DHS/DCS System. Einschliesslich LCP DHS und DHS Klinge. Operationstechnik Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. Instrumente und Implantate geprüft und freigegeben von der AO Foundation.
Bildverstärkerkontrolle Warnung Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumentariums nicht aus. Eine Einweisung in die Hand - habung dieses Instrumentariums durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen. Aufbereitung, klinische Aufbereitung, Wartung und Pflege Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter: www.synthes.com/reprocessing Allgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentensiebe und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate entnehmen Sie bitte der Synthes Broschüre «Wichtige Informationen» (SE_023827), als Download erhältlich unter: www.synthes.com/reprocessing
Inhaltsverzeichnis Einführung System-Überblick 2 Eigenschaften und Vorteile 6 Indikationen und Kontraindikationen 8 Klinische Fälle 10 Operationstechnik DHS Implantation 12 DHS Entfernung 26 LTSP/ULTSP Implantation 28 LTSP/ULTSP Entfernung 33 DCS Implantation 34 DCS Entfernung 38 Produktinformation Implantate 39 Sets 47 Bibliografie 48 Synthes 1
System-Überblick Das dynamische Hüftsystem (Dynamic Hip System DHS) von Synthes eröffnet je nach Frakturstelle und Patient vielfältige Behandlungsoptionen. Fixationselemente DHS Schraube Der bewährte Standard für proximale Femurfrakturen. Stahl /TiAl6Nb7 (TAN) Länge 50 145 mm Aussendurchmesser 12.5 mm Kupplung: Nocken oder Achtkant DHS Klinge Im Wesentlichen für Patienten mit Osteoporose empfohlen. Im Vergleich zur Standard DHS Schraube ist das Risiko von Cut-out reduziert. Stahl/TAN Länge 65 145 mm Aussendurchmesser 12.5 mm DHS Notfall-Schraube Empfohlen für Revisionen bei jungen Patienten. Stahl Länge 50 145 mm Aussendurchmesser 14 mm Platten DHS Platte mit DCP Löchern Seit mehr als 25 Jahren im Einsatz. Stahl/TAN Zylinderwinkel 130 150 2 bis 20 Löcher Zylinderlänge: 25 und 38 mm Dicke 5.8 mm Fixation mit Kortikalisschrauben B 4.5 mm LCP DHS Platte Bessere Fixation am Schaft ermöglicht minimal invasiven Zugang. LCP Kombilöcher Verjüngtes Ende Unterschnitte Zylinderwinkel 130 150 1 bis 20 Löcher Zylinderlänge: 25 und 38 mm Dicke 5.8 mm Fixation mit Verriegelungsschrauben B 5.0 mm, Kortikalisschrauben B 4.5 mm oder einer Kombination beider Schraubentypen. 2 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
LCP DHS Platte mit Kragen LCP Kombilöcher Verjüngtes Ende Unterschnitte Zylinderwinkel 135 und 140 3 5 Löcher Zylinderlänge: 38 mm Steril DHS Trochanterstabilisierungsplatte Alle DHS Trochanterstabilisierungsplatten können mit der Standard DHS oder der LCP DHS Platte verwendet werden. Konventionelle DHS Trochanterstabilisierungsplatte (TSP) Laterale Abstützung Verhindert übermässige Dynamisierung Ermöglicht Fixation des oberen Trochanters mittels Cerclage Stahl oder Titan Zwei Längen: kurz (138 mm) und lang (148 mm) Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte (LTSP) Einfach an die anatomischen Gegebenheiten anzupassen Fixation des oberen Trochanters mit Verriegelungs - schrauben Laterale Abstützung Verhindert übemässige Dynamisierung Stahl oder Titan Länge 130 mm Verriegelbare Universal-Trochanterstabilisierungsplatte (ULTSP) Einfach an die anatomischen Gegebenheiten anzupassen Fixation des oberen Trochanters mit Verriegelungs - schrauben Laterale Abstützung Verhindert übermässige Dynamisierung Stahl Länge 131 mm Synthes 3
System-Überblick DCS Platte Mit DCP Löchern Stahl oder TAN 6 bis 22 Löcher Zylinderlänge: 25 mm Dicke: 5.4 mm Breite: 16 mm Fixation mit Kortikalisschrauben B 4.5 mm DHS/DCS Kompressionsschraube Verwendung zusammen mit den DHS und DCS Platten zum Komprimieren der Femurfragmente auf der proximalen und distalen Seite der Fraktur. Stahl oder TAN Innensechskant für Sechskantschraubenzieher (314.120 und 314.270) Länge 36 mm DHS/DCS Sperrvorrichtung Zur Verriegelung des Gleitmechanismus der DHS Schraube oder DHS Klinge. Stahl oder TAN Innensechskant für Drehmomentschraubenzieher (338.560) Länge 35 mm 4 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
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DHS System. Die geeignete Lösung für proximale Femurfrakturen. Modulares System Das dynamische Hüftsystem (Dynamic Hip System DHS) von Synthes besteht aus folgenden Elementen: DHS Schraube oder DHS Klinge DHS Platten DCP oder LCP Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte (LTSP) Weniger Cut-out in osteo - porotischem Knochen DHS Klinge Erhöhte Rotationsstabilität Die Form der Klinge führt zu verbesserter Rotationsstabilität des femoralen Kopf-Hals- Fragments, die das Risiko von Cut-out, verzögerter Frakturheilung und Varusstellung bei instabilen Trochanterfrakturen reduziert. 1 Rotationsstabilität Knochenkompaktierung keine Rotationsstabilität keine Knochenkompaktierung Bessere Verankerung im Femurkopf Die speziell gestaltete Klingenform bewirkt eine Kompaktierung des Knochens beim Einbringen der Klinge. Diese Kompaktierung führt zu verbesserter Verankerung des Implantats im Femurkopf, was insbesondere bei osteoporotischem Knochen wichtig ist. 2 Vergrösserte Abstützfläche Die lasttragende Oberfläche der DHS Klinge ist im Vergleich zur Oberfläche der herkömmlichen DHS Schraube grösser und kann deshalb grössere Belastungen aufnehmen. Eine grössere Oberfläche bedeutet weniger Druck vom Implantat auf den Knochen und geringere Gefahr von Cut-out. DHS Klinge DHS Schraube 6 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
Fixation instabiler Frakturen Minimalinvasive Operationstechnik Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte (LTSP) Dient als laterale Abstützung. Verringert übermässige sekundäre Impaktierung der Fraktur und Medialisierung des Femurschafts. Verringert Varusstellung und Extremitätenverkürzung. Fixiert den Trochanter major und stellt die biomechanische Funktion des M. gluteus medius wieder her. LCP DHS Platte Minimalinvasive Operationstechnik Verbesserte Fixation am Schaft und geringeres Risiko, dass sich die Schrauben lockern, erlauben die Verwendung einer kürzeren Platte. Dies bedeutet: Kürzere Hautinzision Kürzere Operationszeit Geringerer Blutverlust Optimale Fixation am Schaft Winkelstabilität verhindert, dass die DHS Platte abkippt. Verriegelungsschrauben können sich nicht lockern. Herkömmliche Schrauben Verriegelungsschrauben kleine Widerstandsfläche grössere Widerstandsfläche Synthes 7
Indikationen und Kontraindikationen DHS Für alle Kombinationen aus DHS Schraube, DHS Klinge, DHS Platte mit DCP Löchern, LCP DHS Platte und LCP DHS Platte mit Kragen. Indikationen DHS Pertrochantäre Frakturen des Typs 31-A1 und 31-A2 Intertrochantäre Frakturen des Typs 31-A3 Laterale Schenkelhalsfrakturen 31-B (DHS Schraube zusammen mit einer Antirotationsschraube) 31-A1 31-A2 31-A3 Kontraindikationen DHS Subtrochantäre Frakturen: Für diesen Frakturtyp wird eine 95º DCS Platte oder der Marknagel PFNA Lang empfohlen. DHS nicht anwenden in Fällen mit hoher Inzidenz von: Sepsis Malignen primären oder metastatischen Tumoren Materialüberempfindlichkeit Kompromittierter Vaskularität Empfehlungen DHS 31-B1 31-B2 31-B3 DHS Klinge: für osteoporotische Patienten DHS Schraube B 14 mm: für Revisionen von DHS Schrauben B 12.5 mm LCP DHS: für die Verwendung kürzerer Platten, insbesondere bei Schenkelhalsfrakturen Trochanterstabilisierungsplatte Indikationen LTSP/ULTSP/TSP Instabile pertrochantäre Frakturen des Typs 31-A2 und 31-A3, insbesondere multifragmentäre Frakturen mit einem abgetrennten oder längs gespaltenen Trochanter major 8 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
DCS Indikationen DCS Proximales Femur: Proximal lokalisierte, rein subtrochantäre Frakturen der Typen 32-A und 32-B Distales Femur: Frakturen des Typs 33-A (extraartikulär, supra kondylär) und Frakturen des Typs 33-C (rein artikuläre Frakturen) Kontraindikationen DCS Pertrochantäre Frakturen oder trochantäre Frakturen mit subtrochantärer Erweiterung (31-A3) 33-A1 33-A2 33-A3 33-C1 33-C2 33-C3 Synthes 9
Klinische Fälle Pertrochantäre Frakturen Spezielle chirurgische Hinweise: Implantat der Wahl Eine neuere Metaanalyse hat gezeigt, dass das DHS bei trochantären Frakturen den intramedullären Implantaten statistisch tendenziell überlegen ist. 3, 4 Weitere Studien müssen zeigen, ob andere Typen von Marknägeln vergleichbare Ergebnisse erbringen oder ob Marknägel bei bestimmten Frakturtypen Vorteile haben (z. B. bei subtrochantären Frakturen). 4 Prävention von Cut-out: korrekte Platzierung der Schraube Es hat sich gezeigt, dass die korrekte Platzierung von DHS Schraube oder DHS Klinge einer der wichtigsten Erfolgs - faktoren zur Verhinderung von Cut-out ist. Optimal ist die Position in der Mitte des Femurkopfs und innerhalb von 5 mm zum subchondralen Knochen. 5, 6 Siehe Operations - technik Seite 15. 80-jährige Frau, Fraktur 31-A2.2, präoperativ postoperativ Nachbeobachtung nach 3 Monaten Femurhalsfrakturen Spezielle chirurgische Hinweise: Implantat der Wahl Bei instabilen lateralen Schenkelhalsfrakturen scheint das DHS drei durchbohrten Schrauben biomechanisch über - legen. 7 Trotzdem scheint die Operation der zervikalen Hüftfraktur mit einer dynamischen Hüftschraube oder drei parallelen Schrauben vergleichbare klinische Ergebnisse zu erbringen. 8 Notfallbehandlung Eine Femurhalsfraktur sollte wenn möglich innerhalb von 6 Stunden nach Einlieferung des Patienten operativ behandelt werden. Bei älteren Patienten mit Operation innerhalb von 12 Stunden 9 oder sogar 24 Stunden 10 ist die Mortalitätsrate deutlich niedriger. 81-jährige Frau, Fraktur 31-B2.1, präoperativ postoperativ Nachbeobachtung nach 3 Monaten Antirotationsschraube für DHS Schraube Bei Verwendung der DHS Schraube sollte parallel eine zusätzliche Antirotationsschraube platziert werden. In diesem Fall muss die DHS Schraube weiter kaudal als gewöhnlich platziert werden. Mit der DHS Klinge wird Rotationsstabilität ohne eine Antirotationsschraube erreicht. 10 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
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DHS Implantation 1 Präoperative Planung Grösse und Winkel der Platte sowie die Länge von DHS Klinge oder Schraube können mit dem DHS Goniometer (Art. Nr. 034.000.185) präoperativ bestimmt werden. Wichtig: Bei DHS Klinge von 65 bis 75 mm sollte eine DHS Platte mit kurzem Zylinder verwendet werden, um eine ausreichende Dynamisierung zu gewährleisten. 12 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
2 Patient lagern Den Patienten in Rückenlage auf dem Operationstisch lagern. 3 Fraktur reponieren Sofern möglich, die Fraktur unter Bildverstärkung durch Traktion, Abduktion und Innenrotation reponieren. 4 Zugang Eine etwa 15 cm lange, gerade, laterale Hautinzision durchführen, beginnend zwei Fingerbreiten proximal zur Spitze des Trochanter major. Den Tractus iliotibialis der Länge nach spalten. Den M. vastus lateralis dorsal zur intramuskulären Membran lösen, ventral zurückziehen und nötigenfalls in der Region des Tuberculum innominatum eine kleine Aussparung im Muskel anlegen. Den proximalen Femurschaft freilegen, ohne das Periost zurückzuziehen. Synthes 13
DHS Implantation 5 Anteversionsdraht einbringen Instrument 292.200 Kirschnerdraht B 2.0 mm mit Dreikantspitze, Länge 150 mm Die Anteversion des Schenkelhalses durch Einbringen eines neuen Kirschnerdrahts anterior zum Schenkelhals bestimmen. Bei instabilen Frakturen mehrere Kirschnerdrähte in den Femur kopf einbringen, um die reponierten Fragmente temporär zu stabilisieren. 6 Führungsdraht einbringen Instrumente 338.000 DHS/DCS Führungsdraht B 2.5 mm 338.005 DHS Zielgerät 130 338.010 DHS Zielgerät 135 338.020 DHS Zielgerät 140 338.030 DHS Zielgerät 145 338.040 DHS Zielgerät 150 Einen neuen DHS/DCS Führungsdraht mit dem passenden Zielgerät im gewünschten Winkel einbringen. Der Führungsdraht sollte in die Mitte des Femurkopfs platziert werden und in den subchondralen Knochen reichen. Die Position des Führungsdrahts in den Einstellungen AP und mediolateral überprüfen. 14 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
7 Länge der DHS Schraube / DHS Klinge bestimmen Instrument 338.050 DHS/DCS Messstab Die Länge der DHS Schraube oder Klinge mit dem Messstab direkt am Führungsdraht ablesen. Wenn der Führungsdraht in den subchondralen Knochen eingeführt ist, 10 mm vom Messwert abziehen. Beispiel: Wenn am Messstab 110 mm abgelesen werden, beträgt die Messlänge für das Implantat 100 mm. Synthes 15
DHS Implantation 8 Femur für die Insertion der DHS Schraube / DHS Klinge aufbohren A Instrumente für DHS Schraube 338.130 DHS Dreistufenbohrer, komplett Bestehend aus: 338.100 Spiralbohrer B 8.0 mm 338.110 DHS Fräser 338.120 Rändelmutter Alternatives Instrument für Platten mit kurzem Zylinder (für DHS Schraube/DHS Klinge 75 mm) 338.440 DHS Fräser B Instrumente für DHS Klinge 03.224.009 Dreistufenbohrer für DHS Klinge, komplett Bestehend aus: 03.224.003 Spiralbohrer B 6.0/10.5 mm 338.110 DHS Fräser 338.120 Rändelmutter Alternatives Instrument für Platten mit kurzem Zylinder (für DHS Schraube/DHS Klinge 75 mm) 338.440 DHS Fräser Den Dreistufenbohrer montieren: Den Fräser über den Spiralbohrer schieben, bis er mit einem Klicken einrastet. Den Dreistufenbohrer auf die Länge des ausgewählten Implantats einstellen. (im Beispiel 100 mm) Den Fräser durch Anziehen der Rändelmutter sichern. 16 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
Bis zum Anschlag bohren. Beim Bohren in dichtem Knochen empfiehlt es sich, den Fräser zum Schutz vor Hitzenekrosen kontinuierlich zu kühlen. Unter Durchleuchtung Führungsdraht auf eventuelle Migration während des Bohrens überprüfen. Den Dreistufenbohrer entfernen. Während des Bohrens unter Durchleuchtung die Bohrtiefe kontrollieren. Wichtig: Es wird empfohlen, den Femurkopf temporär zu fixieren, um unbeabsichtigte Rotation zu verhindern. Erneute Insertion des Führungsdrahts Wurde der Führungsdraht versehentlich entfernt, sollte er erneut eingebracht werden. Zur erneuten Einführung des Drahts die Zentrierhülse in das aufgefräste Loch schieben und eine umgedrehte DHS Schraube oder DHS Klinge in die Hülse einbringen. Anschliessend den Führungsdraht wieder in seiner ursprünglichen Position platzieren.. Synthes 17
Insertion DHS Schraube 9a Gewinde für DHS Schraube schneiden Instrumente 338.320 DHS/DCS Zentrierhülse 338.170 DHS/DCS Gewindeschneider Die Zentrierhülse von der Seite auf den Gewindeschneider montieren und durch Drehen der inneren Hülse gegen die äussere Hülse im Uhrzeigersinn verriegeln. Ein Gewinde bis zur gemessenen Länge schneiden. Die Insertionstiefe überprüfen. Warnung: Ein Gewinde nur in dichten, harten Femur - knochen schneiden. In osteoporotischen Knochen kein Gewinde schneiden. Hinweis: Einzelheiten zur Standard-Insertionstechnik siehe Kurzanleitung Operationstechnik 015.000.080 (9a 11). 18 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
10a DHS Schraube einschrauben Instrumente 338.310 Verbindungsschraube 338.300 DHS/DCS Schlüssel, für integrierte Insertionstechnik (für herkömmliche DHS Schrauben) oder 338.302 DHS/DCS Schlüssel, mit Achtkantkupplung, für integrierte Insertionstechnik 338.320 DHS/DCS Zentrierhülse Die Verbindungsschraube in den Schlüssel einbringen, eine geeignete DHS Platte aufschieben und die DHS Schraube am Schlüssel anbringen. Für DHS Schrauben mit einer Länge von 75 mm oder kürzer eine DHS Platte mit kurzem Zylinder verwenden. Die Zentrierhülse auf den Schlüssel montieren. Warnung: Um die Instrumente und das Implantat nicht zu beschädigen, die Verbindungsschraube fest anziehen. Das montierte Instrument über den Führungsdraht schieben und die Zentrierhülse in das vorgebohrte Loch stossen. Die Schraube bis zur gewünschten Tiefe einbringen. Den Griff am Schlüssel drehen, bis er sich mit dem Femur schaft auf einer Ebene befindet. Nur in dieser Position kann die Platte über den seitlich abgeflachten Schaft der DHS Schraube geschoben werden. Die Insertionstiefe unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. Synthes 19
Insertion DHS Klinge 9b DHS Klinge einschlagen Instrumente 03.224.001 Einschlaginstrument für DHS Klinge 03.224.007 Verbindungsschraube für Insertion der DHS Klinge 338.320 DHS/DCS Zentrierhülse Die Verbindungsschraube in das Einschlaginstrument einbringen. Die geeignete DHS Platte auf das Einschlaginstrument schieben und die DHS Klinge mit dem Einschlaginstrument verbinden. Für DHS Klingen mit einer Länge von 75 mm oder kürzer eine DHS Platte mit kurzem Zylinder verwenden. Warnung: Sicherstellen, dass die DHS Klinge vor dem Einbringen nicht verriegelt ist. Die Zentrierhülse auf das Einschlaginstrument montieren und die DHS Klinge unter leichtem Hämmern einbringen. Die Insertionstiefe unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. Warnung: Das Einschlaginstrument darf nicht für die Extraktion der DHS Klinge verwendet werden. 20 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
10b DHS Platte auf den Femurschaft ausrichten Sobald die DHS Klinge in die korrekte Position eingebracht ist, kann die Zentrierhülse entfernt werden. Anschliessend die Platte über den Schaft der DHS Klinge schieben. Weil der Klingenteil sich gegenüber dem Schaftteil frei drehen kann, lässt sich die DHS Platte einfach zum Femurschaft ausrichten. 11 DHS Platte auf den Knochen einschlagen Instrumente 338.280 DHS/DCS Einschlagbolzen, für integrierte Insertionstechnik oder 338.140 DHS/DCS Einschlagbolzen Die Platte mit einem der beiden Einschlagbolzen am Knochen positionieren. Synthes 21
DHS Implantation 12 DHS Platte am Schaft fixieren Alle Insertionsinstrumente und den Führungsdraht entfernen. Den Führungsdraht verwerfen. Anschliessend die Platte am Femurschaft fixieren. A Kortikalisschrauben für die konventionelle DHS Platte Instrumente 323.460 Universalbohrbüchse 4.5/3.2 310.310 Spiralbohrer B 3.2 mm 319.010 Tiefenmessgerät 314.150 Sechskantschraubenzieher-Einsatz Mit der Universalbohrbüchse und dem Spiralbohrer Löcher in neutraler Position durch die Plattenlöcher bohren. Selbstschneidende 4.5 mm Kortikalisschrauben geeigneter Länge einbringen. 22 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
B Verriegelungsschrauben für die LCP DHS Platte Instrumente 323.042 LCP Bohrbüchse 5.0, für Spiralbohrer B 4.3 mm 310.430 LCP Spiralbohrer B 4.3 mm mit Anschlag 511.771 Drehmomentbegrenzer, 4.0 Nm oder 511.774 314.119 Schraubenziehereinsatz, Stardrive 4.5/5.0, T25, selbsthaltend oder 314.152 Sechskantschraubenzieher-Einsatz 3.5, selbsthaltend 397.705 Griff für Drehmomentbegrenzer Die LCP Bohrbüchse vorsichtig in das LCP Loch schrauben, bis das Gewinde vollständig greift. Mit dem Spiralbohrer das Schraubenloch vorbohren. Die Schraubenlänge direkt von der Lasermarkierung am Spiral bohrer ablesen. Die selbstschneidenden 5.0-mm-Verriegelungsschrauben mit einem 4-Nm-Drehmomentbegrenzer einbringen.. Bei Verwendung einer Trochanterstabilisierungsplatte Eine Platte mit vier oder mehr Löchern verwenden. Das erste und das dritte Schaftloch der Platte frei lassen. Synthes 23
DHS Implantation 13 Nur für DHS Klinge: Implantat verriegeln Instrumente 03.224.004 Schraubenziehereinsatz Stardrive, T15 511.770 Drehmomentbegrenzer, 1.5 Nm 397.705 Griff für Drehmomentbegrenzer Die DHS Klinge muss verriegelt werden, damit sie sich nicht mehr drehen kann. Schraubenziehereinsatz, Drehmomentbegrenzer und Griff für Drehmomentbegrenzer montieren. Das montierte Instrument durch die Durchbohrung der DHS Klinge einbringen und diese mit einem Drehmoment von 1.5 Nm verriegeln. Den Schraubenzieher dabei im Uhrzeigersinn drehen. Die DHS Klinge lässt sich nun nicht mehr drehen. 14 Option für DHS Schraube: DHS/DCS Kompressionsschraube Instrumente X80.990 DHS/DCS Kompressionsschraube 314.150 Sechskantschraubenzieher-Einsatz X=2: Stahl X=4: TAN Die Kompression der Fragmente kann auch mit einer DHS/DCS Kompressionsschraube erreicht werden. Warnung: In osteoporotischem Knochen wird von der Verwendung der Kompressionsschraube abgeraten. 24 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
15 Option bei jungen Patienten: Dynamisierung blockieren Instrumente X80.960 DHS Sperrvorrichtung 511.774 Drehmomentbegrenzer, 4 Nm 314.150 Sechskantschraubenzieher-Einsatz 397.706 Griff für Drehmomentbegrenzer X=2: Stahl X=4: TAN Bei jungen Patienten kann zur Verhinderung der Dynamisierung der DHS Schraube die DHS Sperrvorrichtung verwendet werden. So wird eine Verkürzung des Beins vermieden. Warnung Aufgrund des erhöhten Risikos von Cut-out dieses Implantat bei osteoporotischen Patienten nicht verwenden. Die Sperrvorrichtung passt auch in die DHS Klinge. Die DHS Klinge ist jedoch bei jungen Patienten nicht indiziert. Die ausgewählte DHS Schraube muss 10 mm kürzer als die Länge des Bohrlochs sein. Beispiel Messwert: 110 mm Fräseinstellung: 100 mm Schraubenlänge: 90 mm Die DHS Schraube muss nun 10 mm tiefer eingeschraubt werden. Die Sperrvorrichtung mit einem Schraubenzieher mit 4 Nm Drehmomentbegrenzung einbringen. Die Vorrichtung wirkt nur korrekt, wenn sie vollständig in den Zylinder der DHS Platte eingebracht ist. Synthes 25
DHS Entfernung A DHS mit DHS Schraube entfernen Instrumente 338.060 DHS/DCS Schlüssel 338.220 Verbindungsschraube, lang Nach dem Entfernen der DHS Platte den Schlüssel unter Verwendung der Verbindungsschraube am Ende der DHS Schraube anbringen. Warnung: Zur Implantatentfernung niemals die Insertions - instrumente verwenden. Schlüssel und Verbindungsschraube müssen genau auf die DHS Schraube passen. Die Verbindungsschraube muss fest angezogen werden. 26 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
B DHS mit DHS Klinge entfernen Instrumente 03.224.005 Extraktionsinstrument für DHS Klinge 03.224.008 Verbindungsschraube für Extraktion der DHS Klinge 03.010.124 Kombihammer 500 g Nach dem Entfernen der DHS Platte die Verbindungsschraube durch die Durchbohrung des Extraktions - instruments platzieren und an der DHS Klinge fixieren. Die Klinge mit leichten Rückwärtsschlägen auf das Extraktions - instrument entfernen. Warnung: Zur Implantatentfernung niemals die Insertions - instrumente verwenden. Knochenwachstum um den Schaft Instrument 03.224.006 Fräser für Extraktion der DHS Klinge Wenn die Entfernung der Klinge aufgrund von Knochenwachstum um den Schaft schwierig ist, mit dem Fräser für Extraktion über den Schaft der DHS Klinge fräsen. Synthes 27
LTSP und ULTSP Implantation Die Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte (Locking Trochanter Stabilizing Plate LTSP) und die Verriegelbare Universal-Trochanterstabilisierungsplatte (ULTSP) können nur in Kombination mit einer DHS/LCP DHS Platte verwendet werden. 1 LTSP/ULTSP justieren Instrumente 329.151 Schneidezange mit Positionierstift B 3.0 mm 329.513 Biegeschablone 329.050 Schränkeisen für Platten 2.4 bis 3.5 Vor der Fixierung der LTSP/ULTSP über der DHS Platte die geeigneten Instrumente zum Schneiden und Biegen verwenden, um die Platte an die spezifischen anatomischen Verhältnisse anzupassen. Die Biegeschablone temporär über dem Trochanter major positionieren, um Länge und Kontur der Platte zu bestimmen. Schneiden: Zur Vermeidung scharfer Kanten die Schneidezange mit Positionierstift verwenden. Die Platte wie gezeigt zwischen den Backen der Schneidezange platzieren. Biegen: Den Bereich um die Öffnung für die Antirotationsschraube am besten mit den Schränkeisen für Platten biegen. Zum Vorformen der LTSP/ULTSP die Biegeschablone verwenden. Schneiden Biegen 28 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
2 LTSP/ULTSP an der DHS Platte fixieren Instrumente 323.460 DCP Hüftbohrbüchse 4.5 310.310 Spiralbohrer B 3.2 mm 319.010 Tiefenmessgerät Wenn die DHS Platte mit Kortikalisschrauben fixiert wird, dürfen das erste und dritte proximale Loch nicht besetzt werden, damit die LTSP/ULTSP durch diese beiden Löcher fixiert werden kann. Zur Fixierung der LTSP/ULTSP selbstschneidende 4.5-mm- Kortikalisschrauben durch die beiden leeren Löcher der DHS Platte einbringen. Hinweis betreffend die LCP DHS Platte: Die LTSP/ULTSP mit herkömmlichen 4.5-mm-Kortikalisschrauben auf der LCP DHS Platte fixieren. Synthes 29
LTSP und ULTSP Implantation 3 Nur für DHS Schraube: Antirotationsschraube einbringen Instrumente und Implantate 338.750 DHS Parallelzielgerät X80.990 DHS/DCS Kompressionsschraube für 6.5 mm Spongiosaschraube 310.310 Spiralbohrer B 3.2 mm für 6.5 mm durchbohrte Schraube 338.731 Bohrbüchse 4.5/2.8 338.740 Bohrbüchse 6.0/4.5 310.630 Spiralbohrer B 5.0 mm, durchbohrt 292.680 Führungsdraht B 2.8 mm mit Gewinde- und Dreikantspitze Die Antirotationsschraube mit dem Parallelzielgerät und den benötigten Bohrbüchsen kranial und parallel zur DHS Schraube einbringen. Hinweise Abwechselnd die Antirotationsschraube und sofern verwendet die DHS/DCS Kompressionsschraube anziehen, um eine gleichmässige Kompression der Fraktur sicherzustellen. Bei Verwendung einer DHS Klinge ist eine Antirotationsschraube nicht notwendig. 30 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
4 Abschliessend justieren Instrumente 329.916 Schränkstift für LCP Platten 3.5, mit Gewinde 323.027 LCP Bohrbüchse 3.5, für Spiralbohrer B 2.8 mm Das Feinbiegen kann in situ erfolgen, mit dem Schränkstift oder mit der gewindetragenden LCP Bohrbüchse. Geringe Kraft mit langsamer Steigerung anwenden, um die erforder - liche Biegung zu erreichen. Synthes 31
LTSP und ULTSP Implantation 5 Verriegelungsschrauben fixieren Instrumente 323.027 LCP Bohrbüchse 3.5, für Spiralbohrer B 2.8 mm 310.284 LCP Spiralbohrer B 2.8 mm mit Anschlag 397.705 Griff für Drehmomentbegrenzer 511.770 Drehmomentbegrenzer, 1.5 Nm 314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15 314.030 Sechskantschraubenzieher-Einsatz Zum Fixieren der Trochanterfragmente mit 3.5 mm Verriegelungsschrauben die LCP Bohrbüchse in das gewindetragende Plattenloch schrauben. Mit dem Spiralbohrer durch die Bohrbüchse und die Kortikalis bohren. Da die Schrauben monokortikal verwendet werden, ist eine Schraubenlänge zwischen 20 und 25 mm ausreichend. Beim Einbringen der Schrauben einen 1.5 Nm Drehmomentbegrenzer verwenden. Um jegliche Beeinträchtigung der Dynamisierung der DHS Schraube oder Klinge zu vermeiden, dürfen die Verriegelungsschrauben nicht zu lang sein. Hinweise Trochanterfrakturen mit zahlreichen Trümmern sollten eher als Funktionseinheit fixiert werden, anstatt zu versuchen, jedes einzelne Fragment zu reponieren. Kraniale und schräge Verriegelungsschrauben sollen: den Spannungskräften des M. gluteus medius entgegenwirken. die verschiedenen Fragmente der Trochanterfraktur zusammenhalten und komprimieren. 32 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
LTSP/ULTSP Entfernung Die Implantate in folgender Reihenfolge entfernen: Alle an der LTSP/ULTSP angebrachten Fixierungselemente (Schrauben, Draht, Kabel, Naht) Antirotationsschraube (sofern verwendet) Trochanterstabilisierungsplatte (LTSP/ULTSP) Kompressionsschraube oder Sperrvorrichtung LCP DHS Platte oder herkömmliche DHS Platte DHS Schraube oder DHS Klinge Hinweis: Die Technik für die herkömmliche Trochanter - stabilisierungsplatte (TSP) ähnelt der Technik für die LTSP und die ULTSP. Zum Anbiegen der TSP die Schränkeisen verwenden. Anstelle von Verriegelungsschrauben herkömmliche Kortikalis schrauben in den Plattenkopf der TSP einbringen. Synthes 33
DCS Implantation Die für Frakturen des distalen Femurs konzipierte DCS kann auch bei bestimmten Frakturen des proximalen Femurs verwendet werden. Das Implantat gleitet nicht und das mechanische Prinzip entspricht dem eines externen Zugbands. 1 Führungsdraht einbringen Instrumente 338.000 DHS/DCS Führungsdraht B 2.5 mm 338.420 DCS Zielgerät 338.080 DHS/DCS T-Griff mit Schnellkupplung Die Eintrittstelle im proximalen Femur bestimmen: Den Eintrittspunkt an der Vereinigung ein Drittel ventral und zwei Drittel kaudal zum Trochanter major wählen. 1/3 2/3 3/3 Den DHS/DCS Führungsdraht mit dem Zielgerät im korrekten Winkel einbringen. Die Position des Führungsdrahts in den Einstellungen AP und mediolateral überprüfen. 34 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
2 Länge des Führungsdrahts messen Instrument 338.050 DHS/DCS Messstab Den Messstab über den Führungsdraht schieben und die Länge bestimmen (in diesem Beispiel 80 mm). Synthes 35
DCS Implantation 3 Aufbohren Instrumente 338.170 DHS/DCS Gewindeschneider 338.320 DHS/DCS Zentrierhülse 338.460 DCS Dreistufenbohrer, komplett Bestehend aus: 338.100 Spiralbohrer B 8.0 mm 338.120 Rändelmutter 338.470 DCS Fräser Die Bohrtiefe am Dreistufenbohrer einstellen. Die geeignete Bohrtiefe ist 10 mm kürzer als die gemessene Länge des Führungsdrahts (d. h. 80 mm 10 mm = 70 mm). Den Dreistufenbohrer montieren: Den Fräser über den Spiralbohrer schieben, bis er an der ausgewählten Markierung einrastet (in diesem Beispiel bei 70 mm). Den Fräser durch Anziehen der Rändelmutter sichern. Bis zum Anschlag bohren. Unter Durchleuchtung Führungsdraht auf eventuelle Migration während des Bohrens überprüfen. Den DCS Dreistufenbohrer entfernen. Hinweis: Sicherstellen, dass der Fräser die Markierung «DCS» trägt, um eine Verwechslung mit dem DHS Drei - stufenbohrer zu vermeiden. Option : Bei hartem Knochen das Gewinde mit dem Gewinde schneider und der Zentrierhülse schneiden. Das Gewinde schneiden, bis die ausgewählte Tiefe im kleinen Fenster der Zentrierhülse die laterale Kortikalis erreicht (in diesem Beispiel 70 mm). Warnung: In osteoporotischem Knochen den Gewindeschneider nicht verwenden. 36 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
4 DHS/DCS Schraube und Platte einbringen Ist die Schraube eingebracht und die Platte eingeschlagen, die Platte mit einer gegen die innere Kortikalis des Halses in einem Gleitloch liegenden Schraube an der Epiphyse fixieren. Die subtrochantäre Fraktur unter Applikation der Platte an die Femurdiaphyse reponieren. Der Kontakt an der Frakturstelle kann durch Einbringen von einer oder zwei Zugschrauben verbessert werden. Die abschliessende Fixation der Platte am Femur mit selbstschneidenden 4.5 mm Kortikalisschrauben vornehmen. Synthes 37
DCS Entfernung Implantate in folgender Reihenfolge entfernen: DCS Platte DHS/DCS Schraube Siehe auch DHS Implantatentfernung auf Seite 26. 38 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
Implantate DHS/DCS Schraube D Standardantrieb Achtkantantrieb Standard- Achtkantantrieb Standardantrieb antrieb D = 12.5 mm D = 12.5 mm D = 14.0 mm Länge (mm) Stahl Stahl TAN Stahl 50 280.501 280.251 480.501 280.454 55 280.550 280.255 480.550 280.455 60 280.600 280.260 480.600 280.460 65 280.650 280.265 480.650 280.465 70 280.700 280.270 480.700 280.470 75 280.750 280.275 480.750 280.475 80 280.800 280.280 480.800 280.480 85 280.850 280.285 480.850 280.485 90 280.900 280.290 480.900 280.490 95 280.950 280.295 480.950 280.495 100 280.000 280.301 480.000 280.504 105 280.050 280.305 480.050 280.505 110 280.100 280.310 480.100 280.510 115 280.150 280.315 480.150 280.515 120 280.200 280.320 480.200 280.520 125 280.250 280.325 480.250 280.525 130 280.300 280.330 480.300 280.530 135 280.350 280.335 480.350 280.535 140 280.400 280.340 480.400 280.540 145 280.451 280.345 480.451 280.545 Wichtig: DHS Schrauben von 50 bis 75 mm Länge müssen mit einer DHS Platte mit kurzem Zylinder verwendet werden. Alle DHS/DCS Schrauben sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. Synthes 39
Implantate DHS Klinge B 12.5 mm Art. Nr. Länge (mm) 0X.224.065S 65 0X.224.070S 70 0X.224.075S 75 0X.224.080S 80 0X.224.085S 85 0X.224.090S 90 0X.224.095S 95 0X.224.100S 100 0X.224.105S 105 0X.224.110S 110 0X.224.115S 115 0X.224.120S 120 0X.224.125S 125 0X.224.130S 130 0X.224.135S 135 0X.224.140S 140 0X.224.145S 145 X=2: Stahl X=4: TAN Die DHS Klinge ist nur steril verpackt erhältlich. Wichtig: DHS Klingen von 65 bis 75 mm müssen mit der DHS Platte mit kurzem Zylinder verwendet werden. 40 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
DHS Platten mit DCP Löchern mit langem Zylinder (38 mm) Löcher = 130 = 135 = 140 = 145 = 150 2 281.021* 281.102* X81.220 X81.320 281.402* 2 481.120 481.420 3 281.031* 281.131* X81.230 X81.330 X81.430 4 X81.040 X81.140 X81.240 X81.340 X81.440 5 281.050* X81.150 X81.250 X81.350 X81.450 6 X81.060 X81.160 X81.260 X81.360 X81.460 8 281.081* X81.180 281.280* 281.308* X81.480 10 281.010* X81.100 281.200* 281.310* X81.400 12 281.012* 281.110* 281.212* 281.312* 281.410* 14 281.014* 281.130* 281.214* 281.314* 281.414* 16 281.170* 281.216* 281.316* 281.416* 18 281.190* 281.418* 20 281.020* 281.421* mit kurzem Zylinder (25 mm) Löcher = 130 = 135 = 140 = 145 = 150 2 281.502* 281.520* 281.620* 281.720* 281.820* 3 281.503* 281.530* 281.630* 281.730* 281.830* 4 281.504* X81.540 281.640* 281.740* 281.840* 5 281.505* X81.550 281.650* 281.750* 281.850* 6 281.506* X81.560 281.660* 281.760* 281.860* * Nur in Stahl erhältlich X=2: Stahl X=4: TAN Wichtig: DHS Platten mit kurzem Zylinder nur mit DHS Schrauben/Klingen mit einer Länge von 75 mm oder kürzer verwenden. Alle Platten sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. Synthes 41
Implantate LCP DHS Platten mit langem Zylinder (38 mm) Löcher = 130 = 135 = 140 = 145 = 150 2 0X.224.202 0X.224.222 0X.224.242 0X.224.262 0X.224.282* 3 0X.224.203 0X.224.223 0X.224.243 0X.224.263 0X.224.283* 4 0X.224.204 0X.224.224 0X.224.244 0X.224.264 0X.224.284* 5 0X.224.205 0X.224.225 0X.224.245 0X.224.265 0X.224.285* 6 0X.224.206 0X.224.226 02.224.246* 02.224.266* 0X.224.286* 8 02.224.208* 0X.224.228 02.224.248* 02.224.268* 0X.224.288* 10 02.224.210* 02.224.230* 02.224.250* 02.224.270* 02.224.290* 12 02.224.212* 02.224.232* 02.224.252* 02.224.272* 02.224.292* 14 02.224.214* 02.224.234* 02.224.254* 02.224.274* 02.224.294* 16 02.224.236* 02.224.256* 02.224.276* 02.224.296* 18 02.224.238* 02.224.298* 20 02.224.240* 02.224.299* * Nur in Stahl erhältlich mit kurzem Zylinder (25 mm) Löcher = 130 = 135 = 140 = 145 = 150 2 0X.224.302 0X.224.322 0X.224.342 0X.224.362 0X.224.382 4 0X.224.304 0X.224.324 0X.224.344 0X.224.364 0X.224.384 5 0X.224.325 6 0X.224.326 X=2: Stahl X=4: TAN Wichtig: LCP DHS Platten mit kurzem Zylinder nur mit DHS Schrauben/Klingen mit einer Länge von 75 mm oder kürzer verwenden. Alle Platten sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. 42 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
LCP DHS Platten mit Kragen (38 mm) Löcher = 135 = 140 3 04.120.203S 04.120.303S 4 04.120.204S 04.120.304S 5 0X.120.205S 04.120.305S Synthes 43
Implantate DHS Trochanterstabilisierungsplatten Konventionelle DHS Trochanterstabilisierungsplatten X81.869 Länge 138 mm X81.870 Länge 147 mm Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte: X81.871 X = 2: Stahl X=4: Titan Verriegelbare Universal-Trochanterstabilisierungsplatte (ULTSP) 02.102.001 3.5 mm Verriegelungsschrauben, selbstschneidend Länge (mm) Sechskant Stardrive 16 X13.016 X12.104 20 X13.020 X12.106 24 X13.024 X12.108 X=2: Stahl X=4: TAN Alle Platten und Schrauben sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. 44 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
5.0 mm Verriegelungsschrauben, selbstschneidend ( X13.314 X13.390 / X12.201 X12. 227) X = 2: Stahl X = 4: TAN Alle Schrauben sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. 4.5 mm Kortikalisschrauben, selbstschneidend (X14. 814 X14. 940) X = 2: Stahl X = 4: TAN Alle Schrauben sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. 6.5 mm Spongiosaschrauben 16 mm X16.030 120 32 mm X17.045 150 Vollgewinde X18.020 110 X = 2: Stahl X = 4: TAN Alle Schrauben sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. 6.5 mm Durchbohrte Schrauben, selbstbohrend 16 mm X08.401 425 32 mm X08.431 452 Vollgewinde X08.460 482 X = 2: Stahl X = 4: TAN Alle Schrauben sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. Synthes 45
Implantate DCS Platte 95 (Zylinderlänge 25 mm) Löcher Stahl TAN 6 281.960 481.960 8 281.980 481.980 10 281.900 481.900 12 281.925 14 281.930 16 281.940 18 281.950 20 281.970 22 281.990 DHS/DCS Kompressionsschraube 280.990: Stahl 480.990: TAN DHS/DCS Sperrvorrichtung 280.960: Stahl 480.960: TAN Alle Implantate sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. 46 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
Sets DHS Klinge Implantatesatz für DHS Klingen, in Koffer für sterile Implantate 01.224.802 Stahl 01.224.804 Titanlegierung/TAN DEM.000.305 Koffer für DHS Klingen 01.224.800 Instrumentarium für DHS Klingen in Vario Case 68.224.000 Vario Case für DHS Klinge Synthes 47
Sets LCP DHS LCP DHS Implantatesatz in Vario Case 01.120.012 Stahl 01.120.014 Titanlegierung/TAN 01.120.010 LCP DHS Grundinstrumentarium in Vario Case 01.120.011 LCP DHS Grundinstrumentarium für integrierte Insertionstechnik in Vario Case 48 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatten 01.102.802 Instrumente für Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte, für DHS, Stahl 01.102.804 Instrumente für Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte, für DHS, Reintitan 01.102.812 Instrumente für Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte, für DHS, Stardrive, Stahl 01.102.814 Instrumente für Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte, für DHS, Stardrive, Reintitan DHS 181.360 DHS Implantatesatz in Vario Case 681.360 Vario Case für DHS Implantate DCS 181.365 DCS Implantatesatz 681.365 Vario Case für DCS Implantate Synthes 49
Bibliografie 1 A. Lustenberger et al. (1995) Rotational instability of trochanteric fractures fixed with the dynamic hip screw. A roentgenographic analysis. Unfallchirurg 95:514 517. 2 M. B. Sommers et al. (2004) A laboratory model to evaluate cutout resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation. JOT 18:361 368. 3 H. W. Jones (2006) Are short femoral nails superior to the sliding hip screw? A meta-analysis of 24 studies involving 3279 fractures. Int Orthop. 30(2):69 78. 4 M. J. Parker et al. (2006) Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. 5 Baumgartner et al. (1995) The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of pertrochanteric fractures of the hip. Journal of Bone & Joint Surgery Am. 77:1058 64. 6 D. Lorich et al. (2004) Osteoporotic pertrochanteric hip fractures management and current controversies. Journal of bone & Joint Surgery 2. 7 B. Blair et al (1994) Basicervial fractures of the proximal femur: a biomechanical study of 3 internal fixation techniques. Clinical Orthopedics and related research 306:256 263. 8 M. J. Parker al. (1998) Choice of implant for internal fixation of femoral neck fractures. Meta-analysis of 25 randomised trials including 4925 patients. Acta Orthop Scand. 69(2): 138 43. 9 C. Bredahl, et al. (1992) Mortality after hip fracture: results of operation within 12 h of admission. Injury 23 (2):83 6. 10 W. P. Hamlet et al. (1997) Influence of health status and the timing of surgery on mortality in hip fracture patients. J Orthop 26 (9):621 7. 50 Synthes DHS/DCS System Operationstechnik
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