Bitte beachten: Kurzfristige Änderung der Uhrzeiten wegen Hörsaalbelegung - Klausur startet 1 Stunde früher als bisher angekündigt! Abschlussklausur 11.7.6, 15:-16:3, Hörsaal 1 LFI Einlass 14:45 Identifikation (Studenten- oder Personalausweis) Sitzordnung 3 MC-Fragen, Bestehens-Anforderung % Scheine ab 24. Juli ggf. mündliche Wiederholungsprüfungen zu Beginn des Wintersemesters 7 (Aushang und Homepage beachten) Stundenplan Anästh Intensivmed 36:25-54 (1995) 4.4.6 Einführung, physiologische Grundlagen 11.4.6 Sicherung der Atemwege, Inhalationsanästhesie 18.4.6 Intubation, intravenöse Anästhesie, Sedierung 25.4.6 Voruntersuchungen, Aufklärung, Prämedikation 2.5.6 Beatmung, Blutgasanalyse 9.5.6 Analgesie, Relaxation 16.5.6 Volumenersatz, Therapie mit Blutkomponenten 23.5.6 Lokal- und Regionalanästhesie, Lokalanästhetika 3.5.6 Aufwachraum, postoperative Schmerztherapie 13.6.6 Intra- und postoperatives Monitoring, Simulation.6.6 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle 27.6.6 Narkoseführung bei Risikopatienten (Fallbeispiele) 4.7.6 Operative Intensivmedizin, Schmerztherapie (Einführungen) Essentielles Monitoring Standardarbeitsplatz Narkosegerät EKG-Monitor Blutdruck (nichtinvasiv) Pulsoxymetrie Kapnometrie Narkosegasmessung EKG-Registrierung Defibrillator Temperatur-Monitoring Notfall-Instrumentarium Relaxometrie ZVD-Messung Arbeitsplatz verfügbar 1
Nicht-invasive Blutdruckmessung (NIBP, Oszillometrie) SAP MAP DAP Kanüle in der A. radialis Schlag-für-Schlag-Registrierung Auskultation DINAMAP Mess-Intervall meist 5 min (cave Druckschäden) korrekte Manschettengröße: zu schmal falsch zu hoch; zu breit falsch zu niedrig Druckwandler Monitor Indirekte Beurteilung der Myokardkontraktilität Analyse der hämodynamischen Auswirkungen von Rhythmusstörungen Entnahme von Blutproben Riva-Rocci MAP = DAP + 1/3 (SAP - DAP) (Allen-Test) Nullabgleich, Kalibrierung Spülflüssigkeit unter Druck 7 sec bis zur Normalisierung: ausreichender Kollateralkreislauf (A. radialis) Pflaster rot markiert Schnellspülung Druckwandler Indikation: engmaschige Kontrolle (z.b. bei Schock, kontrollierter Blutdrucksenkung, großen Gefäß- und Herzoperationen); Vermeidung von Blutdruckschwankungen (Operation zerebraler Aneurysmen, Thrombendarterektomie der A. carotis..) Probleme und Komplikationen: Thrombosierung der Arterie (ca. 3% permanenter Verschluss), lokale Infektion (1-3%), Hämatom im Punktionsbereich, periphere Durchblutungsstörungen, arteriovenöse Fistel; versehentliche intraarterielle Medikamenteninjektion; Entblutungsgefahr bei unbemerkter Diskonnektion Punktionsorte: V. subclavia V. jugularis interna V. jugularis externa V. basilica V. cephalica A. pulmonalis: gemischt venös klinischer Alltag: zentral venös Zentralvenöse Katheter Druckmessung, Sauerstoffsättigung, Herzzeitvolumen Volumentherapie, herznahe Medikamente, parenterale Ernährung intensivmedizinische Überwachung 2
Lagekontrolle V. cava superior rechter Vorhof Pneu? Röntgen Thorax a) Normalbefund b) Katheterspitze im Bereich des Sinusknoten (P-Zacke!) c) Katheter zurückgezogen Normalwert 1-1 (MW 5) mm Hg (1 mm Hg = 1,359 cm H 2 O =,133 kpa) Herzinsuffizienz (Beatmung, Pneu, Perikard-Tamponade..) Volumenmangel Urinproduktion beobachten: Sollwert > 1 ml / kg / h intrakardiales EKG a: Kontraktion des rechten Vorhofs c: Vorwölbung Trikuspidalklappe in den rechten Vorhof bei Kontraktion des rechten Ventrikels v: Vorhoffüllung nach Schluss der Trikuspidalklappe optimale Lage: in V. cava superior, 2 cm vor rechtem Vorhof Zentraler Venendruck Thermistorzuleitung proximales Lumen (ZVD, HZV) Pulmonaliskatheter (Swan-Gantz) Ballonzuleitung Ballon Thermistor distales Lumen pulmonal-kapillärer Verschlussdruck ( wedge ) entspricht weitgehend dem linksventrikulär enddiastolischem Druck (LVEDP): Beurteilung der Funktion des linken Herzens Herzzeitvolumen (HZV) meist mittels Thermodilution bestimmt (Injektion kalter NaCl-Lösung) ZVD rechtsventrikulärer Druck Pulmonalarteriendruck PCWP arteriell 97% 5 3 gemischt-venös % 1 1 3 5 Sauerstofftransport p 5 5 Sauerstoffbindungskurve Rechtsverschiebung 3 1 1 3 5 Rechtsverschiebung Sauerstoffbindungskurve Bei gleichem po 2 wird weniger O 2 an Hämoglobin gebunden, d.h. bei niedrigem po 2 (im Gewebe) wird mehr O 2 abgegeben. Ursache: Erhöhung 2.3-DPG, z.b. bei - Hyperkapnie, - Azidose, - Fieber 3
5 3 1 1 3 5 zur Aussagekraft der Pulsoxymetrie Wie lange dauert es, bis nach ausreichender Präoxygenierung und Einleitungsbeatmung mit % O 2 eine einseitige Intubation anhand der so 2 erkannt wird? bei FiO 2 = 1 ist po 2 etwa -65 mm Hg; bei po 2 = mm Hg ist so 2 etwa 98%; bis so 2 -Abfall unter NW (95-98%) muss der po 2 um 5-55 mm Hg abfallen; d.h. es vergehen mehrere Minuten! Sauerstofftransportkapazität = Herzzeitvolumen arterieller Sauerstoffgehalt Hüfner-Zahl: 1) 1 g Hb bindet 1,39 ml O 2 15 1,39 = 21 ml O 2 / ml arterielles Blut physikalische Lösung:,3 ml O 2 pro ml Blut und mm Hg po 2,3 =,3 ml O 2 / ml Blut (Raumluft),3 63 = 1,9 ml O 2 / ml Blut (F i O 2 = 1) 1) Angaben schwanken zwischen 1,34 und 1,39 Sauerstoffgehalt (co 2 ) Sauerstoffverbrauch = HZV avdo 2 = 5 l Blut / min 5 ml O 2 / l Blut = 25 ml O 2 / min Ein normaler po 2 und eine normale so 2 schließen eine Hypoxie nicht aus, z.b. bei niedrigen Hb-Werten. co 2 [ml O 2 / ml Blut] = so 2 Hb 1,39 + po2,3 Normalwerte: arteriell ~ 21, gemischt-venös ~ 16 ml O 2 / ml Blut Sauerstofftransportkapazität = HZV c a O 2 = 5 l Blut / min 21 ml O 2 / l Blut = 15 ml O 2 / min Arterio-venöse Sauerstoffgehaltsdifferenz (avdo 2 ) avdo 2 = c a O 2 -c v O 2 Normalwert ~ 5-6 ml O 2 / ml Blut Sauerstoffverbrauch = HZV avdo 2 = 5 l Blut / min 5 ml O 2 / l Blut = 25 ml O 2 / min Abnahme HZV oder Zunahme O 2 -Verbrauch: Abnahme gemischt-venöser O 2 -Gehalt (bei konstantem Hb: Abnahme gemischt-venöse Sättigung) Abfall der gemischt-venösen Sauerstoffsättigung Hb / HK konstant? Oxygenierung ausreichend? Zunahme peripherer O 2 -Verbrauch, z.b. Maligne Hyperthermie, Hyperthyreose, Sepsis.. Abnahme des HZV relativ zum peripheren Bedarf (Herzinsuffizienz), z.b. Infarkt, Intoxikation, Perikardtamponade, Spannungspneumothorax.. Monitoring der Körper- (Kern-) Temperatur Normalerweise wird die Kerntemperatur in einem sehr engen Bereich von ca.,5 C reguliert (Homöothermie). Unter dem Einfluss von Anästhetika verbreitert sich der Temperaturbereich, in dem vom Körper keine Gegenmaßnahmen ergriffen werden, auf 3-4, insbesondere bei alten Patienten (Poikilothermie). Unter diesen Bedingungen setzt eine periphere Vasokonstriktion zur Vermeidung weiterer Wärmeverluste erst bei etwa 34,5 C ein. Hypothermie führt zu verschiedenen Organdysfunktionen und ist damit maßgeblich an intra- und postoperative Komplikationen beteiligt (kardial, respiratorisch, neurologisch, metabolisch, Gerinnung, Immunsystem). Bei kritisch kranken Patienten steigt dadurch die perioperative Mortalität erheblich an. Monitoring der Körper- (Kern-) Temperatur Die Temperaturmessung erfolgt in der Regel mit Thermistoren, die an geeigneten Körperstellen platziert werden (z.b. Trommelfell, nasopharyngeal, ösophageal rektale Messwerte fallen bei starker Zentralisation meist zu niedrig aus. Maßnahmen zur Verminderung einer Auskühlung: Anhebung der Raumtemperatur, Zudecken der Patienten mit angewärmten Tüchern, Anwärmen von Beatmungsgasen, Infusionslösungen und Blutkonserven, Verwendung von low-flow-anästhesietechniken, Warmluftmatten unter bzw. auf dem Patienten Insbesondere kardiale und pulmonale Risikopatienten mit einer ausgeprägten Hypothermie (< 35 ) sollten bis zur Wiedererwärmung auf > 36 sediert und beatmet bleiben, um ausgeprägtes postoperatives Kältezittern ( shivering ) zu vermeiden (Zunahme O 2 -Verbrauch und CO 2 -Produktion). 4
Simulation Anesthesia Simulator Consultant Rhythm & Pulse A-Ware Full-scale Simulatoren, z.b. METI 5