Präferenzen für Krankenversicherung in Deutschland und den Niederlanden Gesundheitsökonomisches Zentrum der TU Dresden Jahresveranstaltung 2010 8. Januar 2010 Peter Zweifel Sozialökonomisches Institut der Universität Zürich pzweifel@soi.uzh.ch
Übersicht 1. Motivation und Zielsetzung 2. Discrete-Choice-Experimente: ein Instrument zur Präferenzmessung 3. Deskriptive Ergebnisse 4. Ergebnisse der ökonometrischen Analyse 5. Schlussfolgerungen Dresden / 2
1. Motivation und Zielsetzung I Neue ambulante Versorgungsformen gewinnen in der Diskussion um Kostensenkungen im Gesundheitswesen an Bedeutung Varianten: - Hausarztmodelle und Ärztenetzwerke - Anreizsysteme zur Eindämmung des «moral hazard» - Veränderte Rolle der Krankenversicherer Dresden / 3
1. Motivation und Zielsetzung II Befragungen zeigen: Es bestehen Vorbehalte gegenüber diesen Versorgungsformen Berücksichtigung der Präferenzen der Versicherten ist für die Akzeptanz unerlässlich Wie können Präferenzen ermittelt werden? Wie lassen sich Zahlungsbereitschaften bzw. Kompensationsforderungen für Reformmaßnahmen ermitteln? Dresden / 4
1. Motivation und Zielsetzung III Zielsetzungen des Vortrags Erkennen, dass sich Präferenzen der Bürger in Zahlungsbereitschaften, bzw. Kompensationsforderungen ausdrücken lassen Sehen, wie mit Marktexperimenten (namentlich vom Discrete- Choice-Typ) Kompensationsforderungen für Einschränkungen im Gesundheitswesen gemessen werden können, die zur Zeit in der Diskussion stehen Verstehen, dass sowohl in Deutschland wie in den Niederlanden bezüglich der Gesundheitsversorgung erhebliche Präferenzheterogenitäten bestehen, so dass nationale Einheitslösungen Gefahr laufen, die Bürger mit Effizienzverlusten zu belasten Dresden / 5
2. Discrete-Choice-Experimente: ein Instrument zur Präferenzmessung I Möglichkeiten der Präferenzmessung - Anhand von Marktdaten (Revealed Preferences): Zahlungsbereitschaft > bezahlter Preis - Anhand von Befragungen (Stated Preferences): Marktexperimente Anwendungen von Marktexperimenten - Bei neuen Produkten ohne Marktdaten oder nicht handelbaren Gütern (z.b. Reformvorhaben) - Verschiedene Methoden (Contingent Valuation, Conjoint Analyse) Dresden / 6
2. Discrete-Choice-Experimente: ein Instrument zur Präferenzmessung II Conjoint Analyse als Grundlage - Annahme: Käufer ziehen Nutzen aus den Attributen des Produkts - Entwicklung in den 1960er Jahren (Luce und Tukey, 1964) - Weit verbreitet im Marketing Adaption für die Wirtschaftsforschung - Fundierung durch entscheidungstheoretisches Modell (Louviere et al., 1982, 1983; McFadden, 1974) Realitätsnähe - Gewohnte Entscheidungssituation: Abwägen zwischen verschiedenen Produkten und ihren Eigenschaften - Alltägliche Entscheidung: Alternative oder Status quo? Dresden / 7
2. Discrete-Choice-Experimente: ein Instrument zur Präferenzmessung III Bisherige Anwendungen im Gesundheitswesen (D, NL): Becker, K., Brändle, A. und Zweifel, P. (2007), Das Discrete Choice- Experiment, in: The Patient, 1 (1), 27-40 Böcken, J. et al. (Hrsg.) Neue Versorgungsmodelle im Gesundheitswesen Gestaltungsoptionen im internationalen Vergleich, Gütersloh: Bertelsmann Stiftung, 38-149 Zweifel, P. (2009), Präferenzen für Krankenversicherung Ein Zweiländervergleich, in: W. Franz et al. (Hrsg.), Experimentelle Wirtschaftsforschung, Wirtschaftswissenschaftliches Seminar Ottobeuren, Tübingen: Mohr Siebeck, 125-145 Dresden / 8
2. Discrete-Choice-Experimente: ein Instrument zur Präferenzmessung IV Beschreibung von Produkten durch Attribute Anforderungen: relevant, realistisch, unterschiedlich in Status Quo und Alternative Quantitative und qualitative Eigenschaften verwendbar Beispiel Auto: Motorenstärke/Hubraum, Marke, Farbe Kofferraumvolumen, Benzinverbrauch, Preis, Sicherheit Hier: Eigenschaften einer Neugestaltung der ambulanten medizinischen Versorgung - Literaturrecherche, Heranziehen von Befragungsergebnissen (z.b. Gesundheitsmonitor) - Expertengespräche, Gruppendiskussionen - Politische Diskussion - Pretests Dresden / 9
2. Discrete-Choice-Experimente: ein Instrument zur Präferenzmessung V Kombination zu (hypothetischen) Produkten - Unterschiedliche Ausprägungen der Eigenschaften Zusammenfassung zu Entscheidungssets - Hier: Entscheidung der Versicherten zwischen Status-quo- Versicherungsvertrag und Alternative mit einer anderen Form der ambulanten Versorgung Entscheidung für beste Alternative - Individuen wählen wiederholt zwischen Status quo und neuer Alternative - Entscheidungstheoretisches Modell als Grundlage - Wahl der Alternative mit dem größten Nutzen Dresden / 10
2. Discrete-Choice-Experimente: ein Instrument zur Präferenzmessung VI Nutzen aus Eigenschaften (Lancaster, 1966) i i 1 1 n n i ( ) U = u ( x b,..., x b, z) = u x, b, z Annahme: Modell des repräsentativen Konsumenten - Nutzenfunktion für alle gleich (u i = u) - Später: Lockerung dieser Einschränkung durch Berücksichtigung von sozioökonomischen Charakteristika Annahme: Random Utility Model (McFadden, 1974) - Entscheide sind deterministisch, aber nicht alle Determinanten sind beobachtbar (nicht erfasste Variationen der Präferenzen) Zufallsterm ε Individuum wählt Alternative mit dem größten Nutzen (j) v ( p, b, y, s, ε ) v ( p, b, y, s, ε ), l j j j j i i ij l l l i i il Dresden / 11
2. Discrete-Choice-Experimente: ein Instrument zur Präferenzmessung VII Abwägungen zwischen Status quo und Alternative können ökonometrisch ausgewertet werden. Wahrscheinlichkeit, mit der Individuum i sich für eine Alternative j statt l entscheidet: w( ): deterministische Komponente; Nutzenunterschied dominiert die stochastischen Einflüsse ε : ( ) ( ) Pr ε il εij w p j, bj, yi, si w pl, bl, yi, si, l j stochastische Komponente, Unterschied wird als normalverteilt angenommen p: Preis, b: Produkteigenschaften, y: Einkommen, s: sozioökonomische Eigenschaften Dresden / 12
2. Discrete-Choice-Experimente: ein Instrument zur Präferenzmessung VIII m m B zunehmender Nutzen m* m k A Status quo v i ( ) m: Freiheit bei der Arztwahl k: Zusatzleistung der Krankenkasse k k* k Dresden / 13
2. Discrete-Choice-Experimente: ein Instrument zur Präferenzmessung IX Durch Wiederholung lässt sich die Indifferenzkurve einmitten Die Steigung m/ k zeigt an, mit wie viel Zusatzleistung k das abgebildete Individuum i für die Einbusse an freier Arztwahl mindestens kompensiert werden müsste Die Indifferenzbedingung garantiert Freiwilligkeit und damit Akzeptanz Mit k = verfügbares Einkommen zeigt die Steigung m/ k (= GRS k,m = ( v/ b k )/ v/ b m ) die Kompensationsforderung für eine Einschränkung der freien Arztwahl in Euro Dresden / 14
2. Discrete-Choice-Experimente: ein Instrument zur Präferenzmessung X Beispielkarte: Status Quo Alternative (Deutschland) Freie Arztwahl Einholen einer Zweitmeinung Ärzteliste (Kosten/Qualität) Praxisgebühr ohne Überweisung keine Zusatzleistung der Krankenkasse keine besonderen Anreize Ihr jetziger Krankenkassenbeitrag:. Ich entscheide mich für diese Alternative Patientenberater Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten Senkung um 500 Ich entscheide mich für meinen jetzigen Vertrag Dresden / 15
2. Discrete-Choice-Experimente: ein Instrument zur Präferenzmessung XI (B) Niederlande 1. Art der ärztlichen Versorgung (kursiv: Status quo) Hausarztmodell, freie Arztwahl, Ärzteliste nach Kosten- und Qualitätskriterien 2. Krankenhaus Unbestimmte Wartezeit für Behandlungen im Krankenhaus, garantierte max. Wartezeit von 4 Wochen für Behandlungen 3. Zusatzleistungen der Krankenversicherung kein besonderen Serviceleistungen, Fallmanager/Patientencoach Dresden / 16
2. Discrete-Choice-Experimente: ein Instrument zur Präferenzmessung XII (B) Niederlande (Forts.) 4. Anreizsystem Beitragsrückerstattung bis zu 255 jährlich bei Nichtinanspruchnahme von medizinischen Leistungen, keine Beitragsrückerstattung bei Nichtinanspruchnahme, pauschaler Selbstbehalt in Höhe von 500, Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten 5. Versicherungsbeitrag Jährliche Beitragserhöhung um 100, 200, 250, 300, jährliche Beitragssenkung um 100, 200, 250, 300 Dresden / 17
3. Deskriptive Ergebnisse I Kombination der Attribute zu Entscheidungssets unter Berücksichtigung von Interaktionseffekten (Designoptimierung). Jede Person trifft 8 (Deutschland) zufällig ausgewählte Entscheidungen zwischen dem Status quo und einer Alternative. Einleitende Fragen: - Nutzung des Gesundheitssystems - Einstellungen zu Veränderungen - Wichtigkeit von verschiedenen Eigenschaften der medizinischen Versorgung - sonstige allgemeine Fragen zur Person Durchführung eines Pretests (n = 20 im Teststudio) Hauptbefragung (n = 1003, schriftlich) Dresden / 18
3. Deskriptive Ergebnisse II Zusammensetzung der Stichprobe (Deutschland): Stichprobe: 1003 Personen aus dem TNS-Panel gesetzlich versichert zwischen 18 und 79 Jahren 56% Frauen und 44% Männer 79% West und 20% Ost 57% Vollzeit/Teilzeit-Berufstätige, 40% Nicht-Berufstätige 20% mit weniger gutem/schlechtem Gesundheitszustand (subjektiv) 33% mit chronischer Krankheit 71% mit mind. einem krankheitsbedingten Arztbesuch in den letzten 12 Monaten Dresden / 19
3. Deskriptive Ergebnisse III Was halten Sie grundsätzlich von der Einführung neuer Versorgungsformen? sehr wichtig: 18% wichtig: 37% weniger wichtig: 9% unwichtig: 11% kann ich nicht beurteilen: 3% Dresden / 20
3. Deskriptive Ergebnisse IV Wie beurteilen Sie die Zusammenarbeit der behandelnden Ärzte? ausgezeichnet: 3% sehr gut: 15% gut: 36% weniger gut: 12% schlecht: 4% kann ich nicht beurteilen: 14% Naheliegende (aber falsche) Schlussfolgerung: Es besteht Potenzial zur Verbesserung der Zusammenarbeit und neue Versorgungsformen sind wichtig neue Versorgungsformen werden begrüsst Dresden / 21
3. Deskriptive Ergebnisse V Haben Sie in den letzten 3 Jahren Ihre Krankenkasse gewechselt? Ja, einmal: 11% Ja, mehrfach: 1% nein, aber darüber nachgedacht: 17% nein: 70% Teilnahme Hausarztmodell? (Eher) wahrscheinlich, wenn... Hausarzt der bisherige ist: 81% Hausarzt verstärkt über Prävention informiert: 78% Überweisung durch Hausarzt an Facharzt: 75% Hausarzt in der Nähe ist: 11% Hausarzt über Krankenhaus entscheidet : 26% Dresden / 22
3. Deskriptive Ergebnisse VI Deskriptive Ergebnisse aus dem DCE (Deutschland): 20% wählten in den 8 Entscheidungen nie die Alternative: «Status-quo-Anhänger» 80% schätzten mindestens eine Alternative besser ein als den Status-quo-Versicherungsvertrag: «Wechselwillige» 4% (40 Individuen) trafen keine der 8 Entscheidungen: «Antwortverweigerer» Dresden / 23
3. Deskriptive Ergebnisse VII Für «Status-quo-Anhänger» gilt tendenziell: sie sind älter (gilt auch für die Niederlande und die Schweiz) sie haben ein niedrigeres Bildungsniveau sie haben einen schlechteren Gesundheitszustand (gilt auch für NL) sie wechselten in den letzten 3 Jahren die Krankenkasse nicht Dresden / 24
4. Ökonometrische Analyse I Nur die Attribute der ambulanten medizinischen Versorgung bestimmen die Wahl, sozioökonomische Eigenschaften nicht berücksichtigt (Modell 1) Zahlungsbereitschaften (+) bzw. Kompensationsforderungen (-) in pro Jahr als Ergebnis Berechnete Werte geben den Wert für das Durchschnittsindividuum der «Wechselwilligen» an Konstante der Regression bringt den Hang zum Status quo zum Ausdruck Hang zum Status quo muss mit 500 (Niederlande: 256) kompensiert werden! Dresden / 25
4. Ökonometrische Analyse II Durchschnittliche Zahlungsbereitschaften (+) Kompensationsforderungen (-), Deutschland pro Jahr Standardfehler Ärzteliste (Kosten/Qualität) -346* 31 Hausarztmodell -115* 29 Ärztenetzwerk -203* 30 Zweitmeinung 80* 22 Service Krankenkasse 123* 22 Beitragsrückerstattung 359* 30 Selbstbeteiligung -246* 34 Bonus für Prävention 203* 38 Konstante -500* 36 Dresden / 26
4. Ökonometrische Analyse III Durchschnittliche Zahlungsbereitschaften (+)/ Kompensationsforderungen (-), Niederlande Freie Arztwahl Ärzteliste Ärztenetzwerk Krankenhaus Service Krankenkasse Keine Beitragsrückerstattung Selbstbeteiligung 500 Bonus für Prävention Konstante 79* -137* 76* 70* 56* 7-409* 0-256* a) Übergang zu Hausarztmodell b) Übergang zu Beitragsrückerstattung von 500 Standardfehler (Deutschland) -115 a) -346-203 n.a. 123 359 b) -246 203-500 Dresden / 27 22 24 22 17 17 20 27 28 26
4. Ökonometrische Analyse IV Hypothese Präferenzheterogenität: Die Zahlungsbereitschaften/Kompensationsforderungen unterscheiden sich je nach betrachteter sozioökonomischer Gruppe Differenzierung z.b. nach - Geschlecht - Alter - Gesundheitszustand (subjektiv, Chroniker, Arztbesuch) Implementierung in Modell 2: Interaktionseffekte zwischen Vertragsattributen und sozioökonomischen Eigenschaften Berechnete Werte gelten jeweils für das Durchschnittsindividuum der betrachteten Untergruppe und liegen in einem mehr oder weniger großen Streubereich Dresden / 28
4. Ökonometrische Analyse V Zahlungsbereitschaften (+)/ Kompensationsforderungen (-) nach Gruppen (Deutschland) In pro Jahr Hausarztmodell Ärzteliste Ärztenetzwerk Frauen -346-374 -115-147 -203-250 Männer -318-75 -150 < 43 Jahre -346-115 -212 43-59 Jahre -361-100 -208 > 59 Jahre -375-158 -219 Nicht-Chroniker -320-106 -199 Chroniker -443-156 -217 Kein Arztbesuch -338-164 -203 Arztbesuch -351-95 -205 Dresden / 29
4. Ökonometrische Analyse VI Beispiel für einen statistisch nicht signifikanten Unterschied Dresden / 30
4. Ökonometrische Analyse VII Zahlungsbereitschaften (+)/ Kompensationsforderungen (-) nach Gruppen (Deutschland) In pro Jahr Frauen Männer 30 Jahre 40 Jahre 65 Jahre Nicht-Chroniker Chroniker Kein Arztbesuch Arztbesuch 359 Kostenbeteiligung Rückerstattung 408 295 326 328 436 374 320 435 332-246 -263-226 -243-311 -180-232 -279-154 -286 203 Bonus 217 186 171 178 287 205 212 199 204 Dresden / 31
4. Ökonometrische Analyse VIII Heterogenität der Präferenzen innerhalb des Landes Attribut Sozioökonomisches Merkmal D NL Freie Arztwahl Alter Ärzteliste Alter Ärzteliste Chroniker vs. Nichtchroniker - Ärztenetzwerk Bildung Hang zum Status quo Chroniker vs. Nichtchroniker Dresden / 32
5. Schlussfolgerungen I Befragungen zeigen: Grundsätzlich eher positive Einstellung der Bevölkerung gegenüber neuen Versorgungsformen (Deutschland), aber Skepsis, sobald einzelne Elemente betrachtet werden Ein Discrete-Choice-Experiment (DCE) erlaubt - das Abbilden einer realistischen Entscheidungssituation - die gleichzeitige Bewertung mehrerer Eigenschaften - ein Abwägen zwischen den Eigenschaften Ergebnis: Zahlungsbereitschaften/Kompensationsforderungen für einzelne Eigenschaften Konstante der Regression bildet den Hang zum Status quo ab Gezeigte Werte der Zahlungsbereitschaften (Kompensationsforderungen) gelten für die Wechselwilligen Dresden / 33
5. Schlussfolgerungen II Für beide Länder (D, NL) gilt: Die Bevölkerungen der Länder weisen einen ausgeprägten Hang zum Status quo auf. In Deutschland beträgt die Kompensationsforderung für einen Vertragswechsel mit knapp 500 jährlich beinahe das Doppelte des Werts in den Niederlanden Mögliche Erklärung: Die Niederländer mussten im Zuge der Reform Anfang 2006 einen Vertrag wählen Einschränkungen vom Managed Care-Typ müssten in beiden Ländern kompensiert werden, namentlich der Verzicht auf die freie Arztwahl Dresden / 34
5. Schlussfolgerungen III Für beide Länder (D, NL) gilt: Differenzierung nach verschiedenen sozioökonomischen Gruppen zeigt Präferenzheterogenität innerhalb der Länder Unterschiede nach Alter, Bildung und Chroniker-Status Für die Akzeptanz von Reformmaßnahmen sind Informationen über die Präferenzen der Bürger erforderlich Präferenzheterogenitäten erfordern massgeschneiderte Versorgungs- und Krankenversicherungsangebote Dresden / 35