Fragebogen zur Ermittlung eines erhöhten Thromboserisikos Fragebogen (vom Patienten/in auszufüllen) H. KIESEWETTER, J. KOSCIELNY Testen Sie sich selbst! Beantworten Sie die nachfolgend aufgeführten Fragen durch Ankreuzen bzw. Eintragen der erforderlichen Angaben. (Bitte ankreuzen und ausfüllen!) Name /Anschrift 1. Haben Sie in den letzten 12 Wochen 3 Tage oder mehr z.b. aus Krankheitsgründen fest im Bett gelegen? 2. Sind bei Ihnen Muskeln gelähmt? Wenn ja, wo (Arme, Beine, Fuß etc): 3. Tragen Sie zur Zeit oder haben Sie in den letzten 12 Wochen einen Verband, z.b. Gipsverband, der die Beweglichkeit einschränkt, getragen? Wenn ja, wo (Arme, Beine, Fuß etc): 4. Hatten Sie in den letzten 12 Wochen einen Venenkatheter oder über längere Zeit eine Kanüle in einer Vene? 52 Wenn ja, wo (Arme, Hals, Leistengegend etc):
5. Ist bei Ihnen jemals eine Halsrippe festgestellt worden? 6. Sind Sie in den letzten 12 Wochen operiert worden? Wenn ja, bitte die Art der Operation eintragen: 7. Leiden Sie an einem bösartigen Tumor (Krebs)? Wenn ja, bitte nennen: 8. Sind Thrombosen (Verschlüsse der Blutgefäße) aus der Vorgeschichte bekannt? Wenn ja, bitte den Zeitpunkt und Ort (Arme, Beine, Fuß etc) eintragen: 9. Sind Lungenembolien in der Vorgeschichte bekannt? 53
10. Sind andere Thrombosen (Verschlüsse anderer Blutgefäße) in der Vorgeschichte bekannt? Wenn ja, welche (bitte den Zeitpunkt miteintragen): 11. Sind Hirninfarkte (Hirnschläge) in der Vorgeschichte bekannt? 12. Sind bei Ihnen jemals Propfen im Herz (Thromben) festgestellt worden? 13. Sind bei Ihnen jemals Herzrhythmusstörungen festgestellt worden? 14. Besteht eine familiäre Belastung (Häufung) bzgl. Thrombosen und/o. Lungenembolien? Wenn ja, bitte Art des Ereignisses und Verwandtschaftsgrad angeben: 54
15. Haben Sie eine der folgenden Beschwerden an den Beinen (besonders abends und/oder im Sommer): - Schweregefühl - Spannungsgefühl - Schwellneigung im Bereich der Knöchel, Unterschenkel, Fuß? 16. Haben Sie große sichtbare Krampfadern (Varikosis) an den Beinen? 17. Haben sich die oberflächlichen und/oder tiefen Krampfadern schon früher einmal entzündet? 18. Ist eine Neigung Ihres Blutes zum Verklumpen (Thrombose) bereits nachgewiesen? 19. Ist eine Heparin-Unverträglichkeit bzw. Heparin-Allergie (z.b. HIT-II-Syndrom) aus der Vorgeschichte bekannt? 20. Nehmen Sie Hormonpräparate (z.b. Östrogene) ein? Wenn ja, bitte Namen der Medikamente eintragen: 21. Nehmen Sie weitere Medikamente wie Kortison, Zytostatika, Tamoxifen oder andere Medikamente ein? Wenn ja, bitte Namen der Medikamente eintragen: 55
22. Hatten Sie in der Vorgeschichte folgende Operationen und/oder Erkrankungen an den Beinen? Hüftoperationen: Knieoperationen: Operationen an der Wirbelsäule: Beinbrüche (Frakturen): Metalleinlagen (z.b. Nagelung): Unfälle (z.b. Quetschungen, Bänderrisse, Sehnenrisse): Meniskusoperationen: andere Operationen: Wenn ja, welche: (Name, Unterschrift, Datum) vom Arzt auszufüllen: Diagnostischer Score zur ärztlichen Beurteilung des Thromboserisikos 1 Akutes Malignom 1 Paralyse, Parese oder Verband der unteren Extremitäten 1 Bettlägerigkeit 3 Tage, große OP < 12 Wo. 1 Erhöhte Empfindlichkeit entlang der tiefen Beinvenen 1 Wadenschwellung 1 > 3 cm Umfangsseitendifferenz (Knöchelbereich) 1 Lokales Ödem (symptomatisches Bein) 1 Gefüllte oberflächliche Beinvenen 1 (Dokumentierte) Beinvenenthrombose in der Vorgeschichte -2 Alternative Diagnose (z.b. Lymphödem) Score-Index 2: Hohe Wahrscheinlichkeit für Beinvenenthrombose 56 SCORE-SUMME [nach Wells PS, Anderson DR, Rodger M: Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 349 (2003) 1227-1235] (Name, Unterschrift, Datum)