Universität Trier. 54286 Trier Antrag H3 auf Berücksichtigung eines Härtefalles wegen wirtschaftlicher Notlage im Zusammenhang mit besonderen familiären Belastungen nach 14 Abs. 4 der Landesverordnung über die Einrichtung und Durchführung von Studienkonten und die Entrichtung von Studienbeiträgen vom 15. Juni 2007 (GVBl. Nr. 7 S. 97) Studien- und Prüfungsangelegenheiten Besucheranschrift: Universitäts-Campus Gebäude V, Raum 119a 0651 / 201 3962 Fax: 0651 / 201 2826 E-mail dittmar@uni-trier.de Bearbeiter Elke Dittmar Wichtige Hinweise: Ein Antrag auf Härtefall sollte unverzüglich gestellt werden, sobald der Grund für den Härtefall auftritt. Bitte beachten Sie vor einer Antragsstellung unbedingt die Informationen zu Härtefallanträgen, die Sie unter folgender Seite finden. Füllen Sie dieses Formular leserlich aus und reichen Sie es postalisch beim Studierendensekretariat ein. Bitte legen Sie folgende Unterlagen bei: Nachweise eines aktiven, zielorientierten Studiums bis mindestens zu dem Semester, für das der Härtefallantrag gestellt wird (z.b. Studiennachweise, Prüfungsbescheinigungen, Bestätigung des Prüfungsamtes) ggf. Nachweis über die Personen, denen Unterhalt gewährt wird, z. B. durch Geburtsurkunde der Kinder Nachweise über die voraussichtlichen Einkünfte im Semester, für das der Antrag gestellt wird, wie sie in der unten stehenden Tabelle angegeben sind Name, Vorname Matrikelnummer Telefon tagsüber für Rückfragen Ich bin/werde studienbeitragspflichtig. Die Einziehung des Studienbeitrages würde für mich zu einer unbilligen Härte führen, da ich mich in einer wirtschaftlichen Notlage im Zusammenhang mit besonderen familiären Belastungen befinde. Mein monatlich verfügbares Nettoeinkommen beläuft sich in dem Semester, für das ich diesen Antrag stelle, voraussichtlich auf insgesamt EUR. Ich erhalte darüber hinaus keine Unterhaltsleistungen. Deswegen beantrage ich hiermit die Berücksichtigung eines Härtefalles für das SoSe für das WS Ich habe bereits einen Antrag auf die Gewährung von Bonusguthaben gestellt nein ja, am (Datum) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------BITTE WENDEN!.- 1
Ich beantrage die Stundung des Studienbeitrages in folgender Form (bitte gewünschte Stundung ankreuzen): 6 monatliche Ratenzahlungen in Höhe von 108,33 EUR (bei einem Studienbeitrag von 650 ), beginnend mit dem 1. 10. für das beantragte Wintersemester bzw. dem 1.4. für das beantragte Sommersemester 3 zweimonatliche Ratenzahlungen in Höhe von 216,67 EUR (bei einem Studienbeitrag von 650 ), beginnend mit dem 1.10. für das beantragte Wintersemester bzw. dem 1.4. für das beantragte Sommersemester 2 vierteljährliche Ratenzahlungen zu jeweils 325,00 EUR (bei einem Studienbeitrag von 650 ), fällig am 1.10. und am 1.1. des darauffolgenden Jahres für das beantragte Wintersemester; fällig am 1.4. und am 1.7. für das beantragte Sommersemester einmalige Zahlung zu Semesterende, fällig am 31.3. für das beantragte Wintersemester, fällig am 30.9. für das beantragte Sommersemester Stundung bis zu einem Jahr nach Abschluss des Examens (Datum des Abschlusszeugnisses) mit einer zu vereinbarenden Ratenzahlung (nur bei Antrag auf Härtefall wegen wirtschaftlicher Notlage in zeitlich unmittelbarer Nähe zum letzten Abschnitt der Abschlussprüfung). Diese längerfristige Stundung ist nur in besonders begründeten Ausnahmefällen möglich. Wird diese beantragt, so müssen eine ausführliche schriftliche Begründung und entsprechende Nachweise beigelegt werden. Stundung bis zu einem Jahr nach Ende des Semesters (31.3: Wintersemester, 30.9. Sommersemester), auf das sich der Antrag bezieht mit einer zu vereinbarenden Ratenzahlung. (nur bei Antrag auf Härtefall wegen einer Straftat oder wegen wirtschaftlicher Notlage im Zusammenhang mit besonderen familiären Belastungen). Diese längerfristige Stundung ist nur in besonders begründeten Ausnahmefällen möglich. Wird diese beantragt, so müssen eine ausführliche schriftliche Begründung und entsprechende Nachweise beigelegt werden. Beantragung einer Minderung bzw. des Erlasses des Studienbeitrages Ein Antrag auf Minderung bzw. Erlass des Beitrages ist entsprechend der gesetzlichen Vorschriften nur dann möglich, wenn auch eine längerfristige Stundung zu keinem Erfolg geführt hat und das Weiterverfolgen der Beitragspflicht zu einer existenziellen Notlage führen würde. Ein Antrag auf Minderung bzw. Erlass des Beitrages setzt deswegen in der Regel voraus, dass bereits eine Stundung - ggf. auch wiederholt- bewilligt wurde. Für Studierende, die erstmals einen Antrag auf Berücksichtigung eines Härtefalles stellen, kommt daher die Minderung bzw. der Erlass in der Regel nicht in Frage. Für einen Antrag auf Minderung bzw. Erlass des Beitrages sind dem vorliegenden Härtefallantrag (einschließlich entsprechende Anlage) zusätzlich ein formloser Antrag auf Minderung bzw. Erlass des Studienbeitrages, eine ausführliche schriftliche Begründung und entsprechende Nachweise beizufügen. Es muss insbesondere dargelegt werden, inwiefern die existenzielle Notlage durch den Studienbeitrag herbeigeführt würde und warum sie durch eine Stundung nicht vermieden werden könnte. Als Nachweise lege ich die erforderlichen Bescheinigungen bei. Ich benachrichtige die Universität unverzüglich und unaufgefordert, wenn sich die für die Stundung maßgeblichen Grundlagen ändern. Die Hochschule überprüft daraufhin, ob und ggf. in welchem Umfang der Bescheid geändert wird. Versicherung an Eides statt, dass die auf diesem Vordruck gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich weiß, dass meine Angaben überprüft werden können. 2
Antrag H3 (Fortsetzung) 1. Erklärung über persönliche Verhältnisse Ich bin ledig verheiratet/ in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend (gemäß Gesetz über die Eingetragene geschieden oder verwitwet Ich habe kein Kind ein oder mehrere Kinder (Als Kind in diesem Sinne gilt ein eigenes Kind oder an Kindes Statt angenommenes Kind, d.h. Adoptivkind oder Pflegekind (Pflegekinder sind Personen, mit denen die Antragstellerin/der Antragsteller durch ein familienähnliches, auf längere Dauer berechnetes Band verbunden ist, sofern sie/er sie in ihren/seinen Haushalt aufgenommen hat und das Obhut- und Pflegeverhältnis zu den Eltern nicht mehr besteht und sie/er sie mindestens zu einem nicht unwesentlichen Teil auf ihre/seine Kosten unterhält) Name, Vorname des Kindes/ der Kinder Geburtsdatum Lebt das Kind in Ihrem Haushalt? ja/nein 3
2. Angaben zu den monatlich zur Verfügung stehenden Mitteln Ich versichere, dass meine voraussichtlichen Einkünfte im Semester, für das der Antrag gestellt wird, sich wie im Folgenden angegeben zusammen setzen (Nachweise für jede Einkommensart füge ich bei). Um Ihr Nettoeinkommen zu ermitteln, ziehen Sie von Ihrem Bruttoeinkommen Steuern (Lohnsteuer, Kirchensteuer, Solidarzuschlag), Sozialabgaben (Renten- und Arbeitslosenversicherung sowie Krankenund Pflegeversicherung) ab. Andere Versicherungen (z.b. Haftpflichtversicherung), Werbungskosten, Miete, Schulden und andere Ausgaben und Verbindlichkeiten dürfen Sie bei der Ermittlung des Nettoeinkommens nicht vom Bruttoeinkommen abziehen. Einkommensart Nettoeinkommen pro Monat, in vollen EUR durch abhängige oder selbstständige eigene Arbeit oder durch Arbeit des im Haushalt lebenden Ehepartners oder sonstigen Haushalsangehörigen (Beleg durch aktuelle Gehaltsbescheinigung oder Einkommensnachweis des letzten Jahres (Lohnsteuerkarte) oder Ausbildungs- bzw. Praktikumsbeleg oder Freistellungsbescheinigung bei Mini-Job) durch Familienangehörige einschließlich der Eltern, einer/s Ehepartner/in oder durch eine/n Lebenspartner/in (gemäß Gesetz über die Eingetragene (Beleg durch eine Eidesstattliche Erklärung der/des Angehörige/n im vorliegenden Formular) durch Stipendium/Beihilfe (wie z. B. Barbeihilfe) (Beleg durch entsprechende Bescheinigung) Sonstige Einkünfte (z.b. Wohngeld, Waisenrente, Mutterschaftsgeld, Unfallrente) (Beleg durch entsprechende Bescheinigung) SUMME Zu Ihrer Information: Für die Ermittlung Ihres verfügbaren monatlichen Einkommens werden vom Studierendensekretariat von Ihrem Nettoeinkommen bei vorhandenen Unterhaltsverpflichtungen die folgenden Pauschalen abgezogen: für jedes minderjährige Kind: 435,00 EUR für Ehepartner/in bzw. Lebenspartner/in (gemäß Gesetz über die Eingetragene : 480,00 EUR Ich versichere, dass mein Vermögen zum Zeitpunkt der Antragstellung sich wie folgt zusammensetzt: Vermögensart Betrag in vollen EUR Bar- oder Sparguthaben Wertpapiere Miet-/oder Zinseinkünfte Sonstiges Vermögen SUMME Zu Ihrer Information: Für die Ermittlung Ihres anzurechnenden Vermögens werden vom Studierendensekretariat von Ihrem Vermögen die folgenden Pauschalen abgezogen: für die/den Antragsteller/in: 5200,00 EUR für Ehepartner/in bzw. Lebenspartner/in (gemäß Gesetz über die Eingetragene : 1800,00 EUR für jedes minderjährige Kind: 1800,00 EUR Falls Sie keine oder nur sehr geringe Einkünfte bzw. kein oder nur sehr geringes Vermögen angegeben haben: Wie bestreiten Sie Ihren Lebensunterhalt? Versicherung an Eides statt, dass die auf diesem Vordruck gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich weiß, dass meine Angaben überprüft werden können. 4
3. Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers zur familiären Belastung: Ich pflege und betreue eine/n nahe/n Angehörige/n Name der/des Angehörigen:... Ich versichere, dass die/der Angehörige zu mir in folgendem Verhältnis steht: Ehegattin/Ehegatte oder Lebenspartner/in (gemäß Gesetz über die Eingetragenen Elternteil, Schwiegerelternteil, Großelternteil, Bruder oder Schwester Kind oder an Kindes statt angenommene Person (Adoptivkind, Pflegekind) Ich versichere, dass ich die Pflege und Betreuung tatsächlich übernehme und die einzige Betreuerin/der einzige Betreuer der/des oben genannten Angehörigen bin. nicht die einzige Betreuerin/der einzige Betreuer der/des oben genannten Angehörigen bin (In diesem Fall muss die folgende Erklärung zu den Beteiligten an der Pflege abgegeben werden). Wenn Sie die Betreuung nicht alleine übernehmen, legen Sie bitte die Anteile aller Beteiligten am Betreuungsaufwand dar (ohne ambulanten Pflegedienst). Name des/der Betreuenden Anteil an der Betreuung in Stunden pro Woche Anteil an der Betreuung in Stunden in % Ich pflege und betreue keine/n nahe/n Angehörige/n. Dennoch liegt in meinem Falle eine besondere familiäre Belastung vor Eine entsprechende Begründung und Nachweise füge ich bei. Versicherung an Eides statt, dass die auf diesem Vordruck, in der von mir beigefügten Begründung und in den von mir beigelegten Nachweisen gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich weiß, dass meine Angaben überprüft werden können. 5
Anlage zum Antrag H3 auf Berücksichtigung eines Härtefalles wegen wirtschaftlicher Notlage im Zusammenhang mit besonderen familiären Belastungen Name, Vorname Matrikelnummer Rückfragen Telefon tagsüber für 4. Erklärung von Familienangehörigen zu Unterhaltsleistungen (Wenn Sie Unterhalt von mehreren Familienangehörigen erhalten, kopieren Sie bitte diese Vorlage in entsprechender Anzahl) Ich stehe zu der/dem oben genannten Studierende/n in folgendem verwandtschaftlichen Verhältnis: Ehegattin/-gatte oder Lebenspartner/in (gemäß dem Gesetz über die Eingetragene Elternteil Sonstiges unterhaltspflichtiges Verhältnis, nämlich... Sie/er erhält von mir im Zeitraum des Sommersemesters 2 0 0 (1. 4. bis 30.9.) Wintersemesters 2 0 0 0 (1.10. bis 31.3.) Unterhalt in folgender Höhe: EUR pro Monat. Versicherung an Eides statt, dass die auf diesem Vordruck gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich weiß, dass meine Angaben überprüft werden können. 6