Fieber und Kopfweh Meningitis, Meningoenzephalitis, und andere - auch nicht infektiöse- Ursachen
Fieber
Kopfschmerzen Umfrage Deutschland 1992 Quelle: Allensbach
Fieber und Kopfweh Fieber Kopfschmerzen
Fieber und Kopfweh Ursachen Kopfweh - begleitend - vorbestehend. Vasospastisch. Migraine - tumorös - entzündlich - infektiös Ursachen Fieber Mannigfaltig - tumorös - entzündlich - infektiös
Tumor bedingt Primärer ZNS Tumor Lymphome Metastasen
Beispiele Astrozytom Primäres CNS Lymphom bei HIV (bei immunkompetenten zentrale Nekrose selten) Metastasierendes Hodencarzinom
Fieber und Kopfweh Ursachen Kopfweh - begleitend - vorbestehend. Vasospastisch. Migraine - tumorös - entzündlich - infektiös Ursachen Fieber - tumorös - entzündlich - infektiös
Entzündlich bedingt Vasculitiden, Kollagenosen Sarkoidose reaktiv auf eine Blutung Postentzündlich ADEM
ADEM (akut dissemin.enzephalo-myelitis) Fieber Kopfschmerzen Myalgien Neurologische Störungen
ADEM (akut dissemin.enzephalo-myelitis) Postinfektiös Post-vaccine Zeitraum 4-21d Postgrad Med J 2003;79:11 17
ADEM Diagnostik LP: normal, kann gelegentlich unspez. Veränderungen aufweisen MRI zeigt demyelinisierende Herde
ADEM Therapie Therapie: Steroide Immunglobuline Plasmapherese Erholung in 50-80% Zum Glück eher seltenes Krankheitsbild
Fieber und Kopfweh Ursachen Kopfweh - begleitend - vorbestehend. Vasospastisch. Migraine - tumorös - entzündlich - infektiös Ursachen Fieber - tumorös - entzündlich - infektiös
Infektiöse Ursachen Meningitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Enzephalitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Hirnabszess Epidural, subdural, intracerebral Intracerebrale Thrombose
Vorgehensweise 1. Bewusstsein 2. Meningismus 3. Fokal, neurol. Störungen
Infektiöse Ursachen Meningitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Enzephalitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Hirnabszess Epidural, subdural, intracerebral Intracerebrale Thrombose
Symptome Meningitis Fieber Kopfschmerz vermindertes Bewusststein Nackensteifigkeit
Steifer Nacken Kernig Brudzinski Thomas et al. CID 2002;35:46
Steifer Nacken Sens. 30% Kernig Sens. 5% Thomas et al. CID 2002;35:46 Brudzinski Sens. 5%
Steifer Nacken Sens. 30% Bei eitriger Meningitis: Sensitivität nahezu 100% Kernig Sens. 5% Thomas et al. CID 2002;35:46 Brudzinski Sens. 5%
Meningitis AKUT CHRONISCH Bakteriell hochakut viral subakut infektiös nicht infektiös Aseptische Meningitis
Aseptische Meningitis Definition: - Grampräparat und Kulturen negativ - meist mononukleäre Zellen - kann chronisch oder auch akut verlaufen
Aseptische Meningitis Infektiös - anbehandelte bakt.meningitis - M. tuberculosis - Epiduralabscess - virale Ursache - Spirochäten (Lues, Lyme) - Mykoplasmen - Pilze - Protozoen ( Toxo, Malaria) - Nematoden - Cestodes ( Cysticercose) Nicht infektiös - maligne: Medulloblastom, Hodgkin, - Enteroviren (80%) Leukämie - Arboviren - Lupus erythematodes - Subarachnoidalblutung - Mumpsviren -SHT -LCM - Sarcoidose - Herpesviren - toxische Meningitis z.b. nach intrathecaler Applikation von Chemotherapeutika
Meningitis AKUT CHRONISCH Bakteriell hochakut viral subakut infektiös nicht infektiös Aseptische Meningitis
Epidemiologie community acquired bakterielle Meningitis 1986 % 1995 % H. influenzae 45 7 N. meningitidis 14 25 S. pneumoniae 18 47 S. agalactiae 6 12 L. monocytogenes 3 8 Andere 14 - Mandell, PPID,2000
Epidemiologie nosokomiale bakterielle Meningitis - gramneg. Bacilli 33% - Staphylococcen 18% - Streptococcen 9% - und andere
Bakterielle Meningitis Lebensbedrohliches Krankheitsbild Schnelles Handeln Diagnostik darf Therapie nicht verzögern
Bakterielle Meningitis
Empirische Therapie Ceftriaxone 2 g i.v 12h Staphylokokken Streptokokken S. aureus SKN Antibiotik a % N % N % N % N N P enicillin 26 1596 16 716 Ampi 95 186 100 171 Oxacillin 99 1594 47 715 Enterokokken IKMI Daten 2003 Pneumokokken % Streptokokken Gruppe A
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Vdt auf bakterielle Meningitis Bewusstseinseintrübung und/oder fokal neurol. Ausfälle nicht vorhanden BK und Lumbalpunktion vorhanden BK abnehmen Keine Läsion Kein Hirndruck Beginn mit Therapie Cerebrales CT Läsion oder Hirndruck
Dexamethason
Dexamethason Lebel et al 1988, NEJM;319:964-971 weniger Hörschäden Lebel et al 1989, Am J Dis Child;143:301-306 zu kleine Fallzahlen Girgis et al 1989, Ped Infect Dis J;8:848-851 Mortalität geringer Odio et al 1991, NEJM;324:1525-31 neurol.schäden Kennedy et al 1991, Am J Dis Child;145:1374 neurol.schäden Schaad et al 1993, Lancet;342:457-461 neurol. Schäden King et al 1994, Can J Infect Dis;5:1-7 kein Unterschied Wald et al 1995, Pediatrics;95:21-28 kein Unterschied Kanra et al 1995, Ped Infect Dis J;14:490-494 wenig Unterschied Kilpi et al 1995, Ped Infect Dis J;14:270-278 nicht signifikant Macaluso et al 1996, Ann Trop Paediatr;16: Mortalität geringer Qazi et al 1996, Arch Dis Child; 75:482-488 zu kleine Fallzahlen McIntyre et al 1997, JAMA; Metaanalyse Pro Dexa Thomas et al 1999, Intensive Care Med;25:475Nicht konklusiv
Dexamethason De Gans et al, NEJM 2002;347 25 20 Dexa Placebo 15 10 5 p 0 Outcome Tod neurol.störung Hörminderung 0.03 0.04 0.13 0.54
Dexamethason De Gans et al, NEJM 2002;347 Pneumokokken Meningokokken 60 50 40 30 20 10 60 50 40 30 20 10 0 0 Outcome Tod neurol.störung Hörminderung Outcome Tod neurol.störung Hörminderung P 0.006 0.02 0.32 0.55 P 0.74 1 0.48 0.48
Empirische Therapie im Spital 1. Beginn vor oder gleichzeitig mit AB Dexamethason 10 mg alle 6 h für 4 Tage - falls keine Pneumokokken, dann stopp 2. Ceftriaxone 2 g i.v 12h 3. Clamoxyl 6 x 2 g i.v falls immunosupprimiert, oder >60 jährig, Alkohol
Infektiöse Ursachen Meningitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Enzephalitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Hirnabszess Epidural, subdural, intracerebral Intracerebrale Thrombose
Differenzierung Meningitis Enzephalitis Fieber Kopfschmerz vermindertes Bewusststein Nackensteifigkeit Fieber Kopfschmerz verschobenes Bewusststein
Enzephalitis Über Tage sich entwickelnde Bewussteins-Verschiebung Ev. Krampfanfälle
Enzephalitis Viral Arbovirus HSV (1>2) CMV VZV HIV Masern Mumps Rabies Andere M. tuberculosis Fungal P. falciparum Ehrlichiose Lyme Vasculitis Carcinoma
Enzephalitis Diagnostik LP: lymphozytäre Pleozytose, Eiweisserhöhung ( da häufig Meningo- Encephalitis) Bildgebung EEG Serologien, Liquor-Serum Vergleich, ev. PCR im Liquor
Beispiel Enzephalitis Herpes Enzephalitis
Beispiel Enzephalitis T2 HIV Enzephalitis Gadolinium
Beispiel Enzephalitis Letztendlich Unklar, am ehesten ADEM
Infektiöse Ursachen Meningitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Enzephalitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Hirnabszess Epidural, subdural, intracerebral Intracerebrale Thrombose
Hirnabszess Fieber Kopfschmerz fokal neurologische Störungen Ev. Krampfanfälle
Hirnabszess Per continuitatem Otitis Mastoiditis Sinusitis Hämatogen Postoperativ
Epidemiologie Anaerobier Anaerobe Streptokokken,Bacteroides, Prevotella, Propionibacterium, Fusobacterium etc Aerobier Streptokokken Postoperativ oder nach Trauma: Staphylokokken und gramnegative Stäbchen
Hirnabszess Diagnostik Bildgebung BK Punktion/Drainage (Sowohl diagnostisch als auch therapeutisch)
Hirnabszess Therapie hämatogen Ceftriaxone 2 x 2 g i.v. und Metronidazol 4 x 500 mg i.v. Postoperativ Hier wählt man die antibiot. Therapie so, dass gramnegative Bakterien und Staphylokokken abgedeckt werden
Infektiöse Ursachen Meningitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Enzephalitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Hirnabszess Epidural, subdural, intracerebral Intracerebrale Thrombose
Sinusvenenthrombose Fieber Kopfschmerzen -plötzlich oder über Tage zunehmend Hirnnervenausfälle, periorbitales Oedem leicht bis schwere Bewussteinseintrübung Epileptische Anfälle
Pathogenese SVT Fortgeleitet NNH Furunkel dentogen Hämatogen selten, hier häufig Gerinnungsproblematik vorliegend
Diagnostik SVT CCT nativ und mit KM LP: ev. neutrophile Pleozytose MRI: Sicherung der Diagnose, konventionelle Angiographie dann überflüssig Art. Angiographie: KM-Stop im betroffenen Abschnitt
Beispiel 26 jährige Patientin mit kongenitaler Hypo-A-Fibrinogenämie Einweisung in peripheres Spital wegen Jugularvenenthrombose rechts Dort hohes Fieber, massive Kopfschmerzen und beginnende Bewusstseinseintrübung MRI : Sinusvenenthrombose
Zusammenfassung Kopfweh und Fieber - begleitend - vorbestehend. Vasospastisch. Migraine - infektiös - tumorös - entzündlich
Wegleitend für Diagnose und eventuell weitere Untersuchungen Bewusstsein Neurol.Störungen Meningismus
Beispiel 29 jährige Frau Fieber 39,8, stärkste Kopfschmerzen ZNA: Labor BK, LP, CT Infektiologisches Konsil
Beispiel Bewusstseinsklar Kein Meningismus Keine neurologischen Störungen In der Anamnese zusätzlich noch trockener Husten
Thorax Pneumonie
Take home message Bewusstsein Neurol.Störungen Meningismus
Aber hoffentlich ohne Fieber...