LMU Vorhofflimmern Praktische Guidelines zu NOAKs Prof. Dr. Stefan Kääb skaab@med.lmu.de
Steigende Prävalenz von Vorhofflimmern Pulsus Inaequalis et Irregularis Einthoven 1906 Lebenszeit Risiko (ab 40 Jahre) 2,5-fach bis 2050 ein 25%iges Risiko im Laufe des Lebens an Vorhofflimmern zu erkranken Go et al., JAMA 2003 Framingham Heart Study, 2 2002 und 2004
Vorhofflimmern ist assoziiert mit erhöhter Morbidität und Mortalität Risiko für Schlaganfall Mortalität 5-fach 2-fach AF wesentliche Strokes due to AF Ursache für Schlaganfall bei (%) Patienten > 70 Jahre Wolf, the Framingham Study; Stroke 1999 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Age (years)
Effektive Reduktion des thrombembolischen Risikos bei Patienten mit VHF Placebo ASS Warfarin Rate of thrombembolic events (%) Hart RG et al. Ann Intern Med 1999
Schmales therapeutisches Fenster bei oraler Antikoagulation mit VKA INR 2.0-3.0 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines
Orale Antikoagulation bei Patienten mit VHF nach überlebtem Schlaganfall Meinecke et al., Herz 2013
NOACs Primary Endpoint with warfarin 1,69 2.2 1.6 Primary endpoint with NOACs 1,53/1,11 1.7 1.27 8 Stöllberger, et al., Thromb Haemost. 2013 Jun 27;110(3). In press
NOACs 9 Stöllberger, et al., Thromb Haemost. 2013 Jun 27;110(3)
CHADS 2 22 -VASc 1 1 1 1 2 *Theoretische Raten ohne Therapie bei Annahme, dass Warfarin das Schlaganfallrisiko um 64 % senkt (nach Hart RG et al. 2007). Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731 8; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31:2369 429; Hart RG et al. Ann 10 Intern Med 2007;146:857 67
Validierung der CHA2DS2-VASc Risiko Faktoren CHADS2 CHA2DS2-VASc Olesen, British Medical Journal 2012
Schlaganfall-Risiko CHADS-Score = 1: Stratfizierung nach CHADS-VASC Score www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de Olesen, Thombosis Hemostasis 2012
Risikostratifizierung Gabe von Plättchenfunktionshemmern (ASS +/- Clopidogrel) nur bei Patienten, die OAK ablehnen OAK nicht vertragen (unabhängig von Blutungen) Best option Alternative option Camm AJ et al. Eur Heart J. 2012 Aug 24. [Epub ahead of print]; doi:10.1093/eurheartj/ehs253
HAS-BLED INR = International Normalised Ratio *p-wert für Trend = 0,007 14
Strukturierte Kontrolle der Patienten mit Vorhofflimmern und oraler Antikoagulation Heidbüchel H, et al. Europace 2013
Strukturierte Kontrolle der Patienten mit Vorhofflimmern und oraler Antikoagulation Heidbüchel H, et al. Europace 2013
Heidbüchel H, et al. Europace 2013
Patient 1 66 Jahre, männlich Paroxysmales Vorhofflimmern asymptomatisch (Betablocker) CHA2DS2-VASc: 3 (Alter, Hypertonus, KHK) (CHADS2: 1 (Hypertonus)) orale Antikoagulation: NOAK
Patient 1b 66 Jahre, männlich Paroxysmales Vorhofflimmern symptomatisch (Betablocker) - Vorhofflimmerablation CHA2DS2-VASc: 3 (Alter, Hypertonus, KHK) (CHADS2: 1 (Hypertonus)) orale Antikoagulation: NOAK
Patient 2 76 Jahre, männlich Persistierendes Vorhofflimmern symptomatisch, LA 47mm, SR nach Kardioversion unter Amiodaron, Vorhofflimmerablation geplant, seit 12 Monaten Marcumar (TTR 40%!) CHA2DS2-VASc: 6 (Alter, Hypertonus, Herzinsuffizienz, Diabetes, KHK) (CHADS2: 4 (Alter, Hypertonus, Herzinsuffizienz, Diabetes)) Umstellung orale Antikoagulation: Apixaban 2x5 mg
Patient 3 76 Jahre, männlich Permanentes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc 5, HAS-Bled 5) Z.n. ischämischem Schlaganfall Rezidivierend schwere GI Blutungen unter VKA und zuletzt auch unter NOACs Alternative zur oralen Antikoagulation?
Kasuistik erfolgreicher LAA Verschluss bei einem 76 jährigen Patienten mit VHF und Blutungskomplikationen unter oraler Antikoagulation LAA intubation Device deployment
Kasuistik erfolgreicher LAA Verschluss bei einem 76 jährigen Patienten mit VHF und Blutungskomplikationen unter oraler Antikoagulation Final position in fluoroscopy Corresponding TEE scene X-plane
LAA closure net clinical benefit Combined rates of ischemic stroke, intracranial hemorrhage, major bleeding, pericardial effusion and death (weighted) Gangireddy et al., Eur Heart J 2012
Antithrombotische Therapie nach LAA Verschluss in der PROTECT AF Studie Tag 0 45 nach LAA Verschluss: VKA Tag 45 6 Monate nach LAA Verschluss Aspirin plus Clopidogrel nach 6 Monaten nach LAA Verschluss Aspirin Monotherapie
Zusammenfassung (1) Die Anwendung des CHA 2 DS 2 -VASc-Scores wird empfohlen, zur Ermittlung von Patienten mit wirklich geringem Schlaganfallrisiko, die keine antithrombotische Therapie benötigen. Der CHADS 2 -Score ist zur Bewertung eines niedrigen SA-Risikos nicht geeignet. Bei einem HAS-BLED-Score von 3 sollten die Blutungsrisiken besonders beobachtet und korrigierbare Risikofaktoren behandelt werden. Ein hoher HAS-BLED- Score ist kein Ausschlusskriterium von einer Antikoagulation. 26
Zusammenfassung (2) ASS-Therapie zur Schlaganfallprävention nur für Patienten, die jegliche Form von OAK-Therapie ablehnen. Neue orale Antikoagulanzien haben Vorteile gegenüber VKA bei vielen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern Eine Beurteilung der Nierenfunktion (CrCl!) bei Behandlungsbeginn wird für alle NOAKs empfohlen - alle NOAKs sind nicht empfohlen bei schwerer Nierenfunktionsstörung (CrCl < 30 ml/min). Alle Patienten unter oraler Antikoagulation bei VHF müssen 27 regelmäßig standardisiert ärztlich kontrolliert werden
Zusammenfassung (3) Vorhofflimmerablation ist in der Regel (v.a. bei Patienten mit CHADS2 Score 2) keine Alternative zu OAC Ein Vergleich mit den NOACs fehlt bislang, insbesondere für Patienten mit hohem Schlaganfall- und Blutungsrisiko Als invasives Verfahren sollte der LAA Verschluss auf Basis der aktuellen Datenlage Patienten vorbehalten bleiben, bei welchen eine dauerhafte OAC nicht möglich ist.
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! LMU-Med. Klinik und Poliklinik I, Rhythmusambulanz Tel.: Innenstadt: 089-5160 2305 Großhadern: 089 7095-6034 skaab@med.lmu.de
TRIPLE THERAPIE: SOP der Medizinischen Klinik I/LMU Stabile Angina DES + Indikation für Marcumar Z.n. Major Bleeding oder HAS-BLED 4 Nein Ja Akutes Koronarsyndrom DES + Indikation für Marcumar Z.n. Major Bleeding oder HAS-BLED 4 Nein Ja TRIPLE ASS Clopidogrel Marcumar 3 Monate DUAL Clopidogrel Marcumar 3 Monate TRIPLE ASS Clopidogrel Marcumar 3 Monate DUAL Clopidogrel Marcumar 3 Monate Clopidogrel + Marcumar Monat 4-12 Marcumar +/- Aspirin auf Dauer Marcumar +/- Aspirin auf Dauer
TRIPLE THERAPIE: SOP der LMU LMU Stabile Angina DES + Indikation für Marcumar Z.n. Major Bleeding oder HAS-BLED 4 Nein Ja Akutes Koronarsyndrom DES + Indikation für Marcumar Z.n. Major Bleeding oder HAS-BLED 4 Nein Ja TRIPLE ASS Clopidogrel Marcumar 3 Monate DUAL Clopidogrel Marcumar 3 Monate TRIPLE ASS Clopidogrel Marcumar 3 Monate DUAL Clopidogrel Marcumar 3 Monate Clopidogrel + Marcumar Monat 4-12 Aspirin und Marcumar auf Dauer Aspirin und Marcumar auf Dauer Massberg S und Mitarbeiter, Stand 06-2013
Left atrial appendage major source of emboli in AF LAA thrombi trigger 90% of the strokes in AF patients!
www.escardio.org/guidelines
www.escardio.org/guidelines
Protect AF study multicentre, non-inferiority trial testing the Watchman Randomized Patients N=707 Inclusion: Patients with non-valvular AF, CHADS2 risk score 1 (mean 1.8) Warfarin Control Group N=244 2005-2008 Randomization 1:2 ratio WATCHMAN Device Group N=463 Primary efficacy endpoint: Stroke (ischaemic or haemorrhagic, cardiovascular or unexplained death, or systemic embolism. Warfarin Started N=241 Warfarin Never Started N=3 Implant Attempted N=449 No Attempt N=14 Primary safety endpoint: Major bleeding (eg, intracranial or gastrointestinal bleeding) or procedure-related complications Follow-up: 1050 patient years (mean 18 mo) 1500 patient years (mean 2.3 y) Unable to Implant N=41 Device Implanted N=408 88%
Protect AF study long-term results Primary efficacy endpoint (stroke, cardiovascular death, systemic embolism) Stroke Event free probability (%) Control group:4.3 per 100 pt years LAA closure: 3.0 per 100 pt years Event free probability (%) Control group:2.7 per 100 pt years LAA closure: 2.0 per 100 pt years Reddy et al., Circulation 2013
Alternativen zu Vitamin K Antagonisten Pharmakologisches Vorgehen: neue orale Antikoagulanzien Kurze Markterfahrung Leicht steuerbar Kosten Kathetergestützte Ablation des Vorhofflimmerns Minimal-invasiver Eingriff Ca. 5-6% Komplikationen periprozedural Erfolgsraten 70-80% (inkl. Re-Ablationen) 3 7 LAA-Verschluss über kathetergestütztes Verfahren minimal-invasiver Eingriff entwickelt zum perkutanen Verschluss des LAA gedacht als Alternative zu einer Warfarin- Therapie bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern
Schlaganfallprophylaxe Alternativen zu Vitamin bei Vorhofflimmern K Antagonisten neue medikamentöse und interventionelle Therapieansätze Pharmakologisches Vorgehen: neue orale Antikoagulanzien Kurze Markterfahrung Leicht steuerbar Kosten Kathetergestützte Ablation des Vorhofflimmerns Minimal-invasiver Eingriff Ca. 5-6% Komplikationen periprozedural Erfolgsraten 70-80% (inkl. Re-Ablationen) 3 8 LAA-Verschluss über kathetergestütztes Verfahren minimal-invasiver Eingriff entwickelt zum perkutanen Verschluss des LAA gedacht als Alternative zu einer Warfarin- Therapie bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern
Schlaganfallrisiko nach Vorhofflimmerablation 39 1 Calkins H, et al. HRS consensus statement. Heart Rhythm. 2012 Apr;9(4):632-696.
Interventional LAA closure available devices PLAATO Device AGA Cardiac Plug System Watchman Nitinole eptfe membrane Nitinole Polyester fabric Nitinole PET membrane
Protect AF study long-term results Primary safety endpoint (major bleeding, pericardial effusion, device embolisation) Control group:3.6 per 100 pt years LAA closure: 5.5 per 100 pt years Reddy et al., Circulation 2013
LAA closure role of the experience Safety endpoints within 7 days Major pericardial effusion Periprocedural stroke PROTECT AF PROTECT AF CAP Registry Total n=463 Early Late N= 460 7.4% 10 % 5.5% 3.7% 5.0% 6.3% 3.7% 2.2% 0.9% 1.1% 0.7% 0.0% Experience Reddy et al., Circulation 2011
LAA occlusion ESC guidelines recommendations Although the concept of LAA closure seems reasonable, the evidence of efficacy and safety is currently insufficient to recommend these approaches for any patients other than those in whom longterm OAC is contraindicated. Lip G. et al., Eur Heart J 2012
Nicht vorhersagbares Ansprechen Häufige Dosisanpassungen Enges therapeutisches Fenster (INR-Bereich 2-3) Regelmäßige Gerinnungskontrollen Limitationen der Marcumar-Therapie im Behandlungsalltag Zahlreiche Nahrungsmittel- Interaktionen Zahlreiche Arzneimittel- Interaktionen Wirkungsbeginn und Wirkungsende langsam Compliance VKA-Resistenz
Neue orale Antikoagulantien (NOACs) (Faktor Xa and Thrombin Inhibitoren) NOAC Warfarin No. of events (%/yr) HR 95% CI Dabi 110 (ITT) Dabi 150 (ITT) Rivaroxa* (safety AT) Apixaban** (ITT) 159 (1.34) 143 (1.21) 111 (0.92) 143 (1.21) 149 (1.34) 161 (1.42) 162 (0.97) 175 (1.05) 1.11 0.88-1.39 0.76 0.59-0.97 0.94 0.75-1.17 0.92 0.74-1.13 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Favors NOAC Favors warfarin