5 Jahre AMNOG in Deutschland - was könnte die Schweiz besser machen? Dr. Katrin Engemann Health Insurance Days Interlaken, 23. April 2015 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 1
Die Situation in Deutschland vor dem AMNOG (bis Ende 2010) EUROPEAN MEDICINES AGENCY! SCIENCE MEDICINES HEALTH! Zulassung des AM Freie Preisgestaltung durch den PU Erstattung durch die Krankenkassen AMNOG = Arzneimittelneuordnungsgesetz AM = Arzneimittel PU = Pharmazeutischer Unternehmer 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 2
Inkrafttreten des AMNOG zum 1. Januar 2011 Den Menschen müssen im Krankheitsfall die besten und wirksamsten Arzneimittel zur Verfügung stehen.* Die Preise und Verordnungen von Arzneimitteln müssen wirtschaftlich und kosteneffizient sein.* Es müssen verlässliche Rahmenbedingungen für Innovationen, die Versorgung der Versicherten und die Sicherung von Arbeitsplätzen geschaffen werden.* *Quelle: Präambel des Gesetzentwurfes zum AMNOG vom 06.07.2010 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 3
Vergleich der Gesundheitssysteme international Staatl. Einflussnah me Preisbildung Gesundheitsökonomische Bewertung Basiert auf therapeutischer Bewertung Versicherungsbasierte Verhandlung Weitgehend freie Preisbildung Instrumente der Preisbildung Kosten-Effektivität; Kosten-Nutzen Komparatorbasierte Bewertung/ Referenzkategorien Vertragsbildung i. R. d. Versicherungsmarkt es Direkt zahlende Patienten Schlüsselländer Australien, Kanada, Korea, Schweden, Vereinigtes Königreich Frankreich, Deutschland, Italien, Spanien, Japan USA Auf dem Weg nach oben? Karen Ignagni (EO of America's Health Insurance Plans) appeared to suggest a need to assess as standard the cost versus the effectiveness of every new treatment, which would be a move towards the use of cost-effectiveness health technology assessments used in Europe (APM NEWS 22.5.2014) Brasilien, Russland, Indien, China, Mexico Quelle: 23.04.2015 Josef Hecken, Eigene Darstellung nach ZNS Associates, SPM PharmaBusiness 2013 4
AMNOG international kein Sonderweg Nutzenbewertung patentgeschützter Arzneimittel Kein Tabubruch im internationalen Vergleich Kein Widerspruch zur arzneimittelrechtlichen Zulassung Zulassung beurteilt Sicherheit Wirksamkeit Qualität AMNOG beurteilt darüber hinaus Mehrwert gegenüber anderen Therapieoptionen Keine rein gesundheitsökonomische Bewertung (wie z. B. in GB) sondern komparatorbasierte Bewertung ohne Kostenobergrenze (vgl. Frankreich, Japan, Spanien, Italien) 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 5
Preisgestaltung in der GKV nach AMNOG IQWIG: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 6
Wahrscheinlichkeit und Ausmaß des Zusatznutzens In einem Nutzenbewertungsverfahren werden die Wahrscheinlichkeit und das Ausmaß des Zusatznutzens eines Wirkstoffs bzw. einer Wirkstoffkombination wie folgt quantifiziert: Wahrscheinlichkeit Beleg Hinweis Anhaltspunkt Ausmaß Erheblich Beträchtlich Gering Nicht quantifizierbar Kein Beleg 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 7
Zusatznutzen laut G-BA Beschluss gem. 35a SGB V Stand 24.03.2014* * Alle Beschlüsse, ausgenommen Orphan Drugs Quelle: GKV Spitzenverband, Dr. Antje Haas, 04.05.2014 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 8
Das AMNOG erfüllt seinen Zweck nicht quantifizierbar, 9 Bislang 100 Bewertungen nicht belegt, 38 beträchtlich, 22 erheblich, 1 Festbetrag, 4 58 % der Bewertungen erfolgten mit positivem Zusatznutzen besser als internationaler Durchschnitt gering, 26 Aber: In vielen Fällen wurde ein Zusatznutzen nicht für das gesamte Anwendungsgebiet, sondern nur für Teilpopulationen ausgesprochen 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 9
Onkologische Wirkstoffe im Verfahren nach 35a SGB V (Stand 12.03.2015) 50 45 43% 40 Prozent 35 30 25 20 29% 18% 28 Bewertungen 15 10 5 0 Beträchtlich Gering Nicht quantifizierbar 11% (12) (8) (5) (3) Kein Zusatznutzen 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 10
Ergebnisse der Nutzenbewertungen im Vergleich (Stand 12.03.2015) Alle Bewertungen Prozent) 50" 40" 30" 20" 10" 0" 1" Erheblich) 0" 22" Beträchtlich)) 43" 38" 29" 26" 18" 9" Gering) Nicht)quan4fizierbar) Kein)Zusatznutzen) 11" 4" Festbetrag) Onkologika 0" 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 11
Bewertung des Zusatznutzens onkologischer Wirkstoffe und Lebensqualität (bei mehreren Patientengruppen jeweils nur höchste ZN- Kategorie) 1. Datenschnitt signifikant (446 Tage/421 tage vs. 346 Tage/255 Tage; AD Wirkstoff Gesamtüberleben Lebensqualität Ausmaß Abirateronacetat 15,8 vs. 11,2 Monate; AD = 4,6 Monate k. A. (nicht bewertungsrelevant) beträchtlich Cabazitaxel 15,1 vs. 12,7 Monate; AD = 2,4 Monate keine verwertbaren Daten vorgelegt gering Eribulin = 100 Tage/166 Tage je nach Vergleichstherapie), 2. Datenschnitt nicht keine Daten vorgelegt gering signifikant Ipilimumab 9,95 Monate vs. 6,44 Monate; AD = 3,51 Monate fehlende Daten, keine Gesamtaussage möglich beträchtlich Vandetanib - - nicht belegt, Dossier unvollständig Vemurafenib 9,23 Monate vs. 7,75 Monate; AD = 1,5 Monate fehlende Daten, keine valide Aussage möglich beträchtlich Tegafur/Gimeracil/Oteracil - - nicht belegt, Dossier unvollständig Axitinib kein Unterschied kein Unterschied gering Crizotinib kein Unterschied; Cross-over deutliche Verbesserung beträchtlich Decitabin (OD) 7,7 Monate vs. 5,0 Monate; AD = 2,7 Monate fehlende Daten, keine valide Aussage möglich gering Brentuximabvedotin (OD) unzureichende Daten keine Daten vorgelegt nicht quantifizierbar Pixantron unzureichende Daten unzureichende Daten nicht belegt Abirateronacetat (nawg) 35,3 Monate vs. ; AD = 5,2 Monate nicht bewertungsrelevant, da unterschiedliche Auffassungen zur klinischen Relevanz beträchtlich Aflibercept keine verwertbaren Daten keine Daten vorgelegt gering Vandetanib (5b) kein Unterschied keine verwertbaren Daten vorgelegt gering Pertuzumab n. e. vs. 37,6 Monate; keine verwertbaren Daten vorgelegt beträchtlich Bosutinib (OD) unzureichende Daten keine verwertbaren Daten vorgelegt nicht quantifizierbar Ponatinib (OD) unzureichende Daten keine Daten vorgelegt nicht quantifizierbar Vismodegib unzureichende Daten unzureichende Daten gering Enzalutamid 18,4 Monate vs. 13,6 Monate; AD = 4,8 Monate keine verwertbaren Daten vorgelegt beträchtlich Pomalidomid (OD) 12,7 Monate vs. 8,1 Monate; AD = 4,6 Monate; Cross-over-Rate: 50% kein Unterschied beträchtlich Vemurafenib (erneute NB nach Befristung) entsprechend der ersten Bewertung entsprechend der ersten Bewertung entsprechend der ersten Bewertung Regorafenib 196 Tage vs. 151 Tage; AD = 45 Tage unzureichende Daten gering Dabrafenib keine aussagekräftigen Daten, Verzerrung durch Cross-over keine verwertbaren Daten vorgelegt nicht belegt Afatinib 31,57 Monate vs. 21,13 Monate; AD = 10,44 Monate signifikante Verbesserung beträchtlich Ipilimumab (nawg) unzureichende Daten unzureichende Daten nicht belegt Radium-223 14,9 Monate vs. 11,3 Monate; AD = 3,6 Monate unzureichende Daten beträchtlich Trastuzumab-Emtansin 30,9 Monate vs. 23,7 Monate; AD = 7,2 Monate signifikante Verbesserung beträchtlich 23.04.2015 Primäranalyse und geplante 3-Jahres-Auswertung: SPM nicht signifikant; PharmaBusiness 2 12 Ruxolitinib (OD) (erneute NB nach Überschreitung der 50 Mio.-Euro-Grenze) post-hoc Interimsanalysen: signifikant; Cross-over signifikante Verbesserung beträchtlich Nach Hecken, 2014
Lebensqualität künftig gleichgewichtig? Klinische Studien oft zu kurz für LQ Ergebnis LQ-Daten oft schlecht Valide Messinstrumente sind komplex Progressionsfreies Überleben dominiert Systematische Einplanung in Studiendesign erforderlich Morbidität Mortalität Lebensqualität Nach Hecken, 2014 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 13
Herausforderung Hepatitis C: Sofosbuvir Patienten mit chronischer Hepatitis-C-Virus (chcv) Infektion Bewertung Patiente n Therapienaive Patienten ohne Zirrhose (Genotyp 1) : In Kombination mit Peginterferon alfa + Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + Ribavirin + Proteaseinhibitor (Boceprevir oder Telaprevir) Therapienaive Patienten mit Zirrhose (Genotyp 1): In Kombination mit Peginterferon alfa + Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + Ribavirin Therapieerfahrene Patienten (Genotyp 1): In Kombination mit Peginterferon alfa + Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + Ribavirin + Proteaseinhibitor (Boceprevir oder Telaprevir) Therapienaive Patienten (Genotyp 2): In Kombination mit Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + Ribavirin Therapieerfahrene Patienten (Genotyp 2): In Kombination mit Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + Ribavirin Therapienaive und therapieerfahrene Patienten (Genotyp 3): In Kombination mit Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + Ribavirin Therapienaive und therapieerfahrene Patienten (Genotyp 3): In Kombination mit Peginterferon alfa + Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + Ribavirin Anhaltspunkt für geringen Zusatznutzen Anhaltspunkt für geringen Zusatznutzen Ein Zusatznutzen ist nicht belegt Hinweis beträchtlicher Zusatznutzen Anhaltspunkt für geringen Zusatznutzen. 14.700 = 14,71% Therapienaive und therapieerfahrene Patienten (Genotyp 4, 5 und 6): Ein Zusatznutzen 3.100 = In Kombination mit Peginterferon alfa + Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + ist nicht belegt 3,1% Ribavirin 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 14 Patienten mit einer HIV-Koinfektion (therapienaiv, therapieerfahren) (Genotyp 1 bis 6): 600 = 0,6% 43.500 = 43,54% 4.600 = 4,6% 2.000 = 2% Anhaltspunkt für geringen Zusatznutzen 26.700 = 26,73% Ein Zusatznutzen ist nicht belegt Anhaltspunkt für Nach Hecken, 2014
AMNOG schützt nicht vor Marktentwicklung BMS stoppt Interferon Lambda 17. August 2014 Die Entwicklung des neuen Interferons wird nicht weiter verfolgt. Die neuesten klinischen Daten und die rasante Entwicklung der Interferon-freien Therapie der Hepatitis C haben das Unternehmen Bristol Myers-Squibb bewogen, die Entwicklung von Interferon Lambda einzustellen. www. Natap.org Boehringer Ingelheim zieht sich aus der Hepatitis-C-Therapie zurück 21. Juni 2014 Boehringer Ingelheim stoppt die Entwicklung des HCV-Proteasehemmers Faldaprevir und nimmt weltweit alle Zulassungsanträge für die Interferon-haltige Tripletherapie mit Faldaprevir zurück. Die Begründung des Unternehmens: Mit der raschen Entwicklung in der Hepatitis-C-Therapie gebe es nun keine medizinische Notwendigkeit mehr für eine Interferon-haltige Hepatitis-C-Therapie. Seit Einreichung der Faldaprevir-Zulassungsunterlagen seien im Jahr 2014 bereits neue HCV-Therapieoptionen zugelassen worden und Anfang 2015 werde die Zulassung einer oralen Interferon-freien Therapie erwartet. Quelle: Pressemitteilung Boehringer Ingelheim Nach Hecken, 2014 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 15
AMNOG gefährdet innovative AM- Versorgung nicht Bei 100 bislang durchgeführten Nutzenbewertungsverfahren gab es lediglich 9 Marktaustritte Wirkstoff Anwendungsgebiet Bemerkung Linagliptin Diabetes mellitus Typ 2 Gliptine in ausreichender Zahl im Markt Lixisenatid Diabetes mellitus Typ 2 Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt, auch aus Bereich der Inkretin- Mimetika Aliskiren/Amlodipin Essenzielle Hypertonie Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt Mikrobielle Collagenase aus Clostridium histolyticum Dupuytren sche Kontraktur Unzureichende Wirkung Retigabin Epilepsie Zulassung nach Entscheidung G-BA durch EMA wegen schwerwiegender Sicherheitsbedenken drastisch eingeschränkt Perampanel partielle Epilepsie Neues Verfahren zur Nutzenbewertung durchgeführt Linaclotid Mittelschweres bis schweres Vertrieb ab Mai 2014 eingestellt. Reizdarmsyndrom mit Obstipation Ausreichend Behandlungsalternativen im 23.04.2015 SPM PharmaBusiness Markt 16
Fazit: Was bislang erreicht wurde Etablierte Prozesse und Aufbau von Erfahrungen Beratung Bewertungsverfahren Preisverhandlung Investitionen in Personal und Leistungen für den Prozess Unabhängige Bewertung des Zusatznutzens zu einem (sehr) frühen Zeitpunkt nach der Zulassung Beitrag zur Steigerung der Kosteneffektivität bei GKV/PKV Erstattungsbetrag orientiert am (Zusatz-)Nutzen Europaweit positive Signalwirkung (D größter Arzneimittelmarkt) Bessere Transparenz hinsichtlich (Zusatz-)Nutzen neuer Wirkstoffe (versus zweckmäßige Vergleichstherapie) (hoffentlich) Qualität der Evidenz bei Zulassung gesteigert Patientenrelevante Endpunkte besser untersucht, Lebensqualität wird von den meisten Dossiers berücksichtigt Beitrag zur Verbesserung der unabhängigen Information von Ärzten, Fachkreisen und Patienten früher dominierten Informationen vom PU 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 17
Herausforderung: Dossieraufwand steigt 20.000 90.000 Seiten Anzahl Subgruppenanalysen steigt Immer kleinere Zielpopulationen 450.000 800.000 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 18
Neuausrichtung von Vergleichstherapie und Endpunkten notwendig? Zweckmäßige Vergleichstherapie Wahl der Vergleichstherapie weicht z.t. von Zulassungsstudie oder EMA-Zulassung ab Im internationalen Vergleich unterschiedliche methodische Anforderungen an die Studien und Frage der Vergleichstherapie nicht einheitlich gehandhabt Arzneimittel werden in den einzelnen europäischen Ländern unterschiedlich bewertet Fragestellung z.t. nicht an ärztlich- wissenschaftlicher Sicht ausgerichtet Endpunkte Endpunkte werden z.t. nicht adäquat ausgewählt / wichtige Endpunkte werden in den Studien nicht / nicht adäquat erhoben (z.b. patient reported outcomes, UAW) Subgruppen Subgruppenanalysen des IQWiG sind aus ärztlich-wissenschaftlicher Sicht z.t. nicht adäquat 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 19
Freie Preisgestaltung im ersten Jahr verschärft das Finanzrisiko Berlin - Die Krankenkassen stehen nach Hochrechnungen der AOK Niedersachsen vor Milliardenkosten durch ein neues Medikament gegen Hepatitis C. Das Präparat Sovaldi (Sofosbuvir) hat demnach seit der Markteinführung im Januar bereits Ausgaben von 123 Millionen Euro verursacht und wird bis Jahresende die Kassen mindestens eine Milliarde Euro kosten. Sofosbuvir (Sovaldi ) kostet ca. 700 / Tablette Preisfestlegung erfolgt im ersten Jahr nach Inverkehrbringen durch PU Erstattungsbetrag ist erst ab dem 13. Monat gültig Erstattungsbetrag rückwirkend ab Markteinführung? 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 20
Was es zu verbessern gilt: Bewertung nicht-medikamentöser Therapien 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 21
Vielen Dank! Sich verwirrt zu fühlen, ist der Anfang des Wissens. Khalil Gibran (1883 1931) 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 22