Geschichte und Trends des Spitalbaus

Geschichte und Trends des Spitalbaus Christine Nickl-Weller Um die Zukunft des Spitals zu diskutieren, ist es unabdingbar, seine Geschichte und Entwicklung zu betrachten. Krankenhäuser haben stets ihre eigene Gebäudetypologie hervorgebracht, die sich den jeweils aktuellen politischen, gesellschaftlichen, technischen und medizinischen Anforderungen zu stellen hatte. Der Rückblick macht diese engen Verknüpfungen sichtbar und schärft den Blick auf unser heutiges Bauen und Denken, um Spitalarchitektur kritisch hinterfragen und zukunftsoffen planen zu können. Zeitleiste Bereits in der Antike wurde Orten zur Pflege von Körper und Geist besondere Bedeutung zugemessen. Epidauros, die griechische Kultstätte zur Verehrung des Gottes der Heilkunst Asklepios, wurde von Heilsuchenden und Pilgern aufgesucht, um den Rat der Götter und der Ärzte zu erbitten. Römische Thermen waren Orte der Musse und der Gesundheitspflege, aber auch des gesellschaftlichen Lebens und der Kommunikation. Um Gebäudetypen zu finden, die als Vorläufer der heutigen Spitäler definiert werden können, muss man ins 9. Jahrhundert der europäischen Baugeschichte zurückgehen. Gedacht als wohltätige Institutionen, in denen Arme und Kranke aufgenommen wurden, stand in den Hôtel Dieu keineswegs Heilung als Ziel im Vordergrund. Vielmehr wurde in diesen religiösen Einrichtungen ein Eingreifen in die göttliche Vorsehung kritisch betrachtet. Der Name war Programm, die Hôtel Dieu entstanden zum Zweck der Wohltätigkeit und der spirituellen Unterstützung. Im späten Mittelalter wurde Europa von schrecklichen Seuchen heimgesucht. Es ist denkbar, dass nicht zuletzt die grossen Pestepidemien das gezielte, wissenschaftliche Suchen nach Erkenntnissen über Ansteckung und Übertragungswege förderten. Der Geist von Renaissance und Aufklärung wollte die Gottgegebenheit des menschlichen Schicksals nicht mehr hinnehmen. Wissenschaftliche Experimente wurden durchgeführt, Sektionen des menschlichen Körpers erlaubt; die Hoffnung wuchs, durch Wissen Heilung zu erlangen. In diesem Geist wurde 1457 in Mailand das Ospedale Maggiore vom berühmten Renaissance-Baumeister Antonio di Pietro Averlino, genannt Filarete, entworfen. Das in die Stadt integrierte Bauwerk nahm Patienten mit Hoffnung auf Genesung auf, während die chronisch kranken und ansteckenden Patienten vor den Toren der Stadt untergebracht waren. Rationalität prägt den Grundriss des Ospedale zwei Kreuze innerhalb eines Rechtecks. Man kommt sich vor wie eine Gestalt unter den Händen eines starken Autors, eines Dichters, der hartnäckig so tut, als rapportiere er bloss. Max Frisch, Berliner Journal, S. 153 6

Ospedale Niguarda Cà Granda, Milano, 1939 In der Philosophie der Aufklärung, von Kant als «der Ausgang des Menschen aus seiner selbst verschuldeten Unmündigkeit» bezeichnet, ist der Glaube an die Zivilisierung der Umwelt durch den Menschen verankert. Dieser Glaube mündete nicht nur in den Entwurf idealtypischer Stadtgrundrisse, sondern auch in einen Versuch, ein rein über seine Funktion definiertes Gebäude zur Versorgung der Kranken zu schaffen. Das Hôtel Dieu von Paris, um 1774 erdacht vom Arzt Antoine Petit und dem Architekten Bernard Poyet, gilt als das Beispiel schlechthin eines idealtypischen Gebäudes für Kranke. Die kreisförmige Anlage sah funktional vereinheitlichte Gebäude in speichenradförmiger Anlage rund um einen zentralen Pavillon vor. Da verseuchte Luft als häufigste Krankheitsursache galt, strebte diese Anordnung vor allem optimale Belüftungsverhältnisse an. Obwohl die Französische Revolution die Realisierung des Hôtel Dieu verhinderte, wird es noch heute als Urvater des europäischen Krankenhauses angesehen. 02 Hôtel Dieu, Paris, 1774, Antoine Petit & Bernard Poyet Statt dieses Rundtyps wurde in Paris letztlich das Hôpital Lariboisière (1839 1854) nach Plänen von M.P. Gauthier erbaut. Ähnlich wie das Hôtel Dieu sieht dieser Entwurf standardisierte, gut belüftete Pavillons vor. Sie werden aber in einer rechteckigen Anlage als offene Struktur entlang einer zentralen Mittelachse angeordnet. Das Hôpital Lariboisière gilt als das erste moderne Pavillon- Krankenhaus und läutete eine neue Epoche der Krankenhaustypologie ein. Nach seinem Vorbild wurde dann 1877 an Stelle des niedergebrannten Hôtel Dieu de Paris auf der Île de la Cité ein noch heute betriebenes Spital errichtet. Im deutschsprachigen Raum prägte 1789 erstmals der Enzyklopädist und Arzt Johann Georg Krünitz das Wort «Kranken-Haus» als Begriff, der den Behandlungsort heilbarer Krankheiten im Gegensatz zum Lazarett oder zum Hospiz meinte und gleichzeitig den Übergang zum modernen Spital markierte. 7

Die Geschichte der Krankenhäuser im 19. Jahrhundert wurde geprägt von bedeutenden wissenschaftlichen Fortschritten. Der Krimkrieg (1853 1856) mit seinen vielen Toten durch Seuchen und Epidemien regte eine grundlegende Reform der Krankenpflege auf Betreiben von Florence Nightingale an. Erkenntnisse über Hygiene, Krankheitsübertragung, Infektionen und Erreger wie sie zum Beispiel Robert Koch, Rudolf Virchow oder Louis Pasteur lieferten, begünstigten die Ausdifferenzierung verschiedener medizinischer Fachrichtungen und die Neuorganisation von städtischer Infrastruktur, z.b. der Kanalisation. Das Pavillon-Krankenhaus wurde ein Erfolgsmodell, das über lange Zeit, bis in das 20. Jahrhundert hinein, die europäische Spitalbaukunst dominierte. Es entsprach den damaligen Vorstellungen von guter Durchlüftung, Belichtung und Hygiene und löste das funktionale Problem, eine grosse Anzahl Patienten unterzubringen. Die Industrialisierung liess die Städte zu Ballungsräumen bisher unbekannter Grösse anwachsen, mit entsprechender Anzahl und Grösse der Krankenhäuser. Die Stadt galt nunmehr als ungesunder Lebensraum und begünstigte den Trend zum «Krankenhaus im Park». Die medizinische Behandlung begann gegenüber reiner Versorgung und Pflege in den Vordergrund zu treten, und baulich differenzierten sich die einzelnen Gebäude eines Komplexes entsprechend ihrer Funktion. Wissenschaft und Technik begeisterten die Gesellschaft der 20er und 30er Jahre. Mit Erfindung des Röntgengeräts hielt die Medizintechnik Einzug in die Krankenhäuser und begründete so einen bis heute anhaltenden Trend der Technisierung. Neue Erkenntnisse über Erreger und Übertragungswege erlaubten eine Abkehr vom Pavillon-Typ hin zu kompakteren Bauformen. Als beeindruckendes Beispiel wurde in den 1930er Jahren die Cité Hospitalière Lille von Jean Walter entworfen. Fast wie eine eigenständige Stadt türmte sich die Stahl-Beton-Konstruktion der Cité um einen sechseckigen Innenhof auf und beherbergte sowohl Krankenversorgung und Lehre als auch Forschung. Sie stand als Symbol für Technikglaube und Fortschrittswille. Die Nachkriegszeit brachte ein neuerliches Umdenken mit sich. Der Krankenhausbau verinnerlichte die Ideale des Modernismus. Die Maxime «gleicher Zugang zu Gesundheitsversorgung für alle, Konformität und Funktionalität» brachte Gebäudetypen hervor, in denen die Funktionsbereiche (Behandlung / Untersuchung, Pflege, Infrastruktur) klar getrennt waren und modulartig in verschiedenen Grundtypen (Vertikal-, Horizontal-, Mischtyp) miteinander kombiniert werden konnten. Es war die typologische Abkehr von der bisherigen monostrukturellen Bauweise hin zu Hybriden. Markanter Vertreter der 50er und 60er Jahre in Europa war der Vertikaltyp: ein Bettenhaus als Scheibe oder Turm, positioniert auf einem breiten Sockelgeschoss. Die «Medizinmaschinen» dieser Zeit gerieten schon bald in Kritik als Orte, die sich dem städtischen Kontext entzogen, die Belange der Menschen vernachlässigten und denen der menschliche Massstab abhanden gekommen war. Sie hustete. Um sie herum, schön und fremdartig anzusehen, trieben die funkelnden roten Perlen ihres Blutes. Die Schwerelosigkeit hatte den Vorzug, dass man nicht wirklich zusammenbrechen konnte, keine Energie war erforderlich, um sich auf den Beinen zu halten, sodass ihr Organismus in diesen Sekunden eine letzte, unmögliche Kraftreserve mobilisierte... Still durchpflügt das Raumschiff die ewige, funkelnde Nacht, eine Enklave der Ruhe und Geborgenheit. Frank Schätzing, Limit, S. 1249/1250 Bettenhaus der Johann Wolfgang Goethe Universität Frankfurt am Main 8

Als Ausnahme von dieser Architekturauffassung ist ein nicht realisierter Entwurf Le Corbusiers für ein Spital in Venedig (1964 1966) zu nennen. Sein auf dem menschlichen Massstab basierendes Konzept begreift das Krankenhaus als Stadt in der Stadt, dessen Gassen und Plätze der Körperlichkeit des Menschen angepasst sind. Eine patientenorientiere Auffassung, die auch das Werk des amerikanischen Architekten Bertrand Goldberg prägt. Seine Konzepte, zum Beispiel der kleeblattförmige Grundriss des Prentice Women s Hospital in Chicago, basierten auf dem Bestreben nach optimaler Patientenversorgung und kürzesten Wegen für das Personal. Tendenzen eines patientenorientierten Ansatzes im Krankenhausbau inspirierten sich in den 80er Jahren zunehmend an den Erkenntnissen der Umweltpsychologie und der Hirnforschung. In den Vordergrund rückte die Frage, wie der Mensch seine Umwelt wahrnimmt, wie sensorische Faktoren, z.b. Licht, Akustik, Material, zu einem verbesserten Aufenthalt der Patienten und zu mehr Effizienz des Personals beitragen können. Eine Studie des Umweltpsychologen Roger Ulrich von 1984 über Zusammenhänge zwischen dem Blick ins Grüne und der Genesung wird heute als Geburtsstunde der Erforschung des Healing Environments und des evidenzbasierten Entwerfens (Evidence-based Design) angesehen. Prentice Women s Hospital in Chicago, Bertrand & Goldberg, Modulare Räume in radialer Anordnung Healing Architecture, ein Schwerpunkt meiner Arbeit an der Technischen Universität Berlin, greift diese Tendenzen auf, um sie aktuellen Herausforderungen gemäss weiterzuentwickeln. 9

Neue Herausforderungen Heute stehen wir vor der Aufgabe, das Erbe der Krankenhauslandschaft umstrukturieren und erneuern zu müssen. Der weitaus grösste Teil der Bauaufgaben sind Erweiterungen und Umbauten von bestehenden Standorten. Wie können die Grossstrukturen der Nachkriegszeit sinnvoll genutzt werden? Welche Funktionen lassen sich heute noch in den Pavillons der Jahrhundertwende unterbringen, und wie wird das Spital der Zukunft aussehen? Der Versuch, die vielfältigen Verflechtungen des Krankenhausbaus mit gesellschaftspolitischen und technischen Entwicklungen aufzuzeigen, konnte vielleicht deutlich machen, wie sehr das Spital einerseits Ausdruck des gesellschaftlichen Ideals ist, andererseits eine aktive Rolle zur Wahrung sozialer Interessen spielt. Klar wird, dass Spitäler stets eng mit den Strukturen der Stadt verknüpft und an deren Wachstum gekoppelt waren. Einiges Wissen, das schon antike Kulturen über Zusammenhänge zwischen menschlichem Wohlbefinden und der Bedeutung des Ortes hatten, wurde vergessen, überlagert von Idealen und Weltbildern der jeweiligen Epochen. Soziale Strukturen, religiöse Überzeugungen, Technikgläubigkeit und Erkenntnisse über Krankheitsübertragung formten in den vergangenen Jahrhunderten die Orte, die wir als ideal für die Versorgung und Behandlung der Kranken erdachten. Welche Ideale und Rahmenbedingungen prägen unser Denken heute? Aktuelle Entwicklungen Eine bedeutende Änderung, wie wir sie in Deutschland erleben, betrifft die Rolle des Staats: Er zieht sich aus haushaltspolitischen Gründen immer mehr aus seiner Versorgungspflicht zurück und stellt die Spitäler vor die Aufgabe, sich von Fürsorgeeinrichtungen zu konkurrenzfähigen Unternehmen zu entwickeln. Heute schreiben in Deutschland circa 50% der Krankenhäuser rote Zahlen, was die Schliessung kleinerer und ineffizienterer Häuser nach sich zieht. Der Konkurrenzdruck unter den Häusern wächst, was einerseits zu Einsparungsmassnahmen, z.b. durch Personalabbau, führt. Andererseits wird durch gezielte Investitionen versucht, die Attraktivität eines Hauses, dessen Corporate Identity, zu verbessern. Der Patient wird als Kunde entdeckt und umworben. Tendenzen zu einer patientenorientierten, qualitätvollen Gestaltung der Krankenhäuser gehen somit auch mit den wirtschaftlichen Interessen Hand in Hand. Doch auch der Kampf um qualifiziertes Personal schlägt sich in der Architektur nieder. Nur, wer heute einen attraktiven Arbeitsplatz bieten kann, wird die besten Fachkräfte an sich binden können. Parallel zu der marktwirtschaftlichen Orientierung der Häuser hat unsere von Individualismus geprägte Gesellschaft eine neue Generation von Patienten hervorgebracht. Dem Wohlfahrtsdenken der 50er und 60er Jahre steht heute das Konzept des «mündigen Patienten» gegenüber. Er übernimmt selbst Verantwortung für seine Gesundheitsgeschichte und will in den Behandlungsverlauf seiner Krankheit einbezogen sein. Er setzt auf Prävention und Information und hat ein ausgeprägtes Verantwortungsbewusstsein gegenüber sich und seiner Gesundheit entwickelt. Das grenzenlose Informationsangebot des Kommunikationszeitalters kann der moderne Patient nutzen, um seinen individuellen Behandlungs- und Genesungsprozess mitzugestalten. Dem Trend der individualisierten und patientenorientierten Ausrichtung folgend, setzt man in Skandinavien bereits heute durchgehend auf Unterbringung in Einzelzimmern. Der hotelähnliche Charakter der Zimmer ist bestrebt, das Wohlbefinden und die Privatsphäre der Patienten und ihrer Angehörigen zu stärken. Studien konnten zudem belegen, dass Unterbringung in Einzelzimmern nachweislich die Ansteckungsgefahr im Krankenhaus, immer noch ein grosses Problem im Gesundheitswesen, verringert und die Arzt-Patienten-Kommunikation unterstützt. Es ist also zu erwarten, dass sich die individuelle Unterbringung europaweit durchsetzen wird. Eine weitere gesellschaftliche Herausforderung, der demografische Wandel, bringt veränderte Krankheitsbilder mit sich. Zunehmend werden Krankheiten wie Demenz sowie Multimorbidität das Gesundheitswesen in Anspruch nehmen. Diese Patienten sind in klassischen Krankenhäusern schlecht aufgehoben. Neue, differenzierte Modelle müssen diesem veränderten Bedarf an Pflege- und Behandlungs-Einrichtungen entgegengesetzt werden. Die Ausdifferenzierung neuer Modelle in der Spitallandschaft ist an einem anderen Beispiel, den «Maggie s Cancer Caring Centres», erkennbar. Diese kleinen Beratungs- und Therapiezentren, die das klassische Angebot von Kliniken um Man kommt sich vor wie eine Gestalt unter den Händen eines starken Autors, eines Dichters, der hartnäckig so tut, als rapportiere er bloss. Max Frisch, Berliner Journal, S. 153 10

den Faktor der psycho-sozialen Unterstützung für Krebserkrankte ergänzen, beginnen, von Grossbritannien ausgehend ein weltweites Erfolgsmodell zu werden. In Deutschland ist der Trend zur Differenzierung im Modell der Portalkliniken sichtbar. Sie sorgen für eine breite, ortsnahe Grundversorgung, während eine zentrale Einrichtung das Kerngeschäft der Kliniken übernimmt. Im technischen Bereich bringen die Entwicklungen der minimal-invasiven Chirurgie und der radiologischen Diagnostik, pharmakologische Innovationen und der Gebrauch von Informations- und Kommunikationstechnologien (z.b. der Telemedizin) Veränderungen in die klassischen Prozesse und Behandlungsmuster. Das wirkt sich in neuen Gewichtungen von Flächenbedarf und Raumzusammenhängen aus. Die Zahl der ambulanten Behandlungen steigt, wodurch die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus weiter sinkt. Die Bedeutung von Tagespflege und Unterbringung in Patientenhotels hingegen wird weiter zunehmen. Ressourcenknappheit und steigende Energiekosten bewirken auch im Krankenhausbau ein Umdenken in Richtung Nachhaltigkeit und Energieeffizienz. Es spiegelt sich in Programmen wie Green Hospital, Blue Hospital oder DGNB- Zertifizierungen wider, denen gemeinsam ist, in einem integrierten Ansatz Ökologie-, Effizienz- und Qualitätsaspekte zu optimieren. Eine besondere Rolle hat seit jeher die Beziehung zwischen Krankenhaus und Stadt eingenommen. Die Schnittstelle zwischen öffentlichem Leben und Privatheit der Krankenhauswelt wurde in den vergangenen Epochen unterschiedlich behandelt. Heute durchdringt das Thema Gesundheit all unsere Lebensbereiche. Ein zeitgemässes, patientenorientiertes Spital wird sich dementsprechend dem städtischen Umfeld als ein öffentlicher Ort, ein Ort der Kommunikation darstellen müssen. Die enge Verknüpfung mit dem Quartier wird zukünftig den funktionalen und sozialen Mehrwert guter Krankenhausarchitektur ausmachen. Kaum überschaubar sind die Auswirkungen, die Digitalisierung und Gebrauch des Internets auf unser Gesundheitswesen haben werden. Nur etwa 25 Jahre nach Entwicklung des kommerziellen Internets prägt dieses bereits all unsere Lebensbereiche. Angesichts dieser rasanten Entwicklung erscheinen Konzepte wie die digitale Patientenversorgung oder Diagnose via Smartphone keine allzu weit entfernten Zukunftsvisionen mehr zu sein. 11