Checkliste zur Vorbereitung auf eine Lebertransplantation Sektion Lebertransplantation der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg Bitte prüfen Sie anhand dieser Checkliste, ob alle Untersuchungen im Rahmen der Abklärung zur Lebertransplantation vollständig durchgeführt wurden und senden die vollständig ausgefüllte Checkliste mit Kopien aller Befunde und Röntgenbilder an das Sekretariat der Lebertransplantation: Sektion Lebertransplantation der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg, z. Hd. Frau Ellen Dalien, Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg, Tel. +496221 56 39485, Fax. +496221 56 5504, oder Herr Dieter Eipl, Tel. +496221 56 36467 Bei den grau unterlegten Feldern handelt es sich um unabdingbare Untersuchungen, ohne die eine Transplantation nicht durchgeführt werden kann. PATIENTENDATEN Name, Vorname: geb. am: Anschrift des Patienten: Familienstand: privat: mobil: Alternative Telefonnummern (Angehörige, Nachbarn, Arbeitsplatz, etc.): Hausarzt: Anschrift: : Kostenträger des Patienten: Ortsverband: Karten-Nr.: gültig bis: Versicherungs-Nr. KK-Nr.: Anschrift der Krankenkasse: der KK: Lebertransplantationsteam Heidelberg - Checkliste Lebertransplantation/ Version 2/ 20.10.2010-1/6
ALLGEMEINES Körpergröße: cm Gewicht: kg DIAGNOSEN 1) Hepatologische Grunderkrankung (Datum Erstdiagnose): Histologie(Datum/Befund): Bei Leberzirrhose Child-Stadium: Komplikationen: Ösophagusvarizen (Grad, Datum der letzten ÖGD): Ösophagusvarizenblutungen (Datum): Therapie (z.b. Ligatur, Sklerotherapie, TIPSS): Aszites (z.b. keiner, kontrolliert, therapierefraktär, TIPSS): Spontan bakterielle Peritonitis (Datum): Enzephalopathien (Grad, Datum): Bei hepatozellulärem Karzinom Erstdiagnose (Datum): Anzahl der Herde und Größe: Bildgebungen (z.b.mrt, PV MRT, KM-Sono, CT): Histologie: AFP (Wert/negativ): Staging: CT-Thorax (Datum, Befund): Skelettszintigraphie (Datum, Befund): Therapiestand: Bei Hepatitis B/C Erstdiagnose (bei Hep C mit Genotypisierung): Histologie (Datum, Befund): Therapiestand: Viruslast (Datum): Coinfektion mit Hepatitis D: 2) Leberspezifische Nebendiagnosen: Splenomegalie (Größe, Bildgebung): Pfortaderhochdruck: Hepatopulmonales Syndrom: Hepatorenales Syndrom: Lebertransplantationsteam Heidelberg - Checkliste Lebertransplantation/ Version 2/ 20.10.2010-2/6
3) Nebendiagnosen: Alkoholanamnese: (Dauer/Menge/Abstinenz) Maligne Tumoren: (ED, Therapie, Dauer der Rezidivfreiheit, Datum der letzten Nachsorge) Gastroenterol.Diagnosen: (z.b. Polypen,CED, etc.) Kardiale Diagnosen: (z.b. KHK, Klappenfehler) Kardiale Risikofaktoren: (Nikotin, Adipositas, Hypercholesterinämie, Diabetes, pos. Familienanamnese, arterielle Hypertonie) Pulmonale Diagnosen: (Asthma, COPD, etc.) D. mellitus (ED): Nierenerkrankungen: (z.b.dialyse) Osteopenie/Osteoporose (ED): Hämatologische Diagnose: (z.b. Anämie, Leukopenie, Thrombopenie, etc.) Allergien: Sonstige: LABOR 1) Blutgruppe: 2) Immunologie: (nur bei kombinierter Leber-Nieren-Transplantation: HLA-Typisierung; erythrozytäre AK, 3 Wochen nach Bluttransfusion) 3) Blutbild: (Hb, HKT, MCV, MCHC, Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten, Retikulozyten) 4) Gerinnung: (Quick, aptt, AT III, INR; nur bei V.a. Thrombophilie: Fibrinogen, Protein C, Protein S, APC-Resistenz, Faktor VIII)) 5) Elektrolyte: (Na, K, Chlorid, Bicarbonat, Calcium, Magnesium, Zink) 6) Leberwerte: (Bilirubin ges./dir., GOT/ASAT, GPT/ALAT, Gamma-GT, LDH, CHE, Amylase, Lipase) 7) Plasmaproteine: Gesamtprotein, Albumin, Elektrophorese: IgG, IgA, IgM: α1-antitrypsin: 8) Eisenstoffwechsel: Serumeisen: Ferritin: Transferrinsättigung: 9) Antikörper: ANA: AMA: ANCA: LKM: SMA: Sonstige: Lebertransplantationsteam Heidelberg - Checkliste Lebertransplantation/ Version 2/ 20.10.2010-3/6
10) Tumormarker: AFP: CEA: CA 19-9: 11) Kupferstoffwechsel: Coeruloplasmin: Kupfer im Serum (nur bei V.a. M. Wilson): 12) Glukose/Fettstoffwechsel: HbA1c: Cholesterin: 13) Schilddrüse: TSH: ft 3 : ft 4 : 14) Niere: Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Phosphat: Kreatininclearance (im 24-h-Urin): U-Status: U-Sediment (bei path. U-Status): Eiweißausscheidung im 24h-Urin: Kupfer im 24h-Urin (nur bei V.a. M. Wilson): BAKTERIOLOGIE/MYKOLOGIE/PARASITOLOGIE 1) MRSA-Screening: Nasenabstrich (Datum): Rachenabstrich (Datum): VRE:Rektalabstrich (Datum): Bei entsprechender Fragestellung: Aszites, Urin, Wunden Katheter: Stuhluntersuchungen auf path.keime: 3) Toxoplasma gondii : Luesserologie : 4) Sonstiges (z.b. Quantiferontest ; ESBL ): VIROLOGIE HAV-Ak (IgG/IgM): HCV-Ak: HIV Ag/Ak Suchtest: CMV (IgG/IgM): EBV (IgG): HSV (IgG): HBs-Ag: Anti-HBs: Anti-HBc: VZV (IgG): HepE-Ak: Nur bei auffälliger Virus-Serologie sind folgende Untersuchungen entsprechend dem virologischen Befund zu ergänzen: HBeAg: anti-hbe: HBV-Viruslast: HDV-Ak: HCV-Blot: HCV-Genotyp: HCV-Viruslast: pp65: HIV-Blot: HIV p24 Ag: HIV-Viruslast: Lebertransplantationsteam Heidelberg - Checkliste Lebertransplantation/ Version 2/ 20.10.2010-4/6
BILDGEBUNG Sonographie Abdomen und Duplexsonographie der Leber (nicht älter als 3 Monate) : Datum, Befund: Rönten-Thorax in 2 Ebenen (nicht älter als 6 Monate): CT-Abdomen bzw. MRT-Abdomen: Technische Operabilität/anatomische Besonderheiten (Einschätzung durch TX-Zentrum): Weitere Befunde (z.b. MRCP, CCT, etc.): Zusätzlich bei HCC: CT-Thorax: Skelettszintigraphie: ENDOSKOPIE Oesophago-Gastro-Duodenoskopie (nicht älter als 3 Monate): Koloskopie: Datum/ Befund: ERCP (bei spezieller Fragestellung): KARDIOLOGIE/PNEUMOLOGIE/ANGIOLOGIE EKG: Belastungs-EKG (Ausbelastung: max. HF=220-Alter +/- 10-15 Schläge/min.);oder Alternativuntersuchung Transthorakale Echokardiographie: Große Lungenfunktion (bei Bedarf arterielle Blutgasanalyse): Bei Risikokonstellation: Stressechokardiographie: Lebertransplantationsteam Heidelberg - Checkliste Lebertransplantation/ Version 2/ 20.10.2010-5/6
Koronarangiographie: Rechtsherzkatheter: Bei klinischem Hinweis auf pavk: Duplex-/Dopplersonographie extrakranielle Hirnarterien: Duplex-/Dopplersonogrpahie periphere Beinarterien: KONSILE Anästhesie (Datum/Befund): Gynäkologie (Datum/Befund): Urologie bei Männern ( PSA; Datum/Befund): HNO (mit Rö.-NNH, Datum/Befund): Neurologie (mit EEG/PNP-Diagnostik, Datum/Befund): Zahnheilkunde (mit OPG, Datum/Befund): Augenheilkunde (Datum/Befund): Dermatologie (Datum/Befund): Bei Bedarf: Nephrologie (Datum/Befund): Psychologie (bei Alkoholabusus obligat): Sonstiges (Datum/Befund): IMPFUNGEN Hepatitis A/B (Datum): Pneumokokken (Datum): Hämophilus Influenzae (Datum): Tetanus (Datum): VZV (nur bei negativer Serologie, Datum): Saisonale Grippe und Schweinegrippeimpfung: BEMERKUNGEN (Datum) (Stempel und Unterschrift des verantwortlichen Arztes) Lebertransplantationsteam Heidelberg - Checkliste Lebertransplantation/ Version 2/ 20.10.2010-6/6