Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Krankenhaus Rotes Kreuz Lübeck Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am 30.10.2007 um 09:44 Uhr erstellt. DKTIG: http://www.dktig.de ProMaTo: http://www.netfutura.de Seite 1 von 40

Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Geriatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Tagesklinik B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 40

B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 40

Einleitung Abbildung: Krankenhaus Rotes Kreuz Lübeck -Geriatriezentrum-Marlistr.10, 23566 Lübeck Tel.: 0451 6202-0 Fax: 0451 6202-302 Das Krankenhaus Rotes Kreuz Lübeck ist ein Fachkrankenhaus für Geriatrie. Das Haus liegt zentral in Lübeck im Stadtteil St.-Gertrud und verfügt über ansprechende 1 bis 3 Bettzimmer mit eigener Dusche, WC und Balkon. In der angeschlossenen Tagesklinik werden mobile Patienten tagsüber medizinisch und therapeutisch betreut. Im Oktober 2006 wurde das Haus um eine weitere Station im Erika-Gerstung-Haus der Schwesternschaft Lübeck e. V. erweitert und verfügt nun über 72 stationäre Betten und 21 Plätze in der Tagesklinik. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email Kristina Lohse Qualitätsmanagement 0451-6202134 0451-6202361 kristina.lohse@drkschwhl.de Seite 4 von 40

Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email Kristina Lohse Qualitätsmanagement 0451-6202134 0451-6202361 kristina.lohse@drkschwhl.de Links: www.geriatrie-luebeck.de Die Krankenhausleitung, vertreten durch Kristina Lohse, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 40

Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Krankenhaus Rotes Kreuz -Geriatriezentrum- Marlistr. 10 23566 Lübeck Telefon: 0451 / 6202-0 Fax: 0451 / 6202-361 E-Mail: info.tz@drk-schwhl.de Internet: www.geriatrie-luebeck.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 260102014 A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: DRK-Schwesternschaft Lübeck e. V. und Röpersbergklinik Ratzeburg GmbH Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 40

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm Krankenhaus Rotes Kreuz Lübeck -Geriatriezentrum- Siehe Organigramm A 6 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Seite 7 von 40

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP06 MP07 MP09 MP11 MP12 MP14 MP15 MP16 MP17 MP21 MP22 MP24 MP25 MP26 MP31 MP32 MP34 MP37 MP39 MP40 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Schmerztherapie/ -management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Aromapflege: Pflege mit Aromaölen, Phytotherapie. Es werden Wickel, Auflagen und Tees angewendet. MP44 MP45 MP47 MP48 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Stomatherapie und -beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Seite 8 von 40

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP49 MP51 MP52 Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Aphasikergruppe Lübeck Rheumaliga A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA20 SA21 SA23 SA24 SA26 SA28 SA30 SA32 SA33 SA37 SA38 SA42 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria Faxempfang für Patienten Friseursalon Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Maniküre/ Pediküre Parkanlage Spielplatz Wäscheservice Seelsorge Seite 9 von 40

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 93 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1014 Teilstationäre Fallzahl: 304 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 Seite 10 von 40

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Geriatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Geriatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0200 Hausanschrift: Marlistr. 10 23566 Lübeck Telefon: 0451 / 6202-345 Fax: 0451 / 6202-344 E-Mail: info.tz@drk-schwhl.de Internet: www.geriatrie-luebeck.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie: Kommentar / Erläuterung: Seite 11 von 40

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie: Kommentar / Erläuterung: VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Ganzheitliche Behandlung älterer mehrfach erkrankter Menschen, die durch ihre Erkrankung in ihrer Selbständigkeit eingeschränkt oder bereits hilfsbedürftig geworden sind. Häufige Ursachen dafür sind z.b.: Knochenbrüche, große Operationen, Schlaganfall, neurologische Erkrankungen wie Parkinson und Demenz, Stürze, internistische Erkrankungen wie Lungenentzündung, Herzschwäche, Diabetes und Durchblutungsstörungen sowie Krebserkrankungen. Ein weiterer Schwerpunkt ist die Wundversorgung bei chronischen Wunden nach Gefäßerkrankungen oder Amputationen, Krampfadergeschwüren oder Druckgeschwüren. Neben der stationären Versorgung besteht bei weitgehender Selbständigkeit auch die Möglichkeit einer teilstationären Behandlung in der Tagesklinik. B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Siehe A 9 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA09 SA12 SA13 SA14 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson Balkon/ Terrasse Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Seite 12 von 40

Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA15 SA17 SA18 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1014 Teilstationäre Fallzahl: 0 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S72 235 Knochenbruch des Oberschenkels 2 I63 140 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 3 S32 54 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 4 I21 46 Akuter Herzinfarkt 4 I50 46 Herzschwäche 6 I70 31 Arterienverkalkung 7 S82 20 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 8 J15 18 Lungenentzündung durch Bakterien 9 C18 17 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 10 I61 14 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 11 E86 13 Flüssigkeitsmangel 12 J18 11 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 12 M80 11 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der Knochendichte - Osteoporose Seite 13 von 40

Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 12 M96 11 Krankheit des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen 12 S22 11 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 12 T84 11 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 17 I35 10 Krankheit der Aortenklappe, nicht als Folge einer bakteriellen Krankheit durch Streptokokken verursacht 18 J69 9 Lungenentzündung durch feste oder flüssige Substanzen 18 K56 9 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 18 M17 9 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 20 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 8-550 947 Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Rehabilitation erkrankter älterer Menschen 2 8-390 80 Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett 3 1-632 43 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung 4 8-800 12 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger 5 8-191 9 Verband bei großflächigen bzw. schwerwiegenden Hauterkrankungen 6 5-431 8 Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung 7 8-987 6 Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern 8 1-440 <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung 8 3-200 <= 5 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 8 3-225 <= 5 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Seite 14 von 40

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) Steht den Patienten des Krankenhaus Rotes Kreuz Lübeck Geriatriezentrum- im vollem Umfang für die Diagnostik und Therapie in ortsansässigen Schwerpunktkliniken zur Verfügung [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Stehen den Patienten des Krankenhaus Rotes Kreuz Lübeck Geriatriezentrum- im vollem Umfang für die Diagnostik und Therapie in ortsansässigen Schwerpunktkliniken zur Verfügung [24h verfügbar] AA12 Endoskop AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 9 Seite 15 von 40

Davon Fachärzte: 3 Kommentar / Ergänzung: Weiterbildungsermächtigung: 2 Jahre Innere, 1 Jahr Allgemeinmedizin Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 ZF09 ZF37 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Geriatrie Rehabilitationswesen B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 44 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 30 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 7 Kommentar / Erläuterung: Stationsleitung, Praxisanleitung, Wundmanagement, Reha- und Langzeitpflege, Aromaexpertin, Palliative Care, Geriatriefortbildung B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP02 SP04 Altenpfleger Arzthelfer Diätassistenten Seite 16 von 40

Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP05 SP11 SP12 SP14 SP15 SP21 SP23 SP25 SP26 SP28 Ergotherapeuten Kinästhetikbeauftragte Kinästhetikmentoren Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Psychologen Sozialarbeiter Sozialpädagogen Wundmanager Seite 17 von 40

B-[2] Fachabteilung Tagesklinik B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Tagesklinik Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0260 Hausanschrift: Marlistr. 10 23566 Lübeck Telefon: 0451 / 6202-360 Fax: 0451 / 6202-362 E-Mail: info.tz@drk-schwhl.de Internet: www.geriatrie-luebeck.de B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Tagesklinik: Kommentar / Erläuterung: Seite 18 von 40

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Tagesklinik: Kommentar / Erläuterung: VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Ganzheitliche Behandlung älterer mehrfach erkrankter Menschen, die durch ihre Erkrankung in ihrer Selbständigkeit eingeschränkt oder bereits hilfsbedürftig geworden sind. Häufige Ursachen dafür sind z.b.: Knochenbrüche, große Operationen, Schlaganfall, neurologische Erkrankungen wie Parkinson und Demenz, Stürze, internistische Erkrankungen wie Lungenentzündung, Herzschwäche, Diabetes und Durchblutungsstörungen sowie Krebserkrankungen. Ein weiterer Schwerpunkt ist die Wundversorgung bei chronischen Wunden nach Gefäßerkrankungen oder Amputationen, Krampfadergeschwüren oder Druckgeschwüren. Neben der stationären Versorgung besteht bei weitgehender Selbständigkeit auch die Möglichkeit einer teilstationären Behandlung in der Tagesklinik. B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Siehe A 9 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Siehe A 10 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 304 Seite 19 von 40

*Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I63 89 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 2 G81 29 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung einer Körperhälfte 3 R26 18 Störung des Ganges bzw. der Beweglichkeit 4 I70 15 Arterienverkalkung 5 S72 13 Knochenbruch des Oberschenkels 6 G20 12 Parkinson-Krankheit 7 I69 11 Folgen einer Krankheit der Hirngefäße 8 E11 7 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 8 I61 7 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 10 M54 6 Rückenschmerzen B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 20 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 8-553 304 Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) erkrankter älterer Menschen, die teilweise im Krankenhaus erfolgt 2 1-632 9 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung 3 8-100 <= 5 Fremdkörperentfernung durch Spiegelung Seite 20 von 40

B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) Steht den Patienten des Krankenhaus Rotes Kreuz Lübeck Geriatriezentrum- im vollem Umfang für die Diagnostik und Therapie in ortsansässigen Schwerpunktkliniken zur Verfügung [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Steht den Patienten des Krankenhaus Rotes Kreuz Lübeck Geriatriezentrum- im vollem Umfang für die Diagnostik und Therapie in ortsansässigen Schwerpunktkliniken zur Verfügung [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1 Davon Fachärzte: 1 Belegärzte (nach 121 SGB V): Seite 21 von 40

0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 ZF09 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Geriatrie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 Kommentar / Erläuterung: Reha- und Langzeitpflege B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP02 SP04 SP05 SP11 SP12 SP14 SP15 SP21 Altenpfleger Arzthelfer Diätassistenten Ergotherapeuten Kinästhetikbeauftragte Kinästhetikmentoren Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Seite 22 von 40

Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP23 SP25 SP26 SP28 Psychologen Sozialarbeiter Sozialpädagogen Wundmanager Seite 23 von 40

Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 24 von 40

Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision, Mission: Die Qualitätspolitik des Geriatriezentrums richtete sich nach den Zielen des Unternehmens, die sich in ihrer Gesamtheit an den Erfordernissen und Erwartungen unserer Auftraggeber, unserer Patienten und anderer Interessenpartner orientieren. Unser Ziel ist es, ein Zentrum für Menschen mit altersbedingten Erkrankungen zu sein, das ein integriertes patientenfreundliches und professionelles Behandlungskonzept von der stationären Betreuung, über den therapieintensiven Bereich der geriatrischen Tagesklinik, bis hin zum punktgenauen Unterstützen verloren gegangener Fertigkeiten im ambulanten Versorgungsbaustein bietet. siehe www.geriatrie-luebeck.de - Leitbild Patientenorientierung: Patientenorientierung bedeutet für das Unternehmen die Ausrichtung der gesamten Organisation auf die Erfordernisse des Patienten. Zu unserer professionellen Haltung gehört, dass die körperlichen, psychischen, sozialen Bedürfnisse und Erwartungen des Patienten, unter Beachtung seiner persönlichen Lebensbiographie, sach- und fachgerecht eingeschätzt und bei allen Leistungen berücksichtigt werden. Instrumente: Strukturierte Aufnahmeanamnese, in der die Ziele, Wünsche und Belange des Patienten erhoben werden Behandlungsplanung unter Berücksichtigung der Ziele des Patienten Entlassungsgespräch Pflegevisite Strukturiertes Beschwerdemanagement für Patienten Patientenbefragung Seite 25 von 40

Verantwortung und Führung: Geschäftsordnung für das Krankenhausleitung regelt folgende Punkte Führung des Krankenhausbetriebes Gerichtliche und außergerichtliche Vertretung Auskunfts- und Berichtspflicht Aufgaben der Mitglieder des Direktoriums Sitzungen und Beschlüsse Mitwirkung der Träger Sitzungen, an denen die Krankenhausleitung teilnimmt 1x wöchentlich Krankenhausleitung 1x monatlich Krankenhausleitung und Geschäftsführung 1x im Quartal Erweiterte Krankenhausleitung (Krankenhausleitung mit Leitungskräften) 1 x im Quartal Qualitätsausschuss Mitarbeiterorientierung und -beteiligung: Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind in ihrem definierten Bereich entscheidungsbefugt, sie sind kompetent und fähig, in einem Team zu arbeiten. In Mitarbeitergesprächen werden Ziele formuliert und Schritte der Umsetzung vereinbart. Sie sind aufgefordert, Verbesserungsmöglichkeiten oder Qualitätsprobleme zeitnah anzusprechen und lösungsorientierte Vorschläge voranzutreiben. In regelmäßig stattfindenden Sitzungen, Konferenzen, Fallbesprechungen und Übergaben erhalten die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter angemessene Informationen zu wirtschaftlichen, personellen, strukturellen, medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Belangen des Hauses. Wirtschaftlichkeit: Seite 26 von 40

Die Wirtschaftlichkeit der Klinik wird anhand folgender Planungsinhalte kontinuierlich (1x in der Woche in der Krankenhausleitung; sonst mindestens 1 x im Quartal) und strukturiert überprüft Belegungsplanung Investitionsplanung Liquiditätsplanung Qualitätsmanagementprojekte Personalplanung Fortbildungsplanung Marketingplanung Ggf. Bauplanung (siehe Zielorientierung und Flexibilität) Prozessorientierung: Grundlage des Handels im Unternehmen ist die Wahrung und Steigerung der Qualität der patientenorientierten Leistungsangebote, sowie der Informations- und Kommunikations- und Kooperationsbeziehungen unter Beachtung der Angemessenheit und Wirtschaftlichkeit. Dabei bestimmen die Wünsche und Anforderungen unserer Interessenpartner maßgeblich die Gestaltung der Prozesse. Interessenpartner sind insbesondere: Patienten/innen Angehörige, Besucher/innen Einweisende Ärzt/innen Mitarbeiter/innen Krankenkassen, Vertragspartner Durch die stringente strategische Zielplanung, die operationale Teilplanung und die regelmäßigen Überprüfung und Anpassung in den zuständigen Gremien, werden alle Aufgaben begleitet. Seite 27 von 40

Zielorientierung und Flexibilität: Die Umsetzung der strategischen und operativen Ziele der Qualitätspolitik im Geriatriezentrum erfolgt auf der Basis von folgende Grundlagen: Im Herbst wird jeweils für das Folgejahr eine umfassende Zielplanung erstellt, die folgende Teilzielplanungen beinhaltet: Wirtschaftsplanung Belegungsplanung Investitionsplanung Liquiditätsplanung Qualitätsmanagementprojekte Personalplanung Fortbildungsplanung Marketingplanung Ggf. Bauplanung Außerdem wird eine strategische Zielplanung für die nächsten 3 Jahre erarbeitet, die in jährlichen Abständen an die Rahmenbedingungen angepasst wird. Diese umfasst: Ausrichtung, Erweiterung des Geschäftsfeldes Zusammenarbeit mit Kooperationspartnern, Zuweisern etc. Bauplanung Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern: Das Hauptanliegen ist die Fehlervermeidung. Im Unternehmen werden u.a. folgende Instrumente genutzt: Definierte Verfahrensabläufe von der Aufnahme bis zur Entlassung Strukturiertes geriatrisches Aufnahmeassessment, Überleitungs- und Entlassungsmanagement Seite 28 von 40

Interprofessionelle Behandlungsplanung mit wöchentlicher Überprüfung im Team Behandlungsdokumentation (Dokumentationsregeln) Pflegeplanung nach AEDL Tägliche Visiten, Übergaben Kontinuierliche Fort- und Weiterbildungen von Mitarbeiter/innen aller Berufsgruppen Qualitätszirkel Es wird eine Fehleroffenheit angestrebt, um aus den Fehlern zu lernen und das produktive Potential für Verbesserungsprozesse nutzen zu können. Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß: Das Geriatriezentrum verfügt im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems auch über ein internes Vorschlagswesen. Verbesserungspotentiale werden in den verantwortlichen Gruppen und Gremien (Teamgespräch, Stationsbesprechungen, Qualitätszirkel, Beschwerdemanagement, Qualitätsausschuss, etc.) gesammelt, bewertet und als Grundlage für Aktivitäten und Projekte genutzt. Bei jeder Aktivität bzw. jedem Projekt werden die Verantwortlichkeiten, Zuständigkeiten und Zieldaten protokolliert und in den Sitzungen regelmäßig der Bearbeitungsstatus überprüft. Die Gremien, die am Prozess der kontinuierlichen Verbesserung des Unternehmens beteiligt sind, werden von den Mitarbeitern genutzt. Information an Patienten: Patienteninformationsmappe in jedem Zimmer Informationsbroschüren über die stationäre, teilstationäre und ambulante geriatrische Versorgung Homepage: www geriatrie-luebeck.de Lokale Presse Tag der offenen Tür Information an Mitarbeiter: Seite 29 von 40

Gremien / Besprechungen/ Informationsmanagement 1x wöchentlich Krankenhausleitung; darauf folgend in der Regel 1x wöchentlich Besprechung mit den Mitarbeitergruppen 1x monatlich Krankenhausleitung und Geschäftsführung, Erweiterte Krankenhausleitung, Stationsbesprechungen 1x im Quartal Unterrichtung aller Mitarbeiter in der Krankenhauskonferenz und im Pflegeforum Qualitätszirkel (1-2 wöchentlich) (siehe D4) 1 x wöchentlich Interne Fortbildungen (Pflege, Therapie, Medizin) Infotafeln auf jeder Station E-Mail-Verteiler Intranet Information an niedergelassene Ärzte: Versand von Informationsflyern Interne und externe Informationsveranstaltungen Tag der offenen Tür "Qualitätszirkel Geriatrie" für Mediziner Verweis auf die Homepage www.geriatrie-luebeck.de Information an Fachöffentlichkeit: Presseartikel in Fachzeitschriften und lokalen Medien "Qualitätszirkel Geriatrie" für Mediziner findet regelmäßig (4 x im Jahr) im Hause statt Regelmäßige Teilnahme an der Bundesarbeitsgemeinschaft Geriatrie Interne und externe Informationsveranstaltungen Öffentliche Fachvorträge Seite 30 von 40

D-2 Qualitätsziele Qualitätsziele des Geriatriezentrums Erweiterung des Behandlungs- und Betreuungsangebotes und Steigerung der Belegungszahl Erweiterung des Therapiebereiches. Es wurden u.a Behandlungsräume, ein medizinisches Bewegungsbad errichtet und ein Therapiegarten angelegt. Die offizielle Eröffnung fand planmäßig am 22 Juni 2007 statt. Eröffnung einer vierten geriatrischen Station mit 20 Betten mit strukturierter Personalplanung und funktionaler Ausstattung. Am 14.09.2006 fand der Einzug in die neuen Räume statt. Die Fallzahlen der Geriatrie und der Tagesklinik konnten im Jahr 2006 zum Vergleichszeitraum 2005 auf 1318 und somit um 150 Fälle gesteigert werden. Der Case Mix- Index (CMI) verbesserte sich von 1,70 auf 1,77. Erweiterung der fachlichen Kompetenz (Steigerung der Qualität) in der geriatrischen Behandlung durch regelmäßige Einbeziehung von Fachärzten anderer Fachrichtungen Einbindung der öffentlichen Krankenhäuser und Erweiterung der Kompetenz, der Dienstleistung und des Behandlungsspektrums durch regelmäßige Konsile von Fachärzten für Chirurgie und Orthopädie im Geriatriezentrum. Seit 2006 finden wöchentlich oben genannte Konsile statt. Kontinuierliche Fort- und Weiterbildung des Personals zur Erhaltung und Steigerung der Qualität der fachlichen Behandlung und Betreuung von Patienten/innen. Durchgeführte und abgeschlossenen interne und externe Fort- und Weiterbildungen im Jahr 2006, die zusätzlich zu den wöchentlich stattfindenden Fortbildungen stattgefunden haben: (siehe auch: D1) Insgesamt 55 MitarbeiterInnen aus den Abteilungen Medizin, Therapie und Verwaltung und 85 MitarbeiterInnen aus der Abteilung Pflege haben 2006 an folgenden externen Fort- und Weiterbildungen teilgenommen Bobath Grund- und Aufbaukurse Aroma Grundkurs AromapflegeKinästhetik Grund- und Aufbaukurs Kinästhetik Refresher Kinästhetik Peer-Turoren Validation Dysphagie (Schluckstörung) Seite 31 von 40

Orofacilae Therapie bei funktionalen Störungen (Schluckstörungen) Basale Stimulation Aufbaukurs Basale Stimulation Refresher Begleitung Schwerstkranker Notfallkette/Reanimation Hand und Fingerschienen Anpassung und Handhabung Geriatrisches Basis-Assessment aus ergotherapeutischer Sicht Ergebnisorientierte Teamarbeit in der Geriatrie Teil 1 und 2 Zerkur Geriatrie EDV-Schulungen Erweiterung der internen und externen Informationsmedien zur Präsentation des Geriatriezentrums in der Öffentlichkeit und zur Orientierung in der Klinik Entwicklung einer Internetpräsentation für das Krankenhaus Rotes Kreuz Lübeck - Geriatriezentrums. Interne Erarbeitung der Inhalte, sowie optische Gestaltung und technische Umsetzung durch Mitarbeiter/innen des Hauses. Erarbeitung einer Informationsmappe für Patienten und Angehörige, die in den Zimmern bereitliegt. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das interne Qualitätsmanagementsystem wurde 2004 im Geriatriezentrum aufgebaut und hat sich in seiner Form bewährt. Die Mitglieder der Gremien, des Lenkungsausschusses und des Qualitätsausschusses sind personell konstant und arbeiten effizient. http://www.geriatrie-luebeck.de/pdf/qm_gremien_03.01.07.pdf Aufbau und Funktion Die Geschäftsführung (GF) kann Aufträge an den Lenkungsausschuss vergeben, nimmt dessen Qualitätsentwicklungsplanung entgegen und gibt diesen frei. Eine gegenseitige Berichtspflicht über die strategischen (zukünftigen, langfristigen Ziele) und operativen Ziele (bereits umzusetzende) ist vorhanden, wobei Umfang und Rhythmus Seite 32 von 40

dem Auftrag entsprechend abgestimmt werden. Der Lenkungsausschuss (LA) setzt sich zusammen aus der Krankenhausleitung, d.h. dem Chefarzt, der Verwaltungsleiterin, der Pflegedienstleiterin und der Qualitätsmanagementbeauftragten (QMB), die die Sitzungen thematisch vorbereitet, moderiert, protokolliert und zudem nach Absprache eine beratende Funktion ausübt. Der LA, der die Qualitätspolitik des Geriatriezentrums maßgeblich bestimmt, ist berechtigt Aufträge an die QMB und den Qualitätsausschuss (QA) zu vergeben, nimmt deren Vorschläge und Anfragen entgegen und berichtet wiederum der GF, der QMB und dem QA über die strategischen und operativen Planungen des Hauses. Mindestens 1 Delegierte/r des LA, die/der die Meinung des LA vertritt und /oder die Meinung einholen muss, nimmt an den Sitzungen des QA (90 Minuten) teil. Die Zeit der Anwesenheit der Delegierten des LA richtete sich nach der Tagesordnung und beläuft sich auf ca. 30 Minuten. Die Sitzungen können nach Bedarf einberufen werden, finden aber mindestens ein Mal im Quartal statt. Der Qualitätsausschuss, in dem die Bereiche Medizin, Pflege, Therapie, Verwaltung und Service mit einer/m ernannten Qualitätsbeauftragen vertreten sind, bildet das Zentrum der QM-Arbeit und der Kommunikation zwischen den Gremien. Durch seine interdisziplinäre (verschiedene Disziplinen) und multiprofessionellen (verschiedene Berufsgruppen) Besetzung und der festen Mitgliederzahl von fünf ist er handlungsfähig und flexibel. Hier werden anstehende Themen diskutiert, Lösungsvorschläge erarbeitet oder entsprechende Arbeitsaufträge formuliert. Zusammen mit dem LA wird eine Prioritätenliste (nach Wichtigkeit und nach der Möglichkeit der Umsetzung sortiert) der Aufgaben, der Verbesserungsvorschläge und der Probleme erstellt, wobei Vereinbarungen im Konsens (in Absprache) getroffen werden sollen. Der QA kann (in Absprache mit dem LA) Qualitätszirkel bzw. Arbeitsgruppen mit Mitarbeitern aller Bereiche bilden, die themenspezifische Analysen erstellen und Vorschläge erarbeiten können. Diese Vorschläge werden wiederum vom QA bearbeitet und beurteilt. Eine regelmäßige schriftliche Rückmeldung an die Arbeitsgruppen über den Stand der Bearbeitung in Form eines Protokolls soll für einen transparenten Bearbeitungsvorgang sorgen. Aus der qualitativen Verbesserung der Arbeit im Krankenhausalltag resultiert letztendlich auch eine effizientere (wirtschaftlichere) und effektivere (wirkungsvollerer) Versorgung der Patienten, die zu Kosteneinsparungen führen kann. Seite 33 von 40

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Instrumente des Qualitätsmanagements Strukturiertes Beschwerdemanagement für Patient/innen Patientenbefragungen (in der Tagesklinik kontinuierlich) in der stationären geriatrischen Versorgung 2005; geplant für 2008. Strukturiertes Ideenmanagement für Mitarbeiter/innen Regelmäßige (mindestes 1 x jährlich) Mitarbeitergespräche durch die Vorgesetzten der Bereiche Medizin, Pflege, Verwaltung Audits 2005 u.a. Aktenlauf von der Aufnahme bis zur Entlassung (Dokumentenmanagement) Themen waren Verantwortlichkeiten, Zeitfaktor, Werg durch die Instanz, Ordnungssystem) Teambesprechung (medizinisch, therapeutisch, pflegerische Behandlungsplanung) Themen waren die Vorbereitung, Dokumentation, Moderation der Besprechung (siehe D 5) Entlassungsmanagement (Vorbereitung und Überleitung) Themen waren Dokumentation, Verantwortlichkeiten, Überprüfung der Zeitschiene Strukturierte Aufnahmeanamnese durch ein geriatrisches Assessment Medizinische Anamnese (Medizinische Diagnostik) Sozialanamnese (Leben, Wohnen, Betreuung, Hilfsmittel) Pflegeanamnese nach den AEDL ( Aktivitäten und existenzielle Erfahrungen des Lebens) Therapeutische Anamnese (Beweglichkeit, Kommunikation) Barthel-Index (Bewertung der Selbständigkeit in Alltagsaktivitäten) Mini-Mental State Examination (Ausschluss oder Erkennen einer Demenz) Geriatrische Depressionsskala (Ausschluss oder Erkennen einer Depression) Timed "Up and Go" Test (Erkennen von Gangstörungen) Atemskala (Risiko einer Lungenentzündung) mit wöchentlicher Überprüfung Bradenskala (Risiko eines Druckgeschwüres) mit wöchentlicher Überprüfung Sturzrisiko-Skala (Risiko eines Sturzes) mit wöchentlicher Überprüfung Seite 34 von 40

Erstellung und wöchentliche Überprüfung des persönlichen Behandlungsplans des/der Patient/en Der medizinische, therapeutische, pflegerische Behandlungsplan wird am Tag 2 erstellt unter Berücksichtigung der individuellen Ziele, Wünsche und Belange des Patienten Die Entlassungsplanung beginnt am zweiten Tag nach Aufnahme Zur Überprüfung (Evaluation) des Behandlungsplans und der Entlassungsmodalitäten findet bei jedem Patienten wöchentlich eine interprofessionelle (alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen) geriatrische Teambesprechung statt, die in der elektronischen Patientenakte (EPA) mit Status, Zielen und Maßnahmen dokumentiert wird. Tägliche Visite durch den Stationsarzt, 1 x wöchentl durch den Chefarzt Pflegeplanung (Nach AEDL) mit täglicher Dokumentation. 1 x wöchentlich mit strukturierter Überprüfung durch die Bezugspflegekraft. Zusätzlich wird wöchentlich bei 2 ausgewählten Patienten eine Pflegevisite (Prüfung der Umsetzung und Dokumentation der Pflegeplanung nach AEDL) durch die Pflegemanagerin durchgeführt. Grundlagen Das elektronische QM-Handbuch gewährleistet die strukturierte Wiedervorlage und Aktualisierung von Dokumenten, Verfahrensanweisungen, Standards etc. Regelmäßig tagender Qualitätsausschuss mit den Qualitätsbeauftragten der Bereiche Medizin, Therapie, Pflege, Verwaltung und Service, und Lenkungsausschuss (Krankenhausleitung) moderiert und protokolliert durch die Qualitätsmanagerin. (siehe D3) Gremien / Besprechungen/ Informationsmanagement sind 1x wöchentlich Krankenhausleitung; darauf folgend in der Regel 1x wöchentlich Besprechung mit den Mitarbeitergruppen. 1x monatlich Krankenhausleitung und Geschäftsführung, Erweiterte Krankenhausleitung, Stationsbesprechungen, 1x im Quartal öffentliches Forum für alle Mitarbeiter in der Krankenhauskonferenz. 3 x im Jahr Hygienekommission, 1 x im Jahr Arzneimittelkommission. 1x im Jahr Arbeitsschutzunterweisung. Qualitätszirkel gewährleisten die stetige Aktualisierung der Durchführungsstandards und Behandlungsrichtlinien, Formulare etc. (siehe D3 Vorhandene Ressourcen) 1. QZ-Aromapflege: Erarbeitung von Richtlinien der Behandlung mit Ölen, Wickeln und Auflagen. Kontinuierliche Beratung und Schulung der therapierenden Pflegekräfte 2. QZ-Pflegeplanung (Pflege): Erstellung, Umsetzung und Evaluation von Dokumentationsrichtlinien in der Pflegeplanung nach AEDL 3. QZ-Standard (Interprofessionell): Erstellung und Implementierung von Durchführungsstandards Seite 35 von 40

4. QZ-Ernährung (Interprofessionell): Kontinuierliche Verbesserung des Service und der Angebote zur Verköstigung geriatrischer Patienten 5. QZ-Praxisanleitung/Mentoren (Pflege): Pflege-Schüleranleitung, Begleitung in der praktische Ausbildung, Einarbeitung neuer Mitarbeiter in der Pflege, Konzeptentwicklung 6. QZ-EDV-(Pflege): Erstellung, Umsetzung und Evaluation von Dokumentationsrichtlinien in der EDV (Codierung, Geriatrisches Teamgespräch, Behandlungsplan, Pflegebericht) Schulung neuer MitarbeiterInnen. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Auswahl von QM-Projekten 1. Erstellung einer Durchführungs- und Dokumentationsrichtlinie für die Geriatrische Teambesprechung Hintergrund: Die Geriatrische Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufgruppen (interprofessionell) mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele gehört zu den Merkmalen der Geriatrischen Frührehabilitativen Komplexbehandlung (OPS 8-550). Die Durchführung fand als wöchentliche Teambesprechung auf den Stationen statt. Die Durchführungsmodalitäten wichen jedoch voneinander ab. Ziele: 1. Die tägliche Teambesprechung mit einer klaren zeitlichen, sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführungsstruktur. 2. Regelung der Vorbereitung, Teilnahme, Moderation und Dokumentation (Form und Inhalt) formulieren. Umsetzung auf allen Stationen des Hauses bis 2007 Durchführung: Februar 2006 wurden auf allen Stationen Audits (Überprüfungen) zum Thema Teambesprechung" durchgeführt, Inhalte und Strukturen analysiert, mit den MitarbeiterInnen (alle Berufsgruppen) einer Teststation Regeln erstellt und erprobt. Begleitung und Schulung der MitarbeiterInnen durch die Stationsärzte, den Therapieleiter und die Pflegemanagerin. Seite 36 von 40

Ergebnis: Auf 4 von 4 Stationen wird die tägliche Teambesprechung zu festgelegten Zeiten durchgeführt und in der Elektronischen Patientenakte dokumentiert. Eine Verfahrensanweisung zur Vorbereitung, Durchführung und Dokumentation der Teambesprechung wird im Jahr 2007 erstellt. 2. Standardisierung der Geriatrischen Patientenakte- planette Hintergrund: Doppelerhebungen in der Patientenakte, Akten waren nicht zu 100% einheitlich sortiert, Formulare benötigten eine inhaltliche Überarbeitung und ließen ein einheitliches Layout vermissen. Die Fieberkurve entsprach in ihrer Struktur nicht in jedem Detail den Anforderungen einer Geriatrischen Klinik Ziele: 1. Standardisierung der Formulare 2. Erstellung einer geriatrischen Fieberkurve 3. einheitliche Sortierung der Akte 4. Dokumentationsrichtlinien für alle Berufsgruppen 5. Entbürokratisierung durch Vermeidung von Doppelerhebungen. Durchführung: Start April 2006: Sichtung der Dokumente, Befragung aller Berufgruppen, Erstellung einer Vorlage durch Oberärztin, QB s und Qualitätsmanagerin. Test der Akte und der Fieberkurve auf einer Pilotstation. Nach Überprüfung und Anpassung, Einführung auf allen Stationen im Oktober 2006. Ergebnis: Überprüfung, Standardisierung und Freigabe von rund 200 Dokumenten, Einheitliche Sortierung der Patientenakten, Erstellung Standard Aktensortierung. Dokumentationsrichtlinien für die Pflege, Therapie und Medizin erstellt. Evaluierung der Zielerreichung: Dezember 2006: Akten/Planetten werden im ganzen Haus einheitlich strukturiert und geführt. Überprüfung und Anpassung ist 2007 vorgesehen. 3. Einführung eines webbasierten elektronischen QM-Handbuches Seite 37 von 40

Hintergrund: Die QM-Handbücher liegen auf den Stationen in Papierform vor. Die Aktualisierung (Ergänzungen, Änderungen, Wiedervorlage) sowie das Auffinden von Dokumenten, insbesondere mit thematischen Zusammenhängen, ist zeit- und damit personalaufwändig. Eine Erweiterung des Informationsangebotes in Form eines Intranets ist parallel geplant. Ziele: 1. Unkompliziertes, strukturiertes Auffinden von aktuellen Dokumenten, Durchführungsstandards, Verfahrensanweisungen, Fotodokumentationen, Terminen und weiteren Informationen. Automatische Wiedervorlagen von Dokumenten, die überprüft und ggf. angepasst werden müssen. 2. Eine zeitnahe Bereitstellung und Nutzbarmachung von Informationen in allen Bereichen des Krankenhauses, und die damit verbundene Reduzierung der Suche (Faktoren: Zeit, Sicherheit, Mitarbeiterzufriedenheit), nach relevanten Informationen. Durchführung: Anforderungsprofil (Pflichtenheft) für den webbasierten Qualitätsmanagementarbeitsplatz erstellt. Nach Testung, Prüfung der Referenzen und Vorstellung des Produkten erfolgte eine Entscheidung. Nach Installation der Software und Vorstellung/Schulung des Produktes im Haus, wurde begonnen die Daten/Dokumente/Formulare/Informationen einzupflegen. Ergebnis: Dezember 2006 - Die QM-Software und das Intranet laufen auf allen PCs, die Mitarbeiter aller Bereiche sind eingewiesen. Es sind 192 Formulare und Dokumente, sowie alle aktuellen Durchführungsstandards der Pflege (webbasiert) bereitgestellt. Alle Inhalte können über eine Stichwortsuche aufgerufen werden. 4. Erstellung einer Patienteninformationsmappe Hintergrund: Die speziellen Behandlungskonzepte einer geriatrischen Fachklinik sollen den Patienten und Angehörigen verständlich erklärt werden. Zudem gehören zu einer angemessenen Patientenorientierung die Informationen über spezielle Dienstleistungen und über den Tagesablauf. Seite 38 von 40

Ziele: 1. Verständliche Informationen zu allen Themen, die ein Patient zur Orientierung im Geriatriezentrum benötigt 2. Ansprechendes Layout, funktionale Handhabung Durchführung: Erstellung eines Anforderungsprofils und Sammlung relevanter Themen. Beteiligung aller Berufsgruppen bei der Erstellung der Texte (über Qualitätsausschuss - siehe D3). Erstellung einer Vorlage durch die Qualitätsmanagerin. Kontinuierliche Verbesserung durch die Überprüfung in den entsprechenden Gremien (Qualitätsausschuss, Lenkungsausschuss, Geschäftsführung). Nach vierwöchigem Testlauf auf einer Pilotstation begann die Einführung auf den Stationen der stationären Versorgung Ergebnis: In jedem Patientenzimmer befindet sich eine Mappe. Bis Ende 2006 wurden keine weiteren Verbesserungsvorschläge unterbreitet. Die Mappe wird von den Patienten und Angehörigen angenommen und genutzt. Aktive Qualitätszirkel QZ-Aromapflege: Erarbeitung von Richtlinien der Behandlung mit Ölen, Wickeln und Auflagen. Kontinuierliche Beratung und Schulung der therapierenden Pflegekräfte QZ-EDV-(Pflege): Erstellung, Umsetzung und Evaluation von Dokumentationsrichtlinien in der EDV (Codierung, Geriatrisches Teamgespräch, Behandlungsplan, Pflegebericht) Schulung neuer MitarbeiterInnen. QZ-Pflegeplanung (Pflege): Erstellung, Umsetzung und Evaluation von Dokumentationsrichtlinien in der Pflegeplanung nach AEDL.QZ-Standard (Interprofessionell): Erstellung und Implementierung von Durchführungsstandards. QZ-Ernährung (Interprofessionell): Kontinuierliche Verbesserung des Service und der Angebote zur Verköstigung geriatrischer Patienten. Seite 39 von 40

QZ-Praxisanleitung/Mentoren (Pflege): Pflege-Schüleranleitung, Begleitung in der praktische Ausbildung, Einarbeitung neuer Mitarbeiter in der Pflege, Konzeptentwicklung D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagementsystem wird insbesondere anhand der Projektergebnisse bewertet. Siehe auch D2, D3, D4, D5 Grundlagen bilden die Planungen, Durchführung und die Dokumentationen der Projekte und Aktivitäten Der Lenkungsausschuss (Krankenhausleitung mit Qualitätsmanagerin) bewertet, dokumentiert und begleitet die Projekte bis zum Abschluss. In dem Qualitätsausschuss und in den Qualitätszirkeln findet eine regelmäßige Überprüfungen der Aktivitäten und Auswertung der Audits statt Was wurde 2006 erreicht: 1. Erweiterung des Behandlungs- und Betreuungsangebotes und Steigerung der Belegungszahl 2. Erstellung einer Durchführungs- und Dokumentationsrichtlinie für die Geriatrische Teambesprechung 3. Standardisierung der Geriatrischen Patientenakte- planette 4. Einführung eines webbasierten elektronischen QM-Handbuches im Intranet 5. Aufbau der internen und externen Informationsmedien zur Präsentation des Geriatriezentrums durch eine Homepage und eine Patienteninformationsmappe 6. Kontinuierliche Fort- und Weiterbildung des Personals zur Erhaltung und Steigerung der Qualität der fachlichen Behandlung und Betreuung von Patienten/innen, sowie regelrechte Durchführung von Veranstaltungen zur Arbeitssicherheit, Hygiene und Treffen der Arzneimittelkommission. 7. Erweiterung der fachlichen Kompetenz (Steigerung der Qualität) in der geriatrischen Behandlung durch regelmäßige Einbeziehung (Konsile) von Fachärzten anderer Fachrichtungen Seite 40 von 40