Kernspintomographie in der Pferdemedizin Neues Magnetresonanz-Verfahren (MRI, Kernspin) Bracher, B., Goren, G., Schuette, A., Lutz, H. Tierärztliche Klinik für Pferde Gartenstraße 14 85609 Aschheim office@pferdeklinik-aschheim.de Wie in der Humanmedizin schon seit Jahren als Routineuntersuchung eingesetzt, gibt es auch endlich in der Pferdemedizin immer mehr Möglichkeiten, um inzwischen viele Körperteile des Pferdes mittels Kernspintomographie zu untersuchen. Bisher konnte man durch Stand-MRT- Geräte nur die distale Gliedmaße (Zehe) bildlich einigermaßen gut darstellen, nun erweitern sich mit einem hochmodernen MRI-Gerät der Pferdeklinik MRT Esaote Grande Aschheim die Untersuchungsbereiche beim Pferd: Carpus, Tarsus, Knie, Kopf und Hals. Bei Fohlen und ähnlich kleinen Pferden und Ponys sind auch Ganzkörper-untersuchungen möglich. Magnetfeldresonanzverfahren nutzen im Gegensatz zu anderen bildgebenden Verfahren keine Strahlen (wie z.b. Röntgen oder Computertomographie) oder Radioaktivität (wie z.b. Szintigraphie); stattdessen kann durch das Anlegen eines Magnetfeldes per Ausrichtung der Protonen des Organismus spezifische Schnittbilder darstellen. Mit dem MRT kann man so viele Schnittbilder des menschlichen und tierischen Körpers erzeugen, die eine Beurteilung gesunder Organe und vieler krankhafter Organ-Veränderungen möglich machen. Die Magnetresonanztomographie basiert auf sehr starken Magnetfeldern sowie elektromagnetischen Wechselfeldern im Radiofrequenzbereich, mit denen bestimmte Atomkerne (Wasserstoffkerne/Protonen) im Körper mittels Resonanz angeregt werden, die dann im Empfängerstromkreis elektrische Signale induzieren. Im Gerät wird also keine belastende Röntgenstrahlung oder andere ionisierende Strahlung erzeugt oder genutzt. Eine wesentliche Grundlage für den Bildkontrast sind unterschiedliche Relaxationszeiten verschiedener Gewebearten. Daneben trägt auch der unterschiedliche Gehalt an Wasserstoff-Atomen in verschiedenen Geweben (z. B. Muskel, Knochen) zum Bildkontrast bei. Durch verschiedene Softwaresequenzen können dann Bilder in verschiedenen Gewichtungen erstellt werden, was die Darstellung der einzelnen Gewebe in unterschiedlichen Graustufen bedeutet. Somit ist sowohl die Knochen- als auch die Weichteildarstellung in höchster Qualität möglich; Sehnen, Bänder, Knorpeloberflächen, tiefe Gelenkstrukturen, Menisken, Ansatzbereiche von Bändern, Gehirn, Kopfhöhlen wie auch Zähne inklusive ihrer Pulpengänge sind erstmals in Gänze beurteilbar. So können die Strukturen in feinster Auflösung abgebildet werden und durch den Vergleich der Sequenzen kann auch eine Chronizität im Vergleich zu einem akuten Krankheitsgeschehen beurteilt werden. Durch die Möglichkeit, den untersuchten Bereich in allen drei Ebenen darstellen zu können,
werden Befunde millimetergenau lokalisiert. Durch die dreidimensionale Aufnahmetechnik gibt es noch nach Ende der laufenden Untersuchung die Möglichkeit, weitere Schnitte rechnerisch zu erstellen. Sinnvoll ist eine Untersuchung mittels Kernspintomographie bei vielen Indikationen: beispielsweise bei unklaren Lahmheiten (die oft über Monate rezidivieren), bei welchen sich nur kurzfristige Therapieerfolge einstellen und sowohl die Kosten als auch die Unzufriedenheit der Besitzer von Untersuchung zu Untersuchung steigen. Hierfür ist eine genauere Diagnose sinnvoll, um sowohl die Therapie anzupassen als auch um eine realistische Prognose abgeben zu können. Somit ist eine Kernspinuntersuchung im Vergleich zu den Kosten mehrmonatiger Trainingspausen und aufwendigen wie vage begründeten Therapieversuchen bereits frühzeitig lohnend. Eine weitere Indikation ist die genaue OP-Planung für den operativen Zugang und das operative Vorgehen; die Kosten und das Operationsziel sind konkret voraussehbar oder eine Operation ist gar nicht nötig, wie es sich auch in der Humanmedizin immer mehr zeigt so sind zum Beispiel über 60% der Arthroskopien und Bandscheiben-Operationen dort unnötig. Die modernsten Geräte, wie unser MRI Esaote VetGrande 0,5 Tesla, ermöglichen also nicht mehr nur die Untersuchung der Zehe, sondern darüber hinaus auch den proximalen Bereich einschließlich das Knie. Das Kniegelenk war bislang lediglich mittels Ultraschall der Menisken (hier nur der äußere Anteil beurteilbar) oder Röntgen der beteiligten Knochen bzw. diagnostischer Arthroskopie (hier nur maximal 2/3 der Knorpeloberfläche einsehbar) zu untersuchen. Zur Kernspinuntersuchung des Knies wird der Patient in Narkose auf einem Lagerung eines linken Knies im MRT speziell gepolsterten Tisch gelagert. Das zu untersuchende Bein wird gestreckt im Kernspinfeld fixiert. Durch diese Lagerung ist eine Untersuchung unter annähernd physiologischen Bedingungen möglich. Die komplette Untersuchung eines Knies dauerte ca. 75 Minuten, anschließend kann ggf. direkt ein operativer Eingriff durchgeführt werden. So können Meniskus-, Kreuzband-, Knorpeldefekte und Knochenzysten effektiv wie frühzeitig diagnostiziert werden.
Dorsale Schnittebene eines Knie in PD- Gewichtung; Befund: Zerreißung im medialen Meniskus (s. Pfeil) Dorsale Schnittebene eines Knie in STIR- Gewichtung; Befund: degenerativer zystoider Defekt im proximalen Tibiaplateau Ein weiterer Vorteil ist, dass durch die Lagerung in Rückenlage das Kniegelenk keiner Gewichtsbelastung ausgesetzt ist und somit die Beurteilbarkeit des Gelenkknorpels verbessert wird. Völlig neue Aspekte ergeben sich auch bei der MRI-Untersuchung des Kopfes. Bei neurologischen Problemen können nun das Gehirn (bei Hypophysenveränderung des Equinen Cushing Syndroms oder zum allgemeinen Kopf-Tumorscreening wie z.b. bei Siebbeintumoren im Frühstadium) und das Auge untersucht werden. Bei Zahnpatienten oder Pferden mit Nebenhöhlenproblemen können alle knöchernen und Weichteil-Strukturen, die knöchernen Zahnfächer, die ganze Zahnsubstanz, die Pulpenkanäle und die anteilige Weichteilauskleidung der Nebenhöhlen effektiv beurteilt werden. Untersuchung des Gehirns in Seitenlage
Transversale Schnittebene vom Kopf eines Headshakers (seit 2 Jahren auffällig) in PD- Gewichtung; Befund: Zahnwurzel-zyste im Wurzelbereich des 3. Backen-zahns (M3) im Oberkiefer Sagittale Schnittebene vom Kopf eines Headshakers (seit 2 Jahren auffällig) in PD- Gewichtung; Befund: Zahnwurzel-zyste im Wurzelbereich des 3. Backen-zahns (M3) im Oberkiefer Bei Headshakern finden sich Befunde, die bislang diagnostisch nicht erfasst werden konnten; beispielsweise kommen typische Zahnwurzelzysten im Wurzelbereich des 3. Backenzahns (M3) im Oberkiefer vor. Wird der Zahn entfernt, entleert sich die Zyste selber und die Ursache für das Headshaking ist behoben. Ein weiteres MRI - Einsatzgebiet ist, bei ataktischen Pferden (Wobbler), die Darstellung des Rückenmarks: Wirbel, Wirbelkanäle und das Halsrückenmark werden bildlich in hoher Auflösung dargestellt. Eine Nackenbandfistel,Talpa, kann prae operationem durch die Kernspinuntersuchung vollständig beurteilt werden; die OP wie auch die Prognose lässt sich besser terminieren. In der Lahmheitsdiagnostik wird die MRT-Untersuchung immer mehr an Bedeutung zunehmen: Unvollständige/unklare Vorberichte, ansteigende Agnostik der Besitzer/Reiter (Heilpraktiker- /Fütterungswahn), vermehrte Verschiebung der Fälle in die Paramedizin und zu seinen Therapeuten führten zu einer Verschleppung der Fälle; gesteigerter Tierarzttourismus (besonders im professionellen Lager) und zunehmend Verdrängungsmechanismen erschweren die Fortschritte. Aus alter Tradition heraus werden Abwarten wie Verdrängen benutzt, um der Angst der Pferdebesitzer entgegenzukommen. Irgendwann wird s von selber gut.
Sagittale Schnittebene vom Tarsus in STIR- Gewichtung; Befund: Fraktur des Talus, im umgebenden Gewebe Auflockerung des Knochengewebes sichtbar (sog. Mikrofrakturen in der Trabekelstruktur oder Knochenmarksödem ) Dorsale Schnittebene der Zehe in einer 3D T1- Gewichtung: genaue Darstellung des Gelenkknorpels vom Hufgelenk in zwei getrennten Schichten Je exakter die MRI-Schnittbilder sind, umso mehr Befunde können erhoben werden. Doch welcher MRI-befund ist alt /irrelevant, welcher neu /akut, was ist klinisch relevant? Die Diagnoseansprüche wachsen, die Differentialdiagnostik wird komplizierter, unter Umständen können Artefakte und Befunde falsch interpretiert werden. Artefakte sind besonders in der Sonografie-Anwendung und Auswertung gefürchtet, z.b. das Speckle-Rauschen und die Abschattung. Beim MRT ergeben sich durch feinste Auflösung und Detailtreue unschlagbare wie exakte Ergebnisse, die durch keine Artefakte beeinflussbar sind. Zum Einem ergeben sich Knochen- Gelenk-, Bänder-, Sehnen-, Knorpel-Befunde in einem Bild und einem Untersuchungsgang, zum anderen ist fast die komplette Gliedmaße inklusive Knie zu untersuchen. Knochenzysten z. B., im Anfangsstadium ihrer langsamen pathologischen Ausformung, werden viel früher erkannt als im Röntgen- oder CT- Verfahren.
Wann nun ist eine Kernspin-Untersuchung überfällig in der täglichen Pferdepraxis bei Lahmheiten? Bei allen Patienten, deren Lahmheiten länger als 4 Monate bestehen, bei denen rezidivierende oder sogar therapieresistente Lahmheiten sich zeigen. Des Weiteren ist bei widerspenstigen Pferden, bei denen diagnostische Anästhesien nicht durchführbar sind - sowie bei Patienten, bei denen Leitungsanästhesien zu widersprüchlichen Ergebnissen und Unklarheiten in der Interpretation führen - eine Kernspinuntersuchung dringend anzuraten. Auch nach verschiedenen Resultaten bei Wiederholungsuntersuchungen in Röntgen-, Sonographieund Szintigraphie-Verfahren und natürlich in dem Fall, dass keine abschließende klinische Diagnose aus all diesen Verfahren möglich ist, ist eine MRT-Untersuchung unumgänglich. Auch ein Verdacht auf eine Insertions-Desmopathie am Fesselträgerursprung wird im MRI oft als Knochenzyste, distales Carpaltunnelsyndrom oder schmerzhaftes postmetacarpales Überbein entlarvt. Weitere spezielle Indikationen für den Einsatz von Kernspintomographie in der Lahmheitsdiagnostik sind oft alltägliche, aber undankbare Problemstellungen, die sowohl anamnestisch schwierig zu erfassen sind oder diese bei der klinischen Untersuchung - oft fast täglich - im klinischen Bild variieren. Hierzu gehören : anhaltender klammer Gang, vermehrtes Stolpern, sogenannte Zügel- Lahmheiten, Gegen die Hand gehen und Einlauf-Lahmheiten. Auch positive Beugeproben, aber keine bisher aufgetretenen Lahmheits- Vorstufen während der Arbeit sowie plötzlicher Formverlust bei baldigem Turniereinsatz geben oft Rätsel auf, die mittels MRT zu lösen sind. Ein weiteres Argument für eine Kernspinuntersuchung findet sich unter dem finanziellen Aspekt, im Vergleich MRT- Kosten versus allgemeine Kosten: Beispielsweise übersteigen 4 nutzlose (in Sachen Nicht-Reiten) Monatsmieten wegen Boxenruhe/Koppelgang die Kosten für eine Kernspinuntersuchung, ebenso die Kosten von mehr als 25-30 Röntgen-/Sono-/Szinti-Bilder über den Zeitraum der Erkrankung des Pferdes. Ähnlich verhält es sich mit alternativen Therapien; in etwa sind Osteopathie- oder Chiropraxis-Kosten usw. durch deren Vielzahl an wenig sinnvollen Wiederholungen genauso teuer. Auch teurer Medikamenteinsatz in der Sagittale Schnittebene der Zehe in STIR- Lahmheits-Therapie ist zu überdenken, da die Kosten oft über viele Monate in kleinen Schritten Gewichtung; Strahlbein Befund: zystoider Defekt im auflaufen, wie auch die Kosten für, nun durch neuere Untersuchung festgestellt (Curriculum- Kongress Berlin 2012, STADLER u.a.), die uneffektive Stammzellen-Therapie und deren Derivate, immens hoch sind - eine MRT-Untersuchung klärt ab, ob dennoch sinnvoll.