Die Versorgung des Konvergenzexzess mit geringen Additionen

Die Versorgung des Konvergenzexzess mit geringen Additionen Bachelor- Arbeit von Dominic Eib aus Reutlingen Hochschule München Fakultät für Angewandte Naturwissenschaften und Mechatronik Studiengang Augenoptik und Optometrie Referent: Michael Bäßler, StD Korreferent: Dr. Walter Haimerl Betreuer: Stefan Lahme, M.Sc. Vision Science and Business, FAAO Tag der Einreichung: 15.04.2016 München 2016

Abstrakt Die vorliegende Bachelorarbeit befasst sich mit der Versorgung des Konvergenzexzess mittels geringer Additionen. Es werden neue Versorgungsarten vorgestellt, sowie die Wirksamkeit einer Versorgung mittels geringen Additionen aufgezeigt. Die neuen Versorgungsarten werden anhand von Case Reports beschrieben. Dazu gehören die Versorgung mittels multifokaler Kontaktlinsen, die reduzierte Unterkorrektion bei Hyperopie, Brillengläser für Jungpresbyope und das Visualtraining. Die Wirksamkeit einer Versorgung mittels geringen Additionen wurde anhand des Wilkins- Schroth Lesetests bewertet. Zu diesem Zweck wurden sieben Kinder mit einer geringen Addition versorgt und weitere fünf mit einem Visualtraining. Bereits nach einem Monat lieferte die Versorgung mittels geringer Addition bei sechs von sieben Kindern positive Resultate im Wilkins- Schroth Lesetest. Das Visualtraining konnte im Wilkins- Schroth Lesetest nicht überzeugen, da nur ein Kind die zu erwartenden Werte nach zwei Monaten erreichte. Die Versorgung des Konvergenzexzess mit geringen Additionen ist ein ästhetisches Hilfsmittel für einen beschwerdefreien Alltag.. 2

Abstract This bachelor thesis is concerned with the care of Convergence excess by means of less additions. It introduces new types of care and demonstrates the effectiveness of a care by small additions. The new patient-centred care types are described based on case reports. They include the care by means of multifocal contact lenses, the reduced undercorrecting hyperopia, contact lenses for young presbyopes and vision therapy. The effectiveness of a care by small additions was assessed using the Wilkins- Schroth reading test. To this end, eight children were treated with a small addition and another five with a visual therapy. Already after one month care by lower addition yielded in seven out of eight children positive results in Wilkins- Schroth reading tests. The vision therapy was not convincing in Wilkins- Schroth reading test, as only a child reached the expected values after two months. The care of convergence excess with minor additions is an aesthetic tool for a life free of pain. 3

Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung... 9 2. Grundlage... 10 2.1 Akkomodation... 11 2.2 Konvergenz... 12 2.3 Binokularsehen... 13 2.4 Dissoziierte Phorie... 14 2.5 Konvergenzexzess... 16 2.6 Klassische Versorgungsart und Funktion des Konvergenzexzesses... 19 2.7 Anamnese... 20 Case Report 1... 24 3. Visuelle Analyse... 26 3.1 Ausstattung des Refraktionsraums... 27 3.2 Messmethoden und erwartete Ergebnisse... 29 3.2.1 Cover- / Uncovertest... 31 3.2.2 Konvergenznahpunkt (NPC)... 33 3.2.3 MEM- Skiaskopie (Monocular Estimate Method)... 35 3.2.4 Relative fusionelle Vergenz... 37 3.2.5 Relative Akkommodation... 42 3.2.6 AC/A Gradient... 45 4. Versorgungsarten... 50 4.1 Multifokale Kontaktlinsen... 51 Case Report 2... 53 Case Report 3... 55 4.2 Hyperopiekorrektion... 58 Case Report 4... 60 4.3 Brillengläser mit geringer Addition... 62 Case Report 5... 65 4.4 Visual Training... 66 Case Report 6... 68 4

5. Ergebnisse zu Behandlungsmöglichkeiten des Konvergenzexzess... 73 5.1 Wilkins- Schroth Lesetest... 74 5.2 Testpersonen Case Report 7-18... 75 5.3 Darstellung der Ergebnisse am Wilkins- Schroth Lesetest... 87 Anhang 1... 89 Anhang 2... 90 Anhang 3... 91 Literaturverzeichnis... 94 Abbildungsverzeichnis... 97 Tabellenverzeichnis... 97 Danksagung... 98 Erklärung... 99 5

Glossar und Abkürzungen dpt Dioptrien Vsc Visus sine correctione Vcc Visus com correctione F Fern N Nah R rechtes Auge L linkes Auge Bin Binokular Mono Monokular Sph. Sphäre Cyl. Cylinder A. Achse Add. Addition B.i. Basis innen B.a. Basis außen B.o. Basis oben B.u. Basis unten MKH Mess- Korrektion nach Hase Subj. Ref. Subjektive Refraktion eso kleine Esophorie ESO große Esophorie Ortho Orthophorie NPC Konvergenznahpunkt MEM Monocular Estimate Method EGO Europäische Gesellschaft für Optometrie PRV positive relative Vergenz NRV nagative relative Vergenz PRA positive relative Akkommodation NRA negative relative Akkommodation C/D Cup/ Disk Verhältnis ISNT Inferior/ Superior/ Nasal/ Temporal o.a. ohne Auffälligkeiten 6

Abbildungsverzeichnis Abb.1: Akkommodation der Augenlinse... 11 Abb.2: Augenmuskeln... 12 Abb.3: Akkommodations- Vergenzsteuerung... 13 Abb.4: Ortophorie... 14 Abb.5: Esophorie... 14 Abb.6: Exophorie... 15 Abb.7: Hyperphorie... 15 Abb.8: Hypophorie... 15 Abb.9: Inzyklophorie... 15 Abb.10: Exzyklophorie... 15 Abb.11: Konvergenzexzess... 18 Abb.12: Anamnesebogen Stefan Lahme... 23 Abb.13: Protokoll für die visuelle Analyse Stefan Lahme... 28 Abb.14: Uncovertest... 32 Abb.15: Messung des NPC... 34 Abb.16: Abbruch der Konvergenz... 34 Abb.17: MEM-Skiaskopie... 36 Abb.18: MEM- Nahtestkarten... 36 Abb.19: Messung NRV / PRV am Phoropter... 40 Abb.20: Diamondcard... 40 Abb.21: Messung der relativen Akkommodation... 44 Abb.22: Design Biofinity multifocal... 52 Abb.23: Design Zeiss Digital Brillengläser... 62 Abb.24: Anpassung und Zentrierung Zeiss Digital Brillengläser... 63 Abb.25: Stempel und Gravuren Zeiss Digital Brillengläser... 64 Abb.26: Lieferbereich Zeiss Digital Brillengläser... 64 Abb.27: Ergebnisse des Wilkins- Schroth Lesetests durch geringe Additionen... 87 Abb.28: Ergebnisse des Wilkins- Schroth Lesetests durch Visualtraining... 87 7

Tabellenverzeichnis Tab.1: Auswertung NPC... 34 Tab.2: Normwerte PRV & NRV... 38 Tab.3: Auswertung PRV & NRV... 39 Tab.4: PRV & NRV Case Report 1... 41 Tab.5: Normwerte PRA & NRA nach Lahme & Selmeier... 42 Tab.6: Normwerte PRA & NRA nach Scheiman & Wick... 42 Tab.7: Auswertung PRA & NRA... 43 Tab.8: PRA & NRA Case Report 1... 44 Tab.9: zu erwartenden Messwerte der Visuellen Analyse... 47 Tab.10: Anamneses Case Report 1... 48 Tab.11: Ergebnisse visuelle Analyse Case Report 1... 49 Tab.12: Ergebnisse visuelle Analyse Case Report 2... 53 Tab.13: Ergebnisse visuelle Analyse Case Report 3... 55 Tab.14: Versorgung Case Report 3 2013... 56 Tab.15: Versorgung Case Report 3 2014... 56 Tab.16: Kontaktlinsen Case Report 3... 57 Tab.17: Ergebnisse visuelle Analyse Case Report 4... 60 Tab.18: Refraktionswerte Case Report 5... 65 Tab.19: Ergebnisse visuelle Analyse Case Report 6... 68 Tab.20: Visuelle Analyse Case Report 7... 75 Tab.21: Visuelle Analyse Case Report 8... 76 Tab.22: Visuelle Analyse Case Report 9... 77 Tab.23: Visuelle Analyse Case Report 10... 78 Tab.24: Visuelle Analyse Case Report 11... 79 Tab.25: Visuelle Analyse Case Report 12... 80 Tab.26: Visuelle Analyse Case Report 13... 81 Tab.27: Wilkins- Schroth Lesetest Soll / Ist Case Report 7-13... 82 Tab.28: Visuelle Analyse Case Report 14... 83 Tab.29: Visuelle Analyse Case Report 15... 84 Tab.30: Visuelle Analyse Case Report 16... 84 Tab.31: Visuelle Analyse Case Report 17... 85 Tab.32: Visuelle Analyse Case Report 18... 85 Tab.33: Wilkins- Schroth Lesetest Soll / Ist Case Report 14-18... 86 8

1. Einleitung Diese Bachelorarbeit erörtert die moderne Versorgung des normakkommodativen und hypoakkommodativen Konvergenzexzess mit geringen Additionen. Der nichtakkommodative Konvergenzexzess kann nur operativ versorgt werden und wird deshalb ausgeschlossen. In der folgenden Arbeit werden normakkommodative und hypoakkommodative Konvergenzexzesse unter dem Oberbegriff Konvergenzexzess geführt, da beide mittels einer Addition Versorgt werden. In der Medizin kann der normakkommodative Konvergenzexzess auch operativ versorgt werden. Die Versorgung mittels einer Operation ist für die Augenoptik und Optometrie keine durchführbare Option. Das Ziel dieser Arbeit ist es Kindern, die an einem Konvergenzexzess leiden, ein ästhetisches Hilfsmittel für einen beschwerdefreien Alltag zu bieten. Die Bifokalbrille ist bei den heute zur Verfügung stehenden Hilfsmitteln nicht mehr Zeitgemäß. Auch der Frage ob Additionen von 3,00 dpt bis 3,50 dpt wirklich nötig sind wird nachgegangen. Im ersten Teil der Arbeit werden nochmals alle Bestandteile einer visuellen Analyse zum Erkennen eines Konvergenzexzess beschrieben. Alle relevanten Messmethoden werden in der Durchführung sowie in der Interpretation der Ergebnisse aufgezeigt. In Kapitel 4 werden die heute möglichen Versorgungsarten anhand von Case Reports aufgezeigt. Hierzu gehören multifokale Kontaktlinsen, die reduzierte Unterkorrektion bei Hyperopie, Brillengläser für Jungpresbyope und das Visualtraining. Im letzten Teil der Arbeit werden Versorgungen mittels einer geringen Addition anhand des Wilkins- Schroth Lesetest bewertet. Die Erfolge von geringen Additionen und Visual Training werden über Ihre Ergebnisse im Wilkins- Schroth Lesetest verglichen. Subjektiv lieferten beide Versorgungsarten positive Ergebnisse, objektiv konnte im Wilkins- Schroth Lesetest nur die Versorgung mittels geringen Additionen überzeugen. Das wichtigste, ein symptomfreier Alltag konnte den Kindern mittels geringen Additionen und Visualtraining ermöglicht werden. 9

2. Grundlage Störungen des Binokular Sehens können in vier Übergruppen aufgeteilt werden. Dazu zählen binokulare Anomalien, akkommodative Anomalien, okulomotorische Anomalien und Ametropien. Der Konvergenzexzess gehört der Gruppe der binokularen Anomalien an, genauer gesagt der Gruppe der Vergenzstörungen. Hochwertiges Biokularsehen im natürlichen Umfeld erfordert das dynamische Wechselspiel von Akkommodation und Vergenz. Fusion und räumliches Sehen kann nur erzielt werden, wenn die aufwändige Kopplung von Akkommodation und Vergenz fehlerfrei funktioniert. Tritt eine Fehlfunktion in diesem Apparat auf, so ist ein störungsfreies Binokularsehen nicht mehr möglich. Um das Zusammenspiel von Akkommodation und Konvergenz besser zu verstehen, werden im folgenden Kapitel die grundsätzlichen Bestandteile aufgezeigt. 10

2.1 Akkomodation Unter Akkommodation versteht man die Anpassung der Augenlinse an verschiedene Sehentfernungen. Hauptakteur ist dabei der Ziliarmuskel. Dieser passt sich der erforderlichen Sehentfernung durch Kontraktion oder Relaxation an. Daraus resultiert die innere- und der äußere Akkommodation. Unter der äußeren Akkommodation versteht man die Verformung der Linse durch Kontraktion der Ziliarmuskulatur und gleichzeitiger Entspannung der Zonulafasern. Dies ist durch die strake Elastizität der Linsenkapsel möglich. In erster Linie ändert sich bei der Akkommodation durch Kontraktion des Ziliarmuskels die Linsenvorderfläche. In Zahlen ausgedrückt verändert sich der Vorderflächenradius von 10 mm bei der Fernakkommodation bis zu 5,3 mm bei maximaler Nahakkommodation. Der Rückflächenradius ändert sich um 0,7 mm auf 5,3 mm. Durch die Änderung der Linsenradien erhöhen sich die Flächenbrechwerte. Dieser Vorgang macht 2 / 3 der Gesamtakkommodation aus. Die innere Akkommodation hat einen Anteil von 1 / 3 an der Gesamtakkommodation. Durch die Formveränderung der Linsenfasern erhöht sich die Brechzahl der Augenlinse von n = 1,386 auf n = 1,406. [1] Gesteuert wird die Ziliarmuskulatur bei Aktivierung des Parasympathikus durch den Nervus oculomotorius. Gleichzeitig wird durch den Nervus oculomotorius die Konvergenz und die Miosis aktiviert. Abb.1: Akkommodation der Augenlinse [2] 11

2.2 Konvergenz Die Konvergenz ist eine Augenbewegung nach innen, mit dem Ziel bei gleichzeitiger Akkommodation ein Objekt zu fixieren ohne Doppelbilder zu erzeugen. Die Konvergenzbewegung wird fast ausschließlich durch Kontraktion des Musculus rectus medialis, unter gleichzeitiger Relaxation des Musculus rectus lateralis, ausgeführt. Die Konvergenz wird wie die Akkommodation durch den Nervus oculomotoris gesteuert. Abb.2: Augenmuskeln [3] 12

2.3 Binokularsehen Dem idealen Binokularsehen liegen eine normale Korrespondenz und Fusion mit Stereopsis zugrunde. Eine normale Korrespondenz liegt vor, wenn ein Objekt in beiden Augen in der Fovea abgebildet wird. Beim störungsfreien Binokularsehen werden die einzelnen Netzhautbilder im Gehirn zu einem räumlichen Seheindruck verschmolzen. Gleichzeitig können Abbildungsfehler gegenseitig kompensiert werden. Wird einem Augenpaar in Ruhelage ein Fusionsreiz in der Nähe angeboten, nimmt die Netzhaut ein Bild außerhalb der Foveola wahr. Da das schärfste Sehen nur in der Foveola möglich ist, wird ein Regelkreis aktiviert. Dabei fungiert die Netzhaut als Regler und die Augenmuskeln als Stellglied. Das erste Ziel ist die motorische Fusion. Die äußeren Augenmuskeln werden über den Nervus oculomotorius aktiviert und führen eine Konvergenzbewegung aus. Abb.3: Akkommodations- Vergenzsteuerung [3] Abbildung 3 zeigt den Regelkreis des Akkommodation- Konvergenz- Systems. Wird ein Objekt an die Augen angenähert, wird dieses für das Fernakkommodierte Augenpaar unscharf. Das Ziel unserer Augen ist jedoch immer scharfes Einfachsehen. Um dieses Ziel zu erreichen wird die Akkommodation aktiviert. Durch die Akkommodation wird die Linse entsprechend der Objektentfernung angepasst. Gleichzeitig wird die Konvergenz aktiviert, da das nahe Objekt doppelt erscheint. 13

2.4 Dissoziierte Phorie Orthophorie liegt vor, wenn bei Unterbrechung der Fusion die Gesichtslinien des Augenpaars auf ein angebotenes Fixationsobjekt gerichtet bleiben. Bietet man dem Augenpaar unter normalem Binokularsehen ein Fixationsobjekt an, so wir es bifoveal abgebildet. Dieser Zustand wird durch die Fusion erreicht. Schneiden sich die Fixierlinien im angebotenen Objekt und sind vertikal parallel zueinander, spricht man von der Orthostellung. Abb.4: Ortophorie [3] Tritt der Fall ein, dass die Gesichtslinie des abgedeckten Auges abweicht, so spricht man von einer Winkelfehlsichtigkeit. Die Stellung der beiden Augen zueinander bezeichnet man als Vergenzstellung. Die Differenz zwischen Orthostellung und Vergenzstellung wird als Phorie bezeichnet. Über den Grad der Abweichung der Vergenzstellung zur Orthostellung kann die Höhe der Phorie definiert werden. Die Abweichung kann je nach Richtung unabhängig vom Grad der Abweichung in vier Gruppen unterteilt werden: Die erste Gruppe ist die Esophorie. Hiebei weicht ein Auge unter Aufhebung der Fusion nach innen ab. Ist der Grad der Abweichung der Fernesophorie und der Nahesophorie nahezu gleich, so kann der Zustand als Basisesophorie bezeichnet werden. Bei einer Differgenzinsuffizienz ist der Grad der Esophorie für die Ferne größer als für die Nähe. Ist die Abweichung der Nahesophorie größer als Fernesophorie, so spricht man von einem Konvergenzexzess. Abb.5: Esophorie [3] 14

Von einer Exophorie spricht man, wenn ein Auge unter Aufhebung der Fusion nach außen abweicht. Ist der Grad der Abweichung für die Ferne und die Nähe gleich groß, so wird auch hier von einer Basisexophorie gesprochen. Beim Divergenzexzess ist die Abweichung der Fernexophorie größer als die Abweichung der Nahexophorie. Zeigt sich eine stärkere Nahexophorie als Fernexophorie so wird dieser Zustand als Konvergenzinsuffizienz bezeichnet. Abb.6: Exophorie [3] Die dritte Gruppe der Abweichungen ist die Vertikalphorie. In diesem Fall schneiden sich die Fixierlinien der beiden Augen im Fixierobjekt, sind aber bei Aufhebung der Fusion vertikal nicht mehr parallel. Weicht ein Auge nach oben ab, so wird dieser Zustand als Hyperphorie bezeichnet. Ein Abweichen nach unten wird als Hypophorie bezeichnet. Wird im Refraktionsraum eine Vertikalphorie gefunden, muss bei der Dokumentation das betroffene Auge angegeben werden (z.b. Hypophorie rechts). Abb.7: Hyperphorie [3] Abb.8: Hypophorie [3] Von einer Zyklophorie wird gesprochen, wenn sich die Augen unter Aufhebung der Fusion gegensinnig verrollen. Rollen sich beide Augen nach innen, Richtung nasal, so liegt eine Inzyklophorie vor. Bei einer Exzyklophorie verrollen sich die Augen nach außen, Richtung temporal. Abb.9: Inzyklophorie [3] Abb.10: Exzyklophorie [3] 15

2.5 Konvergenzexzess Definition: Ein Konvergenzexzess liegt vor, wenn bei vollkorrigiertem Fernblick Orthophorie oder eine kleinwinklige Esophorie besteht, bei Nahblick jedoch eine größere Esophorie auftritt als beim Fernblick. Grundsätzlich lassen sich drei Arten des Konvergenzexzess unterscheiden. Der normakkommodative Konvergenzexzess bezieht sich auf eine zu starke Konvergenz bei normaler Akkommodation. Das bedeutet pro akkommodierte Dioptrie wird überproportional stark konvergiert. Dies ist zu erklären durch eine nichtphysiologische Kopplung von Akkommodation und akkommodativer Konvergenz. Der normakkommodative Konvergenzexzess ist mit einem hohen AC/A- Quotient und einer normalen Akkommodationsbreite beschrieben. Bei einem Hypoakkommodativen Konvergenzexzess wird bei normaler Konvergenz zu wenig akkommodiert. An der sehr ausgeprägten Miosis der Kinder erkennt man den erhöhten Akkommodationsaufwand. Er wird durch eine reduzierte Akkommodationsbreite und einen erhöhten AC/A- Quotient beschrieben. Diese beiden Arten des Konvergenzexzess lassen sich in der Augenoptik und Optometrie mittels einer Addition versorgen. Zusätzlich kann der normakkommodative Konvergenzexzess auch operativ Versorgt werden. [3] Der Nichtakkomodative Konvergenzexzess kann nur operativ behandelt werden, da der Konvergenzüberschuss beim Nahblick nicht an die Akkommodation gekoppelt ist. Er wird mit einem normalen Akkommodationsvermögen und einem normalen AC/A- Quotient beschrieben. Demnach beeinflusst eine Versorgung mit Plusgläsern nicht den Schielwinkel. [3] Akkommodation und Konvergenz sind fest gekoppelt. Beim Konvergenzexzess laufen aber Akkommodation und Konvergenz nicht synchron. Es wird im Verhältnis zur Akkommodation zu viel konvergiert. Die Vergenzebene liegt deshalb näher am Auge als die Objektebene. Diese Differenz muss ständig ausgeglichen werden. Zu Beginn von Naharbeiten funktioniert dies noch gut, nur mit zunehmender Dauer wird das Ausgleichen immer schwieriger und es entsteht sogenannter Nahstress. Die 16

betroffenen Personen haben mehrere Möglichkeiten dieser Anstrengung für kurze Zeit zu entfliehen. Die erste Möglichkeit ist, das Objekt immer näher an sich heran zu ziehen, da die Vergenzebene ohnehin näher am Auge liegt als die Objektebene. Diese Methode bringt aber nur kurze Abhilfe, da die Vergenzebene nachrückt und die Person sich wieder in der Ausgangssituation befindet. Diese Methode ist ein nicht endender Kreislauf aus Objekt nachrücken und Vergenzebene nachrücken. Eine andere Möglichkeit ist, das Objekt zu entfernen, um Akkommodation und Konvergenz zu entspannen. Diese Art dem Nahstress zu entfliehen ist nicht wirklich praktikabel, da die meisten Objekte zu klein werden, um sie in größerer Entfernung zu bearbeiten. Lesen in 80 cm Entfernung ist dazu noch sehr ungewohnt. Die betroffenen Personen kennen ihr Problem beim Bewältigen von Nahaufgaben und versuchen sich diesen Aufgaben zu entziehen. Oft erkennt man das schon am Malverhalten von Vorschulkindern. Der Nahstress kann aber nur bis zur Grundschule umgangen werden. Mit Beginn des Lernens von Lesen und Schreiben beginnen auch die Probleme. Viele entwickeln sich zu extremen Schnell- oder Sinnlesern. Unter Sinnlesern versteht man die Personen, die nach ein Paar Worten sich den Rest des Satzes zusammenreimen, oder aus Bruchstücken eines Textes den Sinn zusammensetzen. Oft wird gelesen ohne zu verstehen, da für die Textverarbeitung nicht mehr genügend Konzentration vorhanden ist. Diese Personen sind auch Lese- & Rechtschreibschwäche gefährdet, da sie ohne entsprechende Korrektion über eine verminderte Textverarbeitung verfügen. Ein weiteres großes Problem ist, dass der Konvergenzexzess durch ständiges Annähern der Objekte und Nachrutschen der Akkommodation die Myopieprogression schnell vorantreiben wird. Typisch für einen Konvergenzexzess ist eine schnell ansteigende Myopie. Aus diesen Gründen sollte ein Konvergenzexzess so früh wie möglich erkannt und richtig behandelt werden. [4] 17

Abb.11: Konvergenzexzess [4] 18

2.6 Klassische Versorgungsart und Funktion des Konvergenzexzesses Die Versorgung des Konvergenzexzesses mit hohen Additionen geht bis ins 19. Jahrhundert zurück. In Nordamerika findet die optische Versorgung des normakkommodativen (normakk.) Konvergenzexzesses weit mehr Zuspruch als in Europa, dort ist die Operative Versorgung des normakk. Konvergenzexzesses das Mittel der Wahl. Die Versorgung des normakk. Konvergenzexzess mit hohen Additionen ist bis heute eine beliebte Alternative, auch in Europa. Die klassische Versorgung des normakk. Konvergenzexzesses mit hohen Additionen erfolgt durch Bifokalbrillen oder Lesebrillen. Es wird dazu eine Addition von +3,00 dpt oder +3,50 dpt gewählt. Diese Art der Versorgung hat nicht nur mittelmäßige Erfolge, sondern schränkt die versorgten Kinder im alltäglichen Leben dazu erheblich ein. Eine Bifokalbrille mit hoher Addition bietet keinerlei Zwischenbereiche, es kann nur der Blick in die Ferne oder in die Nähe symptomfrei getätigt werden. Für den Zwischenbereich erhalten die Kinder keine Unterstützung, obwohl der Konvergenzexzess auch hier wirkt. Zum Erfolg der Versorgung mit Bifokalbrillen wurden in den vergangenen Jahren einige Studien veröffentlicht. Arnoldi veröffentlichte 1999 eine Studie zu diesem Thema. Es wurde berichtet, dass nur 20% der Versorgten erfolgreich von der Bifokalbrille entwöhnt wurden. Bei den anderen 80% wurde die Versorgung nach durchschnittlich 2,4 Jahren eingestellt. Als Grund wurde in 45% der Fälle eine Verschlechterung der Esophorie genannt. Bei 20% der Abbrüche wurde eine Intoleranz der Bifokalbrille angegeben. Den anderen 15% war es nicht möglich, sich nach durchschnittlich 8,3 Jahren Tragezeit von der Bifokalbrille zu entwöhnen [5]. Ludwig et al. berichtet von 65 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 10,5 Jahren, die nach strengen Einschlusskriterien mit einer Bifokalbrille versorgt wurden. Nach Durchschnittlich 5,5 Jahren Tragezeit konnten 61% der Patienten das Tragen der Bifokalbrille einstellen. Von den 39% die das Tragen nicht einstellen konnten, wurden 50% operativ behandelt, da sich Ihre akkommodative Esophorie verschlechterte. 39% der Patienten die nicht entwöhnt werden konnten, trugen die Versorgung weiter. Als Grund des Scheiterns wurde ein hoher AC/A Quotient angegeben [6]. Mit der Bifokalbrille kann der Konvergenzexzess nicht geheilt werden, die Bifokalbrille kann den Patienten aber unterstützen und ihm einen symptomfreien Alltag ermöglichen [7]. 19

2.7 Anamnese Bereits im Anamnesegespräch gibt es einige Fragen, mit denen sich ein Konvergenzexzess vermuten lässt. Kinder mit einem Konvergenzexzess malen im Vorschulalter sehr ungern und haben wenig Freude an Naharbeiten. Oft treten bei längeren Naharbeiten Kopfschmerzen auf. Im Grundschulalter sind die typischen Symptome schlechtes Leseverständnis, extrem schnelles oder extrem langsames Lesen und ermüden. Alle Betroffenen, Kinder sowie Erwachsene, mit einem Konvergenzexzess klagen über Sehprobleme mit Unschärfe in der Nähe, teilweise in Verbindung mit Diplopie. Die Diplopie kann mit einem hohen Aufwand an Konzentration unterbunden werden, was zu Lasten der Aufmerksamkeit auf die eigentliche Aufgabe geht (z.b. das Lesen). Aus diesem Grund heraus lässt sich auch ein Zusammenhang aus Konvergenzexzess und Lese- & Rechtschreibschwäche ableiten. Auch unscharfes Sehen in der Ferne nach längeren Naharbeiten ist ein typisches Symptom, welches in der Schule den Wechsel zwischen Arbeiten im Heft und an der Tafel erschwert. Viele Abschreibfehler oder langsames Abschreiben von der Tafel sind typisch. Man spricht hier auch von einer Pseudomyopie. Ein sehr gut zu beobachtendes Symptom ist, dass alle Nahaufgaben im Verlauf immer näher an die Augen heran wandern. Beim Lesen wird meist in Harmon- Entfernung gestartet, je länger gelesen wird, desto näher wandert der Text an die Nasenspitze heran. [4] Alle angesprochenen Punkte müssen in einem Anamnesebogen abgefragt werden. Da dieser aber nicht für eine bestimmt Anomalie des Sehens erarbeitet werden kann, muss er alle relevanten Themen abfragen. Betrachtet man den Anamnesebogen der Fa. Sichtbetont City, erkennt man sofort die Breite des Fragenspektrums. Die für den Konvergenzexzess relevanten Fragen finden sich auf Seite 2 und 3 im Abschnitt visuelle Geschichte. In diesem Abschnitt werden die oben angesprochenen Probleme erfragt. Die Fragen nach den schulischen Leistungen lassen einen schnellen Einblick in das Sehverhalten zu. Hat ein Kind große Probleme im Schulfach Deutsch und im Allgemeinen bei Textaufgaben, so kann auf ein Problem des Nahsehens geschlossen werden. Um die Probleme des Nachsehens detaillierter in Erfahrung zu bringen wird die Tabelle auf Seite 3 ausgewertet. Hier werden die oben angesprochenen Auffälligkeiten nochmals im Detail abgefragt. Mit Fragen nach dem Leseverhalten kann auf einen Konvergenzexzess geschlossen werden. 20

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Abb.12: Anamnesebogen Stefan Lahme 23

Um einen besseren Einblick in die Auffälligkeiten der Anamnese zu bekommen, wird hier ein Anamneseprotokoll eines Kindes mit Konvergenzexzess vorgestellt. Case Report 1 wird in Kapitel 3 näher betrachtet. Dieser Case Report dient als Beispiel für alle Relevanten Messergebnisse. Das komplette Protokoll der visuellen Analyse und der Anamnesebogen sind in Anhang 2 und 3 einzusehen Case Report 1 Anamnese Es handelt sich in Case Report 1 um einen Jungen, der am Tag der Untersuchung 8 Jahre alt war und die 2. Klasse der Grundschule besuchte. Im Absatz Gesundheitsgeschichte des Anamneseprotokolls kann die erste Auffälligkeit erkannt werden. Der Junge war aufgrund von Problemen mit der Feinmotorik in ergotherapeutischer Behandlung. Die Feinmotorik steht im Zusammenhang mit Naharbeit. Da bekannt ist, dass Kinder, die an einem Konvergenzexzess leiden, Probleme mit der Konzentration bei Naharbeiten haben, würde dies das Problem der Feinmotorik erklären. Diese Angabe lässt eine erste Vermutung auf Probleme im Bereich Nahsehen zu. Der Absatz visuelle Geschichte liefert einige interessante Erkenntnisse. Die schulischen Leistungen wurden in Rechtschreibung und Diktat als überdurchschnittlich von den Eltern bewertet. Als durchschnittlich wurden die Fächer Heimat und Sachkunde (HSU) sowie Mathe angegeben. Der interessante Punkt an dieser Angabe ist, dass bei den Fächern HSU und Mathe vermerkt wurde, dass er viel Zeit bräuchte, um die Aufgaben zu lösen. Eine längere Zeit zum Lösen von Textaufgaben lässt vermuten, dass zu viel Konzentration für das Lesen der Textaufgabe aufgewandt werden muss. Im Umkehrschluss reicht die Konzentration nicht mehr aus, um die Textaufgabe zu erfassen und zu verstehen. Im Absatz visuelle Geschichte wurde von den Eltern handschriftlich der Hauptgrund für die Untersuchung geäußert. Es wird beschrieben, dass der Junge gut, jedoch ungern liest und das Lesematerial oft sehr nah an das Gesicht hält. Die Augen und der Gesichtsausdruck wirken beim Lesen, laut Aussage der Eltern, sehr angestrengt. Als letzter Punkt wurde angegeben, dass er Endungen von Wörtern, Buchstaben und kleine Wörter überliest. 24

Diese Punkte beschreiben sehr gut was im oberen Teil des Kapitels angesprochen wurde. Diese Angaben sind sehr typisch für einen Konvergenzexzess. Das Annähern des Schriftstückes ist die Reaktion auf die näher rückende Vergenzebene. Durch das Annähern des Schriftstückes wird versucht Akkommodationseben und Vergenzebene aufeinander zu legen. Der angestrengte Gesichtsausdruck ist Zeichen der hohen Konzentration, die aufgebracht werden muss, um ein scharfes einfaches Bild zu erlangen. Je länger gelesen wird umso anstrengender wird das Lesen. Das Überlesen von Wortendungen, Buchstaben und kleinen Wörter kann damit erklärt werden, das kaum noch Konzentration für das Lesen übrig bleibt, da sie fast komplett dazu aufgewendet werden muss Akkommodations- und Vergenzebene aufeinander zu halten. Aus den Angaben der Tabelle auf Seite 3 des Anamnesebogens wird die Vermutung des Konvergenzexzess nochmals unterstrichen. Besonders auffällig ist hier, dass der Junge oft den Zeigefinger zum Lesen benutzen muss, um beim Lesen die Zeile zu halten. Oft gähnt er nach kurzer Lesedauer und nähert das Schriftstück stark an. Des Weiteren macht er viele Fehler beim Abschreiben von der Tafel oder einem Projektor. Das Annähern des Schriftstückes und das schnelle ermüden beim Lesen wurden schon angesprochen und erklärt. Das benutzen des Zeigefingers beim Lesen unterstreicht nochmal die schlechte Restkonzentration, die er für das Lesen aufbringen kann. Die vielen Fehler beim Abschreiben von einer Tafel sind die Folge einer Pseudomyopie, die durch die starke Akkommodation beim Schreiben oder Lesen entsteht. Er kann beim Wechsel von Nah zu Fern seine Akkommodation wahrscheinlich nicht schnell genug entspannen, da sie durch den Konvergenzexzess stärker beansprucht wird als gewöhnlich. Die Angabe, dass der Junge bevor er zur Schule kam ungern gemalt und nur unter Zwang Bilder ausgemalt hat, unterstreichen den Verdacht des Konvergenzexzess nochmals deutlich. Aus den erhaltenen Informationen kann kein Konvergenzexzess bestätigt werden, aber sie liefern einen sehr guten Einblick in das Sehverhalten des Jungen. Aus den Informationen geht klar hervor, dass eine Einschränkung beim Nahsehen vorliegt und er viel Konzentration in den Sehvorgang legen muss. Dies sind wertvolle Informationen für die weitere Untersuchung, da diese nun auf die Suche des Nahsehproblems abgestimmt werden kann. 25

3. Visuelle Analyse Das Ziel einer guten visuellen Analyse ist ein umfangreicher Einblick in den kompletten Sehvorgang. Das bedeutet für die Bewertung des Binokularsehens nicht nur einen statischen Eindruck zu bekommen. Bei der Mess- und Korrektionsmethode nach Hase werden meist nur statisch in einer bestimmten Entfernung die vorliegenden Herterophorien bestimmt. Das Zusammenspiel von Akkommodation und Konvergenz wird hierbei nicht beachtet, wobei es die wesentlichen Aussagen für einige Binokularstörungen liefert. Nicht nur der Konvergenzexzess ist über den AC/A- Gradient, die positive- und negative Vergenz sowie die positive und negative Akkommodation zu bewerten. Sie spielen eine wichtige Rolle in der Differenzierung zwischen Konvergenzinsuffizienz, Konvergenzexzess, Divergenzexzess und Divergenzinsuffizienz. Auch Störungen der Akkommodation lassen sich mit den erweiterten Messverfahren bewerten und abgrenzen. In diesem Kapitel werden alle relevanten erweiterten Messverfahren auf ihre Anwendung und den zu erwartenden Ergebnissen vorgestellt. Die visuellen Analyse sollte aber nicht nur aus diesen Bausteinen bestehen, sie sollten als Erweiterung angesehen werden. Eine optimale visuelle Analyse richtet sich nach den Arbeitsrichtlinien für Augenoptik und Optometrie des ZVA, dies bedeutet jedoch, dass die vom ZVA als optional gekennzeichnete Messverfahren ein Muss sind. [8] 26

3.1 Ausstattung des Refraktionsraums Für die Funktionsprüfungen, die einer guten visuellen Analyse nach ZVA Leitlinien vorausgehen, benötigt man lediglich eine Abdeckkelle und einen Fixierstab für die Nähe. Für die Fixation in der Ferne wird der Sehzeichenprojektor verwendet. Ein Videosehzeichenprojektor ist auch für die Skiaskopie empfehlenswert. Wenn ein Kind skiaskopiert werden soll, kann nicht davon ausgegangen werden, dass es über mehrere Minuten einen Buchstaben fixiert. Spielt man jedoch einen kleinen Film am Videosehzeichenprojektor ab, so ist die volle Aufmerksamkeit des Kindes dem Fixationsobjekt in der Ferne gewidmet. Ein weiterer positiver Effekt der Filmvorführung ist, dass das Eis zwischen Untersuchendem und Kind gebrochen wird. Um in der Ferne eine MKH- Nulldurchlauf durchführen zu können, benötigt man eine Messbrille mit Polarisationsfiltern. Diese Messbrille ist standartmäßig in jedem Refraktionsraum vorhanden. Sollte die Brille zu groß für das zu untersuchende Kind sein, kann man die Eltern bitten die Brille etwas zu stabilisieren. Durch diesen einfachen Trick kann eine MKH an einem Kind durchgeführt werden ohne extra eine teure Kindermessbrille inklusiver Messgläserkasten anzuschaffen. Für die erweiternden Messverfahren wie AC/A- Gradient, die positive- und negative Vergenz, sowie die positive und negative Akkommodation wird der Phoropter verwendet. Eine Akkommonometerstange inklusive passender Sehzeichentafel dürfte sich auch in jedem gut sortierten Refraktionsraum finden lassen. Um eine visuelle Analyse gut abzuschließen, sollten die Augen mit einer Spaltlampe inspiziert und via Volklinse der Fundus bewertet werden. [8] Alle angeführten Messwerkzeuge lassen sich in einem gut sortierten Refraktionsraum finden und somit steht der ausführlichen Untersuchung des Sehapparates nichts mehr im Weg. Alle Messergebnisse müssen strukturiert dokumentiert werden. Die beste visuelle Analyse ist ohne Dokumentation wertlos. Bevor eine ausführliche Untersuchung des Sehapparates angeboten wird, sollte jeder ein für seine Bedürfnisse abgestimmtes Protokoll für die visuelle Analyse erarbeiten. Das Protokoll von Herrn Lahme aus Abb. 13 dient als Anregung und Beispiel wie ein geeignetes Protokoll aussehen könnte. 27

Abb.13: Protokoll für die visuelle Analyse Stefan Lahme 28

3.2 Messmethoden und erwartete Ergebnisse In diesem Kapitel wird ein Überblick über die für den Konvergenzexzess wichtigen Messungen und der dazugehörigen Erwarteten Ergebnisse gegeben. In den folgenden Kapiteln wird ein Case Report anhand der gewonnen Ergebnisse bewertet und aufbereitet. Case Report 1 wird hier weiter bearbeitet. Die Anamnese des Case Reports ist aus Kapitel 2.7 bekannt. Die wichtigsten Punkte der Anamnese werden nochmals angesprochen und die Messergebnisse der optometrischen Untersuchung aufgezeigt. Das komplette Protokoll der visuellen Analyse ist in Anhang 2 einzusehen. Case Report 1 visuelle Analyse Untersucht wurde ein männliches Kind. Er war am Tag der Untersuchung 8 Jahre alt und besuchte die 2. Klasse der Grundschule. Als Hauptgrund der Untersuchung wurde von den Eltern angegeben, das Kind liest gut aber ungern. Er geht oft nah an das Schriftstück heran. Augen und Gesichtsausdruck wirken beim Lesen angestrengt. Endungen, Buchstaben und kleine Wörter werden häufig überlesen. Betrachtet man diesen kurzen Einblick in die Anamnese wird sofort klar, dass das zu untersuchende Kind ein Problem bei Naharbeiten hat. Nun gilt es herauszufinden, ob diese Probleme visueller Natur sind. In den folgenden Kapiteln wird auf die Messmethoden eingegangen, welche eingesetzt werden um einen Konvergenzexzess zu bestätigen. Vorab werden im Folgenden die Standartmessergebnisse aufgezeigt und erläutert. Vsc (freier Visus): R (rechtes Auge): 1,00, L (linkes Auge): 1,00, Bin (Binokular): 1,0 NSUCO Sakkaden: Nr. 5 (schafft alle 5 kompletten Blicksprünge), Over (Überschießen des Objekt), mit Kopfbewegung und ruhigem Körper. Auffällig ist bei diesem Test die Ungenauigkeit der Sakkaden. Dieses Ergebnis ist ein erster Hinweis, dass ein visuelles Problem vorliegt. 29

Pursuits (weiche Augenfolgebewegungen): Nr. 4 (4 Kreise denen gefolgt werden muss), Refixation: 0, starke Kopfbewegungen. Die Folgebewegungen waren nur mit starken Kopfbewegungen möglich, was auf ein Problem des Binokularsehens und/ oder der Okkulumotorik hinweist. Saladin Card: 2 cm/m B.i. / 2 cm/m Exophorie Skiaskopie statisch: R: Sph: +0,75 dpt., Cyl: -0,25 dpt., A: 0⁰ L: Sph: +0,50 dpt. Die objektiven Refraktionswerte sind altersentsprechend. Subjektive Refraktion: R: Sph: +0,25 dpt., Cyl: -0,25 dpt., A: 0⁰ L: Sph: +0,25 dpt., Cyl: -0,25 dpt., A: 0⁰ Vcc (Visus mit Korrektion): R: 1,00, L: 1,00, Bin: 1,2 Der Visus mit Korrektion ist nicht deutlich besser als der freie Visus. Da kein Visusanstieg resultiert liegt der Verdacht nahe, dass es sich bei den in der Anamnese bekannt gewordenen Problemen um eine Störung des Binokularsehens handelt. MKH Nulldurchlauf Ferne: Vertikal: Esophorie Horizontal: R Hyperphorie Stereosehen: keine Verzögerungen, Valenz R, Stereogrenzwinkel 1 MKH Nulldurchlauf Nähe: Vertikal: Exophorie (Hintergrund könnte die physiologische Nahexophorie sein.) 30

3.2.1 Cover- / Uncovertest Der Cover / Uncovertest (Abdeck- / Aufdecktest) ist ein sehr einfacher Test mit hoher Aussagekraft. Er gehört zu den Pflichtprüfungen nach den aktuellen Arbeitsrichtlinien für Augenoptik und Optometrie. Mit einem geringen Geräteaufwand kann ein Strabismus am Covertest erkannt werden. Für die Erkennung des Konvergenzexzess liefert hingegen der Uncovertest die erste wichtige Aussage über eine bestehende Phorie. [8] Um den Cover- / Uncovertest in der Ferne durchzuführen wird dem zu untersuchenden Kind ein altersentsprechendes Sehzeichen am Sehzeichenprojektor dargeboten. Der Untersuchende fordert das Kind auf das Sehzeichen zu fixieren. Dies gelingt mit einfachen Anweisungen wie zum Beispiel jetzt schau mal ganz genau auf das O oder einfachen Fragen zum Fixationsobjekt sehr gut. Wird einem Vorschulkind als Fixationsobjekt zum Beispiel eine Katze dargeboten, helfen einfache Fragen wie was ist denn das für ein Tier? oder hast du auch eine Katze Zuhause?. Dies macht die Untersuchung für das Kind und den Untersuchenden einfacher, da sich das Kind automatisch auf das dargebotene Sehzeichen konzentriert. Zur Durchführung des Uncovertest in der Nähe eignet sich ein Fixationsobjekt mit Bildern oder Figuren hervorragend. Ein Würfel oder eine Stab mit entsprechenden Objekten eignet sich sehr gut für Kinder im Vorschulalter. Der Untersuchende lässt das Kind während der Messung die Figuren analog zur Ferne beschreiben, welches eine längere Fixation gewährt. Kinder im Schulalter bekommen als Fixationsobjekt Zahlen oder Buchstaben die sie vorlesen, da sie Bilder oder Figuren eventuell langweilig finden. Die Fixationsobjekte für die Nähe werden in ca. 40cm vor dem Auge präsentiert. Bei der Durchführung gehen Cover- und Uncovertest Hand in Hand. Mit einer Abdeckkelle wird das linke Auge abgedeckt (Cover Test). In diesem Moment muss das rechte Auge genau beobachtet werden. Erfolgt eine Einstellbewegung so liegt eine Heterotrophie vor. Die für den Konvergenzexzess wichtige Aussage erfolgt beim Aufdecken des Auges (Uncovertest). Während des Aufdeckens des linken Auges muss dieses genau beobachtet werden. Erfolgt eine Einstellbewegung so liegt eine Heterophorie vor. Erfolgt eine Einstellbewegung von außen zur Mitte so spricht man von einer Exophorie. 31

Bei einer Esophorie erfolgt eine Einstellbewegung von innen zur Mitte. Herrscht Othophorie wird keine Einstellbewegung sichtbar. Analog zum linken Auge wird anschließend das rechte Auge unter genauer Beobachtung ab-t und wieder aufgedeckt. Für einen Konvergenzexzess werden zwei mögliche Kombinationen am Uncovertest erwartet. Herrscht in der Ferne Orthophorie und in der Nähe eine Esophorie, so ist das ein erstes Anzeichen für einen Konvergenzexzess. Die zweite mögliche Kombination ist, dass in der Ferne eine leichte Esophorie zu sehen ist, jedoch in der Nähe eine größere Esophorie deutlich erkennbar ermittelt werden kann. Abb.14: Uncovertest [4] Case Report 1 zeigt beim Uncovertest in der Ferne eine leichte Esophorie und in der Nähe eine deutlich stärkere Esophorie. Diese Messergebnisse decken sich mit den zu erwartenden Messergebnissen für einen Konvergenzexzess. Alleine durch den positiven Uncovertest wird allerdings kein Konvergenzexzess bestätigt, er lässt lediglich hierzu eine erste Einschätzung zu. 32

3.2.2 Konvergenznahpunkt (NPC) Der Konvergenznahpunkt gehört ebenfalls zu den Pflichtprüfungen nach den aktuellen Arbeitsrichtlinien für Augenoptik und Optometrie. Die Messung des NPC ist eine einfache Methode, um einen Verdacht auf eine Konvergenzinsuffizienz oder einen Konvergenzexzess zu erhärten. In einer Umfrage von Rouse et al. ist die Messung des NPC die am häufigsten genutzte Methode, um eine Konvergenzinsuffizienz aufzudecken - jedoch ist das Ergebnis der Umfrage fragwürdig, da es eine große Anzahl an Kindern gibt, die trotz Konvergenzschwäche einen normalen Konvergenznahpunkt haben. Umgekehrt weisen viele Kinder mit einem Konvergenzexzess einen reduzierten Nahpunkt der Konvergenz auf. [8] [10] Als Messwerkzeug eignet sich am besten ein Fixationsstab mit einer farbigen Kugel am Ende. Das zu untersuchende Kind wird aufgefordert das Objekt zu fixieren und den Punkt der Diplopie anzugeben. Eine kindgerechte Erklärung des Messvorgangs vereinfacht die Durchführung. Der Optometrist führt aus ca. 40cm den Fixationsstab in der Mitte zwischen beiden Augen zur Nase. Es ist der objektive oder subjektive Nahpunkt zu messen. Der objektive Nahpunk ist der Punkt an dem die binokulare Fixation abbricht und ein Auge nach außen ablenkt. Wenn das Kind Diplopie angibt, ist der subjektive Nahpunkt gefunden. Anschließend wird der Fixationsstab zurück bewegt um den Recovery Point zu bestimmen. Hayes et al. haben in einer Studie den altersabhängigen PPK untersucht und kamen zu folgenden Ergebnissen: Bei Kindern im Kindergartenalter liegt der PPK bei 3,3 cm vor dem Auge, im 3. Schuljahr wurde ein NPC von 4,1cm vor dem Auge gefunden und bei Kindern im 6. Schuljahr wurde ein NPC von 4,3cm vor dem Auge bestimmt. Als Recovery Point wurde ein Wert zwischen 7,3 und 8,9 cm vor dem Auge bestimmt. Des Weiteren zeigt sich in der Studie, dass Kinder mit einem NPC über 6cm vor dem Auge doppelt so häufig unter Symptomen von Nahbeschwerden leiden, als Kinder mit einem NPC unter 6 cm vor dem Auge. [11] 33

Bei einem Konvergenzexzess ist ein in der Norm liegender NPC zu erwarten. Die betroffenen Kinder lesen oft extrem nah, da sie versuchen Konvergenz- und Akkommodationsebene aufeinander zu bringen. Dieses Phänomen unterstützt die Vermutung eines normalen bis verkürzten NPC. Verlieren die Kinder jedoch die Kontrolle über ihre Vergenz, ist das Resultat ein deutlich größerer NPC. Um einen Einblick zu bekommen wurden 41 Case Reports von Kindern mit einem Konvergenzexzess ausgewertet. Die Kinder befanden sich in der Altersgruppe 9,29 Jahren ±1,74. Folgendes Ergebnis wurde erbracht: Testpersonen NPC 24 to nose 5 5 9 cm 6 10 19 cm 6 20 40 cm Tab.1: Auswertung NPC Der Löwenanteil der getesteten Kinder hatte einen NPC to nose, das bedeutet er war im Bereich zwischen Nasenspitze und Augen. Im Normbereich lagen von 41 nur fünf Kinder, welches den erwarteten NPC für Kinder mit Konvergenzexzess nicht bestätigt. Die Auswertung bestätigt jedoch die Vermutung, dass die Kinder über einen verkürzten NPC verfügen. Betrachtet man die Ergebnisse, kann ein NPC > 10 cm nicht ausgeschlossen werden. Die Ergebnisse der Auswertung der Case Reports zeigt, dass ein verkürzter NPC zu erwarten ist, jedoch der NPC nicht als Messwerkzeug zur Bestimmung eines Konvergenzexzess dient. Abb.15: Messung des NPC [4] Abb.16: Abbruch der Konvergenz [4] Bei Case Report 1 wurde ein NPC von to nose ermittelt. Der Recovery Point des NPC war somit auch to nose. Betrachten wir die Ergebnisse der 41 ausgewerteten Case Reports, so unterstreicht der NPC die Vermutung eines Konvergenzexzesses. 34

3.2.3 MEM- Skiaskopie (Monocular Estimate Method) Die Skiaskopie ist der Goldstandart in der objektiven Refraktionsbestimmung. Um die Fernkorrektion zu bestimmen, wird meist die statische oder dynamische Skiaskopie verwendet. Bei Kleinstkindern wird mit Erfolg die Nahskiaskopie nach Mohindra angewandt. In diesem Kapitel wird auf die MEM- Skiaskopie eingegangen - leider eine in Deutschland noch nicht weit verbreitete Skiaskopie Methode. Das Ziel der MEM- Skiaskopie ist die Genauigkeit der Akkommodation zu prüfen. Grundvoraussetzung für die MEM- Skiaskopie ist die bestmögliche Fernkorrektion des zu untersuchenden Probanden. Die Skiaskopie findet statisch und unter binokularen Bedingungen statt. Bei normaler Raumbeleuchtung wird in 40 cm vor dem Auge gemessen. Am Skiaskop wird eine Testkarte angebracht, auf welcher entweder kindgerechte Symbole oder Buchstaben zu sehen sind. Die EGO- Nahtestkarte (publiziert von der Europäischen Gesellschaft für Optometrie) besteht aus kindgerechten Symbole und Buchstaben, wodurch sich diese Testkarte für den Einsatz bei Kindern hervorragend eignet, da für jedes Alter die richtigen Symbole angeboten werden. Bei älteren Kindern bewährten sich auch die Nahskiaskopiekarten nach Burnell. Während der MEM- Skiaskopie beschreibt der Proband die Sehzeichen auf der dargebotenen Testkarte oder liest die kurzen Wörter vor, um die Konzentration auf das zu fixierende Objekt zu lenken. Die Messgläser dürfen nur so lange vor das Auge gehalten werden, dass die Akkommodation nicht darauf reagieren kann. Optimaler Weise sollte das Messglas nicht länger als eine fünftel Sekunde vorgehalten werden. Um die Genauigkeit der Messung zu erhöhen, sollte die Messung an jedem Auge mehrmals durchgeführt werden. Bei der MEM- Skiaskopie ist ein Normwert von +0,50 dpt ±0,25 zu erwarten. Fallen die Messwerte niedriger aus als der Normwert, kann eine zu hohe Akkommodation, eine hohe Exophorie und/ oder eine verminderte fusionale Vergenz gedeutet werden. Bei einem Konvergenzexzess wird ein zu hoher Messwert erwartet, da im Verhältnis zur Konvergenz zu wenig Akkommodation vorliegt. Der zu hohe Messwert spricht für eine hohe Esophorie und/ oder eine verminderte fusionale Vergenz. Er deutet auch auf eine zu geringe Akkommodation hin. [12] 35

Für die MEM- Skiaskopie wird ein Skiaskop mit einer Vorrichtung für die Anbringung der Nahtestkarte benötigt. Das Heine Beta 2000 ist mit einer solchen Vorrichtung ausgestattet. Abb.17: MEM-Skiaskopie [13] Abb.18: MEM- Nahtestkarten [13] Die MEM- Skiaskopie ergab für Case Report 1 die Messwerte R: +0,75 dpt., L: +0,75 dpt. Als Normwert für die MEM- Skiaskopie erwartet man einem Messwert von +0,50 dpt ±0,25. Die Messwerte von Case Report 1 liegen somit am oberen Grenzwert des Normbereichs. Für den Konvergenzexzess wird ein höherer Messwert für die MEM- Skiaskopie erwartet, da im Verhältnis zur Konvergenz zu wenig Akkommodation vorliegt. Ein Messwert an der oberen Grenze des Normwerts kann als Indiz für einen Konvergenzexzess gewertet werden. Somit ergibt sich ein weiterer, wenn auch nicht aussagekräftiger, Messwert, der einen Konvergenzexzess vermuten lässt. 36

3.2.4 Relative fusionelle Vergenz Die relative fusionelle Vergenz beschreibt, bei welchen Vergenzanforderungen noch Fusion bei einem konstanten Akkommodationszustand hergestellt werden kann. Das bedeutet, es wird die maximale Konvergenz und Divergenz unter Beibehaltung des maximalen Visus und der Fusion ermittelt. Die Messung der Vergenz findet immer mit Beteiligung der Akkommodation statt. Akkommodation und Konvergenz sind fest gekoppelt, weshalb die beiden Systeme nicht getrennt gemessen werden können. Dadurch ergibt sich für die Vergenz ein relativer Wert zur Akkomodation. Zu unterscheiden sind dabei die positive relative Vergenz (PRV) und die negative relative Vergenz (NRV). Bei der PRV werden die Konvergenzreserven gemessen und beurteilt. Dies erfolgt durch das Vorschalten von Prismen Basis außen. Die Divergenzreserven können mit der NRV durch Vorgabe von Prismen Basis innen bestimmt werden. Die Messung für PRV und NRV laufen analog mit jeweiliger Basislage ab. Die relative Vergenz kann für alle Entfernungen bestimmt werden. Üblicherweise wird die Messung für die Ferne und die Nähe durchgeführt. Da der Konvergenzexzess ein Problem des Nahsehens ist, benötigt man für seinen Nachweis nur die relative Vergenz in der Nähe. Die Messung wird am Phoropter mit Hilfe einer Akkommonometerstange und einer Diamondcard durchgeführt. Es können auch andere Sehzeichen benutzt werden. Die Diamondcard eignet sich aufgrund ihrer Einfachheit sehr gut für die Untersuchung von Kindern. Dem zu untersuchenden Probanden wird die Diamondcard in 40cm Entfernung vor dem Auge dargeboten. Da die Messung in der Nähe abläuft, ist es ratsam am Phoropter eine geeignete Konvergenz einzustellen. Der Messablauf gestaltet sich wie folgt: Zuerst wird mit dem Kind ein Sehzeichen ausgesucht, welches es über die komplette Messung hinweg fixiert. Bei der Diamondcard bietet sich der oberste Buchstabe an. Bevor Prismen vorgeschaltet werden muss mit dem zu untersuchenden Kind genau besprochen werden auf was es achten muss. Des Weiteren sollte die Konversation zwischen Untersuchendem und Kind so einfach wie möglich gestaltet werden. Das Kind wird darauf hingewiesen durch einfache Worte wie Stopp oder Halt zu signalisieren, ob eine Veränderung des Sehzeichens eingetroffen ist. 37

Nun werden die Prismenkompensatoren des Phoropters eingedreht. Während der Proband darauf hingewiesen wird genau auf die Sehzeichen zu achten, werden langsam und gleichmäßig an beiden Prismenkompensatoren Prismen vorgedreht. Diese Methode nennt man ansteigende Messung oder Smooth Vergenz. Empfohlen ist ein Tempo von 2cm/m pro Sekunde. Die erste Änderung die vom Kind wahrgenommen werden kann ist, dass der zu fixierende Buchstabe unscharf wird. Der Punkt an dem das Sehzeichen zum ersten Mal verschwimmt wird als Blur Point bezeichnet und muss sich vom Untersuchenden gemerkt werden. An den Prismenkompensatoren werden weiter Prismen vorgeschaltet, bis der Break Point erreicht ist. Als Break Point versteht man den Punkt, an dem das zu fixierende Sehzeichen doppelt gesehen wird. Ist der Break Point erreicht, werden noch ca. 2 cm/m Prisma dazu gegeben, bevor mit der Reduktion der Prismen begonnen wird. Bei der Reduzierung der Prismen wird im gleichen Tempo vorgegangen wie beim Aufbau. Nun wird der Recovery Point gesucht. Unter dem Recovery Point versteht man den Punkt, an dem die Diplopie wieder aufgehoben ist und der Patient wieder ausschließlich ein Sehzeichen wahrnimmt. Auch dieser Punkt muss der Untersuchende sich merken und die Prismen weiter bis 0 cm/m abbauen. Nach der Messung sollten die 3 Messwerte notiert und bewertet werden. Normwerte für die PRV und NRV: Blur Point Break Point Recovery Point Ferne NRV (B. i.) X 7 (±3) 4 (±2) Ferne PRV (B. a.) 9 (±4) 19 (±8) 10 (±4) Nähe NRV (B. i.) 13 (±4) 21 (±4) 13 (±5) Nähe PRV (B. a.) 17 (±5) 21 (±6) 11 (±7) Tab.2: Normwerte PRV & NRV [12] (± = Sandartabweichung) 38

Beim Konvergenzexzess herrscht in der Nähe eine größere Esophorie als in der Ferne, was in der Nähe eine verringerte NRV erwarten lässt. Gleichzeitig wird eine erhöhte PRV in der Nähe erwartet. Um dies zu belegen wurden 23 Case Reports hinsichtlich ihrer Messergebnisse der PRV und NRV ausgewertet. Bei allen Testpersonen wurde ein Konvergenzexzess diagnostiziert. Die Messungen wurden in 40 cm vor dem Auge durchgeführt. Als Messgerät diente ein Phoropter. Als Fixationsobjekt wurde eine Diamondcard in 40 cm dargeboten. Die Messung erfolgte als ansteigende Messung. Die Testpersonen hatten ein durchschnittliches Alter von 9,29 Jahre ±1,74. Für die PRV konnte bei 15 Testpersonen der Blur Point und bei einer Person der Break Point nicht bestimmt werden. Bei 5 Testpersonen konnte der Blur Point für die NRV nicht bestimmt werden. Folgende Mittelwerte wurden ermittelt: Blur Point Break Point Recovery Point Nähe NRV (B. i.) 11,07 (±4,77) 15,87 (±4,67) 10,48 (±6,04) Nähe PRV (B. a.) 10,7 (±4,16) 15,41 (±4,66) 6,23 (±5,2) Tab.3: Auswertung PRV & NRV Die erwarteten Werte für die PRV konnten nicht bestätigt werden. Betrachtet man die Ergebnisse der PRV Messungen, so kann beim Konvergenzexzess auch von einer reduzierten PRV in der Nähe ausgegangen werden. Scheiman und Wick sprechen als Anzeichen für einen Konvergenzexzess mit der ansteigenden Messmethode nur von einer reduzierten NRV in der Nähe. Die ausgewerteten Messergebnisse zeigen für die NRV an allen 3 Punkten einen geringeren Wert im Vergleich zu den Normwerten, welche die Aussage von Scheiman und Wick bestätigen. [13] Aufgrund der gewonnen Ergebnisse muss die PRV in Verbindung mit dem Konvergenzexzess abweichend bewertet, oder nur auf die NRV vertraut werden. Für die Messung der PRV und NRV wird dem zu untersuchenden Kind eine Menge Konzentration abverlangt. Es ist ratsam vorher abzuwägen, ob die Messung im Vergleich zur abverlangten Konzentration aussagekräftig genug ist, oder ob auf diese Messung verzichtet und dafür die relative Akkommodation genauer betrachtet wird, da Konvergenz und Akkommodation ein gekoppeltes System sind. [12,13] 39

Abb.19: Messung NRV / PRV am Phoropter [4] Abb.20: Diamondcard [4] 40

Betrachtet man nun die Messergebnisse von Case Report 1 so ergibt sich eine herabgesetzte NRV und eine deutlich herabgesetzte PRV. Die Messergebnisse für die NRV und PRV sehen wie folgt aus: Blur Point Break Point Recovery Point Nähe NRV (B. i.) 12 14 12 Nähe PRV (B. a.) X 8 4 Tab.4: PRV & NRV Case Report 1 Vergleicht man die Messergebnisse für die NRV mit den Normwerten, so liegen der Blur- und der Recovery Point in den Angaben für den Normbereich. Der Break Point liegt deutlich unter dem zu erwartenden Wert von 21±6 Pdpt. Beim Konvergenzexzess ist eine herabgesetzte NRV zu erwarten. Der Blur Point erfüllt diese Kriterien. Bei Blur- und Recovery Point könnte das Messergebnis durch falsche oder zu späte Angaben des Probanden verfälscht sein. Um den Konvergenzexzess zu bestätigen kann der Blur Point als klarer Hinweis gewertet werden. Eine definitive Aussage lässt sich leider nicht treffen, da der Blur- und Recovery Point nicht die zu erwartenden Ergebnisse geliefert haben. Betrachtet man die Messergebnisse der PRV so liegen der Break- und Recovery Point deutlich unter den Normwerten. Der Blur Point konnte nicht bestimmt werden. Auch diese Messwerte decken sich nicht mit den Aussagen der Literatur, die eine erhöhte PRV für den Konvergenzexzess erwartet. Die PRV liefert das gleiche Ergebnis wie die 23 ausgewerteten Case Reports. Dort konnte bei 15 Kindern der Blur Point der PRV nicht bestimmt werden und der Break- und Recovery Point war deutlich herabgesetzt. 41

3.2.5 Relative Akkommodation Die Flexibilität und Genauigkeit der Akkommodation wird über die relative Akkommodation geprüft. Auch hier werden die Messungen in positiv und negativ unterteilt. Bei der negativen relativen Akkommodation (NRA) werden der zu untersuchenden Person Plusgläser vorgeschalten. Minusgläser werden für die Ermittlung der positiven relativen Akkommodation (PRA) verwendet. Das Ziel dieser Messung ist, das Glas zu finden, mit dem das Kind gerade noch ein Sehzeichen deutlich und einfach sehen kann. Der Ablauf ist analog zur relativen Vergenz in der Nähe. Der Testperson wird am Phoropter in 40 cm Entfernung eine Diamondcard dargeboten. Es wird sich auf einen Buchstaben der Diamondcard verständigt, welcher fixiert werden soll. Auch hier ist es wieder wichtig, mit dem Kind eine sprachlich einfache Konversation zu führen, um ein optimales Messergebnis zu erhalten. Der Testablauf wird erklärt und während der Messung wird immer wieder gefragt z.b. siehst du das A noch gut. Am Phoropter ist die Vollkorrektion für die Ferne eingestellt. Gleichmäßig und synchron werden binokular sphärische Plus- bzw. Minusgläser in 0,25 dpt. Schritten eingedreht. Das Glas, an dem das erste Mal der Buchstabe doppelt oder undeutlich gesehen wird, ist der Blur Point. Ab dem Blur Point wird um 0,5 dpt weiter gedreht um ein wirklich undeutliches Bild zu bekommen. Anschließend wird in entgegengesetzte Richtung geschalten, um den Recovery Point zu bestimmen. Das ist der Punkt an dem der Buchstabe das erste Mal wieder deutlich gesehen werden kann. Normwerte nach Lahme & Selmeier [3] für die Messung in 40cm an der Diamondcard 20/20 für Kinder PRA -3,50 dpt ±1,00 NRA +2,37 dpt ±0,50 Tab.5: Normwerte PRA & NRA nach Lahme & Selmeier Normwerte nach Scheiman & Wick [13] Für die Messung in 40 cm mit der Visusstufe 20/30 PRA -2,37 dpt ±1,00 NRA +2,00 dpt ±0,50 Tab.6: Normwerte PRA & NRA nach Scheiman & Wick 42

In der Fachliteratur werden die PRA und NRA als ergänzender Test für die visuellen Funktionen genutzt. Geprüft wird dabei auf Akkommodation- und Vergenzdsyfunktionen. Garcia et al. und Lara et al. verwenden eine herabgesetzte PRA als Hinweis auf eine Insuffizienz der Akkommodation oder einen Konvergenzexzess. [14,15] In einer aktuelleren Studie aus 2002 kommen Gracia, Cacho und Lara zu der Erkenntnis, dass Patienten mit einem Konvergenzexzess eine normale PRA von - 2,44 dpt ±1,12 und eine erhöhte NRA von +2,87 dpt ±0,26 haben. [16] Als Referenz wurden bei den genannten Studien die Normwerte nach Scheiman und Wick genutzt. Da sich diese Studien in ihren Ergebnissen wiedersprechen, wurden 41 Case Reports ausgewertet. Die Case Reports wurden von Herr Lahme zur Verfügung gestellt. Es wurde die PRA und NRA von Kindern mit einem Konvergenzexzess geprüft. Die Prüfung erfolgte mit dem Phoropter, 40 cm vor dem Auge. Als Sehzeichen wurde eine Diamondcard in der Visusstufe 20/20 benutzt. Die Kinder waren im Alter von 9,29 Jahren ±1,74. Folgende Ergebnisse ergab die Auswertung der Case Reports: PRA Blur -2,17 dpt ±0,97 PRA Recovery -1,51 dpt ±0,96 NRA Blur 1,78 dpt ±0,67 NRA Recovery 1,45 dpt ±0,74 Tab.7: Auswertung PRA & NRA Diese Ergebnisse zeigen eine herabgesetzte PRA, sowie eine geringere NRA, verglichen mit den Normwerten nach Lahme und Selmeier,. Wird bei der NRA die Standartabweichung berücksichtigt, so kann von einer in der Norm liegenden NRA gesprochen werden. Als Referenz wurden bewusst die Normwerte nach Lahme und Selmeier genutzt, da die Datenerhebung auf Herr Lahme zurückgeht. Die Ergebnisse der Auswertung decken sich mit den Aussagen von Scheiman und Wick, die für einen Konvergenzexzess eine herabgesetzte PRA angeben. [13] Um einen Konvergenzexzess zu diagnostizieren, kann die Messung der relativen Akkommodation genutzt werden und je nach Konzentration des Kindes auf die relative Vergenz verzichtet werden. Zu erklären ist dies durch das Wissen, dass 43

Akkommodation und Vergenz gekoppelt sind. Die PRA wird durch die Fähigkeit der Divergenz und die NRA wird durch die Fähigkeit der Konvergenz limitiert. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass eine herabgesetzte Divergenz eine zu geringe PRA zur Folge hat. Ist zu wenig Divergenz und eine geringe PRA im Vergleich zu den Normwerten zu messen, liegt eine Esophorie vor. Dies bestätigt den Konvergenzexzess. Abb.21: Messung der relativen Akkommodation [4] Bei Case Report 1 wurde eine deutlich reduzierte PRA und eine Reduzierte NRA gemessen. In Zahlen Ausgedrückt: PRA nähe Bin. Blur / Recovery -1,75 dpt / -1,50 dpt NRA nähe Bin. Blur / Recovery +1,25 dpt / +1,25 dpt Tab.8: PRA & NRA Case Report 1 Die Messergebnisse der PRA sind deutlich reduziert, wie es Scheiman und Wick erwarten lassen. Des Weiteren decken sich die deutlich herabgesetzte PRA und die leicht reduzierte NRA mit dem Ergebniss der 41 ausgewerteten Case Reports. An dieser Stelle kann bei Case Report 1 schon von einem Konvergenzexzess gesprochen werden, da die Anamnese sowie die bisherigen Untersuchungsergebnisse sich mit den zu erwartenden Ergebnissen der Literatur decken. Den letzten Beweis für einen Konvergenzexzess wird der AC/A Gradient liefern. 44

3.2.6 AC/A Gradient Der Konvergenzexzess ist beschrieben durch zu viel Konvergenz im Verhältnis zur Akkommodation. Das Verhältnis von Konvergenz zur Akkommodation wird mit dem AC/A Gradient gemessen und bestimmt. Der AC/A beschreibt wie stark die Konvergenz von der Akkommodation angeregt wird. Der AC/A liefert den letzten wichtigen Wert, um den Konvergenzexzess von anderen Störungen des binokulare sehens abzugrenzen. Um den AC/A zu bestimmen gibt es eine Vielzahl von Möglichkeiten. Zu den bekanntesten gehören die Messung des AC/A Ratio, der AC/A Gradient und die graphische Analyse. In diesem Kapitel wird nur die Messung des AC/A Gradient besprochen, da er einfach und schnell zu bestimmen ist. Wie bei den vorangegangenen Messungen wird für die Bestimmung des AC/A Gradient wieder der Phoropter mit einer Akkommonometerstange und eine Diamondcard benutzt. Die Diamondcard wird bei Vollkorrektion in 40 cm vor dem Auge angeboten. Bevor die Messung startet, werden an den beiden Prismenkompensatoren des Phoropters folgende Werte eingestellt: Am rechten Auge werden 6 cm/m Bu. eingestellt. Am linken Auge werden 12 cm/m Bi. eingedreht. Bevor die Prismen Kompensatoren vorgeklappt werden ist es auch bei dieser Messung wieder besonders wichtig mit dem zu untersuchenden Kind zu besprechen, was bei dieser Messung passiert. Besonders zu erwähnen ist es, dass es gleich die Raute der Diamondcard doppelt und höhenversetzt sehen wird. Um keine Verunsicherung aufkommen zu lassen wird mit dem Kind besprochen, dass dieser Seheindruck völlig normal ist. Des Weiteren wird das Kind darauf hingewiesen, dass es mit einem Stopp oder Halt den Punkt angibt, an dem die beiden Rauten genau übereinander stehen. Wenn dies alles mit dem Kind besprochen ist, werden die Prismenkompensatoren eingeschwenkt und man kann mit der Messung beginnen. Die Messung läuft wie folgt ab: Am linken Auge wird das Prisma so lange langsam und gleichmäßig reduziert, bis angegeben wird, dass beide Rauten exakt übereinander stehen. Der Wert des eigestellten Seitenprismas muss gemerkt werden. 45

Nun braucht es wieder eine Erklärung, um die Messung fortsetzen zu können. Dem Kind wird erklärt, das man gleich an den Gläsern etwas dreht und dann die Rauten wieder nebeneinander stehen. Um den Punkt zu bestimmen, an dem die Rauten wieder übereinander stehen, wird sich wieder auf ein einfaches Wort verständigt. Jetzt werden am Phoropter binokular sph. -1,00 dpt eingedreht. Nach einer kurzen Abfrage, ob die Rauten wieder horizontal zueinander verschoben sind, wird diese Verschiebung am Seitenprisma wieder kompensiert. Um die Genauigkeit der Messung zu steigern kann dieser Vorgang optional mit +1,00 dpt. wiederholt werden. Wird eine dritte Messung durchgeführt, dient der Mittelwert aus den beiden erhaltenen AC/A- Gradienten als Ergebnis. In der Praxis wird auf die dritte Messung oft verzichtet, da dem Kind nicht mehr abverlangt werden sollte als nötig. Um den AC/A Gradient zu errechnen bedarf es einer einfachen Formel: AC A Gradient = (Prismen mit Vorsatzgls Prismen ohne Vorsatzglas) Brechwert des Vorsatzglases Diese Formel kann schnell und einfach im Kopf gerechnet werden und eignet sich deshalb sehr gut für den praktischen Einsatz im Refraktionsraum. Als Normwert für den AC/A- Gradient kennen wir für nicht Presbyope die Werte AC/A= 4/1 oder AC/A= 4cm. Bei einem Konvergenzexzess wird ein AC/A- Gradient < 4/1 erwartet, welcher durch,zu viel Konvergenz im Verhältnis zu Akkommodation erklärt wird. Um diese Annahme zu bestätigen wurden auch für den AC/A- Gradient 41 Case Reports ausgewertet. Die Testpersonen hatten einen Konvergenzexzess und ein durchschnittliches Alter von 9,29 Jahren ±1,74. Die Messungen erfolgten am Phoropter. Als Sehzeichen diente eine Diamondcard in 40 cm vor dem Auge. Die Auswertung kam zu folgendem Ergebnis: AC/A Gradient = 7,05 cm ±1,13 / 1 = 7,05 cm ± 1,13 Das Ergebnis der Auswertung bestätigt klar die Annahme, dass für einen Konvergenzexzess ein AC/A- Gradient > 4/1 vorliegt. [12,17] 46

Bei Case Report 1 wurde ein AC/A- Gradient von 6:1 oder von 6 cm bestimmt. Für den Konvergenzexzess wird ein AC/A- Gradient von > 4/1 erwartet. Somit kann nun aus dem Gesamtergebnis der Messungen und Ergebnisse bei Case Report 1 klar ein Konvergenzexzess abgegrenzt werden. Die zu erwartenden Messwerte im Vergleich zu den Normwerten wurden in Tabelle 9 nochmal zusammenfassend aufgelistet: Normwert Zu erwartend für KE Uncover ferne Orthophorie Orthophorie / leichte Esophorie Uncover nähe Orthophorie Esophorie > als Esophorie ferne Nahpunkt Konvergenz 4,2 cm ± 0,1 to nose 35 cm MEM- Skiaskopie 0,50 dpt ±0,25 > 0,5 dpt ±0,25 PRV 17 ±5 / 21 ±6 / 11 ±7 < 17 ±5 / < 21 ±6 / < 11±7 NRV 13 ±4 / 21 ±4 / 13 ±5 < 13 ±4 / < 21 ±4 / < 13 ±5 PRA - 3,50 dpt ±1,00 < -3,50 dpt ±1,00 NRA + 2,37 dpt ±0,50 +2,37 dpt ±0,50 AC/A Gradient 4/1 oder 4cm > 4/1 oder > 4cm Tab.9: zu erwartenden Messwerte der visuellen Analyse Mit dem Wissen der zu erwartenden Messwerte für den Konvergenzexzess kann dieser nun im Refraktionsraum klar abgegrenzt werden. 47

In der folgenden Tabelle sind nochmals alle Messergebnisse von Case Report 1 aufgelistet. Die einzigen unerwarteten Messergebnisse waren die des MKH- Nulldurchlaufs in der Nähe und das Ergebnis der Saladin Card. Wiederlegt wurden diese Ergebnisse durch eine Esophorie der Nähe bei der Von- Graefe- Technik und dem Uncovertest. Dadurch zeigt sich auch, dass nicht aus einzelnen Messewerten eine Diagnose getroffen werden sollte, sondern immer die Gesamtheit der Messergebnisse betrachtet werden muss. Die Kombination aus der Anamnese, des Uncovertest, der MEM- Skiaskopie, der relativen Vergenz, der relativen Akkommodation und des AC/A- Gradienten ist in diesem Fall ausschlaggebend für die Diagnose des Konvergenzexzesses. Das Ergebnis des Wilkins- Schroth Lesetest bestätigt die Angaben der Anamnese ( siehe Wilkins- Schroth Lesetest Kapitel 5.1). Alter bei der Untersuchung 8 Jahre Schule 2. Klasse, Grundschule Auffälligkeiten in der - liest gut aber ungern Anamnese - geht beim Lesen oft nah hin - Augen / Gesichtsausdruck angestrengt beim lesen - überliest Endungen / Buchstaben / kurze Wörter - benutzt oft Zeigefinger zum lesen - Gähnt oft nach kurzer Lesedauer - oft Fehler beim Abschreiben von Tafel / Projektor - hat vor der Schule wenig und ungern gemalt - Bilder wurden nur unter Zwang ausgemalt Ergotherapie Probleme in der Feinmotorik Logopädie Probleme beim S Erkrankungen mit visuelle bis zum 8. Monat Kiss- Syndrom Relevanz Letzter Augenarztbesuch Vor 2 Jahren ohne Befund Tab.10: Anamneses Case Report 1 48

Vsc R: 1,0 / L: 1,0 Cover- Uncovertest F: eso / N: ESO NSUCO Saccades Nr. 5 / Acc Kopf / over Pursitus Nr. 4 / Refixations 0 / HBMove Kopf Motility Frei Objektive Refraktion R: Sph: +0,25 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 85⁰ L: Sph: +0,25 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 110⁰ Skiaskopie R: Sph: +0,75 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 0⁰ L: Sph: +0,5 dpt Subjektive Refraktion R: Sph: +0,25 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 0⁰ L: Sph: +0,25 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 0⁰ MEM R: Sph: +0,75 dpt L: Sph: +0,75 dpt Vcc R: 1,0 / L: 1,0 / Bin: 1,2 Ass Phorie ohne Prismatische Korrektion Ferne: Esophorie, Hyperphorie R, Stereo o.a., Valenz R, Stereo 2: 1 Nähe: Exophorie, Saladincard 2 Exo PRA nähe Bin. Blur / Recovery -1,75 dpt / -1,50 dpt NRA nähe Bin. Blur / Recovery +1,25 dpt / +1,25 dpt PRV nähe Blur / Break / Recovery X / 8 / 4 NRV nähe 12 / 16 / 14 Dissoziierte Phorie nähe 1 cm/m B.a. / 1 Eso AC/A 6:1 / 6cm Wilkins- Schroth Lesetest groß 30 sek: 34 Wörter / 60 sek: 58 Wörter Fehler: 0 + 1 = 1; Zeilen: 1 (SW mit Finger 71 Wörter 3 Fehler Nähert Schriftstück stark an Farbsehen o.a. Vorderer äußerer Augenabschnitt o.a. C/D R: 0,3 ISNT; L: 0,3 ISNT Tab.11: Ergebnisse visuelle Analyse Case Report 1 49

4. Versorgungsarten Das Ziel der Versorgung des Konvergenzexzess ist es grundsätzlich, die Vergenzund die Akkommodationsebene auf einen Punkt zu bringen. Unterscheiden lassen sich drei Versorgungsarten. Die Versorgung mit einer Addition, mit Visualtraining und mit Prismen Basis außen. Die Versorgung mittels einer Addition wird in Kapitel 4.1 bis 4.3 anhand der verschiedenen Hilfsmittel besprochen. Anhand von Case Reports wird aufgezeigt, wie die Versorgung aussehen kann. In Kapitel 4.4 wird auf die Versorgung des Konvergenzexzess mittel Visualtraining eingegangen. Die Versorgung mit einem Prisma Basis außen wird hier erläutert, jedoch wird nicht tiefer auf diese Versorgungsart eingegangen, da sie nicht das Mittel der Wahl ist und Risiken birgt. In der Mess- und Korrektionsmethode nach Hase werden Phorien mit Prismen der entsprechenden Basislage versorgt. Beim Konvergenzexzess liegt mehr Esophorie der Nähe vor, welche auch mittels Prisma versorgt werden kann. Diese Art der Versorgung funktioniert aber nur, wenn in der Ferne auch eine Esophorie vorliegt. Bei einer Orthostellung oder Exophorie in der Ferne, ist grundsätzlich von einer prismatischen Versorgung abzusehen, da sie eine Exophorie in der Ferne induziert. Da beim Konvergenzexzess die Esophorie in der Nähe deutlich höher ist als in der Ferne, stellt sich die Frage, wieviel Prisma man verordnet. Eine Pseudo- Exophorie der Ferne sollte auf jeden Fall vermieden werden. Demnach bleibt nur die Alternative die Esophorie für die Ferne zu korrigieren. Es bleibt meist eine deutliche Esophorie in der Nähe übrig. Dies sollte mit dem Uncover- Test in der Nähe abgeklärt werden. Auf der Grundlage des Uncover- Test sollte genau erörtert werden, ob die prismatische Versorgung im vorliegenden Fall Sinn macht. Eine solche Versorgung birgt auch immer das Risiko einer Tonuslösung in der Ferne. Das Resultat wäre die Dekompensation einer hohen Esophorie. Eine solche Esophorie kann dann nur operativ gelöst werden. Es sollte auch genau überdacht werden ob eine Versorgung mittels Addition oder Visualtraining nicht die bessere Lösung wäre. Falls die Entscheidung doch auf eine prismatische Versorgung fällt, sollte diese bezüglich der Höhe des verordneten Prismas zurückhaltend ausfallen. 50

4.1 Multifokale Kontaktlinsen Um die Akkommodationsebene und die Konvergenzebene bei einem Konvergenzexzess zusammen zu bringen bedarf es einer leichten Addition. Um die Myopieprogression einzubremsen wird schon länger auf multifokale Kontaktlinsen zurückgegriffen. Hier kommen Silikon- Hydrogel- Kontaktlinsen zum Einsatz mit einer Addition von 1,00 dpt. Bei der Versorgung der Myopieprogression haben sich diese Kontaktlinsen bewährt. Die Erfahrungen hinsichtlich Handhabung und Verträglichkeit sind sehr gut. Daraus entstand der Gedanke dieses System auch für den Konvergenzexzess zu übernehmen. Es eignet sich hervorragend für Kinder die keine Brille tragen möchten und / oder nicht ausreichend motiviert für ein erfolgreiches Visualtraining sind. Silikon Hydrogel Kontaktlinsen sind heute das Mittel der Wahl, wenn es um die Versorgung mit Weichlinsen geht. Sie zeichnen sich meist durch einen niedrigen Modulus und einen hohen Dk Wert aus, abhängig vom gewählten Hersteller. Der Modulus oder auch Elastizitätmodul ist ein Materialkennwert, der den Zusammenhang zwischen Spannung und Dehnung beschreibt. Je geringer der Wert des Elastizitätsmodulus, umso weicher ist das Material der Kontaktlinse. Die Permeabilität Dk steht als Maßeinheit für die Sauerstoffdurchlässigkeit der Kontaktlinse. Je höher der Dk Wert einer Kontaktlinse ist, umso höher ist die Versorgung der Hornhaut mit Sauerstoff. Kinder müssen stets mit einer Kontaktlinse mit hohem Dk Wert versorgt werden müssen um keine Schädigung der Hornhaut zu verursachen. [18, 19] Bei der Frage welches Linsendesign sich besonders eignet, kann auch ein Rückschluss aus der Versorgung der Myopie Progression gezogen werden. Dort werden Kontaktlinsen Vom D- Design verwendet. Das D- Design ist wie folgt zu beschreiben: Im Zentrum der Kontaktlinse befindet sich der Fernteil. In der Peripherie der Kontaktlinse ist die Nähe eingearbeitet. Im Zwischenbereich befindet sich die sogenannte Progressivzone, die einen stufenlosen Übergang zwischen Fern- und Nahzone beschreibt. Dieses Design eignet sich besonders gut zur Versorgung des Konvergenzexzess, da im Zentrum die optimale Fernkorrektion gewährleistet wird. Somit entstehen keine Beeinträchtigungen des Fernvisuses im Alltag. 51

Wird der Blick in die Nähe gelenkt und sich die Pupille öffnet, so erfolgt durch die in der Peripherie angeordnete Nahzone die gewünschte Nahunterstützung. Beim Konvergenzexzess wir die Addition lediglich in der Nähe benötigt, was dieses Linsendesign zulässt. Wenn also Kontaktlinsen bei einem Kind mit Konvergenzexzess angepasst werden, ist es ratsam für das rechte und linke Auge eine Kontaktlinsen mit dem sogenannten D- Design zu wählen. Abb.22: Design Biofinity multifocal [20] Die zu wählende Addition wird von den Kontaktlinsenherstellern reglementiert. Die meisten Silikon- Hydrogel- Kontaktlinsen Tauschssysteme sind erst ab einer Addition von 1,00 dpt verfügbar. Die Addition sollte in Abhängigkeit vom AC/A- Gradient und der subjektiven Akzeptanz gewählt werden. Die Versorgung kann mit einer Addition von 1,00 dpt begonnen werden. Bei den ersten Nachkontrollen stellt sich schnell heraus, ob die gewählte Addition erfolgreich war. Ist das nicht der Fall, sollte diese optimiert werden. Eine Optimierung kann durch Anheben der Addition erfolgen. Ein weiterer Grund für eine höhere Addition wäre ein zu kleiner Pupillendurchmesser bei einem Kind. Ist der Durchmesser der Eintrittspupille beim Blick in die Nähe kleiner als der Durchmesser des Nahteils, so wirkt nur die Progressivzone. Durch Anheben der Addition folgt eine Erhöhung der Wirkung in der Progressivzone und die gewünschte Addition kann erreicht werden. 52

Case Report 2 Bei diesem Case Report handelt es sich um einen Jungen im Alter von 12 Jahren am Tag der Untersuchung. In der Anamnese war besonders der Lehrerfragebogen auffällig. Die Lehrerin berichtet, dass der Junge beim Lesen immer sehr nah an das Schriftstück heran geht und in der 6. Klasse noch den Finger zum Lesen benötigt. Viele Fehler beim Abschreiben von der Tafel, sowie seine Schwierigkeiten Aufgaben in der vorgegebenen Zeit zu lösen, waren ebenfalls auffällig. Die Lehrerin beschrieb als besonders Auffällig, dass der Junge lange braucht um etwas zu beginnen und außerdem insgesamt ein sehr langsames Schreibtempo hat. Die Frage, ob das Lesen auf Klassenniveau sei, wurde mit noch beantwortet. Die optometrische Untersuchung des Jungen ergab folgende Ergebnisse: Motility Frei vorhandene Brille R: Sph: -4,25 dpt L: Sph: -3,75 dpt Objektive Refraktion über Brille R: Sph: +0,25 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 174⁰ via Plus Optix L: Sph: +0,50 dpt; Cyl: -0,50 dpt; A: 110⁰ Skiaskopie R: Sph: -4,25 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 170⁰ L: Sph: -4,00 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 45⁰ Subjektive Refraktion R: Sph: -4,50 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 170⁰ L: Sph: -4,00 dpt Vcc R: 1,0 / L: 1,0 / Bin: 1,0 Ass Phorie ohne Prism. Korrektion Ferne: Esophorie, Hyperphorie R, Stereo o.a., Valenz R, Stereo 2: 0,8 Nähe: Exophorie, Saladincard: Ortho PRA nähe Bin. Blur / Recovery -0,50 dpt / X Dissoziierte Phorie nähe 2 cm/m Ba. Tab.12: Ergebnisse visuelle Analyse Case Report 2 53

Die Konzentration des Jungen ließ leider nicht mehr Messergebnisse zu. Aus den gewonnenen Messergebnissen kann aber ein Konvergenzexzess abgeleitet werden. Auffällig waren der Uncovertest mit der stärkeren Nah Esophorie im Verhältnis zur Fern Esophorie. Die PRA und die Esophorie aus der Von- Graefe- Technik sind ebenfalls auffällig. Mit dem Wissen aus Kapitel 3 kann aus diesen Messergebnissen auf einen Konvergenzexzess geschlossen werden. Die Frage der Korrektion der Myopie in Kombination mit dem Konvergenzexzess war einfach zu beantworten. Das Mittel der Wahl waren in diesem Fall multifokale Kontaktlinsen mit einer Addition von +1,00 dpt. Die Versorgung bremst die Progression der Myopie und entlastet gleichzeitig den Konvergenzexzess. Angepasst wurde die Acuvue Oasys for Presbyopia der Firma Johnson & Johnson. Diese Kontaktlinse wurde mit der Addition Low angepasst. Das entspricht einer Addition von +0,75 dpt bis +1,25 dpt laut Hersteller. Im Verlauf der Anpassung zeigte sich eine sofortige Besserung der in der Anamnese besprochene Auffälligkeiten. Das Schreibtempo wurde subjektiv sowohl von den Eltern als auch von der Lehrerin als schneller beschrieben. Auch das Lesen unter Zuhilfenahme des Fingers konnte reduziert werden. Dieser Case Report zeigt klar die Einsatzmöglichkeiten von multifokalen Kontaktlinsen in Verbindung mit einer starker Myopie und einem Konvergenzexzess. 54

Case Report 3 Dieser Case Report beschreibt die optometrische Versorgung einer jungen Dame die im Jahr 2015, 14 Jahre alt war. Die Versorgungsgeschichte beginnt im Jahr 2011. Auffällig war damals in der Anamnese das stockende und langsame Lesen. 2011 wurden folgende Messergebnisse ermittelt: Vsc R: 0,9 / L: 0,45 Cover- Uncovertest F: Ortho / N: ESO NSUCO Saccades Nr. 5 / Acc Kopf / Körper Pursitus Nr. 4 / Refixations 0 / HBMove: Körper Motility Frei Objektive Refraktion via Plus Optix R: Sph: -1,00 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 142⁰ L: Sph: -1,25 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 92⁰ Skiaskopie R: Sph: -0,75 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 90⁰ L: Sph: -0,75 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 92⁰ Subjektive Refraktion R: Sph: plan L: Sph: -0,75 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 0⁰ Prisma Subjektive Refraktion R: 1,00 cm/m Basis oben L: 2,50 cm/m Basis außen Vcc R: 1,0 / L: 1,0 / Bin: 1,0 Ass Phorie ohne Prismatische Korrektion Ferne: Esophorie, Hyperphorie R, Stereo o.a., Valenz o.a., Stereo 2: 2 Nähe: Exophorie, Saladincard 2 Eso PRA nähe Bin. Blur / Recovery -1,25 dpt / -1,25 dpt NRA nähe Bin. Blur / Recovery +2,00 dpt / +2,00 dpt PRV nähe Blur / Break / Recovery X / 12 / 10 NRV nähe X / 18 / 10 Dissoziierte Phorie nähe 5 cm/m Ba. Wilkins- Schroth Lesetest 30 sek: 34 Wörter / 60 sek: 62 Wörter Fehler: 0 + 0 = 0; Zeilen: 0 Farbsehen o.a. Vorderer äußerer Augenabschnitt o.a. Tab.13: Ergebnisse visuelle Analyse Case Report 3 55

Aus den damaligen Messergebnissen konnte ein Konvergenzexzess abgeleitet werden. Der Konvergenzexzess wurde 2011 versucht mittels einer prismatischen Korrektion zu entlasten. Die subjektive Refraktion aus der Datenerhebung wurde verordnet. 2013 wurde das Mädchen erneut vorgestellt, da sie öfter unter Kopfschmerzen in der Schule litt und der Fernvisus schlecht war. Damals wurde angegeben, dass das Lesen verbessert wurde. Es wurde eine erneute Korrektion mit einer prismatischen Brille durchgeführt. Subjektive Refraktion R: Sph: -0,25 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 90⁰ L: Sph: -1,50 dpt Prisma Subjektive Refraktion R: 1,25 Pdpt Basis oben L: 2,50 Pdpt Basis außen Vcc R: 1,20 / L: 1,20 / Bin.: 1,20 Tab.14: Versorgung Case Report 3 2013 2014 traten erneut Kopfschmerzen und Schwindel auf. Es wurde auch wieder ein schlechter Visus der Ferne beklagt. Erneut wurde die prismatische Korrektion mit folgenden Daten gewählt: Subjektive Refraktion R: Sph: -0,25 dpt L: Sph: -1,75 dpt Prisma Subjektive Refraktion R: 0,75 Pdpt Basis oben L: 2,50 Pdpt Basis außen Vcc R: 1,20 / L: 1,20 / Bin.: 1,20 Tab.15: Versorgung Case Report 3 2014 2015 wurde an anderer Stelle erneut ein Konvergenzexzess diagnostiziert, der mittels eines Visualtrainings versorgt wurde. Leider blieb der Erfolg durch das Visualtraining aus. 56

Da die prismatische Korrektion und die Versorgung mittels Visualtraining ohne Erfolg blieb und die Symptomatik des Kopfschmerzes und des Schwindels weiter bestand, wurde 2015 nach nochmaliger Untersuchung entschieden, die inzwischen 14 jährige junge Dame mit multifokalen Kontaktlinsen zu versorgen. Gewählt wurde eine Kontaktlinse aus dem Hause Cooper Vision. Die Anpassung führte zu der Entscheidung die Biofinity multifocal D zu wählen. Die Kontaktlinse wurde mit folgenden Werten angepasst: r1 Sph. Add. Ø R: 8,60-0,75 1,00 14,00 L: 8,60-2,25 1,00 14,00 Tab.16: Kontaktlinsen Case Report 3 Seit der Anpassung der Kontaktlinsen ist die junge Dame symptomfrei. Dieser Case Report zeigt, dass die Versorgung des Konvergenzexzess mittels einer multifokalen Kontaktlinse durchaus in Erwägung zu ziehen ist. Deutlich wird in diesem Case Report auch, dass eine Versorgung des Konvergenzexzess durch eine prismatische Korrektion erst als letztes Mittel in Erwägung gezogen werden sollte. 57

4.2 Hyperopiekorrektion Grundsätzlich korrigiert jede Korrektur einer vorhandenen Hyperopie, einen vorhandenen Konvergenzexzess. Jedoch ist zu bedenken, dass die Emmetropisierung nur beeinflusst werden sollte, wenn gewichtige Gründe vorliegen. Es ist allgemein bekannt, dass Kinder stark hyperop zur Welt kommen. In Zahlen ausgedrückt nach Mehra et al. haben am 1. Und 2. Tag nach der Geburt 50% der Säuglinge eine Hyperopie von +3,00 dpt. Eine Hyperopie von +1,00 dpt bis +3,00 dpt weisen 29% der Säuglinge auf. [21] Durch die Emmetropisierung nimmt die Hyperopie im Laufe des Heranwachsens ab. Zum Schuleintritt erwarten wir nach Zadnik et al. eine Hyperopie von +0,64 dpt. Diese Hyperopie emetropiesiert weiter, so dass im 14. Lebensjahr eine Hyperopie von +0,28 dpt erwartet werden kann. [22] Da die in jungen Jahren vorherrschende Hyperopie in Verbindung mit Phorien und schlechter Stereopsis vermehrt zu Problemen im Alltag führen kann, ergibt sich die Frage, wie die Hyperopie korrigiert werden kann, ohne die Emmetropisierung zu stören. Atkinson und Kollegen veröffentlichten in einer Studie, dass eine Teilkorrektion der Hyperopie die Emmetropisierung nicht negativ beeinflusst, gleichzeitig jedoch durch die Teilkorrektion das Risiko eines Strabismus und einer Amblyopie reduziert wird. Für die Teilkorrektion stellte Sie folgende Empfehlung auf: [23] - 1 dpt Unterkorrektion im kleinsten hyperopen Meridian - Die Hälfte des Zylinders > 2,5 dpt bis zum Alter von 2 Jahren - Die Hälfte jedes Zylinders im Alter von 2 bis 3,5 Jahren - Volle Zylinderkorrektion über 3,5 Jahren - Es sollte eine Kontrolle alle 2 bis 4 Monate erfolgen 58

Die Regeln nach Eckstein zur Korrektion der Hyperopie bei Kindern lauten wie folgt: [24] - keine Korrektion von Hyperopien < 3,5 dpt, wenn kein Strabismus vorliegt - Hyperopien mit Strabismus sollten voll korrigiert werden, wenn dadurch der Schielwinkel verkleinert werden kann - eine Hyperopie kombiniert mit astehnopischen Beschwerden sollte immer voll korrigiert werden Kombiniert man nun die Aussagen von Atkinson und Eckstein mit dem Wissen über die Versorgung des Konvergenzexzess mit geringen Additionen, so kommt man zu dem Schluss, dass eine reduzierte Unterkorrektion von 0,75 dpt bis 0,5 dpt die Lösung sein kann. Einerseits wird durch die Unterkorrektion die Emmetropisierung nicht gestört, andererseits gleichzeitig durch die Pluskorrektion der Konvergenzüberschuss reduziert. Als Ausgangswert der Unterkorrektion ist immer die Skiaskopie mit zu berücksichtigen. Kann subjektiv nur eine geringe Hyperopie gemessen werden, objektiv aber eine altersentsprechende Hyperopie, kann auch an eine Vollkorrektion oder Überkorrektion der subjektiven Messung gedacht werden. Die Vollkorrektion oder Überkorrektion der subjektiven Messwerte werden in der Ferne sehr schnell von den betroffenen Kindern akzeptiert. Eine subjektive Voll- oder Überkorrektion sollte immer Unterkorrigiert zum skiaskopischen Messwert sein. Es sollte nur beim Vorliegen gewichtiger Gründe die Emmetropisierung gestört werden. Leider kann diese Art der Versorgung des Konvergenzexzess nur bei Kindern mit genügend Hyperopie angewendet werden. Kinder, bei denen eine solche Korrektion Sinn macht, befinden sich im Kindergartenalter, da wie bereits erwähnt ab den 6. Lebensjahr eine Hyperopie von +0,64 dpt zu erwarten ist. In diesem Fall kann die Vollkorretion in Erwägung gezogen werden. Diese ist nach Eckstein bei einer Hyperopie in Verbindung mit astehnopischen Beschwerden angebracht. 59

Case Report 4 Versorgt wurde hier ein Mädchen im Alter von 8 Jahren. In der Anamnese war auffällig, dass Sie laut Angaben der Eltern nie freiwillig liest. Sie litt oft an einer geringen Konzentration und konnte nicht still sitzen. Sehr oft wurden beim lesen Buchstaben verwechselt. Der Beratungslehrer hatte beobachtet, dass das Mädchen beim Lesen von links nach rechts springt und wieder zurück. Die Optometrische Untersuchung kam zu folgenden Ergebnissen: Vsc R: 0,95 / L: 0,95 Cover- Uncovertest F: eso / N: ESO NSUCO Saccades Nr. 5 / Acc Kopf / Körper Pursitus Nr. 4 / Refixations 1 / HBMove: - Motility Frei Skiaskopie R: Sph: +1,00 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 90⁰ L: Sph: +1,00 dpt; Cyl: -0,25 dpt; A: 0⁰ Subjektive Refraktion R: Sph: +0,50 dpt L: Sph: +0,50 dpt Vcc R: 1,0 / L: 1,0 / Bin: 1,0 Ass Phorie ohne Prismatische Korrektion Ferne: Esophorie, Hyperphorie R, Stereo o.a., Valenz o.a., Stereo 2: < 6 PRA nähe Bin. Blur / Recovery -3,00 dpt / -2,50 dpt NRA nähe Bin. Blur / Recovery +1,50 dpt / +1,00 dpt Dissoziierte Phorie nähe 2 cm/m Ba AC/A- Gradient 7/1 Vorderer äußerer Augenabschnitt o.a. Tab.17: Ergebnisse visuelle Analyse Case Report 4 60

Der Konvergenzexzess wurde mittels einer Hyperopiekorrektion versorgt. Wie in diesem Kapitel besprochen sollte das Mädchen nach Atkinson mit -1,00 dpt. unterkorrigiert werden, ausgehend vom skiaskopischen Ergebnis. Diese Versorgung würde den Refraktionswert 0,00 dpt. ergeben. Versorgt wurde Sie mit einer Unterkorrektion von -0,50 dpt ausgehend vom skiaskopischen Ergebnis. Die Brille mit R:/ L: +0,50 dpt, wirkt bei einem AC/A von 7/1 wie eine Brille mit Prisma 3,5 cm/m Basis außen. Der Nachkontrollterminen nach eineinhalb Monaten Tragezeit der Versorgung ergab subjektiv eine deutliche Verbesserung der Symptome. Die Eltern gaben an, die Schulnoten seien seit der Versorgung besser geworden. Des Weiteren haben sich das Lesen und die Schrift verbessert. Beschrieben wurde eine gute Akzeptanz der Brille nach anfänglichem Kopfschmerzen beim Tragen der Brille. Im Wilkins- Schroth Lesetest verbesserte sich das Kind um 15 Wörter. Der Case Report beschreibt die Entlastung des Konvergenzexzess mittels einer geringen Addition und dem daraus resultierenden Rückgang der Symptome. 61

4.3 Brillengläser mit geringer Addition Auf dem aktuellen Markt sind immer mehr sogenannte Gleitsichtgläser für jung Presbyope zu finden. Geführt werden diese Brillengläser unter Namen wie Digital Brillengläser oder Wellnessbrillengläser. All diese Brillengläser zeichnen sich durch eine Addition ab +0,50 dpt aus. Diese geringe Addition macht diese Art der Brillengläser für die Versorgung des Konvergenzexzess mit geringen Additionen interessant. Sie entspannen über weniger Akkommodation die Vergenz und wirken wie die reduzierte Unterkorrektion aus Kapitel 4.2, nur in der Nähe. Dadurch eignen sich diese Brillengläser hervorragend für myope Kinder und hyperope Kinder, bei denen die reduzierte Unterkorrektion nicht möglich ist. Da es diese Art der Brillengläser von verschiedensten Herstellern gibt, werden die Vorteile, der Aufbau und die Anpassempfehlung anhand der Digital Brillengläser der Firma ZEISS erörtert. Das Digital Brillenglas zeichnet sich durch einen großen aberrationsfreien Fernbereich und eine gezielte flexible Nahunterstützung von 0,5 dpt bis 1,25 dpt in viertel Dioptrienschritten aus. Durch den großen aberrationsfreien Fernbereich besteht für Kinder die dieses Brillenglas tragen keine Einschränkung im Alltag wie bei klassischen Gleitsichtgläsern. Der für den Optometristen interessantere Punkt ist die verfügbare Addition ab 0,50 dpt. Diese ermöglicht eine Versorgung des Konvergenzexzess mit geringen Additionen. So können nun Kinder, die eine Korrektion für die Ferne benötigen, Kontaktlinsen ablehnen und nicht für ein Visualtraining zugänglich sind, optimal versorgt werden. Ein weiterer Aspekt der für diese Brillengläser spricht, ist ihr ästhetisches Design. Kein Kind möchte eine Bifokalbrille tragen und sich den Hänseleine der Mitschüler aussetzen. Abb.23: Design Zeiss Digital Brillengläser [25] 62

Die Anpassung, Zentrierung und Bestellung erfolgt analog zu herkömmlichen Brillengläsern. Die Zentrierkreuze sollten möglichst bei natürlicher Kopf und Körperhaltung und Nullblickrichtung in der Pupillenmitte angebracht werden. Die empfohlene Anpasshöhe liegt bei 16 mm. Als Mindestanpasshöhe gelten 14 mm, welche das Einarbeiten in die heutigen modernen Kinderbrillen ermöglicht. Die Bestellung der Gläser wird unter Angabe des Fernwerts und der Addition ausgeführt. Die Berücksichtigung der Fassungsgröße ist mit Angabe der kundenbezogenen Einschleifhöhe y möglich. Bei Einzelgasbestellungen müssen die Werte des Gegenglases mit angegeben werden, um das Dickenreduktionsprisma anzupassen. Abb.24: Anpassung und Zentrierung Zeiss Digital Brillengläser [25] 63

Zeiss Digital Brillengläser sind mit der Gravur D und einem entsprechenden Zusatz für den Brechwert versehen. Die Stempelung D60 bedeutet Zeiss Digital 1.6. Gegenüberliegend ist wie bei klassischen Gleitsichtgläsern die Addition graviert. Eine Gravur mit den Zahlen 05 steht für eine Addition von 0,50 dpt. Abb.25: Stempel und Gravuren Zeiss Digital Brillengläser [25] Die Produktverfügbarkeit kann der folgenden Tabelle entnommen werden. Bei der breiten Verfügbarkeit ist für jede Sehanforderung das richtige Brillenglas zu finden. Abb.26: Lieferbereich Zeiss Digital Brillengläser [25] 64