J. Schæpf n Therapie der Depression
J. Schæpf Therapie der Depression Zweite, vollståndig çberarbeitete Auflage
Priv.-Doz. Dr. med. Josef Schæpf Steinwiesstrasse 32, CH-8032 Zçrich E-Mail: josef@schoepf-psychiatrie.ch www.schoepf-psychiatrie.ch ISBN 3-7985-1592-1 Steinkopff Verlag Darmstadt Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet çber <http://dnb.ddb.de> abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschçtzt. Die dadurch begrçndeten Rechte, insbesondere die der Ûbersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfåltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfåltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulåssig. Sie ist grundsåtzlich vergçtungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag Darmstadt ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media www.steinkopff.springer.de Steinkopff Verlag Darmstadt 2001, 2006 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wåren und daher von jedermann benutzt werden dçrften. Produkthaftung: Fçr Angaben çber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewåhr çbernommen werden. Derartige Angaben mçssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit çberprçft werden. Verlagsredaktion: Dr. Annette Gasser ± Herstellung: Klemens Schwind Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Satz: K+V Fotosatz GmbH, Beerfelden SPIN 11589518 85/7231 ± 543210 ± Gedruckt auf såurefreiem Papier
Vorwort zur zweiten Auflage Zur Behandlung der Depression stehen heute mehrere Psychotherapieformen und zahlreiche biologische Therapien zur Verfçgung, z. B. psychoanalytische Therapie, kognitive Verhaltenstherapie, interpersonelle Therapie, etwa 20 antidepressiv wirkende Medikamente, verschiedene Augmentationsstrategien, Lichttherapie, Schlafentzug, EKT, Vagusnervstimulation u. a. Wie wirken diese Therapien? Wie werden sie praktisch durchgefçhrt? Wie lange werden sie eingesetzt? Wie erfolgt die Auswahl? Psychotherapie, Pharmakotherapie oder beides? Welches Antidepressivum soll im Einzelfall zuerst eingesetzt werden? Wie geht man bei Therapieresistenz oder Nebenwirkungen vor? Welche Maûnahmen sind zur Prophylaxe von Rçckfållen und Rezidiven angezeigt? Die Therapie der Depression ist in vielen Fållen nicht schwierig, sie kann jedoch eine groûe Herausforderung darstellen. Gerade dann ist es notwendig, mit allen Behandlungsmæglichkeiten vertraut zu sein. Das Buch beschreibt praxisbezogen die verschiedenen medikamentæsen und anderen biologischen Depressionstherapien und geht dabei auch auf Fragen zur Auswahl der Verfahren ausfçhrlich ein. Neue Erkenntnisse zum Umgang mit Nebenwirkungen von Antidepressiva runden das Werk ab. Zçrich, im Januar 2006 Josef Schæpf
Inhaltsverzeichnis 1 Diagnostik... 1 n Definition der Depression... 1 n Diagnose und Differenzialdiagnose... 3 n Depressionsschwere... 5 2 Psychotherapie und biologische Therapie der Depression.. 7 n Psychotherapieformen und -indikationen... 7 n Einfache und schwierige Therapien... 9 n Patienten- und Angehærigenratgeber... 11 n Therapie durch Hausarzt, Psychiater, klinischen Psychologen. 12 3 Therapie mit Antidepressiva: Erstbehandlung... 13 n Allgemeines... 13 n Moderne Antidepressiva... 14 n Substanzauswahl bei Erstbehandlung... 16 n Erstbehandlung... 20 n Behandlung besonderer Depressionsarten... 22 4 Therapie mit Antidepressiva: Nichtansprechen oder Unvertråglichkeit der ersten Therapie... 29 n Allgemeines... 29 n Die einzelnen pharmakologischen Strategien... 31 n Vorgehen bei Unvertråglichkeit der Therapie... 43 n Plasmaspiegeluntersuchung zur Effizienzsteigerung... 43 n Biologische Therapien nichtpharmakologischer Art... 45 n Auswahl der Strategien... 50 n Therapieziel Remission... 52
VIII Inhaltsverzeichnis n Checkliste der bisher durchgefçhrten Therapien... 53 n Strategien mit schwacher oder unsicherer Wirkung... 56 n Håufige Fehler bei der Depressionsbehandlung... 58 5 Rçckfall- und Rezidivprophylaxe... 59 6 Depressionstherapie in besonderen Altersgruppen... 63 n Alterspatienten... 63 n Kinder und Jugendliche... 64 7 Nebenwirkungen der Antidepressiva... 65 n Allgemeines... 65 n Psychische Nebenwirkungen... 65 n Neurologische Nebenwirkungen... 68 n Somatische Nebenwirkungen... 69 n Plasmaspiegeluntersuchung bei Antidepressivanebenwirkungen... 72 n Spezielle Nebenwirkungen nach Substanzklassen... 73 n Therapie ausgewåhlter Nebenwirkungen... 77 8 Dosierung von Antidepressiva... 81 9 Patienten- und Angehærigeninformation çber Depressionen 85 Literaturverzeichnis... 91
Abkçrzungen APA American Psychiatric Association CYP-450 Cytochrom P-450 (-2D6, -3A4, -1A2: spezifische Enzyme) EKT Elektrokrampftherapie HDRS Hamilton Depression Rating Scale 5-HTP 5-Hydroxytryptophan ICD International Classification of Diseases KVT Kognitive Verhaltenstherapie MAO Monoaminooxidase NaSSA noradrenergic and specific serotoninergic antidessant NDRI norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor RIMA reversible inhibitor of monoaminooxidase snari selective noradrenergic reuptake inhibitor SNRI serotonine-norepinephrine reuptake inhibitor SSRI selective serotonine reuptake inhibitor VNS Vagusnervstimulation WHO Weltgesundheitsorganisation
1 Diagnostik Definition der Depression Unter einer Depression verstanden verschiedene Fachleute lange Zeit nicht das Gleiche. Erst im letzten Drittel des 20. Jahrhunderts legte man die Definition der Depression mit sog. operationalisierten Kriterien fest (s. dazu beispielsweise die in Ûbersicht 1 angegebenen und auch heute noch an Klarheit nicht çbertroffenen Diagnosekriterien nach Feighner und Mitarb., 1972). Operationalisiert bedeutet, dass die Kriterien hinsichtlich Symptomatik, Dauer und allfålligen Ausschlusskriterien genau definiert sind. Die Depressionsdiagnose ist eigentlich einfach. Zur Diagnosestellung muss eine negativ getænte Stimmungslage mit Bedrçcktheit, Traurigkeit oder einer sonst schlechten Gemçtsverfassung vorliegen. Zudem bedarf es der Pråsenz einiger der in Ûbersicht 1 angegebenen Zusatzsymptome.
2 1 Diagnostik Ûbersicht 1: Symptome der Depression * Bedrçckte, traurige oder sonst negativ getænte Stimmung Zudem folgende Symptome: n Freudlosigkeit n Energieverlust n Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf n Appetit- und/oder Gewichtsabnahme oder -steigerung n Konzentrationsstærungen n Innere Unruhe oder Verlangsamung in Motorik oder Denken n Gedankenkreisen um negative Inhalte n Wunsch nicht mehr zu leben oder Suizidideen * sog. ¹major depressive disorderª bzw. typische depressive Episode, in Anlehnung an Feighner et al. (1972) Andere Autoren formulierten leicht modifizierte Diagnosekriterien. In den Diagnosesystemen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), der ICD-10, und der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft (APA), dem DSM-IV, wird eine geringere Anzahl als 5 Zusatzsymptome, wie dies bei den Feighner-Kriterien der Fall ist, gefordert. Als Mindestdauer zur Diagnosestellung werden bei den meisten Diagnosesystemen 2 Wochen angegeben. Die Symptomatik muss klinisch relevant sein, indem der Patient unter dem depressiven Zustand leidet und in seinem Funktionsniveau eingeschrånkt ist. Mit diesen Diagnosekriterien wird die groûe Mehrheit der Depressionen erfasst. Eine Depression kann aber auch vorliegen, wenn die Kriterien nicht voll erfçllt sind. ICD-10 und DSM-IV unterscheiden spezielle Arten von Depressionen je nach Symptomatik, Verlauf und z. T. Genese, worauf in Bezug auf therapeutische Aspekte auf S. 22 ff. eingegangen wird.
adiagnose und Differenzialdiagnose 3 Diagnose und Differenzialdiagnose n Diagnose: Bei jeder psychiatrischen Abklårung soll der Patient auf das Vorliegen einer Depression mit ihren in Ûbersicht 1 angegebenen Symptomen untersucht werden. Liegen diese Symptome vor, erfolgt die Depressionsdiagnose. Es gibt keine die Diagnose ausschlieûenden Kriterien. Depressionsdiagnose n Ist im Prinzip einfach n Die Diagnose ausschlieûende Kriterien gibt es nicht n Differenzialdiagnose: Hier ist zunåchst die einfache Unglçcklichkeit zu nennen. Sie stellt ein als normalpsychologisch zu verstehendes Phånomen mit entsprechenden Gedanken und Gefçhlen dar, bei dem die oben angegebenen Zusatzsymptome nicht oder nicht eindeutig vorliegen. Die Trauer ist eine psychische Reaktion auf einen schweren Verlust. Die Symptome kænnen sich mit denen der Depression çberschneiden. Allerdings kommen eine stårkere psychomotorische Verlangsamung und Suizidideen bei Trauer kaum je vor. Wie die Unglçcklichkeit kann auch die Trauer nicht scharf von der Depression abgegrenzt werden. Dies gilt insbesondere fçr die schwere oder çbermåûig lange dauernde Trauer (sog. pathologische Trauer). Es kommt in der Praxis nicht selten vor, dass man bei einem Patienten Hinweise auf eine Depression feststellt, wegen der mangelnden Eindeutigkeit der Symptome es aber unsicher bleibt, ob die Diagnose wirklich vorliegt. Wenn solche fraglichen depressiven Zustånde långer dauernd bestehen, bewåhrt es sich, eine Depression anzunehmen und eine entsprechende Therapie durchzufçhren. Andererseits soll man die Depressionsdiagnose nicht stellen, wenn die Grundvoraussetzung, nåmlich eine negativ getænte