Einführung von DRGs in deutschen Akutkrankenhäusern

Dr. Yvonne Erdmann (2004): Einführung von DRGs in deutschen Akutkrankenhäusern 1. Kurzer Überblick über die Entwicklung der DRGs 2. Welche Anreize vermitteln die DRGs? 3. Gestaltungsmöglichkeiten der Krankenhäuser Auswirkungen auf Wirtschaftlichkeit und Qualität 4. Auswirkungen der DRGs auf das Gesundheitssystem 5. Zusammenfassung 1

1. Kurzer Überblick über die Entwicklung der DRGs DRGs ist die Abkürzung für Diagnosis Related Groups, was im deutschen vielfach mit diagnoseorientierten Fallpauschalen übersetzt wird. DRGs sind Patientenklassifikationssysteme. Sie vereinen eine medizinische und eine ökonomische Sicht. Mit ihrer Hilfe können akutstationäre Patienten in Gruppen eingeordnet werden, die aufgrund analoger medizinischer Indikationen gleich behandelt werden und deren Behandlung mit dem gleichen Honorar vergütet wird. (vgl. Grafiken) Die Verbindung von medizinischem und ökonomischen Ansatz kennzeichnet die DRGs seit ihrer Entstehung. Bereits die Fallgruppen, die Mitte der 70er Jahre an der Yale University erstellt wurden, waren Instrumente zur diagnose-, aufwands- und kostenbezogenen Fallbetrachtung. Die Health Care Financing Administration, der in den USA die Kontrolle des staatlichen Krankenversicherungsprogramms für die über 65-jährigen untersteht Medicare, verband die Fallgruppen Anfang der 80er Jahre mit einer pauschalen Vergütung. Damit war die Struktur der heutigen DRGs entstanden. Die Ausgestaltung der DRGs vollzog sich relativ schnell und international. DRGs werden heute neben den USA und Kanada, in den nordeuropäischen Staaten, in Frankreich und Italien, aber auch in Australien und Singapur angewandt. Seit Ende der 90er Jahre gibt es die DRGs in der vierten Generation. In Deutschland wurde mit dem Gesundheitsreformgesetz (2000) über die Einführung von DRGs entschieden. Verantwortlich für die Einführung und für die Pflege der neuen Instrumente wurden die Partner der Selbstverwaltung, also die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung. Sie entschieden sich für die Adaption der australischen DRGs. 1 Nach einem Jahr der freiwilligen Erprobung hat die flächendeckende Anwendung der German DRGs am 1. Januar 2004 begonnen. Über DRGs werden alle stationär in Akutkrankenhäusern erbrachten Leistungen erfasst und honoriert. 2

Auch die Notfall- und die Intensivmedizin sind einbezogen, was international ein Novum ist. Ausgenommen sind zur Zeit lediglich psychiatrische Krankenhäuser und Einrichtungen der Psychosomatik oder der Psychotherapeutischen Medizin, da in diesen Einrichtungen die Verweildauer bei gleichen Diagnosen sehr stark differiert. Eine pauschale Vergütung von Leistungen ist für deutsche Krankenhäuser nicht neu. Bereits das Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 führte pauschale Entgelte für die vor- oder nachstationäre Behandlung ein, was durch die Bundespflegesatzverordnung (1995) bekanntlich auf die Fallpauschalen und Sonderentgelte erweitert wurde. 2 2. Welche Anreize vermitteln die DRGs? Im Fallpauschalenkatalog ist jeder DRG ein Relativgewicht zugeordnet. Dieses Relativgewicht multipliziert mit dem Basispreis ergibt das Honorar pro Fall. Der Basispreis ist das Ergebnis des Preises pro Fall dividiert durch das Relativgewicht bzw., das über ein Jahr erzielte Budget wird durch die Summe der Relativgewichte, den Casemix, dividiert. Die Summe der Relativgewichte, der Casemix, dividiert durch die Zahl der Fälle in einem Jahr ergibt das durchschnittliche Relativgewicht pro Fall, den Casemix-Index. (vgl. Grafik) Für 2004 wird der Basispreis aus den Budgets und den Fallzahlen des Jahres 2002 errechnet. Damit wirkt das neue System auf die Krankenhäuser zunächst gedämpft, was in der Diskussion als budgetneutrale Phase bezeichnet wird. Ab 2005 wird der Basispreis dann, wie dargestellt, bestimmt. Die unterschiedlichen Basispreise der Krankenhäuser sollen ab 2005 auf der Ebene der Länder vereinheitlicht werden und ab 2007 soll mit der Bildung bundeseinheitlicher Basispreise begonnen werden. 3

Nebenbei bemerkt, auch in den USA gab es zunächst individuelle DRGs für die Krankenhäuser. Erst zwischen 1984 und 1987 wurden die DRGs landesweit vereinheitlicht. Durch die Konstruktion der DRGs sind die Einrichtungen angehalten, ihre Leistungen möglichst genau abzubilden. Leistungen, die mit den ICD-10 (International Classification of Disease, 10. Revision) bzw. den Operationsschlüsseln OPS-301 nicht erfasst werden, werden nicht vergütet. Das ist im vorliegenden Fallpauschalenkatalog beispielsweise der Fall bei Resistenzen und bei einigen Infektionserregern, wie Enterokokken, deren Kodierung nicht vorgesehen ist. Da die Erfassung, Isolierung und Behandlung von Infektionserregern und Resistenzen in den Krankenhäusern einen hohen Aufwand verursacht, kämpft eine Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie für eine entsprechende Überarbeitung der deutschen DRGs. Leistungen, deren Kodierung im Krankenhaus vergessen werden, werden e- benfalls nicht honoriert. Nach den bisherigen Vorstellungen sollen die behandelnden Ärzte die Kodierung übernehmen. In anderen Ländern, wie den USA, Kanada, Singapur und Australien, sind mit den DRGs neue Berufe entstanden. Die sogenannten Coder für die Kodierung, Case- oder Casemix-Manager für die Gestaltung einer optimalen Refinanzierung für das Krankenhaus. Deren Aufgaben reichen von der Überprüfung der Einweisungen, insbesondere der Notfälle, über das Einfordern zweiter Gutachten, um die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzusichern, über die Überprüfung einzelner Fälle, bis zur Kontrolle der Verweildauer und die Bewertung der stationären Auslastung. Ich vermute, dass sich die Tätigkeiten in Deutschland ähnlich ausdifferenzieren werden. Grouper-Software wird international nur als unterstützendes Instrument gesehen, da sie auf die Neuerungen und Veränderungen im DRG-System nur mit Zeitverzug reagieren kann. Zudem können Coder weitere Aufgaben überneh- 4

men, wie die nachträgliche Beschaffung von Informationen, falls in den Akten etwas fehlen sollte. Die Anwendung von DRGs erfordert bereits bei der Aufnahme wichtige diagnostische und therapeutische Entscheidungen, die auch für das künftige Entgelt der Krankenhäuser von Bedeutung sind. (vgl. Grafik) So ist die Beantwortung folgender Fragen erlösrelevant: 1. Ist der Patient stationär zu behandeln oder kann er vorstationär versorgt werden? 2. Wenn er vorstationär versorgt werden kann, ist zu klären, wer diese Leistung erbringt. Erfolgt dies durch das Krankenhaus, beispielsweise nach einer entsprechenden Diversifikation seines Leistungsspektrums oder wird der Patient an andere, vielleicht assoziierte, Leistungsanbieter geleitet? 3. Wenn der Patient stationär behandelt werden muss, ist die Hauptdiagnose zu bestimmen, die Therapie festzulegen, es sind die diagnoserelevanten Patientendaten zu erfassen und die Nebenerkrankungen. Nach internationalen Erfahrungen stieg in allen Ländern nach der Einführung von DRGs die dokumentierte Morbidität. In Australien erhöhte sich beispielsweise die Zahl der Diagnosen pro Fall von durchschnittlich 1,97 bei Einführung der DRGs im Steuerjahr 1991-92 auf 2,81 im Fiskaljahr 1996-97. Für den Anstieg des ökonomischen Schweregrades, im englischen als upcoding bezeichnet, lassen sich drei Ursachen aufzeigen: zum einen kann davon ausgegangen werden, dass in den Krankenhäusern genauer und vollständiger kodiert wird, zum anderen gibt es bei der Bestimmung der Haupt- und der Nebendiagnosen einen gewissen Ermessenspielraum der Ärzte. In der Anfangszeit des DRG-Systems kann auch eine bewusst falsche Kodierung aus Erlösinteresse nicht immer ausgeschlossen werden. Man kann jedoch annehmen, dass die Krankenkassen derartige Verzerrungen recht bald unterbinden. Die internationalen Erfahrungen lassen vermuten, dass sich auch in Deutschland der Casemix-Index der Krankenhäuser recht schnell erhöhen wird, während die stationäre Verweildauer sinkt. 5

Für die Krankenhäuser ist nur der Erhalt der vollen Pauschale attraktiv. Deshalb werden sich bei der Verweildauer auf den jeweiligen Zeitraum orientieren indem sie diese erhalten. Bei der DRG D 60 A ist das in der Spanne zwischen dem 8 und dem 40 Tag der Fall. Vorher, in der unteren Grenzverweildauer, haben die Einrichtungen hohe Kosten und erhalten Erlösminderungen, wenn sie die Patienten in dieser Periode entlassen. Deshalb wird hier unterstellt, dass in dieser Periode die Kosten die Erlöse übersteigen. Eine Entlassung ab dem 8. Tag bei DRG D 60 A bringt den Krankenhäusern hingegen die volle Pauschale. Die Erlöse übersteigen die Kosten. Ich modelliere hier, dass der Punkt, wo Erlös- und Kostenkurve sich schneiden, im englischen als Breakpoint bezeichnet, in der Nähe der mittleren Verweildauer liegt. (vgl. Grafik) Eine Verlängerung der Verweildauer über die obere Verweildauer hinaus wird den Krankenhäusern zwar mit Zuschlägen entgolten. Diese sind aber marginal. Deshalb kann davon ausgegangen werden, dass die Kosten die Erlöse übersteigen. Der Fall müsste also durch einen anderen mitfinanziert werden. Um einen Gewinn zu erzielen, muss das Krankenhaus allerdings die Kontinuität seines Produktionsprozesses sicherstellen. Freie Kapazitäten müssen unmittelbar durch eine Folge-DRG wieder ausgelastet werden, unter Bedingungen verschärften Wettbewerbs. Das stellt an das Krankenhausmanagement völlig neue Anforderungen. Nicht alle Einrichtungen werden ihre sinkende Verweildauer durch steigende Fallzahlen kompensieren können. Es wird zu freien Kapazitäten, zu Versuchen einer anderen Nutzung und zur Schließung von Abteilungen und Krankenhäusern kommen. Zur Zeit wird angenommen, das zwischen 20 und 30 Prozent der gegenwärtigen Kapazität den Markt verlassen werden. Mit den DRGs wird die Gestaltung der Leistungsstruktur und ihre öffentlichkeitswirksame Darstellung für die Krankenhäuser existenziell. Ich vermute, dass es im Wettbewerb um Patienten zu ähnlichen Entwicklungen kommen wird, wie wir sie heute bereits aus der Geburtsmedizin kennen. 6

3. Gestaltungsmöglichkeiten der Krankenhäuser Auswirkungen auf Wirtschaftlichkeit und Qualität Die Krankenhäuser haben die Möglichkeit, durch die Gestaltung ihrer Prozesse ihre Wirtschaftlichkeit zu beeinflussen. Die in der Vergangenheit von Leistungserbringern immer wieder aufgestellte These, dass eine höhere Qualität auch höhere Kosten verursacht, gilt nur, wenn alle Wirtschaftlichkeitsreserven ausgeschöpft sind, was für deutsche Krankenhäuser keinesfalls zutrifft. Eine kritische Überprüfung der Prozesse oder der Ablauforganisation wird zahlreiche Brüche, Reibungsverluste und die Verschwendung von Ressourcen offenbaren. Da der Ertrag pro Fall durch die DRGs gegeben ist, stehen die Einrichtungen vor der Aufgabe, die Ergiebigkeit ihres Mitteleinsatzes zu erhöhen. Hierzu zunächst einige generelle Bemerkungen anhand des Behandlungsverlaufs: Die herkömmliche Patientenaufnahme beschränkt sich auf die Aufnahme der Versicherungsdaten und die Vermittlung des Patienten auf die Station. Hierbei kommt es zu unnötigen Wartezeiten und damit Wertverlusten, weil die Mitarbeiter der Aufnahme die aktuelle Belegung der Stationen nicht kennen, sie diese umständlich erfragen müssen, und weil die Patienten vielfach keine zeitlich gegliederten Aufnahmetermine erhalten haben. Warteschlangen und Stress bei Patienten und Mitarbeitern sind die Folge. Bei einer Honorierung nach DRGs muss die Aufnahme in den Krankenhäusern restrukturiert werden. Da in der Aufnahme wichtige medizinische und budgetrelevante Entscheidungen getroffen werden, wie Erstuntersuchung, Hauptdiagnose und Festlegung der notwendigen Therapie, müssen die Mitarbeiter hierfür befähigt sein. Sie müssen über alle notwendigen Informationen und Kompetenzen verfügen. Um die Verweildauer zu reduzieren, sollte die Behandlung unmittelbar nach der Aufnahme beginnen. Eine Koordination der ärztlichen und pflegerischen Stan- 7

dards mit den einweisenden Ärzten erlaubt zudem die Mehrfachnutzung von Befunden. Damit werden unnötige Leistungen in der Behandlungskette verringert. Im Behandlungsverlauf ist das Überwinden der Klinik- und Abteilungsegoismen eine wichtige Effizienzreserve. Das Führen der stationären Versorgung als ein Leistungsprozess kann das vielfach noch vorhandene eifersüchtige Horten von Ressourcen bei deren gleichzeitiger Knappheit in anderen Organisationsteilen verringern. Effizienzreserven liegen auch im Herstellen von Kompatibilitäten bei der Technik oder der Software. Insellösungen sollten mit der Einführung von DRGs endgültig beseitigt werden. Eine Wirtschaftlichkeitsreserve liegt auch in der Flexibilität der Mitarbeiter, das heißt, wenn Ärzte und Krankenschwestern dort eingesetzt werden können, wo sie benötigt werden. Das setzt voraus, dass fehlende Qualifikation nachgeschult und trainiert wird. Wie eine Studie des Fraunhofer Instituts für Arbeitswissenschaft und Organisation (IAO) zeigt, können auf diesem Weg sowohl das Unternehmen als auch die Mitarbeiter gewinnen. Auf die steigende Arbeitsbelastung durch die sinkende Verweildauer reagierten einige US-amerikanischen Krankenhäuser mit erweiterten Gestaltungsmöglichkeiten für ihre Mitarbeiter. Ihre Arbeit wurde inhaltlich erweitert und sie erhielten mehr Kompetenzen, beispielsweise in der Pflege in Form der Einführung von primary nursing. Diese inhaltliche Anreichung führte dazu, dass trotz erhöhter Arbeitsbelastung, die Arbeitszufriedenheit in den betreffenden Krankenhäusern nachweisbar wuchs. Eine Restrukturierung der Behandlungsprozesse mit dem Ziel einer höheren Wirtschaftlichkeit erfordert auch die kritische Überprüfung traditioneller und vielfach nicht mehr hinterfragter Verfahren. Dazu rechne ich auch Handlungsroutinen, wie die morgendlichen Arbeiten am Patienten oder die Übergabe zwischen den Schichten im Schwesternzimmer. Auch längere Maschinenauslastungszeiten sind denkbar. International ist eine Auslastung der Operationssäle 8

rund um die Uhr, nur unterbrochen durch technisch bedingte Pausen, nichts Ungewöhnliches. Immer vorausgesetzt, es besteht eine Nachfrage. Bei einem auf Wirtschaftlichkeitsreserven überprüften und restrukturierten klinischen Prozess sollte die Nachsorge analog der Aufnahme gestaltet sein. Das heißt, auch mit den Partnern der Rehabilitation und Pflege sollten stabile Beziehungen aufgebaut werden. Es sollten gemeinsame Standards praktiziert und weiterentwickelt werden, keine Informationslücken zugelassen werden usw. Das Gestalten der richtigen Leistungsstruktur setzt voraus, dass die Krankenhäuser ihren Aufwand und ihre Kosten pro DRG kennen. Das erfordert eine neue Art der Kostenträgerrechnung. Hierbei sind die Krankenhäuser im Vorteil, die ihre Leistungen möglichst genau abbilden können. (vgl. Grafik) Das erlaubt ihnen, die individuellen Kosten zu bestimmen und liefert somit eine betriebswirtschaftliche Grundlage für Entscheidungen über das Leistungsangebot. Eine genaue Abbildung der Leistungen erlaubt zudem diese auf ärztliche und pflegerische Relevanz zu überprüfen und sie gegebenenfalls zu verändern. Im Vorfeld der Einführung von DRGs wurden in Deutschland mehrfach Bedenken geäußert, dass das Bemühen der Krankenhäuser die Verweildauer zu senken, zu Lasten der Qualität der stationären Behandlung gehen würde. Vor sogenannten blutigen Entlassungen und Drehtüreffekten wurde gewarnt. Um derartige Fehlsteuerungen zu verhindern, hat der Gesetzgeber eine Frist von 30 Tagen seit der Erstaufnahme oder die obere Grenzverweildauer festgesetzt. Wenn der Patient innerhalb dieser Frist aufgrund der gleichen Hauptdiagnose wieder stationär aufgenommen werden muss, erhält das Krankenhaus keine zusätzliche Vergütung. Die Behandlung ist mit der DRG für die Erstbehandlung bereits abgegolten. Falls der Patient in ein anderes Krankenhaus eingewiesen wird, haben sich die Einrichtungen die Pauschale zu teilen, jeweils nach der konkreten Liegezeit. Ich vermute, dass diese Konstruktion deutliche Qualitätseinbußen verhindern wird. Es ist jedoch nicht auszuschließen, dass einige Häuser versuchen wer- 9

den, auch an den medizinisch notwendigen Leistungen zu sparen. Sie müssen allerdings mit Restriktionen der Krankenkassen rechnen, da die Leistungsstrukturen transparenter werden. Die Krankenkassen können diese Häuser auffordern, ihre Nichtleistung zu begründen, was nicht einfach wäre, wenn die betreffende Leistung zum Standard des jeweiligen Behandlungsablaufes gehört. Sie können die Erlöse mindern oder die medizinischen Ergebnisse der Krankenhäuser veröffentlichen. Letztes hat in den Staaten, die entsprechende Ratings für die Behandlungsergebnisse und deren Fehler ausweisen, einen sehr großen Einfluss auf die Patientennachfrage. Ein international erfolgreich praktizierter Ansatz zur Qualitätssicherung sind die sogenannten klinischen Pfade. Das sind Diagnose- und Therapievorgaben für den jeweiligen Behandlungsprozess. Sie gehen vom angestrebten Behandlungsergebnis aus und orientieren sich am aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaften. Klinische Pfade standardisieren Art und Umfang der zu erbringenden Leistungen und verbinden so medizinischen und ökonomischen Ansatz. Es sind Handlungsvorgaben, die kontrolliert und deren Ergebnisse gemessen werden. 3 Das sichert Regelbefolgung und damit die angestrebten medizinischen und ökonomischen Ziele und es hilft, den medizinischen Pfad zu qualifizieren. Insofern unterscheiden sich die klinischen Pfade in anderen Ländern von dem, was in Deutschland unter Leitlinien verstanden wird. Letztere besitzen bis jetzt keine Verbindlichkeit und sind vielfach nicht vom Ergebnis konstruiert. Klinische Pfade beschränken die Freiheit der medizinischen Leistungserbringer bei Diagnose und Therapie. Ihre Anwendung macht aus dem Resultat medizinischer Kunstfertigkeit ein beliebig oft reproduzierbares Ergebnis. Es gewinnen jedoch Patienten und Leistungserbringer. Zwar sind nach deutschem Arzthaftungsrecht immer noch die Patienten beweispflichtig, nach jüngsten Urteile des Bundesgerichtshofes und einzelner Oberlandesgerichte beginnt sich aber die Beweislast umzukehren. Sie werteten die unterlassene oder unzureichende Erhebung von Befunden oder deren ungenügende Sicherung als grobe Behandlungsfehler und machten die Leistungserbringer beweispflichtig. 10

4. Auswirkungen der DRGs auf das Gesundheitssystem Da das DRG-Systems Belastung alle Leistungen über die Pauschalen abrechnet, ist der Zwang für Krankenhäuser der Maximalversorgung, weit höher als für diejenigen der Grundversorgung. Durch ihr breites und tiefes Leistungsspektrum und den hohen Anteil an Intensivmedizin haben Einrichtungen, wie die 35 Universitätskliniken, höhere Kosten für ihre Medizintechnik und höhere Personalkosten als der Durchschnitt der Krankenhäuser. International wird das durch gesonderte Honorare für die Notfall- und die Intensivmedizin anerkannt. In Deutschland sollen die Leistungen mit den Pauschalen abgegolten werden. Alle Krankenhäuser werden versuchen, ihr Angebot zu konzentrieren und sich zu spezialisieren. Das würde für die Mitarbeiter zu Lerneffekten führen, für die Patienten würde es zur Qualitätssicherung beitragen und für das Unternehmen käme es über höhere Ausbringungsmengen pro Fall zu einer Steigerung der Wirtschaftlichkeit. Eine wohnortnahe Versorgung der Patienten wäre in vielen Fällen aber nicht mehr gegeben. Mit der Einführung von DRGs vollzog sich international eine Verlagerung von Leistungen aus dem stationären Bereich in den ambulanten Sektor, in die Rehabilitation und die Pflege. In den USA verdoppelte sich beispielsweise von 1980 bis 1993 die Zahl der ambulanten Operationen und es stieg die Zahl der Entlassung mit Heimpflege auf 179 Prozent. Es ist anzunehmen, dass die Entwicklung in Deutschland ähnlich verlaufen wird. Durch die Öffnung des stationären Bereichs für ambulante Leistungen ab 2004 haben die Krankenhäuser die Möglichkeit, einen Teil dieser Leistungen selbst zu erbringen. Auch die Kooperationsbeziehungen mit vor- und nachstationären Leistungsanbietern werden zunehmen. Unklar ist in Deutschland allerdings, wie und aus welcher Sozialkasse die aus den Krankenhäusern ausgelagerten nachstationären Leistungen finanziert werden sollen. Der jetzige Zustand, dass Leistungen der häuslichen Krankenpflege 11

von den Krankenkassen kaum noch genehmigt werden, dürfte unter den veränderten Bedingungen nicht haltbar sein. Nach der Systemlogik wären die verlagerten Leistungen aus der Krankenversicherung zu finanzieren. Denkbar erscheint aber auch, dass die Krankenhäuser sich an der Finanzierung beteiligen müssen. Problematisch für eine schnelle und reibungslose Nachsorge von Krankenhauspatienten scheint mir, dass spezielle Angebote für die neu entstehende Klientel in Deutschland noch fehlen. Denkbar wäre eine Adaptation der Pflegehotels, die in vielen Fällen international die nachsorgende Kurzzeitpflege übernommen haben. Durch den zusätzlichen Bedarf wird der Mangel an qualifiziertem Pflegepersonal zunächst weiter verschärft werden. Inwieweit die Krankenhäuser hier in den nächsten Jahren zu einer Besserung dieser Personalsituation beitragen werden, ist unklar. Zusammenfassung Erstens: Zweitens: Drittens: Die stationäre Verweildauer wird mit der Anwendung der DRGs in Deutschland sehr schnell sinken. Der Wettbewerb unter den Krankenhäusern wird sich verstärken. Einem Teil der Einrichtungen wird es gelingen, ihre Wirtschaftlichkeit über höhere Fallzahlen zu verbessern. Das wird für das Personal zunächst die Arbeitsbelastung erhöhen. Ich nehme allerdings an, dass über Spezialisierungen, Standardisierungen und Lerneffekte diese Belastung wieder gedämpft und gleichzeitig die Behandlungsqualität sichergestellt wird. Es wird auch in Deutschland zu einer höheren ökonomischen Fallschwere der stationär behandelten Fälle kommen und Krankenhäuser werden einen Teil ihrer bisher erbrachten Leistungen an Einrichtungen der vor- und der nachstationären Versorgung abgeben. Damit verändert sich die gesamte medizinische Versorgungsstruktur. 12

1 Der im Oktober vergangenen Jahres vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziales vorgelegte Fallpauschalen-Katalog der German DRGs für 2004 ist mit 824 Fallpauschalen etwas umfangreicher als das australische Vorbild, das nur 661 enthält. Mit den deutschen DRGs sollen die medizinischen Leistungen teilweise differenzierter beschrieben werden. Auch für Deutschland ist eine permanente Weiterentwicklung des Fallpauschalen-Katalogs geplant. Das im Mai 2001 von den Selbstverwaltungspartnern gegründete Institut für Entgeltsysteme im Krankenhaus (InEK) hat den Fallpauschalenkatalog des Folgejahres aus den Daten des Vorjahres zu entwickeln, mit allen Relativgewichten, Zeitvorgaben, Zu- und Abschlägen. 2 Es gab lediglich 94 Fallpauschalen und 146 Sonderentgelte für OP-Leistungen. 3 Teilweise sind die klinischen Pfade arbeitsrechtlich verbindlich. zurück zur Website von Dr. Yvonne Erdmann 13

Leistungserbringer in der sozialen Pflegeversicherung 1997-2002 14000 12976 12000 10969 10000 9146 8000 7988 8156 6000 5900 4000 2000 0 vollstätionäre Pflege ambulante Pflege Kurzzeit- und teilstationäre Pflege 1997 2002 Quelle: VdAK/AEV (2003): Ausgewählte Basisdaten des Gesundheitswesens Yvonne Erdmann

Durchschnittliche Zahl der Leistungsempfänger der sozialen Pflegeversicherung pro Pflegeeinrichtung 1997-2002 70 64,8 60 58,1 50 40 30 25,6 29,3 20 10 2,4 3,7 0 vollstätionäre Pflege ambulante Pflege Kurzzeit- und teilstationäre Pflege 1997 2002 Eigene Berechnung nach: VdAK/AEV (2003): Ausgewählte Basisdaten des Gesundheitswesens, BMGS (2003): Leistungsempfänger der sozialen Pflegeversicherung Yvonne Erdmann

DRG-Formeln DRGs sind im Fallpauschalenkatalog mit Relativgewichten ausgewiesen Summe der Relativgewichte in einem Jahr = Casemix Casemix : Zahl der Fälle = durchschnittliches Relativgewicht pro Fall oder Casemix-Index (CMI) Preis pro Fall Relativgewicht DRG-Budget = Basispreis oder = Basispreis Casemix Relativgewicht x Basispreis = Preis pro Fall oder Casemix x Basispreis = DRG-Budget Yvonne Erdmann

DRG-Beispiel ICD*-Hauptdiagnose bösartige Neubildungen an Ohr, Nase, Mund und Hals Patientendaten über 70 Jahre unter 71 Jahre keine Angabe Therapie Strahlentherapie ohne Strahlentherapie Komplikationen oder Nebenerkrankungen? (CC): keine äußerst schweren keine äußerst schweren äußerst schwere äußerst schwere oder schwere keine äußerst schweren oder schwere DRG D 60 A D 60 B D 60 A D 60 C D 60 D Bewertungsrelation 2,570 1,268 2,570 0,952 0,672 * ICD (International Classification of Disease) Yvonne Erdmann

Kosten und Erlösefür D 60 A modelliert DRG D 60 A: bösartige Neubildungen an Ohr, Nase, Mund und Hals, Patient über 70 Jahre, Strahlentherapie Kosten typische Verteilung der Verweildauer Erlöse Abschläge mittlere Verweildauer Zuschläge 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 141516171819202122232425262627282930 31 323334353637373839404142434445464748 Tage Yvonne Erdmann

Yvonne Erdmann Personalkosten für den OP-Tag (2. Tag) der Behandlung einer Leistenhernie* Inhalt Personalzeiten in Minuten Kosten in DM Verantwortlichkeit Pflegeleistungen auf Station Vorbereitung des Patienten für OP 30 Pflegepersonal Transport zum OP und zurück 2 x 10 Überwachung 5 x 5 Dokumentation 10 Sandsack, Eisakku 10 Waschen, Betten, Schlafmedikation 30 Narkosenachwirkungen, Erbrechen Kosten insgesamt (0,79 pro Minute) 103,49 OP-Bericht Visite ärztliche Leistungen auf Station 20 10 Chirurg Kosten insgesamt (1,04 pro Minute) 31,20 Anästhesieleistungen auf Station Anästhesisten (1,43 pro Minute) 79 112,97 Anästhesist anästhesistischer Funktionsdienst (0,67 pro Minute) 70 46,90 anästhesist. Funktionsdienst Kosten insgesamt 159,87 OP-Leistungen Vorbereitung Schnitt- und Nahtzeit Nachbereitung Chirurgen 2 x 7 2 x 45 2 x 7 2 Chirurgen Kosten insgesamt (1,04 pro Minute) 122,72 chirurgischer Funktionsdienst OP-Gesamtdauer Kosten insgesamt (0,69 pro Minute) 104 83,20 chirurgischer Funktionsdienst Narkose Anästhesist 90 Anästhesist Kosten insgesamt (1,43 pro Minute) 128,70 Rüstzeit vor OP Narkose Rüstzeit nach OP anästhesistischer Funktionsdienst 15 73 15 anästhesist. Funktionsdienst Kosten insgesamt (0,67 pro Minute) 69,01 Sterilisation Personal je Sieb verwendete Siebe gebundenes Personal je Einzelinstrument verwendete Einzelinstrumente Kochsalzschüssel 30 60 10 50 10 2 Mitarbeiter 5 Mitarbeiter Kosten insgesamt (0,69 pro Minute) 82,80 Summe der Personalkosten 780,39 * Daten eines Berliner Krankenhauses aus dem Jahre 2001