Rechtsänderungen im Beihilfebereich Aktuelle Informationen für Beihilfeberechtigte Änderung der Beihilfenverordnung (BVO NRW) durch die 5. ÄnderungsVO vom 10.12.2014 In den folgenden Bereichen ergeben sich wichtige Änderungen: Der beihilferechtliche Höchstbetrag für zahntechnische Leistungen bei der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen ist von 60% auf 70% erhöht worden. Der Beihilfeausschluss von Aufwendungen für Zahnersatz, Einlagefüllungen (Inlays), Zahnkronen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie implantologische Leistungen bei Beamten auf Widerruf und ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen wurde aufgehoben. Die Belastungsgrenze wird ab dem Kalenderjahr 2015 um 0,5 % auf 1,5 % der vorjährigen Bruttojahresdienst- bzw. versorgungsbezüge der/des Beihilfeberechtigten herabgesetzt. Die Feststellung und beihilferechtliche Berücksichtigung dieser Belastungsgrenze erfolgt, wie bisher, durch die Beihilfestelle. Darüber hinaus existiert für ab dem 01.01.2014 entstandene Aufwendungen eine weitere Belastungsgrenze für ärztlich verordnete nicht verschreibungspflichtige und nicht beihilfefähige Arzneimittel. Nicht berücksichtigungsfähig sind Arzneimittel und Medizinprodukte der besonderen Therapierichtungen (z.b. Homöopathische Mittel, Mittel der chinesischen Medizin) Arzneimittel, die nach Anlage 2 Nr. 7 BVO von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen sind (Güter des täglichen Bedarfs wie z.b. Nahrungsergänzungsmittel, Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität wie z.b. Lifestylepräparate) Diese neue Belastungsgrenze beträgt 200 zuzüglich 0,5 % der vorjährigen Bruttojahresdienst- bzw. versorgungsbezüge der/des Beihilfeberechtigten sowie ggf. einzubeziehender nachgewiesener Einkünfte der Ehe-/Lebenspartnerin oder des Ehe-/Lebenspartners. Die Ermittlung erfolgt nur auf Antrag und erst nach Ablauf des jeweiligen Kalenderjahres unter Vorlage der entsprechenden Belege für die Arzneimittel 1
sowie ggf. der Einkommensnachweise der (Ehe)Partnerin/des (Ehe)Partners. Dem Antrag für die weitere Belastungsgrenze sollte eine Auflistung der Rezepte, getrennt nach Beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen Personen beigefügt sein. Es wird empfohlen, vor der Antragstellung rechnerisch zu überschlagen, ob auf Grund der Höhe der Aufwendungen überhaupt mit einer zusätzlichen Beihilfe gerechnet werden kann. Hinweis: Die jeweilige Belastungsgrenze der/des Beihilfeberechtigten ist dem Berechnungsbogen (unten links) des Beihilfebescheides zu entnehmen. In diesem Zusammenhang wird darauf hingewiesen, dass nach wie vor eingereichte Rezepte wegen ihrer weiteren Verwendung im Rahmen der Geltendmachung der Arzneimittelrabatte nicht zurückgesandt werden und leider auch nicht für die Geltendmachung der weiteren Belastungsgrenze hier vorrätig gehalten werden können! Beispiel: Beamter A 12 BBesO, 45 Jahre, 2 Kinder, Ehefrau berufstätig Im Kalenderjahr 2014 sind entstanden: Aufwendungen o.g. Arzneimittel Antragsteller: 400 Bemessungssatz 70 %: 280 (mögliche Beihilfe) Aufwendungen o.g. Arzneimittel (Ehe)Partner/in: 300 Bemessungssatz 70 %: 210 (mögliche Beihilfe) Summe: 490 (mögliche Beihilfe) abzgl. der persönlichen Belastungsgrenze: Grundbetrag 200 0,5 % der Vorjahresbruttobezüge Antragsteller 2013 238 0,5 % der Bruttoeinkünfte (Ehe)Partner/in 2013 50 Eigenanteil für 2014 488 Auf Antrag würde eine Beihilfe von 2 ausgezahlt werden können. Die Pflegevorschriften der BVO mit den beihilfefähigen Beträgen sind nunmehr an das in Kraft getretene Pflegestärkungsgesetz angepasst. Dieses bedeutet u.a. eine Erhöhung der Pflegesätze und auch die Gewährung von Pflegeunterstützungsgeld als Lohnersatzleistung für die Inanspruchnahme einer möglichen 10-tägigen Auszeit für eine akut aufgetretene familiäre Pflegesituation. Das Pflegeunterstützungsgeld ist von dem Beschäftigten bei der Pflegeversicherung zu beantragen; die Entscheidung darüber ist der Beihilfestelle vorzulegen. 2
Verhinderungspflege (Ersatzpflege) Die Ersatzpflege kann ab dem 01.01.2015 bis zu 6 Wochen pro Kalenderjahr (vorher 4 Wochen) in Anspruch genommen werden. Zusätzlich ist ggf. eine finanzielle Kombination der Budgets von Verhinderungsund Kurzzeitpflege möglich. Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Pflege) Beihilfeberechtigten, für die die sog. Pflegestufe 0 festgestellt wurde, können nunmehr Beihilfen zu Aufwendungen der Tages- und Nachtpflege erhalten. Ferner kann zusätzlich Beihilfe zur Pflegesachleistung und der Kombinationsleistung gezahlt werden. Die bisherige Anrechnung auf das Pflegegeld oder Kürzung entfällt. Kurzzeitpflege Der beihilfefähige Betrag für die Kurzzeitpflege kann künftig unter Anrechnung auf den für die Verhinderungspflege zustehenden Betrag um bis zu aktuell 1.612 auf 3.224 erhöht werden. Der zeitliche Umfang ist von 4 auf 8 Wochen ausgeweitet. Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen Ab dem 01.01.2015 belaufen sich die Höchstbeträge auf 104 bzw. 208 (vorher: 100 bzw. 200 ) Der Anspruch in Höhe des Grundbetrages von 104 wird auf Pflegebedürftige mit Pflegestufe I, II oder III ohne eingeschränkte Alltagskompetenz ausgeweitet. Zusätzlich wird eine neue Kombinationsleistung eingeführt: nicht voll ausgeschöpfte ambulante Pflegesachleistungen können bis max. 40 % für zusätzliche niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote verwendet werden. Vollstationäre Pflege Für die Ermittlung des aus Fürsorgegründen zu zahlenden Zuschusses zu den pflegebedingten Aufwendungen werden die Höchstbeträge jeweils um 200 wie folgt erhöht: Pflegestufe I 1.800 Pflegestufe II 2.400 Pflegestufe III 3.000 Stufe III/Härtefall 3.500 Die Änderungen der BVO gelten mit Ausnahme der zusätzlichen Belastungsgrenze für Aufwendungen, die nach dem 01.01.2015 entstanden sind. 3
Neufassung der Verwaltungsvorschriften zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen durch RdErl. des Finanzministeriums vom 15.09.2014 Die Verwaltungsvorschriften wurden neu gefasst, u.a. Leistungen auf Verlangen, die über das Maß des medizinisch Notwendigen hinausgehen (z.b. Schönheitsoperationen) sind nicht beihilfefähig. Die beihilferechtliche Notwendigkeit ist grundsätzlich nach der medizinischen Notwendigkeit im jeweiligen Krankheitsfall zu beurteilen. Der Leistungsumfang der in der BVO geregelten beihilfefähigen Vorsorgeuntersuchungen ergibt sich aus den jeweils geltenden Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses der Gesetzlichen Krankenversicherung (GBA). Ärztliche Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und Vorsorgeuntersuchungen, die nicht dem Leistungsumfang der GBA-Richtlinien entsprechen, sind grundsätzlich nur dann beihilfefähig, wenn sie aufgrund einer gesonderten Diagnosestellung des Arztes erfolgt sind. Bei stationären Krankenhausbehandlungen sind Mehraufwendungen für ein 1-Bett-Zimmer auch dann nicht beihilfefähig, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen bereits standardmäßig die Unterbringung in einem 2-Bett-Zimmer enthalten. Bei Arzneimitteln der Anthroposophie, Homöopathie und Phytotherapie ist eine wissenschaftliche Anerkennung nicht zu erwarten; eine Beihilfegewährung ist daher ausgeschlossen. Das gilt nicht für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr. Arzneimittel, bei denen die Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, sind unabhängig vom Alter der Patienten und der Verschreibungspflicht nicht beihilfefähig. Aufwendungen für Hilfsmittel mit einer GKV-Hilfsmittelnummer (z.b. Rollator) sind grundsätzlich beihilfefähig. Hat die Beihilfestelle Anhaltspunkte dafür hat, dass ein gleichwertiger Behandlungserfolg auch mit einem preisgünstigeren Hilfsmittel erlangt werden kann, sind die zusätzlichen Kosten für das aufwendigere Hilfsmittel nicht notwendig und damit nicht beihilfefähig Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung weicher Kontaktlinsen sind nunmehr bei gleich bleibender Sehschärfe 2 Jahre, von Brillengläsern 4 Jahre nach der Erstbeschaffung bis zu einem Betrag von 150 Euro (je Kontaktlinse) bzw. 200 4
Euro (je Brillenglas) beihilfefähig. Die Einschleifkosten von Brillengläsern sind jetzt bis zu einem Betrag von 25 Euro je Glas beihilfefähig. Mehraufwendungen für die Entspiegelung (ausgenommen sind höherbrechende Gläser ab 6 Dioptrien) und Härtung von Brillengläsern sind weiterhin nicht beihilfefähig. Die Notwendigkeit einer Beförderung ist vom behandelnden Arzt zu verordnen. Die Beförderungsaufwendungen sind dabei für die Hin- und Rückfahrt gesondert zu prüfen; insbesondere ist der aktuelle Gesundheitszustand und die Gehfähigkeit der erkrankten Person zu berücksichtigen. Bei Fahrten zur/von der Chemotherapie, Dialysebehandlung oder Strahlentherapie reicht eine ärztliche Bescheinigung aus. Für die Erstattung von Fahrtkosten gelten grundsätzlich die Bestimmungen der 5 und 6 Landesreisekostengesetz (LRKG NRW). Aufwendungen für ein Taxi sind nur dann beihilfefähig, wenn nach einer ärztlichen Bescheinigung aus zwingenden medizinischen Gründen öffentliche Verkehrsmittel oder ein privates Kraftfahrzeug nicht benutzt werden können. Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die Benutzung privater Personenkraftwagen sowie regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel am Wohn-, Behandlungs- oder Aufenthaltsort und in deren Nahbereich bei einfachen Entfernungen bis zu 30 km. Dieses gilt nicht für Personen, wenn die erkrankte Person einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen ag (außergewöhnliche Gehbehinderung), BL (blind) oder H (hilflos) vorlegen oder nachweisen kann. die Erkrankung zwingend einen Transport erforderlich macht (z.b. Fahrten zur ambulanten Dialyse, onkologischen Strahlen- oder Chemotherapie), nach einer Bescheinigung des behandelnden Arztes der Transport durch einen Krankentransportwagen erfolgen muss. Bei geplanten Implantaten ist in den sog. Indikationsfällen des 4 Abs. 2 Buchst. b) BVO (z.b. Einzelzahnlücke) zwingend vor Behandlungsbeginn der Abschluss des beihilferechtlichen Voranerkennungsverfahrens abzuwarten. Das gilt auch für ein Rechtsmittelverfahren. Ansonsten kann unabhängig vom Ausgang der/des Verfahren/s nur eine Beihilfe in Höhe der Pauschale (500, sofern die Höchstzahl nicht erreicht ist) gezahlt werden. Die Altersgrenze von nicht behandlungsbedürftigen Kindern als Begleitpersonen bei Müttergenesungs- oder Mutter-/Vater-Kind-Kuren wurde bis zum vollendeten 14. Lebensjahr hochgesetzt. Unabhängig von Beihilfeleistungen zu Versicherungsbeiträgen sind bei Erkrankungen im Ausland Leistungen einer abgeschlossenen Auslandskrankenversicherung stets vorrangig in Anspruch zu nehmen. Ein Beihilfeanspruch besteht daher nur noch im Falle etwaiger ungedeckter Aufwendungen. 5