Optimierung der Schadenbearbeitung Yves Seydoux
Inhalt Einführung Verwaltungskosten vs. Leistungen Vergütung der Leistungen und Kontrolle der medizinischen Rechnungen Bearbeitung der Reklamationen Krankenversicherer und Leistungserbringer gemeinsame Nenner Versicherungsprodukte für spezifische Bedürfnisse Zum Schluss Unternehmenskommunikation xxx
Bruttokosten OKP pro Versicherten von 2008 bis 2013 3'500 3'300 3'100 2'900 2'700 2'500 2'300 2'100 1'900 1'700 1'500 Evolution in % 1 723 2 984 3 069 3 123 3 171 121 85 54 48 86 1996 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Evolution Die Bruttokosten pro Versicherten sind 2008 um 4.2% gestiegen, 2009 um 2.8%, 2010 um 1.8%, 2011 um 1.5%, 2012 um 2.7% und 2013 um 6.6%. 4.2% 2.8% 1.8% 1.5% 2.7% Zwischen 2008 und 2013 lag der Kostenanstieg bei +16.3%, seit 1996 bei +101.5%. 3 257 3 471 214 6.6% Quelle: T 1.01, T 2.15 BAG; Situation 13.11.2014
Herausforderung: das Schweizer Gesundheitssystem Das Schweizer Gesundheitssystem Broschüre «Das Schweizer Gesundheitssystem»
Verteilung der Gesundheitskosten Kostenverteilung KVG für Fr. 100.- Prämien Spitäler Ärzte Medikamente Heime Spitex Andere Versicher. Broschüre «Das Schweizer Gesundheitssystem»
Kosten der Krankenversicherer KVG-Kostenverteilung pro Fr. 100.- Prämie Spitäler Ärzte Medikamente Heime Spitex Andere Versicher. Broschüre «Das Schweizer Gesundheitssystem»
Krankenversicherer Schadenmanagement Basisangaben 12 Schadenfälle pro Jahr und Versicherten im Durchschnitt Groupe Mutuel 2014: 14 Mio. Rechnungen Total Branche: rund 100 Mio. Rechnungen pro Jahr leistungsstarke Tools und Prozesse durchschnittliche Frist für die Kontrolle und Vergütung der Rechnungen: 15 Tage
Krankenversicherer Prozesse und Kontrollen Leistungsabteilung > ISO-zertifiziert > Charta Organisation nach Prozessen Ärzte Apotheken Unfälle KVG Auslandrechnungen Zahnpflegeleistungen Komplementärmedizin Spital ambulant Andere ambulante Leistungen Spitalaufenthalte u. a. Unternehmenskommunikation
Krankenversicherer Prozesse und Kontrollen Rechnungskontrolle erzielte Einsparungen 2014 (auf allen Ebenen) Gedeckter Betrag 4,7 Milliarden Franken (OKP) Art der Kontrolle Erzielte Einsparung Anteil in % Gezielte Kontrollen 224 Mio. 50.2% Automatisierte Kontrollen Prospektive Kontrollen 148 Mio. 33.3% 69 Mio. 15.7% Total 441 Mio. 9.5% Unternehmenskommunikation xxx
Krankenversicherer Prozesse und Kontrollen Apotheken Gedeckter Betrag Fr. 691 780 727. Erzielte Einsparungen Fr. 17 079 486. Ratio gedeckter Betrag/Einspar. 2.5% Spital stationär / Heime 7% (94,2 Mio. Einsparungen) Spital ambulant 3.8% (32,5 Mio. Einsparungen)
Bearbeitung der Reklamationen Ziel: zufriedene Kunden Fortlaufende Verbesserung Qualitätsmanagementsystem > Vorgehen Erkennung Analyse der Abweichung oder Verbesserungsvorschlag Umsetzung der Verbesserung 79 000 Reklamationen pro Jahr => 0.3% - 0.9% der bearbeiteten Dossiers 66% der Reklamationen werden sofort erledigt, 90% innerhalb von 15 Tagen Ombudsmann (Ombudsstelle) der Krankenversicherer 2014: 5 004 Fälle davon betreffen weniger als 6% die Groupe Mutuel, obwohl 15% der Bevölkerung bei der GM versichert sind
Krankenvers. und Leistungserbringer Gemeinsame Nenner Apotheken LOA V. 4.1. steht zur Unterzeichnung bereit neue LOA mit differenzierten Margen Revision des Heilmittelgesetzes aktivere Rolle der Apotheker > Abgabe von Medikamenten ohne Verordnung > BR muss eine Liste der betroffenen Krankheiten erstellen erledigt offen offen Koordination der Pflegeleistungen Managed Care > integrierte Versorgung > Ärztenetze > Gruppenpraxen Weiterverfolgung der Fälle > Krankenbesucher elektronisches Patientendossier Tarifverhandlungen bestes Preis-Leistungs-Verhältnis Eindämmung der Kosten, des Leistungsvolumens und folglich der Prämien
Versicherungsprodukte für spezifische Bedürfnisse Versicherungsprodukte für die spezifischen Bedürfnisse der Versicherten Beispiel: H-Bonus > Wahl der Abteilung bei Spitaleintritt leichter Eingriff allgemeine Abteilung > keine Kosten zulasten des Versicherten, ausser OKP-Selbstbehalt und Franchise komplexe Behandlung (halbprivat = Kostenbeteiligung des Versicherten von Fr. 100. pro Tag) Beispiel: Kosten des Eingriffs Fr. 51 145., davon Fr. 3 000. zulasten des Versicherten (30 Tage x Fr.100. ) Fr. 48 145. werden vom Versicherer übernommen Beispiel: Hôpital senior: halbprivate oder private Abteilung ab 60 Jahren > zu beachten: 1 Jahr Karenzfrist, bevor die halbprivate oder private Abteilung in Anspruch genommen werden kann Komplementärmedizin
Zum Schluss Aussichten Kontrolldruck auf die Akteure des Systems hält an Politik: Demografie, Gleichgewicht und Finanzierung der Sozialversicherungen öffentliche Haushalte > Prämienverbilligung, Spitäler Gesundheitskosten > kontinuierliche Zunahme > Eindämmung des Kostenanstiegs Höhe der Prämien > die Prämien müssen die Kosten decken partnerschaftliche Lösungen sind jeweils kohärenter als politische Massnahmen > Wichtigkeit eines konstruktiven Dialogs zwischen den Akteuren Branche mit hohem Mehrwert Innovation, Forschung und Entwicklung wirtschaftlich attraktiv Unternehmenskommunikation xxx
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