Projektdaten Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen finanziert dieses Modellprojekt im Rahmen der Weiterentwicklung der Pflegeversicherung nach 8 Abs. 3 SGB XI (Pflegeversicherung) 3

1. Projektbeschreibung: Projektdaten Träger - PariSozial Warendorf Ahlen (NRW) Projektleitung: Dietmar Zöller Wissenschaftliche Begleitung - Institut für Pflegewissenschaft Universität Bielefeld Projektleitung: Dr. Klaus Wingenfeld Laufzeit: - Dezember ember 2006 November 2011 Konzeptphase// Umsetzungsphase// Abschlussphase 4

1. Projektbeschreibung : Ausgangslage Antragstellung PariSozial Warendorf (mit 16 Fachdiensten) in Bereichen für Kinder, Jugend und Familie, therapeutische Hilfen (SGB V; VIII; IX; XI; XII) MP PRISMA Verbesserung der Situation pflegebedürftiger Kinder (BMGS), Laufzeit 2000 2003, Ergebnisse: massive Belastungssituation unzureichendes Hilfenetz zur Entlastung t Verbesserungspotenziale bei Koordination und Vernetzung der unterschiedlichen Sektoren Defizite it bei Übergängen im Hilfesystem Lücken im Versorgungssystem für Multi-Problem-Familien 5

1. Projektbeschreibung: Ausgangslage Antragstellung Projektantrag Erprobung eines Konzepts zur Unterstützung tüt von Familien mit pflegebedürftigen Kindern unter Anwendung der Methode Case Management Verbesserung der Versorgungs- und Lebenssituation/ Lebensqualität von Familien mit pflegebedürftigen Kindern Aufbau von individuellen, bedarfsgerechten Hilfenetzen 6

1. Projektbeschreibung: Ziel und Zielgruppe des MP Methodenset Case Management auf Einzelfall- und Systemebene Einzelfallebene ebe e Zugang und Inanspruchnahme von Hilfen verbessern adressatenorientiertes ti t Versorgungsnetz aufbauen Folgen der Pflegebedürftigkeit mildern Kompetenzen der Familien stärken Systemebene ebe e modellhafte Erprobung neuer Versorgungsstruktur vernetztes und abgestimmtes Handeln Zusammenarbeit über Systemgrenzen Institutionen, Gesetze ambulant/stationär Pflege/Therapie/Pädagogik für Kinder (0-17 Jahre), die von Pflegebedürftigkeit bedroht oder pflegebedürftig sind und im Kreis Warendorf oder der näheren Umgebung mit ihrer Familie wohnen 7

1. Projektbeschreibung: Rahmendaten pflegebedürftige Kinder ( 14,1 SGB XI) pflegebedürftige Kinder ( 14,1 SGB XI) 2003 im Kreis Warendorf 287 Gesamt 64. 715 2007 waren im Kreis Warendorf 345 Gesamt 63.164 Quelle: IPW Bielefeld 8

2. Praktische Umsetzung: Konzeptentwicklung Umsetzung in Anlehnung an die Rahmenempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Care und Case Management e.v. DGCC/ Mainz auf Einzelfall- und Systemebene Qualitätssicherung Dokumentenentwicklung Prozessverläufe Organisationsentwicklung etc. 10

2. Praktische Umsetzung: Einzelfallebene Anfrage/ Zuweisung Vereinbarung zum CM Dokumentation Versorgungs-/ Lebenssituation Vereinbarung Zielerreichung Versorgungsplan Fallabschluss Evaluationsphase Klärungsphase Linking Assessmentphase Umsetzungsphase Versorgungsplanung Vermittlung von Unterstützungs- angeboten Informationsgespräch/ Screening Istanalyse Festlegung von Zielen und Maßnahmen Sicherung, Prüfung und Bewertung Bewertung des CM Case Management im Modellprojekt im Handlungsrahmen Einzelfall 11

2. Praktische Umsetzung: professionelle Akteure im Handlungsrahmen Einzelfallebene Niedergelassene Pädiater Krankenhäuser Pflegedienste Heilmittelerbringer Selbsthilfegruppen Familie mit einem pflegebedürftigen Kind Verwandte, Freunde, Nachbarn Sonstige Beratungsstelle für Eltern entwicklungsverzögerter und behinderter Kinder Heilpädagogische Frühförderstellen Case Management im MP Heilpädagogische Kindergärten Förderschulen Beratungsstellen Med. Dienst der Krankenkassen (MDK) Heilpädagogische Familienhilfe Familien unterstützende Dienste 12

2. Praktische Umsetzung: mit professionellen Akteuren im Handlungsrahmen Systemebene Kooperationen/Netzwerkarbeit im Methodenset Case Management Ziele der Kooperationen wurden auf Grundlage der Bedarfe der begleiteten Familien formuliert Aufbau zusätzlicher Hilfen ( Care Management ) 13

3. Ergebnisse der Praxis: Konzepterstellung Konzept beschreibt die Operationalisierung der Rahmenempfehlungen zum Handlungskonzept Case Management (DGCC) für die Zielgruppe anhand der Praxiserfahrungen kontinuierlich weiterentwickelt sowohl auf Einzelfall- als auch auf Systemebene organisationale Ebene wird zusätzlich zur Einzelfall- und Systemebene beschrieben steht als Handlungsempfehlung mit begleitenden Dokumenten zur Verfügung 15

3. Ergebnisse der Praxis: Intake-Phase Einzelfallebene (qualitativ) Intake /Klärungsphase sehr entscheidend Makro-Case Management: umfassende CM-Begleitung mit Kontrakt bei komplexem Hilfebedarf Mikro-Case Management: komplexer Hilfebedarf, bei dem ein kleineres, adressatenbezogenes Assessment und die Versorgungsplanung ausreichen Information und Beratung unter Berücksichtigung der CM-Kriterien in weniger komplexen Bedarfslagen 16

3. Ergebnisse der Praxis: Intake-Phase Einzelfallebene (quantitativ) Erstkontakte n = 147 26 (17%) 49 Makro CM 47 (31%) (52%) 79 Mikro CM 30 Beratungen/Informationsgespräche für die Zielgruppe andere Beratungen/Informationsgespräche 17

3. Ergebnisse der Praxis: Evaluation der Einzelfallarbeit Makro-CM Begleitungen, n = 47 Bewertung im CM Prozess durch die Eltern und deren (professionelles) Helfernetz Befragung zeitnah bei Abschluss der Begleitung Ziel: kontinuierliche i Verbesserung Rückmeldungen insgesamt: von Familien: n = 27 aus den jeweiligen Helfernetzen: n = 99 18

3. Ergebnisse der Praxis: Rückmeldungen der Eltern Rückmeldung aus der Fallebene (gesamt 27, skalierte Fragen) Rücklauf 57,5 % Sie fühlten sich gut unterstützt Die Zusammenarbeit der beteiligten Einrichtungen war gut Die Zusammenarbeit Ihres Begleiters/ Case Managers mit anderen Einrichtungen war gut Sie fühlen sich in der Lage, zukünftig notwendige Ansprechpartner aufzusuchen Sie fühlen sich sicher in der Pflege Ihres Kindes Ihr Helfernetz entspricht jetzt Ihren Bedürfnissen Ihre Erwartungen an die CM Begleitung sind erfüllt worden 1 2 26 25 27 27 27 27 27 0 5 10 15 20 25 30 "trifft voll zu" bis "trifft eher zu" "trifft eher nicht zu" bis "trifft nicht zu" keine Angaben 19

3. Ergebnisse der Praxis: Rückmeldungen der Eltern Mit vier offenen Fragen wurden die persönlichen Einschätzungen der Familien zur Case Management- Begleitung erhoben bis auf eine Ausnahme spiegelte sich eine hohe Zufriedenheit der Eltern deutlich wurde, dass die Begleitung zu einem früheren Zeitpunkt vieles vereinfacht hätte den Case Managerinnen wurden hohe Kompetenz und Zuverlässigkeit zurückgemeldet alle Familien gaben die Rückmeldung, dass sich ihre persönliche Situation positiv verändert hätte 20

3. Ergebnisse der Praxis: Rückmeldungen des Helfernetzes Rückläufer/Systemebene nach Institutionen (n = 99) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Ämter 9 Allgemeinmediziner 3 Ambulante Kinderhospize Amb. Pflegedienste/ Kinderkrankenpflege Beratungsstellen/Kurberatung 2 5 12 Familienunterstützende Dienste 5 Förderschulen 7 Heil- und Hilfsmittelanbieter Heilpäd./ sozialpäd. Familienhilfe Heilpäd. Frühförderstellen 2 4 6 Kindertagesstätten Krankenhäuser/Kinderkliniken/ Geburtshäuser/Soz.pädiatrische Zentren Pädiater, niedergelassene 1 15 16 Pflege-/ Krankenkassen Selbsthilfegruppen/ Selbsthilfekontaktstellen Sonstige 2 5 5 21

3. Ergebnisse der Praxis: Rückmeldungen der Helfer Rückmeldungen Systemebene (n = 99) Ich fühlte mich ausreichend über den Fallverlauf informiert 16 20 64 Ich fühlte meine Arbeit in die CM Begleitung ausreichend eingebunden 16 22 62 Durch die Begleitung mit CM hat sich die einrichtungs- und berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit verbessert 14 31 55 Das Helfernetz wurde, meinem Eindruck nach, dauerhaft und zuverlässig aufgebaut 11 36 53 Durch die Begleitung hat sich die Situation der Familie verbessert 7 30 63 Ich halte die Begleitung durch CM in dieser Familie für erfolgreich 7 30 63 0 10 20 30 40 50 60 70 keine Angaben "trifft eher nicht zu" bis "trifft nicht zu" "trifft voll zu" bis "trifft eher zu" 22

3. Ergebnisse der Praxis: Case Management auf Systemebene (Beispiele) Institutionen Selbsthilfegruppe Kurzzeitwohnen sozialmedizinische Nachsorge nach dem Modell Bunter Kreis (SGB V 43,2) ambulanter Kinderkrankenpflegedienst Aktivitäten Katalogisieren des Helfernetzes Schulung von Ehrenamtlichen Konzept Pflegekurse für Angehörige pflegebedürftiger Kinder Konzept Delegationsmodell 7a Abs.1 SGBXI Durchführung von Fachtagungen niederschwelliges Betreuungsangebot Erstellung türkisches Pflegetagebuch Film Wenn Florian echt wäre festgestellte Bedarfe der Zielgruppe Case Management im MP 23

3. Ergebnisse der Praxis: Erfahrungen Förderung des Empowerment als wichtiger Grundsatz ( Hilfe zur Selbsthilfe ) Ziele der Eltern sind leitend Case Management-Begleitung ist zeitlich begrenzt Intake /Klärungsphase sehr entscheidend vielfältige Problemlagen in einer sehr inhomogenen Zielgruppe spezielles, zielgruppenorientiertes Wissen notwendig hohe Kompetenzanforderungen an Case Manager 24

3. Ergebnisse der Praxis: Erfahrungen organisationale Rahmenbedingungen sind wichtig Neutralität Netzwerkaufbau benötigt Zeit Akzeptanz für das Handlungskonzept Case Management muss bei Professionellen gewonnen werden Kooperation statt Konkurrenz Grundlage: organisationale und persönliche Kontakte 25

4. Fazit wünschenswert ist die Verstetigung des sektorenübergreifenden Angebotes der Case Management Begleitung (DGCC) in der betroffenen Zielgruppe dazu notwendig: integrierter (gesetzlicher) Handlungsrahmen, der sektoren- und gesetzesübergreifende CM Begleitung klar definiert sowie praktikabel und verbindlich regelt Die CM Praxis stößt ansonsten immer wieder auf Grundsatzprobleme, die einer umfassenden Versorgung und somit einer Verbesserung der Lebenssituation im Wege stehen! 27

Danke für Ihre Aufmerksamkeit! mp-pflegekids@paritaetisches-zentrum.de 02382/709988 28

2. Projektverlauf: Fallebene (Backup)/ Fallbeispiel Backup Folien zu 2. Projektverlauf: Fallebene 29

2. Projektverlauf: Fallbeispiel/ Klärungsphase Zuweisung zum MP Durch begleitende Pädiater (Stationär + niedergelassen) Informationsgespräch/ Erstberatung Screening Kind im Jugendalter mit komplexem Herzfehler Zunehmende Verschlechterung des Gesundheitszustandes Familie hat gemeinsam mit den Ärzten von Möglichkeit einer Herztransplantation Abstand genommen Hohe Belastung der Hauptpflegeperson/ der Eltern Spezielle Pflegeprobleme durch Krämpfe, geringe Belastbarkeit etc. Notwendigkeit der Koordination und Kooperation der Akteure im bestehenden Helfernetz Familie wünscht CM Kontrakt 30

2. Projektverlauf: Fallbeispiel /Assessmentphase (1/2) Stammdaten Erfassung der Diagnosen (Ausschnitt) Kardiomyopathie Mitralklappeninsuffizienz Asthma bronchiale Sehstörungen Entwicklungsverzögerung Relevante Hilfen und Institutionen 21 beteiligte Akteure und Institutionen 31

2. Projektverlauf: Fallbeispiel/Assessmentphase (2/2) Beeinträchtigungen und Belastungen der Körperfunktion (ICF-Y) Mentale Funktionen beeinträchtigt Sinnesfunktionen beeinträchtigt Funktionen des Atmungs- und Immunsystems beeinträchtig Erfassung der Ressourcen Schulbesuch ist (bedingt) möglich Elternhaus ist stabil es herrschen entwicklungsfördernde Bedingungen Wissensstand der Eltern Erfassung der Belastungssituation ti der Familie Spezielle Pflegeprobleme durch Belastungsgrenze des Kindes 24 Stunden Versorgung ist notwendig extrem hohe psychische Belastung der gesamten Familie 32

2. Projektverlauf: Fallbeispiel /Versorgungsplanung Übergeordnetes Ziel Höchst mögliche Lebensqualität im Rahmen der lebensverkürzenden Erkrankung Alltagsbewältigung/ Betreuung Verlässliche Betreuung auch in instabilen Krankheitsphasen Beibehaltung der Vollbeschulung Kontakte außerhalb der Schule + Elternhaus Finanzielle Situation Nutzen von Möglichkeiten zur Entlastung Informationen und Anträge zu SGB XI Leistungen Individuelle Eingliederungsvereinbarung ARGE SGB II 33

2. Projektverlauf: Fallbeispiel /Linking Vermittlung von Unterstützungsangeboten Alltagsbewältigung/ Betreuung Verlässliche Betreuung auch in instabilen Krankheitsphasen - Fallkonferenzen mit Pädiater Fallkonferenz mit Pädagogen Austausch mit der Krankenkasse zu Versorgungssituation Bei Fehlzeiten in der Schule verlässliche Betreuung zu Hause Konditionsanfragen bei ambulanten Anbietern Fallkonferenz mit FUD Kontakte außerhalb der Schule + Elternhaus Ferienprogramm für pflegebedürftige Kinder Stundenweise Betreuung durch FUD Stundenweise Betreuung im Rahmen des ambulanten Kinderhospizdienstes 34

2. Projektverlauf: Fallbeispiel /Umsetzungsphase Sicherung, Prüfung und Bewertung der Unterstützungsangebote mit der Familie Alltagsbewältigung/ Betreuung Beibehaltung der Vollbeschulung Verlässliche Absprachen mit Pädagogen (LB) Bei Fehlzeiten in der Schule verlässliche Betreuung zu Hause Teilnahme an Klassenfahrt koordinieren i Krankheit Gesprächspartner für Eltern, Geschwister und Kind zur Bewältigung finden( über den ärztlichen Sektor hinaus) Ambulanter Kinderhospizdienst Kontakt zu ambl. Kinderkrankenpflegedienst für Pflegesicherungsgespräche und als Ansprechpartner für zukünftige MDK Kontakte Finanzielle Situation Eingliederungsvereinbarung ARGE / ALG II Erneute MDK Begutachtung angeregt Abgleich auf Ist- Situation 35

2. Projektverlauf: Fallbeispiel /Evaluationsphase Bewertung des Case Management (CM) auf System- und Fallebene Sowohl die Familie als auch die prof. Helfer berichten von einer deutlichen Lebensqualitätverbesserung des Kindes und einem deutlichen Kompetenzerwerb der Familie durch das CM im MP. Makro CM Abschluss nach achtmonatiger Begleitung der Familie im Rahmen einer Abschlusskonferenz mit insgesamt 10 Teilnehmern aus sechs Professionen 3240 Min CM Begleitung im MP (54 Zeitstunden) SGB Bereiche : II; V; IX; XI, XII 36