Standardi sierung - Überlegungen zur Ök onomi sierung de s Gesundheitswesen AKF Jahrestagung 2./3. 11. 2013 Referat Mascha Madörin
Ei nleitung 4 Grundannahmen der heutigen Gesundheitspolitischen Debatte Gesundheitsausgaben sind zu hoch und wachsen zu schnell Grund: fehlende Wirtschaftlichkeit Leistungen müssen anders abgegolten werden Steuerung durch Geldflüsse und Kostenwettbewerb Referat Mascha Madörin 2
Ei nleitung 3 Teile Kostet das Gesundheitswesen zu viel? Wen? (Finanzierungsregime) Leistung, Abgeltungssysteme und Effizienz Standardisierung und die Logik der Care Arbeit Referat Mascha Madörin 3
Kostet das Gesundheitswesen zu viel? Wen?
Kostet es zu viel? Für die Volkswirtschaft? Entwicklung im Verlauf der Zeit und internationale Vergleiche: Kosten/BIP; Leistungsfähigkeit Kostenfrage für Staat und obligatorische Versicherungen Kostenfrage/ soziale Frage für Haushalte Referat Mascha Madörin 5
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Kostet es zuvi el? Folie 6: MM berechnet aus BFS Bundesamt für Statistik, Gesundheitskosten in der Schweiz: Entwicklung von 1960-2000, BFS aktuell Juni 2003, Tab. T6 S.23 (Jahre 1960-2000), Deutschland 2000: Statistisches Bundesamt, Gesundheitsberichterstattung des Bundes, online 7.5.2012 2009: Key tables from OECD Health Statistics, Total expenditure on health as a percentage of gross domestic product, (online 7.5.2012) Unabhängig von der Organisation und Finanzierung der Gesundheitssysteme (staatlich oder stark privat) sind in den westeuropäischen Ländern die Entwicklungen der Gesundheitskosten ähnlich gewesen. Das schweizerische Gesundheitswesen ist verglichen mit dem BIP nicht extrem teuer (im Unterschied zur USA), ist aber teurer als die vorwiegend staatlich organisierten Gesundheitswesen (Skandinavien-hier nicht sichtbar- und UK). Referat Mascha Madörin 7
Kostet es zu viel? Weshalb dieser Trend in allen Ländern? Häufigste Argumente Teil der zunehmenden Wohlfahrt Teil des medizinischen Fortschritts: Es werden mehr und teurere Leistungen erbracht. Demographischer Wandel: mehr Leistungen nötig Argumente können nicht den Trend erklären (lt. William J. Baumol 2012) Referat Mascha Madörin 8
Kostet es zu viel? Wichtigste Erklärung für den Trend: Nur begrenzte Steigerung der Arbeitsproduktivität möglich: Cost disease (William Baumol), arbeitsintensive Wirtschafts-Sektoren werden relativ teurer. Referat Mascha Madörin 9
Kostet es zu viel? Unterschied zwischen Trend und Kostennivau Leistungsfähigkeit und Kostenniveau Wichtiger Faktor für das Kostenniveau: relative Höhe der Abeitskosten Unterschied CH/NL/SE-D/Oe/F Kaufkraft Gender Lohnlücke Referat Mascha Madörin 10
Finanzierungsregi me: WEN kostet es zu viel? Staat und/oder obligatorische Krankenkasse? ArbeitgeberInnen? Haushalte? Bestimmte soziale Gruppen und Schichten? Referat Mascha Madörin 11
WEN kostet es zu vi el? Mit der Forderung nach Kostensenkung ist vorwiegend Kostensenkung für den Staat und für die Grundversicherung gemeint ( Sozialschutzleistungen ). Referat Mascha Madörin 12
WEN kostet es zu vi el? Hohe Kosten für die Sozialversicherungen und für den Staat, im internationalen Vergleich (BIP-Anteil)? In Deutschland vergleichsweise ja Nicht in der Schweiz Referat Mascha Madörin 13
WEN kostet es zu vi el? Lücken bei der obligatorischen Kranken- Pflegeversicherung (Staat oder für alle obligatorische Krankenversicherung): CH: Zahnbehandlungen CH und D: Langzeitpflege CH und D: Hauspflege CH: Erwerbsausfallversicherungen Referat Mascha Madörin 14
WEN kostet WAS zu vi el? Asymetrie des Finanzierungsregimes für die Pflege und andere Gesundheitsberufe: Krankenhäuser Pflegeheime, ambulante Pflege Externalisierung: Verschiebung von Pflegekosten zu schlecht bezahlter und unbezahlter Carearbeit Hinweis auf Eurostat: Altenpflege (2008) Referat Mascha Madörin 15
Leistung, Abgeltungs- systeme und Effizienz
Leistung und Effizi enz Das neue Effizienzkalkül Effizienz niedrige Kosten sondern Kosten verglichen mit Ertrag/Outcome Ohne Produkt keine Marktpreise, sondern bürokratisch festgesetzte Preise (DRG, Leistungspauschale): Wettbewerb ohne Markt Referat Mascha Madörin 17
Leistung und Effizi enz Zwei Fragen: welche Leistungen werden gemessen, welche nicht? Wie werden die Leistungen entschädigt? - Zeit - Qualifikation - Je haushalts- und körper-naher die Arbeit, desto schlechter ist sie bezahlt Referat Mascha Madörin 18
Leistung und Effizi enz Das neue Effizienzkalkül Leistungskalkül entscheidend für die Organisation der Arbeitprozesse Wie wird eine Leistung in gemessen? Bsp. indischer Homöopathe Bsp. Design ist unsichtbar: Post Bsp. Duschen-Abspritzen Referat Mascha Madörin 19
Leistung und Effizi enz Das neue Effizienzkalkül Der Unterschied zwischen Tarifen für einzelne Leistungen und Pauschalen für Leistungsbündel für Krankheit Referat Mascha Madörin 20
Leistung und Effizi enz Fallpauschalen in Krankenhäusern Preis für Behandlungsbündel: Diagnose entscheidend Von der Milch- und Operationsschwemme Selektion der PatientInnen Pflegeleistungen werden NUR als Kosten angesehen: Kostendruck auf Pflege nimmt überproportional zu Referat Mascha Madörin 21
Leistung und Effizi enz Managed Care im ambulanten Bereich Tarife plus Behandlungsbudget Zeitkalkül zentral Pflege: bereits bestehendes enges Kostenkorsett wegen des Finanzierungsregimes Definition was zu Pflege gehört Wo wird an Leistungen gespart? Referat Mascha Madörin 22
Leistung und Effizi enz Das neue Effizienzkalkül In beiden Fällen ist die Standardisierung von Leistungen als auch Standardisierung von PatientInnen nötig. Dahinter stecken zudem lineare Vorstellungen über die Zeitökonomie Das ist besonders problematisch für die Pflege Referat Mascha Madörin 23
Leistung und Effizi enz Scheinbare Reduktion von Kosten/Erhöhung der Effizienz Externalisierung: Abwälzen auf andere Kostenträger. Einschränkung von OKP-pflichtigen Leistungen (Pauschalen, fixe Budgets, Leistungskatalog) Verbilligung von Leistungen durch technischen Fortschritt, Erhöhung der Arbeitsintensität, Taylorisierung und Outsourcen, Verkleinerung von Zeitaufwand und der Arbeitskosten (für Leistungen, Aufenthaltsdauer) Referat Mascha Madörin 24
Standardi sierung und di e Logik der Care Arbeit Referat Mascha Madörin 25
Logik der Care Arbeit Der fordistische Effizienztraum: Schneller, besser, billiger!!! Standardisierung des Arbeitsprozesses: Aufstückelung und Taylorisierung: mehr Effizienz durch Spezialisierung und Sparen von Lohnkosten technischer Fortschritt: Arbeitskraft wird durch Maschine ersetzt Referat Mascha Madörin 26
Logi k der Care Arbeit Personenbezogenheit Der institutionalisierte Stress (der doppelte Piepser) Beziehungsarbeit - Zeitökonomie Intervention - Interaktion Arbeitsteilung - Koordination Referat Mascha Madörin 27
Logi k der Care Arbeit Komplexität eines Verkehrsflugzeuges - Komplexität von PatientInnen Wie denken wir uns Ganzheitlichkeit? Das Problem der Prädiagnosen Ungewissheit versus Risiko Arbeitsteilung: Verschwinden der Wahrnehmungsräume Referat Mascha Madörin 28
Logi k der Care Arbeit Menschen- und Körperbilder: der intelligente Körper - PatientInnen als ExpertInnen Co-work, kreative Interaktion Bricolage, Tinkering Risiko versus Ungewissheit Risiko bei Geburten und ab Geburt Referat Mascha Madörin 29
Fazit?? Die Logik der Care Arbeit müsste Konsequenzen haben für Finanzierungsregime Abgeltungssysteme Betriebsorganisationen Arbeitsteilung und nicht umgekehrt wie bisher
Fazit?? Weg von der dominanten Debatte zu Kosten, Optimierung und Wirtschaftlichkeit hin zu einer Debatte über die Schaffung materieller Bedingungen/Räume, die eine gute Pflege und medizinische Behandlung ermöglichen
Danke fürs Zuhören! Referat Mascha Madörin 32