Ausweitung selektivvertraglicher Versorgung

Ausweitung selektivvertraglicher Versorgung Anhang: Analyse der Wirkstoffgruppen in Bezug auf Substitutions- und Risikoselektionspotenzial Berlin, Januar 2010 IGES Institut GmbH Friedrichstraße 180, 10117 Berlin Tel.: 030 23 08 09 0; E-Mail: kontakt@iges.de; www.iges.de

2 IGES

IGES 3 Inhalt 1 Einleitung... 13 2 Mittel bei säurebedingten Erkrankungen (A02)... 15 2.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 15 2.2 Protonenpumpenhemmer (A02BC)... 16 3 Antidiabetika: Insuline (A10A)... 19 3.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 19 3.2 Analyse der Wirkstoffgruppe Human- und Analoginsuline (A10A)... 20 4 Antidiabetika: exkl. Insuline (A10B)... 23 4.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 23 4.2 Analyse der Wirkstoffgruppe Biguanide (A10BA)... 24 4.3 Analyse der Wirkstoffgruppe α-glucosidasehemmer (A10BF)... 25 4.4 Analyse der Wirkstoffgruppe Sulfonylharnstoffe und Glinide (A10BB / A10BX)... 26 4.5 Analyse der Wirkstoffgruppe Thiazolidindione / Glitazone (A10BG)... 29 4.6 Analyse der Wirkstoffgruppe mit Wirkung auf das Inkretinsystem (A10BH, A10BX)... 30 4.7 Fazit Antidiabetika (ohne Insuline)... 33 5 Antithrombotische Mittel (B01)... 34 5.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 34 5.2 Thrombozytenaggregationshemmer (TAH), exkl. Heparin (B01AC)... 35 5.3 Vitamin K-Antagonisten (B01AA)... 37 5.4 Heparingruppe (B01AB)... 39 6 Antianämika (B03)... 42 6.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 42 6.2 Erythropoetine (B03XA)... 43 7 Mittel mit Wirkung auf das Renin-Angiotensin-System (RAS) (C09)... 46 7.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 46

4 IGES 7.2 ACE-Hemmer (C09AA)... 48 7.3 Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (Sartane) (C09CA) und Renin-Inhibitoren (C09XA)... 50 7.4 Fazit Mittel mit Wirkung auf das Renin- Angiotensinsystem... 53 8 Lipidsenker (C10)... 54 8.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 54 8.2 HMG-CoA-Reduktasehemmer (Statine) (C10AA)... 55 9 Systemische Antibiotika (J01)... 58 9.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 58 9.2 Tetracycline (J01A)... 60 9.3 Betalactam-Antibiotika, Penicilline (J01C)... 62 9.4 Betalactam-Antibiotika, Cephalosporine (J01D)... 65 9.5 Sulfonamide (J01E) und Andere Antibiotika (J01X)... 67 9.6 Makrolide, Ketolide und Lincosamide (J01F)... 69 9.7 Chinolone (J01M)... 72 9.8 Fazit "Systemische Antibiotika"... 74 10 Systemische Antivirale Mittel (J05)... 75 10.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 75 11 Antineoplastische Mittel (L01)... 77 11.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 77 11.2 Proteinkinaseinhibitoren / Tyrosinkinasehemmer (L01XE)... 79 12 Immunsuppressiva (L04)... 81 12.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 81 12.2 TNF-alpha-Inhibitoren (L04AB)... 82 13 Antiphlogistika und Antirheumatika (M01)... 85 13.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 85 13.2 Konventionelle NSAR (M01AA - M01AG)... 86 13.3 Selektive COX2-Inhibitoren / Coxibe (M01AH)... 89 14 Analgetika (N02)... 92 14.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 92 14.2 Opioide (N02A)... 93 14.3 Andere Analgetika und Antipyretika (N02B)... 96

IGES 5 15 Antiepileptika (N03)... 99 15.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 99 15.2 Carboxamide (N03AF)... 100 15.3 Fettsäurederivate (N03AG)... 102 15.4 Andere Antiepileptika (N03AX)... 104 15.5 Fazit Antiepileptika (N03)... 106 16 Antiparkinsonmittel (N04)... 107 16.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 107 16.2 Anticholinergika (N04AA)... 108 16.3 Dopaminagonisten (N04BC)... 110 16.4 L-Dopa Kombinationen (N04BA)... 113 16.5 Fazit Antiparkinsonmittel (N04)... 115 17 Psycholeptika (N05)... 116 17.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 116 17.2 Konventionelle Antipsychotika, niedrig mittel potent (N05A)... 118 17.3 Konventionelle Antipsychotika, hochpotent (N05A)... 120 17.4 Antipsychotika, atypisch (N05A)... 122 17.5 Fazit Antipsychotika... 124 18 Psychoanaleptika, Antidepressiva (N06A)... 126 18.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe... 126 18.2 Nichtselektive Monoamin-Wiederaufnahmehemmer (NSMRI) (N06AA)... 127 18.3 Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) (N06AB)... 130 18.4 Andere Antidepressiva (N06AX)... 132 18.5 Fazit Antidepressiva... 134 Abbildungen Abbildung 1: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Mittel bei säurebedingten Erkrankungen... 15 Abbildung 2: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Protonenpumpenhemmer... 17 Abbildung 3: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Human- und Analoginsuline... 20 Abbildung 4: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Antidiabetika ohne Insuline... 24

6 IGES Abbildung 5: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der α- Glucosidasehemmer... 25 Abbildung 6: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppen der Sulfonylharnstoffe und Glinide... 27 Abbildung 7: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Thiazolidindione / Glitazone... 29 Abbildung 8: Bewertungskriterien für die Gruppe der DPP-IV-Wirkstoffe... 31 Abbildung 9: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Antithrombotischen Mittel... 34 Abbildung 10: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Thrombozytenaggregationshemmer... 36 Abbildung 11: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Vitamin-K- Antagonisten... 38 Abbildung 12: Bewertungskriterien für die Wirkstoffe der Heparingruppe... 40 Abbildung 13: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Antianämika... 43 Abbildung 14: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Erythropoetine... 44 Abbildung 15: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Mittel mit Wirkung auf das Renin-Angiotensin-System... 47 Abbildung 16: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der ACE- Hemmer... 49 Abbildung 17: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppen der Angiotensin- II-Rezeptor-Antagonisten und der Renin-Inhibitoren... 51 Abbildung 18: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Lipidsenker... 54 Abbildung 19: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der HMG-CoA- Reduktasehemmer (Statine) und Ezetimib... 56 Abbildung 20: Bewertungskriterien für die Wirkstoffe der systemischen Antibiotika... 59 Abbildung 21: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Tetracycline... 60 Abbildung 22: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Penicilline (ohne Beta-Lactamase-feste Penicillinen)... 63 Abbildung 23: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Cephalosporine... 66 Abbildung 24: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppen der Makrolide, Ketolide und Lincosamide... 70 Abbildung 25: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Chinolone... 72 Abbildung 26: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der systemischen antiviralen Mittel... 76 Abbildung 27: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Antineoplastischen Mittel... 78

IGES 7 Abbildung 28: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Proteinkinaseinhibitoren... 79 Abbildung 29: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Immunsuppressiva... 81 Abbildung 30: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der TNF-alpha- Inhibitoren... 83 Abbildung 31: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Antiphlogistika und Antirheumatika... 86 Abbildung 32: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Konventionellen NSAR... 87 Abbildung 33: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Coxibe... 90 Abbildung 34: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Analgetika... 92 Abbildung 35: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Opioide... 94 Abbildung 36: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Anderen Analgetika und Antipyretika... 97 Abbildung 37: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Antiepileptika... 100 Abbildung 38: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Carboxamide... 101 Abbildung 39: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Fettsäurederivate... 102 Abbildung 40: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Anderen Antiepileptika... 104 Abbildung 41: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Antiparkinsonmittel... 107 Abbildung 42: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Anticholinergika... 109 Abbildung 43: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Dopaminagonisten... 111 Abbildung 44: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der L-Dopa Kombinationen... 114 Abbildung 45: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Psycholeptika... 116 Abbildung 46: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Konventionellen Antipsychotika, niedrig - mittel potent... 119 Abbildung 47: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Konventionellen hochpotenten Antipsychotika... 121 Abbildung 48: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der atypischen Antipsychotika... 123 Abbildung 49: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Antidepressiva... 126 Abbildung 50: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der nichtselektiven Monoamin-Wiederaufnahmehemmer... 128

8 IGES Abbildung 51: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer... 130 Abbildung 52: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Anderen Antidepressiva... 133 Tabellen Tabelle 1: Tabelle 2: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe der Mittel bei säurebedingten Erkrankungen... 15 Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Protonenpumpenhemmer... 16 Tabelle 3: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe der Insuline und Analoga... 19 Tabelle 4: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Human- und Analoginsuline... 20 Tabelle 5: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe Antidiabetika (exkl. Insuline)... 23 Tabelle 6: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Biguanide... 24 Tabelle 7: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der α-glucosidasehemmer... 25 Tabelle 8: Marktpreise zu den Wirkstoffgruppen der Sulfonylharnstoffe und Glinide... 26 Tabelle 9: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Thiazolidindione / Glitazone... 29 Tabelle 10: Marktpreise zur Gruppe der DPP-IV-Wirkstoffe... 30 Tabelle 11: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe der antithrombotischen Mittel... 34 Tabelle 12: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Thrombozytenaggregationshemmer... 35 Tabelle 13: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Vitamin-K-Antagonisten... 37 Tabelle 14: Marktpreise zu den Wirkstoffen der Heparingruppe... 39 Tabelle 15: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe der Antianämika... 42 Tabelle 16: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Erythropoetine... 43 Tabelle 17: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe der Mittel mit Wirkung auf das Renin-Angiotensin-System... 46 Tabelle 18: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der ACE-Hemmer... 48 Tabelle 19: Marktpreise zu den Wirkstoffgruppen der Angiotensin-II- Rezeptor-Antagonisten und der Renin-Inhibitoren... 50 Tabelle 20: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe der Lipidsenker... 54 Tabelle 21: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der HMG-CoA- Reduktasehemmer (Statine) und Ezetimib... 55 Tabelle 22: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe der systemischen Antibiotika... 58

IGES 9 Tabelle 23: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Tetracycline... 60 Tabelle 24: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Penicilline... 62 Tabelle 25: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Cephalosporine... 65 Tabelle 26: Tabelle 27: Marktpreise zu den Wirkstoffgruppen der Sulfonamide und Anderen Antibiotika... 67 Marktpreise zu den Wirkstoffgruppen der Makrolide, Ketolide und Lincosamide... 69 Tabelle 28: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Chinolone... 72 Tabelle 29: Tabelle 30: Tabelle 31: Übersicht über die Wirkstoffgruppe der Systemischen Antiviralen Mittel... 75 Übersicht über die Wirkstoffgruppe der Antineoplastischen Mittel... 77 Übersicht über die Wirkstoffgruppe der Proteinkinaseinhibitoren / Tyrosinkinasehemmer... 79 Tabelle 32: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe der Immunsuppressiva... 81 Tabelle 33: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der TNF-alpha-Inhibitoren... 82 Tabelle 34: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe der Antiphlogistika und Antirheumatika... 85 Tabelle 35: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Konventionellen NSAR... 86 Tabelle 36: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Coxibe... 89 Tabelle 37: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe der Analgetika... 92 Tabelle 38: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Opioide... 93 Tabelle 39: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Anderen Analgetika und Antipyretika... 96 Tabelle 40: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe der Antiepileptika... 99 Tabelle 41: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Carboxamide... 100 Tabelle 42: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Fettsäurederivate... 102 Tabelle 43: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Anderen Antiepileptika... 104 Tabelle 44: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe der Antiparkinsonmittel... 107 Tabelle 45: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Anticholinergika... 108 Tabelle 46: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Dopaminagonisten... 110 Tabelle 47: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der L-Dopa Kombinationen... 113 Tabelle 48: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe der Psycholeptika... 116 Tabelle 49: Tabelle 50: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Konventionellen Antipsychotika, niedrig - mittel potent... 118 Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der konventionellen hochpotenten Antipsychotika... 120

10 IGES Tabelle 51: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Atypischen Antipsychotika... 122 Tabelle 52: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe der Antidepressiva... 126 Tabelle 53: Tabelle 54: Tabelle 55: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der nichtselektiven Monoamin-Wiederaufnahmehemmer (NSMRI)... 127 Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der selektiven Serotonin- Wiederaufnahmehemmer... 130 Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der "Anderen Antidepressiva"... 132

IGES 11 Abkürzungsverzeichnis Abkürzung ACE ASS ATC COMT CYP DDD DIMDI Erläuterung Angiotensin-konvertierendes Enzym Acetylsalicylsäure Anatomisch-therapeutisch-chemische Klassifikation Catechol-O-Methyltransferase Cytochrom-P450 Defined daily dose (Definierte Tagesdosis) Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information DPP-IV Dipeptidylpeptidase 4 GABA G-BA GLP-1 HIV HMG CoA IQWiG MAO NMH NSAR NSMRI NVI PPI RAS SSNRI SSRI TAH TCA Gamma-Aminobuttersäure Gemeinsamer Bundesausschuss Glucagon-like peptide Humanes Immunodefizienz-Virus 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl Coenzym A Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Monoaminoxidase Niedermolekulares Heparin Nichtsteroidales Antirheumatikum Nichtselektiver Monoamin-Wiederaufnahmehemmer Nationale Verordnungsinformationen Protonenpumpeninhibitor Renin-Angiotensin-System Selektiver Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Thrombozytenaggregationshemmer Tricyclisches Antidepressivum

12 IGES Abkürzung Erläuterung TNF-alpha UFH WHO Tumornekrosefaktor-alpha Unfraktioniertes Heparin Weltgesundheitsorganisation

IGES 13 1 Einleitung Im diesem Anhang wird für jede der betrachteten Wirkstoffgruppen im Detail dargestellt, ob ein Substitutions- bzw. Risikoselektionspotenzial anzunehmen ist. Die Analyse folgt der im Bericht im Abschnitt 5.2 beschriebenen Methodik. Die Ergebnisse werden jeweils für die Wirkstoff- bzw. Arzneimittelgruppe insgesamt gezeigt sowie ggf. für alle oder besonders relevante Untergruppen. Der detaillierten Ergebnisdarstellung folgt jeweils ein Fazit, das die Ergebnisse zusammenfasst in Bezug auf: Unterschiede in der Zulassung Medizinisch zu bewertendes Substitutionspotenzial unabhängig vom Zulassungsstatus Mögliches Risikoselektionspotenzial Ergänzt wird die Darstellung durch Marktdaten, die eine Übersicht zu den Verbrauchsanteilen der Wirkstoffgruppen in gerundeten definierten Tagesdosen (DDD) geben sowie Angaben zu den Preisen je DDD der dargestellten Wirkstoffe (verordnungsgewichteter mittlerer Preis im Jahr 2008 sowie nicht gewichtete Preisspanne der im Jahr 2008 zu Lasten der GKV verordneten PZN). Zu berücksichtigen ist hierbei allerdings, dass die gültigen Preise häufig bereits das Resultat aktuell gültiger Regulierungsmaßnahmen sind und nicht von vorneherein Schlussfolgerungen auf ein eventuelles marktrelevantes Potenzial zulassen. Die DDD ist definiert als die zu erwartende tägliche Erhaltungsdosis in der Hauptindikation (bzw. der für die Festlegung der DDD betrachteten Indikation) bei einem Erwachsenen von 70 kg Körpergewicht. Insofern gewährleistet die Angaben von Preisen je DDD eine gewisse Vergleichbarkeit hinsichtlich der zu erwartenden Tagestherapiekosten. In Wirkstoffgruppen kann jedoch die Tagesdosis, die bei der Mehrzahl der Patienten verordnet wird, erheblich von der festgelegten DDD abweichen. D.h., in diesen Fällen suggerieren die Preise je DDD mögliche Einsparpotenziale, die nicht gegeben sind. Da es keine systematischen Untersuchungen zu dieser Problematik gibt, sondern nur Analysen zu ausgewählten Stoffgruppen (z. B. Grimmsmann und Himmel 2009) können die Wirkstoffgruppen, die von solch einer fehlerhaften Einschätzung betroffen sein könnten, hier nicht markiert werden.

14 IGES Für die im Detail betrachteten Wirkstoffe werden Angaben zu Generika gemacht. Diese Angaben berücksichtigen lediglich, ob im Jahr 2008 entsprechende Generika zu Lasten der GKV verordnet wurden. Aussagen zum Patentschutz lassen sich daraus nicht ableiten, da viele patentfreie Wirkstoffe mit kleinen Märkten nicht als Generika verfügbar sind.

IGES 15 2 Mittel bei säurebedingten Erkrankungen (A02) 2.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe Tabelle 1: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe der Mittel bei säurebedingten Erkrankungen ATC Bezeichnung Anz. Herst. DDD 2008 Marktanteil (in DDD) A02BC Protonenpumpenhemmer 45 1.705.476.395 93,3% A02BA Histamin-H 2 -Rezeptorantagonisten 37 116.873.452 6,4% A02A Antacida 36 1.450.353 0,1% Sonstige 15 4.496.240 0,2% Gesamt 1.828.000.000 100,0% Berechnung IGES nach NVI (INSIGHT Health) Die Wirkstoffgruppe der Mittel gegen säurebedingte Erkrankungen ist eine sehr umfangreiche Gruppe mit erheblichen Unterschieden bezüglich der Wirkpotenz und des Wirkprinzips zwischen den einzelnen Untergruppen, so dass die Gruppe als ganze zu heterogen ist, um eine differenzierte Analyse durchführen zu können (Abbildung 1). Aufgrund der dominierenden Stellung der Protonenpumpenhemmer (Tabelle 1) wurde für die vorliegende Analyse nur diese Wirkstoffgruppe berücksichtigt. Abbildung 1: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Mittel bei säurebedingten Erkrankungen Kriterium Mittel bei säurebedingten Erkrankungen (A02) Zulassungsbestimmungen Evidenzlage Einnahmekomfort

16 IGES Kriterium Mittel bei säurebedingten Erkrankungen (A02) Nebenwirkungen, Kinetik Öffentlichkeitswirksamkeit Präferenzen von Ärzten und Patienten IGES 2.2 Protonenpumpenhemmer (A02BC) Tabelle 2: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Protonenpumpenhemmer ATC Wirkstoff Anz. Herst. Originalpräparat Gene rika Preisspanne /DDD Mittelw. A02BC01 Omeprazol 39 Antra x 0,37-8,76 0,61 A02BC02 Pantoprazol 4 Pantozol, Rifun x 0,48-8,76 0,65 A02BC03 Lansoprazol 19 Agopton x 0,32-1,93 0,53 A02BC04 Rabeprazol 2 Pariet 0,54-1,95 0,62 A02BC05 Esomeprazol 1 Nexium 0,67-8,76 0,79 Berechnung IGES nach NVI (INSIGHT Health) Die auf dem deutschen Markt aus dieser Gruppe verfügbaren Wirkstoffe sind in Tabelle 2 dargestellt. Drei der fünf Wirkstoffe werden mittlerweile von Generikaherstellern angeboten. Der mit deutlichem Abstand am häufigsten verschriebene Wirkstoff ist Omeprazol. Für bestimmte Dosierungen, Packungsgrößen und Indikationen wurden die Wirkstoffe Omeprazol und Pantoprazol im Jahr 2009 aus der Verschreibungspflicht entlassen, die Entwicklung in Bezug auf die Verordnungszahlen ist noch abzuwarten. Die Preisspanne innerhalb der Gruppe der verschreibungspflichtigen Protonenpumpenhemmer liegt zwischen 0,32-8,76 /DDD bei einem Mittelwert von 0,63 (Berechnung IGES nach NVI (INSIGHT Health)). Die vom Mittelwert deutlich nach oben abweichenden Preise pro DDD lassen sich auf parenterale Zubereitungen zurückführen, bei denen die Preise für eine Durchstechflasche (=1 DDD) deutlich höher ausfallen als die Preise für orale Darreichungsformen. Für Lansoprazol und Rabeprazol existieren keine parenteralen Zubereitungen, daher ist die Preisspanne für diese Wirkstoffe auch deutlich geringer bei ansonsten vergleichbaren Mittelwerten.

IGES 17 Abbildung 2: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Protonenpumpenhemmer Kriterium Protonenpumpenhemmer (A02BC) Zulassungsbestimmungen Evidenzlage Einnahmekomfort Nebenwirkungen, Kinetik Öffentlichkeitswirksamkeit Präferenzen von Ärzten und Patienten IGES Zulassungsbestimmungen und Evidenzlage Das Kriterium "Zulassungsbestimmungen" ist als heterogen zu bezeichnen, da die einzelnen Wirkstoffe jeweils nur für einen Teil aller denkbaren Indikationen zugelassen sind. Diese umfassen allerdings auch vergleichsweise kleinteilige Teilindikationen mit unterschiedlichen Symptomen nach Lokalisation, Schweregrad und unterschiedlichem Behandlungsziel. Zusätzlich gibt es Indikationen für einzelne definierte Erkrankungssyndrome und unterschiedliche Altersbeschränkungen, so dass sich für keine zwei der Substanzen ein vollständig gleiches Zulassungsbild finden lässt. Bezüglich der Kontraindikationen sind die Substanzen vergleichbar. Zur Lage der Evidenz innerhalb der Gruppe zeigen sich keine gravierenden Unterschiede. Einzig Esomeprazol zeigt leichte Vorteile in der Dauer bis zum Wirkeintritt bei Refluxösophagitis, so dass sich hier insgesamt eine weitgehende Homogenität abzeichnet (Labenz et al. 2002a, Labenz et al. 2002b, Schubert-Zsilavecz und Stark 2005). Nebenwirkungen, Kinetik und Einnahmekomfort Der Einnahmekomfort ist bei den Substanzen mit durchweg einmal täglicher Einnahme vergleichbar. Von drei der fünf Stoffe (Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol) sind auch parenterale Anwendungsformen verfügbar, die allerdings nur selten benötigt werden. Die Nebenwirkungsrate

18 IGES ist insgesamt gering und vergleichbar. Bezüglich der Metabolisierung ergeben sich vergleichbare Bedingungen für die Wirkstoffe und auch die Interaktionspotenziale unterscheiden sich kaum (Aktories et al. 2009, S. 553ff., Labenz et al. 2002b). 1 Öffentlichkeitswirksamkeit und Präferenzen Bei der öffentlichen Wahrnehmung einer eventuellen Einschränkung auf einzelne Substanzen ist zu bedenken, dass diese Wirkstoffgruppe in der Bevölkerung breit angewendet wird. Im Zuge der Freistellung von der Verschreibungspflicht für definierte Stärken und Anwendungsgebiete einzelner Substanzen im Jahre 2009 ist in Zukunft mit einer stärkeren Beschränkung der Verordnung auf chronische Verlaufsformen zu rechnen. Insbesondere von dieser Gruppe Betroffener ist aber - ganz allgemein - bei einer Erstattungseinschränkung mit negativen Reaktionen zu rechnen. In Bezug auf die PPI sind die Präferenzen von Ärzten und Patienten jedoch eher als nicht gravierend einzuschätzen, da die Substanzen in der Regel eher als Klasse wahrgenommen werden und nur bei Unverträglichkeiten auf andere Wirkstoffe ausgewichen wird. Fazit Zahlreiche Unterschiede bei der Zulassung (bspw. sind nicht alle Wirkstoffe zur Anwendung bei Kindern zugelassen), die aber medizinisch niedriger zu bewerten sind. Medizinisch bewertet ist ein Substitutionspotential vorhanden. In der Wahrnehmung bei Ärzten und Patienten sind wenig Unterschiede vorhanden, hieraus ergibt sich nur ein geringes Risikoselektionspotential. 1 Die PPI werden durch das Enzym CYP2D19 verstoffwechselt, das in verschiedenen genetisch bedingten Varianten vorkommt (Polymorphismus). Relevante Unterschiede in Bezug auf die Metabolisierung der einzelnen PPI selbst ergeben sich dadurch nicht. Allerdings werden in letzter Zeit Unterschiede bezüglich der Aktivierung anderer Pharmaka (Clopidogrel) diskutiert, die möglicherweise durch die PPI- Wirkstoffe unterschiedlich beeinflusst wird (NN (2009) Clopidogrel (Plavix, Iscover)...Probleme mit Protonenpumpenhemmern? Arznei-Telegramm 40:22).

IGES 19 3 Antidiabetika: Insuline (A10A) 3.1 Übersicht über die Wirkstoffgruppe Tabelle 3: Marktdaten zur Wirkstoffgruppe der Insuline und Analoga ATC Bezeichnung Anz. Herst. DDD 2008 Marktanteil (in DDD) A10AB Insuline und Analoga, schnell wirkend 7 389.827.427 48,6% A10AE Insuline und Analoga, lang wirkend 3 115.451.405 14,4% A10AD A10AC Insuline und Analoga, schnell wirkend in Kombination mit intermediär wirkend (Mischinsuline) Insuline und Analoga, intermediär wirkend 7 174.832.836 21,8% 7 121.981.011 15,2% Gesamt 802.100.000 100,0% Berechnung IGES nach NVI (INSIGHT Health) Die Wirkstoffgruppe der Insuline und Analoga kann eingeteilt werden anhand der Wirkdauer der Substanzen und anhand der Art des Insulins (Human- 2 oder Analoginsulin). Die auf dem deutschen Markt verfügbaren Insulinarten sind in Tabelle 3 dargestellt. Humaninsulin wird geringfügig häufiger verschrieben als Analoginsulin. Die Preisspanne innerhalb der gesamten Gruppe liegt zwischen 0,49-7,58 /DDD bei einem Mittelwert von 1,45 (Berechnung IGES nach NVI (INSIGHT Health)), wobei insbesondere die Insulinanaloga durch höhere Preise auffallen (in der Tabelle 4 kursiv dargestellt). Hier ist jedoch zu beachten, dass die dargestellten Preise sich auf den Apothekenverkaufspreis beziehen. Für die GKV entstehen tatsächlich keine höheren Kosten bei Verordnung von kurz wirkenden Insulinanaloga, da sie lt. Arzneimittel-Richtlinie des G-BA bei der Mehrzahl der Patienten nur dann verordnungsfähig sind, wenn sie nicht mit Mehrkosten im Vergleich zu kurz wirkendem Humaninsulin einhergehen. 2 Entsprechend der ATC-Klassifikation gehören zu den Insulinen entsprechende Wirkstoffe vom Schwein oder Rind sowie Humaninsulin. Seit einigen Jahren ist in Deutschland nur noch Humaninsulin erhältlich.

20 IGES Tabelle 4: Marktpreise zur Wirkstoffgruppe der Human- und Analoginsuline ATC Wirkstoff Anz. Herst. Originalpräparat Gene rika* Preisspanne /DDD Mittelw. A10AB01 Insulin (human) 7 (x) 0,49-2,84 1,25 A10AB04 Insulin lispro 3 Humalog 1,14-1,97 1,67 A10AB05 Insulin aspart 2 NovoRapid 1,14-5,24 1,69 A10AB06 Insulin glulisin 2 Apidra 0,54-5,27 1,63 A10AC01 Insulin (human) 7 (x) 1,03-1,60 1,25 A10AD01 Insulin (human) 7 (x) 1,03-5,87 1,25 A10AD04 Insulin lispro 3 Humalog 1,28-7,58 1,70 A10AD05 Insulin aspart 2 NovoMix 1,47-5,30 1,72 A10AE04 Insulin glargin 1 Lantus 0,78-2,35 1,95 A10AE05 Insulin detemir 2 Levemir 1,95-2,15 2,00 * Die mit (x) gekennzeichneten Insuline werden von drei "Originalherstellern" sowie von mehreren Generika-Herstellern angeboten. Ob sie deshalb als Generika (bzw. Biosimilars) bezeichnet werden können, ist strittig, denn die Information zur Herstellung von Humaninsulin - die kodierende Gensequenz - unterliegt keinem Wirkstoffpatent:. Erst seit 1998 können Patente erteilt werden, die sich auch auf Gensequenzen beziehen (EG- Richtlinie über den rechtlichen Schutz biotechnologischer Erfindungen); biotechnologisch hergestelltes Humaninsulin ist aber bereits seit Anfang der 1980er Jahre im Handel. Es ist also davon auszugehen, dass hier keine Generikasituation vorliegt. Berechnung IGES nach NVI (INSIGHT Health) 3.2 Analyse der Wirkstoffgruppe Human- und Analoginsuline (A10A) Abbildung 3: Bewertungskriterien für die Wirkstoffgruppe der Human- und Analoginsuline Kriterium Human- und Analoginsuline (A10A) Zulassungsbestimmungen Evidenzlage Einnahmekomfort Nebenwirkungen, Kinetik

IGES 21 Kriterium Human- und Analoginsuline (A10A) Öffentlichkeitswirksamkeit Präferenzen von Ärzten und Patienten IGES Zulassungsbestimmungen und Evidenzlage Die zugelassenen Indikationen sind für die Substanzen entsprechend ihrer Wirkdauer und ihres Einsatzes im Rahmen der Therapie vergleichbar. Die Evidenz der Wirksamkeit ist für die Humaninsuline gut belegt, für die Analoginsuline ergeben sich teilweise in einigen Untersuchungen leichte Vorteile (die heftig diskutiert werden). Die spezifischen Molekülvariationen lassen einen differenzierteren Einsatz zu, da Wirkdauer und -eintritt der Substanzen optimiert wurden. Die Vorteile der Analoginsuline ergeben sich dabei hauptsächlich aus einer Verbesserung der Lebensqualität der Patienten und einer Verminderung von Hypoglykämien und Anwendungsfehlern (Aktories et al. 2009, S. 621ff., IQWiG 2009a, Kaiser 2005). Nebenwirkungen, Kinetik und Einnahmekomfort Aus den Unterschieden bei Wirkeintritt bzw. -dauer ergeben sich auch die in der Fachwelt heftig diskutierten Verbesserungen beim Einnahmekomfort, da eine patientengerechtere und -individuelle Therapie möglich ist. Auch in der Pumpentherapie werden besondere Anforderungen an die eingesetzten kurzwirksamen Insuline gestellt, die nicht von allen Insulinen gleichermaßen erfüllt werden (Forst 2001). Bei der Häufigkeit allergischer Nebenwirkungen zeigt sich zwischen Human- und Analoginsulin kein Unterschied. Insulin glargin steht im Verdacht, dass der mitogene Effekt höher ist als der der anderen Substanzen, für alle Analoga wird eine erhöhte Kanzerogenität aktuell kontrovers diskutiert und kann derzeit weder bestätigt noch ausgeschlossen werden (IQWiG 2006a, Aktories et al. 2009, S. 621ff., Kaiser 2005): Die Ergebnisse aus Langzeitstudien stehen noch aus. Abgesehen von der unterschiedlichen Wirkdauer der Substanzen ist die Kinetik vergleichbar, es sind keine Unterschiede bei der Metabolisierung und damit dem Interaktionspotential zu beobachten. Öffentlichkeitswirksamkeit und Präferenzen In Bezug auf die Wirksamkeit einer Erstattungseinschränkung ist die breite Anwendung der Insuline zu berücksichtigen. Insbesondere Diabetiker, die mittels moderner Therapieregime und meist auch mit Analoginsulinen be-

22 IGES handelt werden, gelten als gut informiert (Vana 2005) und dürften empfindlich auf derartige Einschränkungen reagieren. Patientenorganisationen und Fachgesellschaften für Diabetes haben großen Einfluss auf ihre Mitglieder und setzen sich deutlich vernehmbar für diese ein, wie schon beim bedingten Erstattungsausschluss der Analoga durch den G-BA deutlich geworden ist. Eine Erstattungseinschränkung wird von bereits mit Insulin behandelten Patienten auch deshalb negativ gesehen, weil eine ggf. notwendige Umstellung der Therapie auf andere Insuline in der Regel eine mehr oder weniger aufwendige Um- und Neueinstellung und entsprechende Schulung der Patienten erfordert. Fazit Keine ausgeprägten Unterschiede in der Zulassung. Medizinisch bewertet ist das Substitutionspotential hoch (im Vergleich Humaninsulin / Analoga). Ausgeprägte Unterschiede in der Wahrnehmung bei Ärzten und Patienten vorhanden, hieraus ergibt sich ein Risikoselektionspotential.