Psychisch krank - Herausforderungen an die Betriebliche Wiedereingliederung aus der Sicht der Hausärztin Hausärztinnen und Hausärzte spielen eine wesentliche Rolle in der Aufdeckung, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation von Patientinnen und Patienten mit psychischen Erkrankungen. Auf Grund einer oft jahrelangen und vertrauensvollen Patienten-Arzt-Beziehung sowie seiner professionellen Übung spürt oder diagnostiziert der behandelnde Hausarzt in vielen Fällen als Erster bei seinem Patienten eine psychische Auffälligkeit, wird in der Regel diesen ansprechen und einer Behandlung zuführen. Dass dies inzwischen hausärztlicher Alltag ist, liegt an der nicht nur in der täglichen Praxis "gefühlten" deutlichen Zunahme an psychischen Störungen, die etwa 50% der Behandlungsanlässe und Arztbesuche ausmachen. Meine persönliche Erfahrung zeigt, dass jetzt in den Sommermonaten und vor der im Winter zu erwartenden Grippe- und Unfallwelle die tgl. Behandlungsanlässe zu 80% aus psychisch überlagerten Störungen bestehen. Auch das verfügbare Zahlenmaterial belegt, dass psychische und psychosomatische Erkrankungen immer häufiger diagnostiziert werden und zu Arbeitsunfähigkeit führen. Laut Untersuchungen der europäischen Agentur für Sicherheit und Gesundheitsschutz fällt jede beschäftigte Person jährlich mind. 4 Tage auf Grund von arbeitsbedingtem Stress aus, in der
EU leiden 28 % aller Erwerbstätigen hierunter. In deutschen Großstädten erkranken jährlich 34% der Bevölkerung an psychischen Krankheiten, in ländlichen Regionen nur 26%. Nach jüngsten Berechnungen entstehen dadurch deutschen Unternehmen Produktionsausfälle von 26 Mrd. Euro pro Jahr. Beim MDK Nord (Med. Dienst der Krankenkassen Norddeutschland) beträgt der Anteil der sog. F-Diagnosen bei der Begutachtung einer Arbeitsunfähigkeit (psychiatrische Krankheiten in der Klassifikation nach ICD-10) mittlerweile mehr als 50%. Es dominieren bei der Begutachtung derzeit leichtere psychische Erkrankungen, die dennoch zu längeren AU-Zeiten führen. Eine deutliche Zunahme spürt auch der Hausarzt beim sog. Burnout, das als Ausgebranntsein vieler Arbeitnehmer oft in eine echte Depression mündet. Hieran sollen inzw. dauerhaft (also länger als 6 Wochen im Jahr) 5% aller Arbeitnehmer erkrankt sein. Besonders oft sind Menschen in sozialen, pflegenden oder erzieherischen Berufen betroffen, aber auch Bauarbeiter und Führungskräfte in erheblichem Maße. Selbst bei Patienten, die sich in einer orthopädischen oder kardiologischen Rehabilitation wg. vermeintlich rein körperlicher Erkrankungen befinden, werden in bis zu 43% auch psychische Belastungen und Störungen gefunden. Hier sei nur auf die sehr hohe Komorbidität von Herzinfarkt und Depression hingewiesen.
Insgesamt muss aber gesagt werden, dass es in Deutschland keine echte Zunahme psychischer Störungen gibt, sie werden heute nur eher in die Sprechstd. getragen und besser diagnostiziert, weshalb ihr relativer Anteil an den Behandlungs-, Reha-, AU- und EU-Fällen ansteigt. In der hausärztlichen Praxis hat sich tatsächlich in den letzten 2 5 J a h r e n e i n d e u t l i c h e r W a n d e l v o l l z o g e n : Zum Einen kommen immer mehr Patienten mit dem Wunsch zu ihrem Hausarzt, wg. einer Depression, wg. Ausgebranntsein und Erschöpfung, wg. einer Angststörung oder einer anderen affektiven oder Anpassungsstörung krank geschrieben und behandelt zu werden. Bis vor wenigen Jahren noch stellte ein solcher Wunsch ein Tabu dar. Die Betroffenen suchten vielmehr wg. körperlicher Symptome, die in der Allgemeinmedizin auch als "Eintrittskarte in die Praxis" bezeichnet werden, die Sprechstunde auf. Heute scheuen sich die meisten Patienten nicht, eine psychische Symptomatik und ggf. sogar schon eine in ihren Augen bestehende Diagnose vorzubringen ("Frau Doktor, ich habe eine Dpression"). Zum Anderen steigt die Zahl der behandlungsbedürftigen psychisch Kranken auf Grund einer schwerwiegenden Ve r ä n d e r u n g h e u t i g e r A r b e i t s b e d i n g u n g e n u n d Arbeitsrhythmus, so dass immer mehr Arbeitnehmer dem Druck nicht mehr gewachsen sind und als Folge erkranken. Schizophrene, Angstpatienten oder wenig belastbare Pat. mit
Persönlichkeitsstörungen finden keine leidensgerechten Arbeitsplätze oder tolerante Arbeitgeber und werden auf unserem heutigen Arbeitsmarkt zunächst AU, später EU und dann berentet und somit aus dem normalen Arbeits- und Menschleben ausgegliedert. Eine schwere Depression oder Angststörung beobachtet derhausarzt in der Regel aber erst dann, wenn zu unbefriedigenden Arbeitsbedingungen (Rationalisierungsmaßnahmen der Betriebe mit größerer Arbeitsmenge, hohem Zeitdruck, steigendem Tempo, zunehmender Verantwortung des Einzelnen) noch private Probleme wie Ehekrise, Scheidung, Todesfall oder Schulden hinzu kommen. Während bei Frauen alleinerziehend sein und niedriger Bildungsstand das höchste Depressionsrisiko beinhalten, sind es bei Männern Scheidung, drohende Arbeitslosigkeit und mangelnde Anerkennung im Beruf. Da der Hausarzt in der Regel die sozialen Verhältnisse seiner Patientinnen und Patienten gut kennt, kann und muss er hier schnell eingreifen, um eine Chronifizierung zu verhindern. Sinnvoll ist sofort bei Beginn von Erkrankung und Krankschreibung ein konsequentes und langfristiges Fallmanagement durch den Hausarzt in Kooperation mit einem niedergelassenen Psychiater. Schritte der weiteren Therapie müssen hierbei eine korrekte Diagnostik, eine optimale Psychopharmakotherapie, eine möglichst kurzfristig eingeleitete psychotherapeutische Behandlung und ggf. eine berufliche oder psychotherapeutisch ausgerichtete Rehabilitationsmaßnahme
mit dem Ziel einer schnellen Rückkehr an den Arbeitsplatz sein. Bleibt der Hausarzt der Koordinator der weiteren Therapie des Patienten, so muss er eine enge Zusammenarbeit mit anderen Beteiligten (MDK, Betriebsarzt, Psychiater oder psychiatr. Klinik, Arzt des Reha-Trägers) pflegen. Der Hausarzt wird frühzeitig einen Behandlungsplan mit seinem Patienten erarbeiten, besprechen und leiten, der eine Psychopharmakotherapie, die Mitbehandlung bei einem Nervenarzt, das Suchen eines Psychotherapieplatzes und ggf. die Einleitung einer ambulanten, stationären oder beruflichen Rehabilitationsmaßnahme oder einer Eltern-Kind-Kur, und schließlich ggf. eine stufenweise Wiedereingliederung in die Arbeit oder die Umsetzung auf einen andren Arbeitsplatz beinhalten kann und wird. Oft ergeben sich allerdings innerhalb dieses idealen Behandlungs- und Rehabilitationsverlaufes erhebliche Probleme, zeitliche Verzögerungen und Hemmnisse, die eine lange Dauer der AU-Zeiten bedingen. So lehnt ein Teil der Patienten zunächst oder kategorisch eine Pharmakotherapie ab. Die Wartezeiten für einen Termin bei einem niedergelassenen Psychiater betragen in der Regel 8-12 Wochen auch in schweren Fällen, die Einleitung einer ambulanten P s y c h o t h e r a p i e d a u e r t s c h o n b i s z u m Erstgespräch in ländlichen Kreisen ca. 4 Monate, in der Großstadt 2-3 Monate. Werden vom Hausarzt eine stationäre
Reha-Maßnahme oder eine Mutter-Kind-Kur beantragt, so muss mit einer Ablehnungsquote von bis zu 35% und Wartezeiten bis zum Antritt von rund 6 Monaten gerechnet werden. Der Großteil der Betroffenen lehnt in dieser Situation eine Wiederaufnahme der Arbeit vor Beginn der Reha-Maßnahme ab. Weitere Hindernisse in dieser Wiedereingliederungskette sind hoher bürokratischer Aufwand für Arzt und Patient, unterschiedlichste Antragsmodalitäten und Formblätter, geforderte Zusatzqualifikationen für Hausärzte, um überhaupt Reha-Anträge für die GKV stellen zu dürfen, und eine schlechte Honorierung, falls der Hausarzt engagiert alle diese Schritte für seinen Patienten unternimmt und noch telefonisch oder schriftlich eine Koordination der andren Beteiligten (Betriebsrat und Betriebsarzt, MDK, Psychotherapeut, Klinik etc.) herbei führt. Anzumerken ist, dass von allen Aktivitäten des Hausarztes neben dem Regelleistungsvolumen des Kassenhonorares lediglich das Ausfüllen der Reha-Anträge von GKV bzw. DRV honoriert werden. In einem Grossteil der Fälle von psychisch kranken Berufstätigen bleibt der Hausarzt derjenige, der K r a n k s c h r e i b u n g, M e d i k a t i o n, F ü h r u n g d e s Patienten, psychosomatische Gespräche und die
Gesamtkoordination der Patientenanliegen inclusive K r i s e n i n t e r v e n t i o n, W i e d e r e i n g l i e d e r u n g s - u n d Arbeitsplatzberatung sowie darüber hinaus die Betreuung der betroffenen Familie übernimmt. Oberste Ziele dabei sind Wiederherstellung von Lebensfreude, Wiedereingliederung in s o z i a l e Z u s a m m e n h ä n g e, V e r m e i d u n g v o n Langzeitarbeitsunfähigkeit oder Berentung. Angesichts dieser umfangreichen Aufgaben des Hausarztes wären wünschenswert: Fortbildungen in der Allgemeinmedizin zu Fragen der rehabilitativen Medizin; regelmäßige, auch honorierte Kontakte zw. Hausärzten und Ärzten in MDK und Rehabilitationseinrichtung; Vermittlungsstellen für ambulante Psychotherapie und Notfallplätze in Psychotherapeutischen Kliniken sowie neue H o n o r i e r u n g s m ö g l i c h k e i t e n f ü r d i e h a u s ä r z t l i c h e G e s p r ä c h s t h e r a p i e u n d s e i n e R e h a - B e r a t u n g. Dr. Cornelia Goesmann Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie Kirchröderstrasse 107 30625 Hannover September 2012