BFW - Fachtagung der Kliniksozialdienste 22. Oktober 2013 Das Entlassmanagement nach dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz STAATLICH ANERKANNTE FACHHOCHSCHULE
Programm A. Einführung B. Die Hintergründe C. Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz D. Ausblick Folie 2
A Einführung Folie 3
Das Problem: Übergang von stationärer Krankenhausversorgung in eine weitergehende medizinische, rehabilitative oder pflegerische Versorgung med. Reha Krankenhaussozialdienst Akut-Krankenhaus Pflege Folie 4
B Die Hintergründe Folie 5
Aufgaben der Krankenhaussozialdienste (nach dem LKHG BW) 31 Sozialer Krankenhausdienst (1) Das Krankenhaus stellt einen sozialen Krankenhausdienst sicher, der auch die Pflegeüberleitung umfasst. Die Krankenhausseelsorge bleibt unangetastet. (2) Der soziale Krankenhausdienst hat die Aufgabe, den Patienten und seine Angehörigen sozial zu beraten und zu betreuen, insbesondere wegen der Hilfen, die während des Krankenhausaufenthaltes und nach der Entlassung aus dem Krankenhaus geboten sind. Der soziale Krankenhausdienst sorgt dafür, dass nach der Entlassung des Patienten die zu seiner Pflege, Nachsorge und Rehabilitation notwendigen Maßnahmen eingeleitet werden. (3) Rechte und Pflichten anderer Sozialdienste bleiben hiervon unberührt. Der soziale Krankenhausdienst arbeitet mit diesen Diensten eng zusammen. Folie 6
Bisherige Regelungen zum Entlassmanagement im SGB V: (1) 11 Leistungsarten (4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach den 140a bis 140d nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln. [eingef. zum 1.4.2007] Folie 7
Bisherige Regelungen zum Entlassmanagement im SGB V: (2) 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung (2) Die Verträge regeln insbesondere 4. die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus, 5. den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege, Folie 8
Meinungsverschiedenheiten beim Bundessozialgericht (BSG) bis 2007 (1) 3. Senat (Beschl. v. 3.8.2006 B 3 KR 1/06 S): Krankenhausbehandlung ist notwendig, wenn nach Prüfung des Krankenhausarztes zur Behandlung einer Krankheit neben ärztlicher Behandlung die Betreuung durch hinreichend geschulte medizinische Hilfskräfte in geschützter Umgebung erforderlich ist und andere bedarfsgerechte Einrichtungen weder flächendeckend vorhanden sind noch im Einzelfall konkret zur Verfügung stehen. Folie 9
Meinungsverschiedenheiten beim Bundessozialgericht (BSG) bis 2007 (2) 1. Senat (Beschl. v. 7.11.2006 B 1 KR 32/04 R): Weder Krankenkasse noch Krankenhaus haben Risiken zu tragen, die sich aus der nichtmedizinischen Versorgungssituation außerhalb des KH-Bereichs ergeben, soweit beide von ihrer Aufgabenstellung her nicht zur Absicherung der sich daraus ergebenden Risiken verpflichtet sind. Folie 10
Meinungsverschiedenheiten beim Bundessozialgericht (BSG) bis 2007 (3) Großer Senat (Beschl. v. 25.9.2007 GS 1/06): Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich nach medizinischen Erfordernissen. Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die Krankenkasse die Kosten eines Krankenhausaufenthalts auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt und wegen des Fehlens einer geeigneten Einrichtung vorübergehend im Krankenhaus verbleiben muss. Folie 11
Meinungsverschiedenheiten beim Bundessozialgericht (BSG) bis 2007 (4) Folgen: Bis heute sind keine gesonderten Vergütungen der Krankenkassen an die Krankenhäuser für das Entlassmanagement vereinbart. Das Problem des reibungslosen Übergangs aus dem Akutkrankenhaus in andere Einrichtungen ist weiterhin nicht gelöst. Folie 12
C Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz Folie 13
Gesetzliche Neuregelungen durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz v. 22.12.2011 (1) 39 Krankenhausbehandlung (1) 1 Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär ( 115a) sowie ambulant ( 115b) erbracht. 4 Die Krankenhausbehandlung umfasst auch ein Entlassmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung. 5 Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. 6 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Folie 14
Gesetzliche Neuregelungen durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz v. 22.12.2011 (2) 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung (2) Die Verträge regeln insbesondere 7. das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang des Entlassmanagements nach 39 Absatz 1 Satz 4 bis 7. Folie 15
Gesetzliche Neuregelungen durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz v. 22.12.2011 (3) Auszug aus der Begründung des Gesetzentwurfs (BT-Drs. 17/6906, S. 55): Seit 2007 haben Versicherte nach 11 Absatz 4 SGB V gegen die Leistungserbringer Anspruch auf ein Versorgungsmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. Die Vorschrift wurde nicht in dem gewünschten Umfang umgesetzt und genutzt. Nicht alle Krankenhäuser bieten diese Leistung an. Der Anspruch wird nunmehr konkret auf das Entlassmanagement nach Krankenhausaufenthalt konzentriert, da dort die meisten Probleme auftreten. Dies betrifft etwa nach Krankenhausbehandlung erforderliche Leistungen der häuslichen Krankenpflege oder der Pflegeversicherung nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Folie 16
Gesetzliche Neuregelungen durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz v. 22.12.2011 (4) Forts. des Auszugs aus der Begründung des Gesetzentwurfs (BT-Drs. 17/6906): Ziel des Entlassmanagements ist es, die Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten, die Kommunikation zwischen den beteiligten ambulanten oder stationären Versorgungsbereichen zu verbessern, die Entlastung von Patienten und ihren Angehörigen zu ermöglichen sowie zu einer möglichen Vermeidung des Drehtüreffektes beizutragen. Der Anspruch wird als unmittelbarer Bestandteil des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung in 39 SGB V ausgestaltet. Dies erhöht die Verbindlichkeit. Die Krankenkassen, gegen die sich der Anspruch auf Krankenhausbehandlung richtet, sind verpflichtet dafür zu sorgen, dass die Erbringung der Leistung sichergestellt ist. Die Einzelheiten hierzu werden in Verträgen nach 112 SGB V geregelt. Folie 17
Konsequenzen aus der Neuregelung Ansprüche des Patienten a) Leistungsanspruch Der Patient hat einen Anspruch auf das Entlassmanagement gegen die Krankenkasse und das die Krankenhausbehandlung erbringende Krankenhaus. b) Kostenerstattung Erbringt die Krankenkasse die Leistung nicht oder nicht rechtzeitig, kommt ein Kostenerstattungsanspruch gegen die Krankenkasse gem. 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. c) Schadensersatzansprüche Denkbar sind Schadensersatzansprüche des Patienten wegen eines mangelhaften Entlassmanagements. Folie 18
D Ausblick Folie 19
Thesen: Das Thema Entlassmanagement wird insbesondere die Akut-Krankenhäuser und die dortigen Kliniksozialdienste vermehrt beschäftigen. Die gesetzliche Neuregelung bietet die Chance zu einer ordentlichen finanziellen Ausstattung der Leistung Entlassmanagement. In den kommenden Jahren wird die Zahl der Patienten deutlich steigen, die die Leistung auch einfordert. Folie 20
Literaturauswahl Bundesverband Managed Care e.v., Positionspapier Entlassungsmanagement im Krankenhaus, 2012 (online auf www.bmcev.de) Dietermann/Füßler/Kollak/Wolf-Ostermann, Entlassungsmanagement im Krankenhaus für ältere pflegebedürftige Menschen Anspruch und Umsetzung, in: Hasseler, Martina (Hrsg.), Gerontologische Pflegeforschung, 2013, S. 212 229 Goldbach/Heberlein, Der Anspruch auf das Entlassungsmanagement nach 39 SGB V, VSSR 2013, S. 113 141 Ossege, Aspekte des Entlassmanagements nach 39 SGB V, GesR 2012, S. 204 209. Folie 21
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Für Fragen stehe ich gerne zur Verfügung. Folie 22