1 Gesundheit Mobilität Bildung IGES Kinder- und Jugendmedizin in Mecklenburg-Vorpommern Wissenschaftliche Untersuchung über die Zukunft der flächendeckenden medizinischen Versorgung im Fachgebiet Kinder- und Jugendmedizin in Mecklenburg-Vorpommern IGES Institut. Ein Unternehmen der IGES Gruppe.
Vorbemerkung Aus Gründen der besseren Lesbarkeit haben sich die Verfasser dazu entschieden, im vorliegenden Bericht durchgängig die grammatikalisch männliche Form (Patienten, Ärzte, ) zu benutzen. Sie bezieht sich gleichermaßen auf beide Geschlechter. Autoren Dr. Monika Sander Dr. Martin Albrecht Prof. Dr. Thomas Kersting Dr. Richard Ochmann Dr. Stefan Loos Alle Rechte vorbehalten
Gesundheit Mobilität Bildung Kinder- und Jugendmedizin in Mecklenburg-Vorpommern Wissenschaftliche Untersuchung über die Zukunft der flächendeckenden medizinischen Versorgung im Fachgebiet Kinder- und Jugendmedizin in Mecklenburg-Vorpommern Ergebnisbericht im Auftrag des Ministeriums für Arbeit, Gleichstellung und Soziales in Mecklenburg-Vorpommern Berlin, 19. März 2015 IGES Institut. Ein Unternehmen der IGES Gruppe.
IGES 3 Inhalt 1. Zentrale Ergebnisse und Schlussfolgerungen 9 2. Einleitung 17 2.1 Hintergrund, Zielsetzung und Fragestellungen 17 2.2 Methodische Vorgehensweise 17 2.3 Struktur des Berichts 18 3. Aktuelle Gesetzgebung 20 3.1 Vertragsarztrechtsänderungsgesetz 20 3.2 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz 20 3.3 Versorgungsstrukturgesetz 21 3.4 Neufassung der Bedarfsplanungsrichtlinie 21 3.5 Entwurf des Versorgungsstärkungsgesetzes 23 3.6 Fazit zur gesetzlichen Entwicklung 24 4. Angebots- und Versorgungssituation in der Kinder- und Jugendmedizin in MV 25 4.1 Vertragsärztliche Versorgung 25 4.1.1 Anzahl der Vertragsärzte 25 4.1.2 Leistungsgeschehen 35 4.1.3 Fazit ambulante Versorgungssituation 36 4.2 Krankenhausversorgung 38 4.2.1 Standorte der Krankenhäuser in MV 38 4.2.2 Betten, Fälle und Auslastungsquoten nach Fachabteilung 38 4.2.3 Detaillierte Analyse der Krankenhausfälle im Jahr 2013 42 4.2.4 Fazit Krankenhausversorgung 51 4.3 Weitere Leistungsanbieter 52 5. Gegenwärtiger und zukünftiger Versorgungsbedarf 56 5.1 Demografische Entwicklung 56 5.2 Morbiditätsentwicklung bei Kindern und Jugendlichen 58 6. Anreize für Ärzte Förderung der Berufstätigkeit in ländlichen Regionen 60 6.1 Herausforderungen für die Sicherung des ärztlichen Nachwuchses 60 6.2 Einsatz von (finanziellen) Fördermaßnahmen 61 6.3 Bewertung der Fördermaßnahmen 64 6.4 Fazit Anreize für Ärzte 65 7. Alternative und innovative Versorgungsansätze 66 7.1 Ambulanter Sektor 66 7.1.1 Neue Praxisformen 66 7.1.2 Rolle der Kommunen und Landkreise 69 7.1.3 Zusammenwirken von Allgemeinmedizin und Pädiatrie 70 7.2 Stationärer Sektor 72
IGES 4 7.2.1 Qualität in der stationären pädiatrischen Versorgung 73 7.2.2 Mindestgröße einer Abteilung 76 7.2.3 Zentralisierung pädiatrischer Leistungen 77 7.2.4 Alternative Betriebsmodelle 78 7.2.5 Stationäre Notfallversorgung 80 7.3 Ambulant-stationäre Vernetzung 82 7.3.1 Beteiligung von Krankenhäusern an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung 83 7.3.2 Kooperationen zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten 84 7.3.3 Lokale Gesundheitszentren (LGZ) 84 7.3.4 Fazit zur ambulant-stationären Vernetzung 85 7.4 Mobile ambulante Versorgungsmodelle 85 7.5 Arbeitsteilung zwischen ärztlichen und nichtärztlichen Berufsgruppen 87 7.6 Telemedizin 89 7.7 Fazit: Innovative Versorgungsansätze 91 8. Anhang 94 A1 Liste der befragten Experten 95 Literaturverzeichnis 96 Abbildungen 5 Tabellen 6 Abkürzungsverzeichnis 7
IGES 5 Abbildungen Abbildung 1: Abbildung 2: Abbildung 3: Abbildung 4: Abbildung 5: Abbildung 6: Abbildung 7: Abbildung 8: Versorgungs- und Dringlichkeitsstufen der kinderärztlichen Versorgung (beispielhaft) 16 Standorte der Kinder- und Jugendmediziner in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung (darunter auch als Hausarzt tätige), 2014 28 Standorte der Kinderarztsitze der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung im Vergleich zur Verteilung der Kinder unter 15 Jahren 29 Anzahl der Kinderärzte (nach Planungsgewichten) in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung je 100.000 Einwohner unter 18 Jahren 30 Maximale Anzahl Kinderärzte in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung je 100.000 Einwohner unter 18 Jahren gemäß Bedarfsplanung (Versorgungsgrad 110 %) 33 Versorgungsgrad (aktuelle Kinderärztedichte im Verhältnis zur geplanten Kinderärztedichte), 2014 34 Krankenhäuser in Mecklenburg-Vorpommern mit Fachabteilung Pädiatrie, 2014 38 Bettendichte in der Fachabteilung Kinderheilkunde je 100.000 Kinder (0-<18 Jahre) nach Bundesland, 2013 40 Abbildung 9: Verteilung der Krankenhausfälle in der Altersgruppe 0-18 Jahre in Mecklenburg-Vorpommern nach Altersgruppen, 2013 42 Abbildung 10: Verteilung der Krankenhausfälle in der Altersgruppe 0-18 Jahren in Mecklenburg-Vorpommern nach Fachabteilung, 2013 44 Abbildung 11: Abbildung 12: Verteilung der Krankenhausfälle von Patienten im Alter von 0 bis 18 Jahren in den Fachabteilungen auf die Altersgruppen (in %), 2013 45 Verteilung der Krankenhausfälle der Altersgruppen auf die Fachabteilungen (in %), 2013 46 Abbildung 13: Verteilung der Krankenhausfälle in der Altersgruppe der 0-18-Jährigen nach Aufnahmeanlass, 2013 47 Abbildung 14: Anteil der Notfälle an allen Fällen in der Altersgruppe der 0-18-Jährigen nach Fachabteilung, 2013 48 Abbildung 15: Verteilung der Krankenhausfälle in der Altersgruppe der 0-18-Jährigen nach Verweildauer, 2013 50
IGES 6 Abbildung 16: Durchschnittliche Verweildauer in der Altersgruppe der 0-18-Jährigen nach Diagnosegruppen, 2013 51 Abbildung 17: Standorte der Kinderärzte, Gesundheitsämter und Krankenhäuser mit Pädiatrie im Vergleich zur Verteilung der Kinder unter 15 Jahren 53 Abbildung 18: Anzahl Kinder unter 15 Jahren nach Kreisen (in 2013) 56 Abbildung 19: Veränderung der Anzahl Kinder unter 15 Jahren nach Kreisen, 2030 ggü. 2013 57 Tabellen Tabelle 1: Tabelle 2: Tabelle 3: Tabelle 4: Planungsbereiche in der vertragskinderärztlichen Versorgung 25 Kinder- und Jugendmediziner der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung nach Kreisen (2014) 27 Ambulante Leistungen der Kinder- und Jugendmediziner nach Planungsbereichen (2013) 36 Betten, Fälle und Auslastungsquoten nach Fachrichtung in Mecklenburg-Vorpommern, 2008 und 2013 41 Tabelle 5: Verteilung der Krankenhausfälle in der Altersgruppe der 0-18-Jährigen nach Hauptdiagnosen, 2013 49 Tabelle 6: Liste der befragten Experten 95
IGES 7 Abkürzungsverzeichnis Abkürzung Erläuterung ASV AGnES BAG BÄK BPL BVKJ CMI ambulante spezialärztliche Versorgung Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Health-gestützte Systemische Intervention Berufsausübungsgemeinschaft Bundesärztekammer Bedarfsplanungs-Richtlinie Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte Case-Mix-Index DAKJ Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin e. V. DEGAM DGINA DGKJ DIVI DRG EACH EVA G-BA GKind GKV i.d.r. KBV KH Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Deutsche Gesellschaft für interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin Deutsche Gesellschaft für Kinder und Jugendmedizin Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.v. Diagnosis Related Groups [diagnosebezogene Fallgruppen] European Association für Children in Hospital Entlastende Versorgungsassistentin Gemeinsamer Bundesausschuss Gesellschaft der Kinderkrankenhäuser und Kinderabteilungen in Deutschland e. V. Gesetzliche Krankenversicherung in der Regel Kassenärztliche Bundesvereinigung Krankenhaus
IGES 8 Abkürzung KHEntgG KHG KV LGZ LVGAFS MAGS MOPRA MV MVZ SAPV SGB s.o. SPZ SVR-G u.a. VÄndG VerAH vgl. VSG VStG VZÄ z.b. Erläuterung Krankenhausentgeltgesetz Krankenhausgesetz Kassenärztliche Vereinigung Lokales Gesundheitszentrum Landesvereinigung für Gesundheit und Akademie für Sozialmedizin Niedersachsen Ministerium für Arbeit, Gleichstellung und Soziales Mecklenburg-Vorpommern Mobile Praxisassistentinnen Mecklenburg-Vorpommern Medizinisches Versorgungszentrum spezialisierte ambulante Palliativversorgung Sozialgesetzbuch siehe oben Sozialpädiatrisches Zentrum Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen unter anderem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis vergleiche Versorgungsstärkungsgesetz Versorgungsstrukturgesetz Vollzeitäquivalente zum Beispiel
IGES 9 1. Zentrale Ergebnisse und Schlussfolgerungen Es gibt bislang keine wissenschaftlich fundierten Grundlagen um festzustellen, ob die gegenwärtigen kinder- und jugendmedizinischen Behandlungskapazitäten in Mecklenburg-Vorpommern ausreichen, den tatsächlichen Versorgungsbedarf zu decken. Es fehlen Studien zur tatsächlichen Bedarfsermittlung. 1 In der öffentlichen Diskussion wird vielfach Bezug auf statistische Kennziffern zu den stationären und ambulanten Versorgungskapazitäten genommen. Im Rahmen der ärztlichen Bedarfsplanung werden auch sog. Versorgungsgrade ermittelt und für diese Schwellenwerte festgelegt, auf denen die Definition von Über- und Unterversorgung in einer Region basiert. Der Versorgungsbedarf wird bei diesen Kennziffern jedoch nur rudimentär überwiegend anhand der Bevölkerungszahlen abgebildet, so dass sich allein auf Basis der Kennziffern nicht ohne Weiteres Aussagen darüber treffen lassen, ob ein patientennaher, gleicher Zugang zur (kinder-) ärztlichen Versorgung flächendeckend erreicht wird. Unter diesen grundsätzlichen Vorbehalten zeigen die üblichen statistischen Kennziffern überdurchschnittlich große kinderärztliche Versorgungskapazitäten in Mecklenburg-Vorpommern: Mit 164 Kinderärzten (119 in vollzulassungs- bzw. vollzeitäquivalenter Zählung) in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erreicht Mecklenburg-Vorpommern nach der aktuellen Bedarfsplanung einen Versorgungsgrad von rd. 200 % und ist damit nach den Maßstäben der aktuellen Bedarfsplanung nominell deutlich überversorgt. Die Kinderarztdichte liegt im Durchschnitt des Bundeslandes bei 55 Kinderärzten je 100 Tsd. Einwohnern unter 18 Jahren deutschlandweit beträgt die durchschnittliche Kinderarztdichte lediglich 43,3. Im bundesweiten Vergleich hat Mecklenburg-Vorpommern mit 232 Betten je 100 Tsd. Einwohnern unter 18 Jahren in 16 Krankenhäusern die zweithöchste Bettendichte in der Kinderheilkunde. Auch die Krankenhaushäufigkeit in den Altersgruppen unter 20 Jahren, speziell in der Altersgruppe der 1- bis unter 5-Jährigen, lag deutlich über dem Bundesdurchschnitt. Hinsichtlich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zeigt sich die o. a. unzureichende Bedarfsorientierung der verwendeten Kennziffern konkret insbesondere anhand der folgenden Aspekte: Nach der Bedarfsplanung basieren die Soll-Vorgaben zur Kinderarztdichte (Verhältniszahlen) auf Arzt- und Einwohnerzahlen zum Zeitpunkt 31.12.1990 (ohne die neuen Bundesländer). Sie lassen 1 Hierauf verweist auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen in seinem jüngsten Gutachten (SVR 2014, S. 370).
IGES 10 sich also allein historisch, aber nicht im Hinblick auf einen gemessenen Versorgungsbedarf begründen. 2 Kinderärzte werden anders als Hausärzte nicht kleinräumig und damit wohnortnah auf Ebene von Mittelbereichen, sondern auf Ebene von 13 Kreisregionen geplant. Damit wird unterstellt, dass Patienten im Kindesalter aus dem Umland teilweise in Städten mit höherer Kinderarztdichte mitzuversorgen sind. Tatsächlich praktizieren in den großen Städten Mecklenburg-Vorpommerns nicht nur absolut, sondern auch relativ je Einwohner deutlich mehr Kinderärzte als in den ländlichen Gegenden. Um festzustellen, inwiefern gegenwärtig trotz statistisch überdurchschnittlich großer Angebotskapazitäten (sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich) Lücken im Zugang zur kinderärztlichen Versorgung und dadurch bedingte Versorgungsdefizite bestehen, sind weitergehende Untersuchungen erforderlich wie beispielsweise Analysen zur Erreichbarkeit oder zum ambulanten Potential in der stationären (Notfall-)Versorgung. Mit Blick auf die zukünftigen Herausforderungen zeichnen sich jedoch bereits heute potentielle Defizite im Zugang zur kinderärztlichen Versorgung ab, die gegensteuernde Maßnahmen erfordern. Demographie: Nachdem bereits in den vergangenen Jahren die Anzahl jüngerer Menschen in Mecklenburg-Vorpommern stark rückläufig war, wird bis zum Jahr 2030 eine weitere Abnahme um 10 % erwartet. Die ländlichen Regionen haben hierbei einen deutlich stärkeren Rückgang zu erwarten. Vor diesem Hintergrund erscheint es zunächst nachvollziehbar, dass die aktuelle Bedarfsplanung nur noch 59 bis maximal 65 Kinderärzte und damit deutlich weniger als die gegenwärtigen 119 (jeweils in Bedarfsplanungsgewichten) vorsieht. Allerdings wird es bei geringerer Gesamtzahl entsprechend schwieriger, flächendeckend einen patientennahen Zugang zu niedergelassenen Pädiatern zu organisieren, zumal in dünner besiedelten Gebieten Kinderarztpraxen kaum noch wirtschaftlich betreibbar sein werden. Dies betrifft in ganz ähnlicher Weise auch die Krankenhäuser. Die gegenwärtig hohe Bettendichte und Fallhäufigkeit basiert in Mecklenburg-Vorpommern größtenteils auf dem Angebot kleinerer Abteilungen für Kinderheilkunde und Geburtshilfe in Krankenhäusern im ländlichen Raum (Mecklenburg-Vorpommern hat mit 97 % den bundesweit höchsten Anteil an Krankenhäusern im ländli- 2 So konstatiert auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen in seinem jüngsten Gutachten: Bei den bisherigen Bedarfsplanungen im Sinne von Versorgungsgraden handelt es sich um arbiträre Größen, die in einem letztlich unbestimmten Zusammenhang mit dem realen klinischen Bedarf stehen. (SVR 2014, S. 370)
IGES 11 chen Raum). 3 Die Erfahrungen jüngerer Zeit zeigen, dass der wirtschaftliche Druck auf Krankenhäuser im ländlichen Raum häufig bereits zu Abteilungsschließungen führt und dass hiervon meistens die geburtshilflichen und die pädiatrischen Abteilungen betroffen sind. Neben fehlender Wirtschaftlichkeit ist es für kleinere Abteilungen zudem schwieriger, Mindestanforderungen an die Strukturqualität sowie den Facharztstandard zu gewährleisten. Morbidität: Dass Kinder und Jugendliche aus Familien mit einem niedrigen sozialen Status erhöhten Gesundheitsrisiken ausgesetzt sind, ist vielfach nachgewiesen, bleibt aber in der gegenwärtigen Bedarfsplanung bislang unberücksichtigt. Stattdessen zeigt sich, dass sich Angebotskapazitäten eher in sozial besser gestellten Regionen konzentrieren. Mecklenburg-Vorpommern ist allerdings das Bundesland in Deutschland mit der höchsten Arbeitslosenquote (2014: 11,2 %) 4 sowie dem geringsten Pro-Kopf-Einkommen und damit in hohem Maß von sozialen Risikofaktoren betroffen. Darüber hinaus verschiebt sich das Krankheitsspektrum auch bei Kindern und Jugendlichen von den akuten zu den chronischen sowie von den somatischen zu den psychischen Erkrankungen. Daher werden verstärkt interdisziplinäre Versorgungsformen und die ortsnahe Koordination und Zusammenarbeit verschiedener Akteure für erforderlich gehalten. Beides dürfte desto schwieriger zu realisieren sein, je stärker die Reduzierung pädiatrischer Angebotskapazitäten künftig ausfallen wird. Ärztlicher Nachwuchs: Die (Nach-)Besetzung von Praxissitzen, aber auch von Arztstellen in Krankenhäusern stößt zunehmend auf Probleme. Hierfür gibt es mehrere Gründe, von denen einige wesentliche auch und in besonderem Maß die kinderärztliche Versorgung in Mecklenburg-Vorpommern betreffen. Hierzu zählt der hohe Anteil älterer Kinderärzte nahe dem Ruhestandsalter (mehr als ein Fünftel aller freiberuflich tätigen Pädiater in MV sind älter als 60 Jahre), vor allem aber der überwiegend ländliche Charakter des Bundeslandes. Junge Mediziner/-innen bevorzugen größere Städte gegenüber ländlichen Regionen, nicht nur, weil es dort mehr Möglichkeiten für ärztliche Tätigkeiten mit festen Arbeitszeiten ohne freiberufliches Risiko gibt, sondern auch aus Gründen der besseren Infrastruktur und der 3 4 Die Zahl basiert auf einer Studie in der als ländlicher Raum die beiden siedlungsstrukturellen Kreistypen ländliche Kreise mit Verdichtungsansätzen sowie dünn besiedelte ländliche Kreise aus der amtlichen Raumordnung zugrunde gelegt wurden. In Mecklenburg-Vorpommern zählt damit nur die kreisfreie Stadt Rostock nicht zum ländlichen Raum (vgl. BDO & Deutsches Krankenhausinstitut 2014). Auch in anderen ostdeutschen Bundesländern ist die Arbeitslosenquote vergleichsweise hoch. Beispielsweise betrug sie in Sachsen-Anhalt im Jahr 2014 gemäß der Arbeitsmarktstatistik der Bundesagentur für Arbeit 10,7 %.
IGES 12 allgemeinen Lebensqualität. Den tendenziell kleineren ländlichen Krankenhäuser fällt es zudem im Hinblick auf begrenzte Weiterbildungsmöglichkeiten schwerer, für medizinischen Nachwuchs attraktiv zu sein. Es existiert eine Vielzahl von Lösungsansätzen, die dazu beitragen können, die Sicherstellung der kinderärztlichen Versorgung in Mecklenburg-Vorpommern trotz der Herausforderungen durch die Veränderungen bei Demographie, Morbidität und ärztlichem Nachwuchs auch künftig zu gewährleisten. Allerdings ist keiner dieser Lösungsansätze kostenlos und allein ausreichend, so dass unterschiedliche Ansätze simultan verfolgt werden sollten. Die Lösungsansätze lassen sich grob in zwei Kategorien einteilen: Maßnahmen gegen entstehende Angebotslücken in der ambulanten kinderärztlichen Versorgung und die Optimierung von Angebotsstrukturen bei knapper werdenden Ressourcen. Maßnahmen gegen entstehende Angebotslücken in der ambulanten kinderärztlichen Versorgung Finanzielle Förderung niedergelassener Pädiater in ländlichen Regionen bzw. bei (drohender) Unterversorgung / zusätzlichem lokalen Versorgungsbedarf. Es gibt bereits ein breites Spektrum von Fördermöglichkeiten (Strukturfonds, Preiszuschläge), das durch das geplante Versorgungsstärkungsgesetz nochmals erweitert werden soll. Bislang liegt der Förderschwerpunkt jedoch auf der hausärztlichen Versorgung. Zukünftig sollte die kinderärztliche Versorgung hierbei gleichrangig behandelt werden. Für die Bedarfsplanung wäre es empfehlenswert, wenn in Mecklenburg-Vorpommern eine Definition kinderärztlich (drohend) unterversorgter Regionen gewählt würde, die sich von den nur sehr begrenzt aussagekräftigen Versorgungsgraden löst. Dadurch können die Entscheidungen über den Einsatz von Fördermitteln erleichtert werden. Aktuelle Erhebungen weisen jedoch darauf hin, dass finanzielle Fördermittel allein nicht ausreichen bzw. in einem weitaus größeren Rahmen notwendig wären, um tatsächlich die Niederlassungsbereitschaft in strukturschwächeren ländlichen Gebieten zu erhöhen. Alternative Praxisformen im ambulanten Bereich (z. B. MVZ, auch in kommunaler Trägerschaft, Eigeneinrichtungen der KVen wie z. B. Filialpraxen) könnten den Wünschen der neuen Ärztegeneration nach flexibleren Arbeitszeitmodellen, Teilzeitmöglichkeiten sowie einer stärkeren Teamarbeit Rechnung tragen. Dadurch dass sich Ärzte zudem nicht lebenslang wie quasi im Falle einer Einzelpraxis an eine bestimmte Region binden, haben diese Praxisformen das Potential, ärztlichen Nachwuchs zumindest für einen bestimmten Zeitraum auch für eine Tätigkeit in ländlichen und strukturschwachen Regionen zu gewinnen.
IGES 13 Allgemeinmediziner könnten weitere Teile der pädiatrischen Versorgung übernehmen. Einer Auswertung von Barmer GEK- Routinedaten zufolge gibt es in Mecklenburg-Vorpommern jedoch bereits im bundesweiten Vergleich überdurchschnittlich viele Kinder im Alter 0 bis 5 Jahre, die noch nie von einem Kinderarzt betreut wurden. Daher sollten die Allgemeinmediziner hierfür entsprechend weitergebildet werden und/oder zeitnahe Möglichkeiten zur Rücksprache mit einem Pädiater haben (z. B. telemedizinische Konsile). Allerdings sind es gegenwärtig primär die Hausärzte, für die ein sich abzeichnender Landarztmangel sowie Nachwuchsprobleme diskutiert werden. Daher ist zu bezweifeln, dass hausärztlich tätige Erwachsenenmediziner über ausreichend freie Kapazitäten verfügen, um gerade in ländlichen Regionen substantielle Anteile der pädiatrischen Versorgung zu übernehmen. Bei abnehmender Ärztedichte können insbesondere in dünner besiedelten, ländlichen Regionen mit größeren Entfernungen niedergelassene Ärzte durch die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliche Gesundheitsberufe (bis hin zur Substitution) entlastet werden, so dass sich ihr Versorgungsangebot auf ein größeres Einzugsgebiet erstrecken kann. Im Vordergrund stehen hierbei vor allem Leistungen im Rahmen von Hausbesuchen bei den Patienten. Bislang konzentrieren sich entsprechende Entlastungsmodelle (Gemeindeschwestern, nichtärztliche Praxisassistenten) auf den hausärztlichen Bereich, sie stellen aber gerade auch für den kinderärztlichen Bereich einen geeigneten Ansatz dar, Angebotslücken der pädiatrischen Versorgung in ländlichen Gegenden zu verringern ( Kindergemeindeschwestern ). Durch den öffentlichen Gesundheitsdienst, speziell den Kinder- und Jugendärztliche Dienst der Gesundheitsämter, können in Gebieten ohne niedergelassenen Pädiater verstärkt zumindest planbare Untersuchungen im Rahmen der Gesundheitsvorsorge (U- Untersuchungen, Diagnose von Entwicklungs-/Verhaltensstörungen) übernommen werden. Da diese Teile der Versorgung typischerweise zu festen Terminen z. B. in Kindertagesstätten oder an Schulen durchführbar sind, müssen entsprechende Angebotsstrukturen nicht in der Fläche vorgehalten werden. Allerdings können hiermit eben auch nur beschränkte Teile entstehender Versorgungslücken geschlossen werden, denn die akute Inanspruchnahme kinderärztlicher Versorgungsleistungen ist vergleichsweise hoch. Zudem wird seit Jahren über eine Unterfinanzierung, Personalabbau bzw. Personalmangel im öffentlichen Gesundheitsdienst geklagt. Zu prüfen wäre entsprechend, inwiefern Personalaufstockungen beim Kinder- und Jugendärztlichen Dienst der Gesundheitsämter erforderlich
IGES 14 wären, um Teile der entstehenden Angebotslücken in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zu schließen. Krankenhäuser könnten verstärkt die ambulante vertragsärztliche Versorgung von Kindern und Jugendlichen in ländlichen Regionen übernehmen. Das geplante Versorgungsstärkungsgesetz sieht diesbezüglich vor, dass Krankenhäuser bei (drohender) Unterversorgung auf Antrag zukünftig verpflichtend für die ambulante Versorgung geöffnet werden können. Allerdings stehen in den ländlichen Regionen viele Krankenhäuser vor ähnlichen Problemen wie die niedergelassenen Ärzte: fehlende Wirtschaftlichkeit bei sinkenden Einwohnerzahlen und ausbleibender medizinischer Nachwuchs bzw. Personalmangel. Ohne zusätzliche flankierende Maßnahmen (z. B. Sicherstellungszuschläge, Weiterbildungs-Kooperationen mit größeren Kliniken in Zentren) ist davon auszugehen, dass eine verstärkte Öffnung ländlicher Krankenhäuser für die ambulante Versorgung nur einen sehr begrenzten Beitrag leisten kann, entstehende Versorgungslücken zu schließen. Optimierung von Angebotsstrukturen bei knapper werdenden Ressourcen Durch Zentralisierung ärztlicher Angebotskapazitäten (sowohl ambulante als auch stationäre) lässt sich die Wirtschaftlichkeit von Versorgungseinrichtungen (Praxen, kinderärztliche Krankenhausabteilungen) steigern, wenn hierdurch Einzugsgebiete und damit Fallzahlen vergrößert werden. Im Hinblick auf die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung müsste eine stärkere Zentralisierung dann aber mit mobilitätserhöhenden Maßnahmen einhergehen, und zwar sowohl angebots- als auch nachfrageseitig. Angebotsseitig hat sich bereits in Modellprojekten gezeigt, dass eine erhöhte Mobilität von niedergelassenen Ärzten kaum rentabel zu erreichen ist, so dass für den mobilen Einsatz primär nichtärztliche Gesundheitsberufe im Rahmen der Delegation/Substitution in Frage kommen. Nachfrageseitig eignen sich gezielte Transportangebote für immobile Patienten (Ältere, aber auch Familien mit kleinen Kindern) wie z. B. Patienten-/Rufbusse oder Familientaxis, um auch bei stärker zentralisierten Versorgungsangeboten die Sicherstellung zu gewährleisten. Eine stärkere Zentralisierung spezialisierter pädiatrischer Leistungen im Krankenhausbereich verschärft jedoch tendenziell die Personalprobleme in ländlichen Regionen, denn Krankenhausabteilungen, deren Angebot sich nur noch auf Grund- und Notfallversorgung beschränkt, dürften wegen fehlender Wirtschaftlichkeit und Nachwuchsproblemen ohne zusätzliche flankierende Maßnahmen (s. o.) langfristig kaum überleben. Im Hinblick auf die überwiegend akute Inanspruchnahme der kinderärztlichen Versorgung, die sich auch in einem hohen Anteil der
IGES 15 als Notfälle dokumentierten Krankenhausaufnahmen spiegelt, kann durch ein ausdifferenziertes und umfassendes Zuweisungssystem (mit Triagefunktion und zentraler Ressourcenverwaltung) ein optimierter Einsatz der knapper werdenden kinderärztlichen Ressourcen erreicht werden. Von zentraler Bedeutung wäre hierfür, ein kohärentes System aus Dringlichkeitseinstufungen einerseits und dem gesamten Spektrum von Versorgungs-angeboten außerhalb der Sprechstundenzeiten sowie Transportmöglichkeiten zu entwickeln. Im Zuge dessen ist zu prüfen, inwiefern ggf. Lücken bei den Versorgungsangeboten bestehen und wie diese geschlossen werden können (z. B. Besuche durch Kindergemeindeschwestern außerhalb der Sprechstundenzeiten; Verfügbarkeit von Rettungshubschraubern). Das Ziel eines optimalen Ressourceneinsatzes spricht dafür, ein solches Zuweisungssystem auf möglichst zentraler Ebene anzusiedeln, so dass in jedem Fall auch eine hochspezialisierte pädiatrische Notfallmedizin als Option in die Zuweisungsentscheidung einbezogen werden kann. Die Funktionsfähigkeit eines solchen Systems setzt jedoch voraus, dass eine Inanspruchnahme außerhalb des Zuweisungssystems minimiert wird, damit diese nicht in größerem Ausmaß Ressourcen ohne Dringlichkeitseinstufung inadäquat bindet. Für die Patienten (bzw. deren Familien) sollte daher ein unmittelbarer und niedrigschwelliger Zugang zum Zuweisungssystem gewährleistet sein (z. B. durch eine zentrale telefonische Notfall-Hotline ohne Warteschleifen). Um zu vermeiden, dass in peripheren Regionen sowohl pädiatrische Praxen als auch pädiatrische Fachabteilungen an Krankenhäusern aus wirtschaftlichen Gründen oder aufgrund fehlenden Nachwuchses aufgegeben werden, während in den Zentren Niedergelassene und Kliniken um eine tendenziell schrumpfende Anzahl pädiatrischer Fälle konkurrieren, sollten Ansätze einer sektorenübergreifenden Planung gestärkt werden. Zu diesem Zweck wurde ein gemeinsames Landesgremium nach 90a SGB V eingerichtet, das zwar lediglich Empfehlungen geben kann und keine planerischen Entscheidungsbefugnisse hat, dessen Mitglieder (bzw. deren Organisationen) aber in die jeweils sektoralen Planungsprozesse einbezogen sind. Zusätzlich könnten regionale Gesundheitskonferenzen etabliert werden, wie sie bereits in anderen Bundesländern existieren, um sektorenübergreifend die Versorgungssituationen vor Ort zu betrachten und hierauf aufbauend Planungsempfehlungen zu geben. Ziel der Entwicklung eines Konzepts für die zukünftige flächendeckende Sicherstellung der pädiatrischen Versorgung ist es, die unterschiedlichen Lösungsansätze in optimaler Weise zu kombinieren und ggf. auf Basis vertiefender Analysen zu ermitteln, wo und unter welchen Voraussetzungen sie den größtmöglichen Sicherstellungsbeitrag leisten können.
IGES 16 Eine Grundlage hierfür bildet die Strukturierung nach Dringlichkeits- und Versorgungsstufen, also Unterscheidungen des Versorgungsbedarfs nach allgemein vs. spezialisiert und innerhalb/außerhalb der regulären Sprechstundenzeiten. Die unterschiedlichen Lösungsansätze lassen sich den einzelnen Stufen zuordnen und so im Zusammenhang betrachten (vgl. beispielhaft Abbildung 1). Abbildung 1: Versorgungs- und Dringlichkeitsstufen der kinderärztlichen Versorgung (beispielhaft) Allgemeine kinderärztliche Versorgung während Sprechstundenzeiten (8h-18h, wochentags) vertragsärztliche Versorgung (Pädiater) Hausärzte öffentl. Gesundheitsdienst/-ämter NÄPA/Kindergemeindeschwester (hoch-) spezialisierte kinderärztliche Versorgung kommunales MVZ Klinikambulanzen Patiententransport Akute kinderärztliche Versorgung außerhalb Sprechstundenzeiten (18h-8h wochentags, sonst 24 Std.) Eilt Klinik (päd. Abt.) Quelle: IGES
IGES 17 2. Einleitung 2.1 Hintergrund, Zielsetzung und Fragestellungen Die Bevölkerungsentwicklung in Mecklenburg-Vorpommern (MV) stellt die Sicherung einer flächendeckenden und fachgerechten medizinischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen im Land vor große Herausforderungen. Während in Mecklenburg-Vorpommern zum Jahresende 2013 insgesamt rd. 12,5 % weniger Menschen lebten als im Jahr 1995, hat sich in demselben Zeitraum die Anzahl der jüngeren Menschen bis 20 Jahre um fast 47 % verringert. Nach der jüngsten Bevölkerungsvorausberechnung der Statistischen Ämter wird sich ihre Anzahl bis zum Jahr 2030 um weitere rd. 12 % und damit stärker als im Bundesdurchschnitt verringern. Dieser Rückgang wird zudem innerhalb des Landes sehr ungleich auf die Regionen verteilt sein und dort auf unterschiedliche sozioökonomische Rahmenbedingungen treffen. Allerdings müssen auch aktuelle Tendenzen der Zubzw. Abwanderung berücksichtigt werden. Eine Nettozuwanderung, wie sie im Jahr 2013 in Mecklenburg-Vorpommern erstmals seit längerem wieder zu verzeichnen war, kann den Bevölkerungsrückgang zumindest abmildern. Vor diesem Hintergrund hat das Ministerium für Arbeit, Gleichstellung und Soziales Mecklenburg-Vorpommern (MAGS) das IGES Institut mit einer Untersuchung zur Zukunft der flächendeckenden medizinischen Versorgung im Fachgebiet Kinder- und Jugendmedizin in Mecklenburg-Vorpommern beauftragt. Die Ergebnisse der Untersuchung sollen die wissenschaftliche Grundlage liefern, um ein Konzept für die zukünftige Gestaltung der medizinischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen in Mecklenburg-Vorpommern zu entwickeln. Ausgangspunkt der Untersuchung bildet eine Analyse der gegenwärtigen regionalen Versorgungssituation sowie eine Analyse des gegenwärtigen und zukünftigen Versorgungsbedarfs in der Kinder- und Jugendmedizin in Mecklenburg-Vorpommern. Auf dieser Grundlage sollen mögliche Gestaltungsoptionen identifiziert werden. Hierbei liegt ein Schwerpunkt auf der Frage, welche Gestaltungsmöglichkeiten die gegenwärtigen rechtlichen Rahmenbedingungen eröffnen, wobei insbesondere die jüngeren Gesetzesreformen (z. B. Versorgungsstrukturgesetz) berücksichtigt werden. Ein weiterer Schwerpunkt liegt auf den bisherigen Erfahrungen in Mecklenburg-Vorpommern, aber auch in anderen Bundesländern, die mit innovativen bzw. alternativen Ansätzen zur Sicherstellung der Versorgung bereits gemacht wurden. 2.2 Methodische Vorgehensweise Methodisch stützt sich die vorliegende Untersuchung zum einen auf die Auswertung von Daten zur ambulanten und stationären Versorgungssituation. Zum anderen wurde zur Bearbeitung der Fragestellungen eine Literaturanalyse durchgeführt. Diese umfasste neben wissenschaftlicher Literatur auch einschlägige Rechtsgrundlagen und Stellungnahmen von Verbänden. Zusätzlich wurden sieben
IGES 18 telefonische semi-strukturierte ca. 45-60-minütige Expertengespräche geführt. 5 Die Experten vertraten die folgenden Organisationen: Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) Gesellschaft der Kinderkrankenhäuser und Kinderabteilungen in Deutschland e. V. (GKind) Universitätsmedizin Greifswald Krankenhaus Demmin Sozialpädiatrische Zentren (Greifswald und Schwerin) Netzwerk Familienhebammen Die Expertengespräche hatten in erster Linie das Ziel, den (möglichen) Nutzen von innovativen Versorgungsansätzen einzuschätzen und zu bewerten. 2.3 Struktur des Berichts Der vorliegende Bericht gliedert sich in sieben Hauptkapitel; neben der Einleitung sind dies folgende: Kapitel 3 gibt als Hintergrundinformation einen kurzen Überblick über die rechtlichen Rahmenbedingungen, die Einfluss auf das Versorgungsgeschehen, vor allem im ländlichen Raum, haben. In Kapitel 4 wird die aktuelle ambulante und stationäre Versorgungssituation im Bereich der Kinder- und Jugendmedizin in Mecklenburg-Vorpommern dargestellt. Gegenstand des fünften Kapitels sind die gegenwärtige demografische Situation in Bezug auf die Kinder und Jugendlichen in MV sowie eine Einschätzung relevanter Entwicklungen hinsichtlich des zukünftigen Versorgungsbedarfs. Kapitel 6 beschreibt zusammenfassend die wesentlichen Faktoren, welche die Niederlassungsentscheidung von Ärzten beeinflussen. Des Weiteren werden finanzielle Fördermaßnahmen der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommerns kurz dargestellt und bewertet. Das siebte Kapitel beschäftigt sich ausführlich mit innovativen Versorgungsansätzen. Dabei werden zum einen innovative Versorgungsmodelle im ambulanten und stationären Bereich bzw. zur Vernetzung dieser Bereiche diskutiert und zum anderen telemedizinische Ansätze sowie Möglichkeiten einer Übertragung 5 Eine Liste der Experten findet sich im Anhang.
IGES 19 ärztlicher Leistungen auf nichtärztliche Leistungserbringer erörtert. Dabei werden auch bisherige Best-Practice-Ansätze einbezogen.
IGES 20 3. Aktuelle Gesetzgebung Das vorliegende Kapitel gibt einen kurzen Überblick über die wesentlichen rechtlichen Rahmenbedingungen bzw. Veränderungen in den letzten Jahren, die Einfluss auf das Versorgungsgeschehen, insbesondere im ländlichen Raum, haben. Auf die einzelnen Aspekte wird dann jeweils detaillierter in den Kapiteln 6 und 7 eingegangen. 3.1 Vertragsarztrechtsänderungsgesetz Das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG), welches im Jahr 2007 in Kraft getreten ist, modifizierte die rechtlichen Rahmenbedingungen, unter denen Vertragsärzte in Deutschland tätig sein dürfen. Das Gesetz hatte zum Ziel, die vertragsärztliche Berufsausübung wettbewerbsfähiger und effizienter zu machen und damit Versorgungsengpässe in der ambulanten Versorgung insbesondere in den neuen Bundesländern zu vermeiden (Bundestagsdrucksache 16/2474). Das Gesetz enthielt insbesondere die folgenden Änderungen: Erleichterung der Anstellungsmöglichkeiten von Ärzten in Vertragsarztpraxen, Ermöglichung der Teilzeitarbeit von Vertragsärzten durch Erteilung von Teilzulassungen, Ermöglichung einer gleichzeitigen Tätigkeit als Vertragsarzt und als angestellter Arzt in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung (allerdings nicht mehr als 13 Stunden pro Woche), Erleichterung der Führung einer Zweigpraxis ( Nebenbetriebsstätte ), Möglichkeit der Gründung einer überregionalen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) 6, Ermöglichung der Berufsausübung in unterversorgten Gebieten über die reguläre Altersgrenze von 68 Jahren hinaus. 3.2 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz Im Jahr 2005 wurde in den neuen Bundesländern modellhaft die Gemeindeschwester eingeführt. Damit sollte ermittelt werden, ob entsprechend qualifizierte nichtärztliche Heilberufe die hausärztlich tätigen Vertragsärzte bei der Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung, insbesondere in ärztlich unterversorgten bzw. von Unterversorgung bedrohten Gebieten oder Teilen von 6 Eine überregionale BAG ermöglicht eine gemeinsame Tätigkeit von Vertragsärzten über mehrere Vertragsstandorte hinweg mit dem Ziel einer gemeinsamen überörtlichen Berufsausübung. Jeder Arzt der BAG kann an mehreren Standorten tätig sein.
IGES 21 Gebieten, unterstützen können (Bundestagsdrucksache 16/7439). Zwar war die Delegation ärztlicher Leistungen auf nichtärztliche Heilberufe durch die bestehenden berufs- und sozialversicherungsrechtlichen Vorschriften prinzipiell geregelt, allerdings war an dem Gemeinschwester-Konzept neu, dass die delegierten Leistungen überwiegend nicht in der Arztpraxis, sondern bei Hausbesuchen in der Häuslichkeit des Patienten durchgeführt werden. Damit ist der Arzt nicht selbst orts- und zeitnah anleitend, mitwirkend, beaufsichtigend oder nachträglich kontrollierend tätig (Bundestagsdrucksache 16/7439). Da dieser Situation kein ausreichender rechtlicher Rahmen zugrunde lag, wurde mit dem Pflege- Weiterentwicklungsgesetz die Delegation von Hilfsleistungen an qualifizierte nichtärztliche Praxismitarbeiterinnen in Abwesenheit des Arztes ab dem 1.1.2009 gestattet (Bundestagsdrucksache 16/7439). 3.3 Versorgungsstrukturgesetz Ziel des Versorgungsstrukturgesetzes (VStG), welches am 1.1.2012 in Kraft trat, ist es, auch zukünftig allen Menschen eine hochwertige, bedarfsgerechte, wohnortnahe medizinische Versorgung zu gewährleisten (Bundestagsdrucksache 17/6906, S. 1f.). Das Gesetz hatte daher zum Ziel, das System der vertragsärztlichen Vergütung zu flexibilisieren und zu regionalisieren, die Verzahnung der Leistungssektoren zu verbessern und durch eine Stärkung wettbewerblicher Instrumente die Qualität und Effizienz der Versorgung zu erhöhen (Bundestagsdrucksache 17/6906, S. 2). Die Neuregelungen umfassten u. a.: Aufhebung der Residenzpflicht (am Vertragsarztsitz muss lediglich die Sprechstunde durchgeführt werden unabhängig vom Wohnort des Vertragsarztes), Schaffung der Möglichkeit für die KVen, einen Strukturfonds zu bilden, um Maßnahmen gegen Ärztemangel zu finanzieren, Förderung von Praxisnetzen, Schaffung der Möglichkeit für die KV und für die Kommunen (allerdings nur mit Genehmigung der KV), Praxen zu betreiben, Erweiterung der Handlungsspielräume auf regionaler Ebene, Vergütungszuschläge für förderungswürdige Leistungen bzw. Leistungserbringer sowie Verbesserungen der Möglichkeiten, eine Praxisvertretung oder einen Entlastungsassistenten zu beschäftigen. 3.4 Neufassung der Bedarfsplanungsrichtlinie Maßgeblich für die Entwicklung der Angebotskapazitäten im niedergelassenen vertragsärztlichen Bereich ist die Bedarfsplanungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) (Gemeinsamer Bundesausschuss 2014). Sie legt fest,
IGES 22 wie viele Ärzte/Psychotherapeuten in einem bestimmten räumlichen Bereich tätig sein sollen. Gemäß dem Auftrag des Versorgungsstrukturgesetzes hat der G- BA die Bedarfsplanungsrichtlinie neu gefasst. Ziel des Gesetzes war es, durch eine veränderte Verteilung von Arztsitzen speziell in den dünn besiedelten ländlichen Regionen eine angemessene und flächendeckende Versorgung in der Zukunft zu sichern. Die Richtlinie enthält seit Beginn des Jahres 2013 folgende wesentliche Neuerungen: Differenzierung der Planungsräume nach Versorgungsebenen (je spezialisierter die Arztgruppe, desto größer der Planungsraum), neue Verhältniszahlen (teilweise bundeseinheitlich je Arztgruppe; differenziert je nach regionaler Mitversorgung für allgemeine fachärztliche Versorgung), generelle Anwendung eines Demografiefaktors zur Modifikation der Verhältniszahlen (Mehr-/Minderbedarf der älteren Bevölkerung ab 65 Jahre), Möglichkeit zur Abweichung von den Vorgaben der Richtlinie aufgrund regionaler Besonderheiten. In der BPL-Richtlinie werden die Arztzahlen für jede Fachgruppe, differenziert nach Planungsregionen, vorgegeben. Für die Hausärzte ist dabei die kleinräumige Ebene der Mittelbereiche relevant; zum Bezugszeitpunkt der BPL-Richtlinie (31.12.2010) gab es in Mecklenburg-Vorpommern 22 Mittelbereiche. 7 Die Bedarfsplanung der Kinderärzte als Teil der allgemeinen fachärztlichen Versorgung erfolgt hingegen auf Ebene der Kreise und kreisfreien Städte; die BPL-Richtlinie bezieht sich in diesem Fall auf den Gebietsstand vom 31.12.2009, also vor der Kreisgebietsreform in Mecklenburg-Vorpommern. Zu diesem Zeitpunkt gab es in Mecklenburg-Vorpommern noch 13 Kreise. 8 Auf der großräumigen Ebene der sogenannten Raumordnungsregionen werden die Kinder- und Jugendpsychiater geplant. 9 Die gesonderte fachärztliche Versorgung (z. B. Humangenetiker, Neurochirurgen) werden schließlich landesweit geplant. 7 8 9 Das sind die Mittelbereiche Grevesmühlen, Wismar, Schwerin, Hagenow, Ludwigslust, Parchim, Rostock/Bad Doberan, Ribnitz-Damgarten, Güstrow, Teterow, Bergen, Stralsund, Grimmen, Greifswald, Wolgast, Anklam, Ueckermünde, Pasewalk, Demmin, Neubrandenburg, Waren und Neustrelitz. Damit ergeben sich folgende Planungsbereiche: Rostock, Schwerin/Wismar/Nordwestmecklenburg, Greifswald/Ostvorpommern, Neubrandenburg/Mecklenburg-Strelitz, Stralsund/Nordvorpommern, Bad Doberan, Demmin, Güstrow, Ludwigslust, Müritz, Parchim, Rügen und Uecker-Randow. Bei den Raumordnungsregionen handelt es sich um Einheiten, die sich räumlich oberhalb der Kreisebene und unterhalb der Landesebene befinden. Bestimmt werden die Raumordnungsregionen vom Bundesinstitut für Bau, Stadt und Raumforschung. Zum Gebietsstand 31.12.2009 existierten in Mecklenburg-Vorpommern die vier Raumordnungsregionen Mecklenburgische Seenplatte, Mittleres Mecklenburg/Rostock, Vorpommern und Westmecklenburg.
IGES 23 Die Verhältniszahlen bzw. sich daraus ergebenden Soll-Zahlen der Kinderärzte unterscheiden sich je nach Regionstyp. Hierdurch soll die Mitversorgung von (pendelnden) Patienten aus dem Umland durch Ärzte in großen Städten berücksichtigt werden. Entsprechend ordnet die BPL-Richtlinie einem Kinderarzt in einer Großstadt deutlich weniger (örtliche) Einwohner unter 18 Jahren zu (2.405) als in der Umgebung einer Großstadt (4.372). Hingegen ist bei den Hausärzten regionsunabhängig eine einheitliche Verhältniszahl vorgesehen (1.671 Einwohner je Arzt). Die Kassenärztlichen Vereinigungen dürfen von diesen Vorgaben in einzelnen Regionen abweichen, soweit regionale Besonderheiten in Bezug auf sozioökonomische, infrastrukturelle oder morbiditätsbezogene Faktoren dies für eine bedarfsgerechte Versorgung erfordern. Dabei können Abweichungen entweder durch einen abweichenden Zuschnitt der Planungsregionen, durch eine Anpassung der Verhältniszahlen oder durch eine veränderte Abgrenzung der beplanten Arztgruppen vorgenommen werden. 3.5 Entwurf des Versorgungsstärkungsgesetzes Mit dem Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der GKV (VSG) sollen die mit dem Versorgungsstrukturgesetz eingeleiteten Maßnahmen weiterentwickelt und um neue Instrumente ergänzt werden. Das Gesetz soll dazu beitragen, auch in Zukunft eine flächendeckende und gut erreichbare medizinische Versorgung sicherzustellen sowie die Rahmenbedingungen in der vertragsärztlichen Versorgung weiter zu flexibilisieren und zu verbessern. Der Gesetzesentwurf sieht u. a. die folgenden Maßnahmen vor: Förderung der Einrichtung von Medizinischen Versorgungszentren (durch die Möglichkeit der Gründung von arztgruppengleichen MVZ; Errichtung von MVZ durch Kommunen ohne Zustimmungserfordernis der KV), Verbesserung der Anreize zur Niederlassung in unterversorgten und strukturschwachen Gebieten, Weiterentwicklung der Regelungen zur Teilnahme von Krankenhäusern und Hochschulambulanzen an der ambulanten Versorgung, Weiterentwicklung der Regelungen zur Förderung von Praxisnetzen, Förderung innovativer Versorgungsformen (u. a. durch Errichtung eines Innovationsfonds zur Förderung innovativer sektorenübergreifender Versorgungsformen), Maßnahmen für den Ausbau der Regelversorgung und die leistungsgerechte Vergütung des Einsatzes von qualifizierten nichtärztlichen Gesundheitsberufen, die delegierte ärztliche Leistungen erbringen.
IGES 24 3.6 Fazit zur gesetzlichen Entwicklung Der Gesetzgeber hat beginnend mit der Liberalisierung durch das VÄndG, der Reform der Bedarfsplanung sowie der Einführung von Fördermöglichkeiten in schlechter versorgten Gebieten durch das VStG ( Landärztegesetz ) die zunehmend wahrgenommenen Probleme einer ungleichen regionalen Versorgung aufgegriffen. Mit dem Entwurf des VSG zeigt er, dass er weitergehende Bemühungen diesbezüglich für erforderlich hält. Die neuen Möglichkeiten werden allerdings bislang teilweise nur zurückhaltend genutzt (z. B. regionale Abweichungsmöglichkeit bei der Bedarfsplanung, Zuschläge für förderungswürdige Leistungserbringer in (drohend) unterversorgten Gebieten, vgl. hierzu auch Kapitel 6). Darüber hinaus wird vielfach bezweifelt, ob die bisherigen Fördermöglichkeiten ausreichen, den vielfach erwarteten Ärztemangel in ländlichen bzw. strukturschwachen Gebieten zu verhindern es werden teilweise massivere Interventionen gefordert 10 (vgl. dazu auch Kapitel 6). 10 So forderte beispielsweise der Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR-G) in seinem jüngsten Gutachten einen Vergütungszuschlag von 50 % für alle ärztlichen Grundleistungen der hausärztlichen und allgemeinen fachärztlichen Versorgung, wenn es sich um einen Arztsitz in einer von Unterversorgung bedrohten Region handelt ( Landarztzuschlag ).
IGES 25 4. Angebots- und Versorgungssituation in der Kinderund Jugendmedizin in MV Die Angebots- und Versorgungssituation bei der Kinder- und Jugendmedizin Mecklenburg-Vorpommerns wird zunächst für den ambulanten vertragsärztlichen Sektor (Kapitel 4.1) und anschließend für den Krankenhaussektor (Kapitel 4.2) dargestellt. Schließlich wird kurz auf weitere Leistungserbringer (z. B. Sozialpädiatrische Zentren, Familienhebammen) eingegangen (Kapitel 4.3). 4.1 Vertragsärztliche Versorgung Die regionale Planung der vertragsärztlichen Versorgung der KV Mecklenburg- Vorpommern im Fachgebiet Kinderheilkunde basiert auf den Kreisen nach altem Gebietsstand (Tabelle 1). Tabelle 1: Planungsbereiche in der vertragskinderärztlichen Versorgung Planungsbereiche (Altkreise bzw. zusammengefasste Altkreise) Rostock Stadt Bad Doberan Demmin Güstrow Ludwigslust Müritz Parchim Rügen Uecker-Randow Greifswald / Ostvorpommern Neubrandenburg / Mecklenburg-Strelitz Stralsund / Nordvorpommern Schwerin / Wismar / Nordwestmecklenburg Planungsebene Kreisfreie Stadt Landkreis Landkreis Landkreis Landkreis Landkreis Landkreis Landkreis Landkreis Kreisregion Kreisregion Kreisregion Kreisregion Quelle: KV Mecklenburg-Vorpommern 4.1.1 Anzahl der Vertragsärzte In Mecklenburg-Vorpommern gibt es derzeit 164 niedergelassene Kinder- und Jugendmediziner. 11 Von ihnen ist die überwiegende Mehrheit (126) sowohl als Kinderarzt als auch als Hausarzt tätig, während 38 rein kinderärztlich tätig sind. 12 11 12 Zählung nach Personen; inklusive ermächtigter und in MVZs angestellter Ärzte; Stand Oktober 2014; Quelle: Daten der KV Mecklenburg-Vorpommern. Die Darstellung der Versorgungssituation in der Kinder- und Jugendmedizin beschränkt sich an dieser Stelle auf die Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin. Darüber hinaus werden Kinder und Jugendliche, insbesondere in ländlichen Regionen Mecklenburg-
IGES 26 Mit dieser überwiegend zweigleisigen Ausrichtung ihrer Tätigkeit erreichen die niedergelassenen Pädiater in Anbetracht rückläufiger Kinderzahlen im Bundesland eine höhere Auslastung ihrer fachärztlichen Praxen und sichern damit deren Wirtschaftlichkeit (MAGS 2013). Dabei behandeln Kinderärzte allerdings gemäß ihrer Zulassungs- und Fachgebietsgrenzen dennoch weitestgehend Kinder und Jugendliche. Regelmäßige Behandlungen von Erwachsenen durch Kinderärzte hingegen finden nicht in nennenswertem Umfang statt (gemäß Auskunft der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern machen diese weniger als fünf Prozent des Leistungsumfangs aus). 13 Im Verhältnis zu den Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren sind die Kinderärzte nicht gleichmäßig regional verteilt (Tabelle 2): In den Regionen mit den größeren Städten Rostock, Schwerin und Greifswald befinden sich überproportional viele Kinderärzte, in den anderen Regionen ist der Anteil an den Kinderärzten, die insgesamt im Land praktizieren, hingegen geringer als der Anteil der dort lebenden Kinder und Jugendlichen. So entfällt etwa ein Drittel (33,5 %) aller niedergelassenen Kinderärzte (zusammen 55 Personen) auf Rostock und Schwerin, während dort lediglich rd. 17 % der Kinder und Jugendlichen bis 18 Jahre leben. In den meisten Landkreisen Mecklenburg-Vorpommerns hingegen haben sich jeweils weniger als 20 Kinderärzte niedergelassen, die wenigsten (12) in Nordwestmecklenburg. Bei einem Großteil der ambulant tätigen Pädiater des Landkreises Vorpommern- Greifswald handelt es sich um ermächtigte Ärzte der Universitätsmedizin Greifswald (gut 40 %). Im Stadtkreis Rostock sind knapp 20 % der ambulant tätigen Kinderärzte ermächtigt. Solche Kinderärzte wurden aus Sicherstellungsgründen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung für einzelne, spezifische Leistungen bzw. Krankheitsbilder unter Berücksichtigung der Spezialisierung des jeweiligen Arztes ermächtigt. Ihr Versorgungsauftrag ist i. d. R. zeitlich, räumlich und dem Umfang nach beschränkt. Im Rahmen solcher Ermächtigungen kommt es daher in der Regel in Krankenhäusern nur zur Behandlung von Kindern mit schweren, spezifischen Krankheiten. Eine allgemeine kinder- und jugendmedizinische Versorgung kann jedoch, abgesehen von Notfällen, von den ermächtigten Ärzten nicht umfänglich erbracht werden (gemäß Auskunft der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern). Der Anteil der auch als Hausarzt tätigen Pädiater ist vor allem in den Landkreisen verhältnismäßig groß: Dort besteht offensichtlich für die niedergelassenen Kin- 13 Vorpommerns, u. a. auch von Fachärzten für Allgemeinmedizin sowie den ebenfalls an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden sogenannten Praktischen Ärzten, von denen es gemäß Auskunft der KV Mecklenburg-Vorpommern zurzeit noch ca. 30 Ärzte gibt, behandelt. Dieses Zusammenwirken von Allgemeinmedizin und Pädiatrie wird in dieser Studie in Kapitel 7.1.3 behandelt. Bei den folgenden Ausführungen wird davon ausgegangen, dass hausärztliche Tätigkeiten der Kinder- und Jugendmediziner keine Relevanz für die arztgruppenspezifische Bedarfsplanung haben.
IGES 27 derärzte aufgrund einer geringeren Auslastung die Notwendigkeit, die fachärztliche Praxis auch für den Hausarztbetrieb zu öffnen, um insgesamt eine wirtschaftliche Führung des Praxisbetriebs zu gewährleisten. Von den zur Teilnahme an der ambulanten Versorgung ermächtigten Kinder- und Jugendmedizinern im Landkreis Vorpommern-Greifswald abgesehen (sie sind im Rahmen der Ermächtigung ambulant nur als Kinderarzt tätig), ist in allen Landkreisen die überwiegende Mehrheit der niedergelassenen Pädiater auch als Hausarzt tätig (zwischen 80 und 95 %). Im Stadtkreis Schwerin hingegen sind es nur 57 %; im Stadtkreis Rostock allerdings wiederum mehr (84 %). Tabelle 2: Kinder- und Jugendmediziner der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung nach Kreisen (2014) Kreis (nach neuem Gebietsstand) Anzahl Kinderärzte (Personen) insg. auch als Hausarzt tätig ermächtigt an Kinderärzten insg. Anteil Kinder bis 18 Jahre SK Rostock 32 27 5 19,5% 11,5% SK Schwerin 23 13 9 14,0% 5,7% LK Mecklenburgische Seenplatte 19 15 2 11,6% 16,4% LK Rostock 15 14 0 9,1% 14,1% LK Vorpommern-Rügen 17 15 2 10,4% 13,6% LK Nordwestmecklenburg 12 11 3 7,3% 10,4% LK Vorpommern-Greifswald 32 18 13 19,5% 14,6% LK Ludwigslust-Parchim 14 13 1 8,5% 13,8% Mecklenburg-Vorpommern 164 126 35 Quelle: IGES auf Basis der Arztsuche der KV Mecklenburg-Vorpommern sowie Arztzahlen gem. Bedarfsplan der KV Mecklenburg-Vorpommern Während die kartografische, standortbezogene Betrachtung auf den ersten Blick eine relativ breite Streuung der Kinderarztsitze über das Land nahe legt, zeigen sich aber auch einige entlegenere Regionen, in denen sich in näherer Umgebung kein Kinderarzt niedergelassen hat (Abbildung 2). So gibt es in einem größeren Gebiet der Landkreise Rostock und Vorpommern-Rügen, zwischen Rostock, Stralsund und Güstrow, einen weißen Fleck ohne einen niedergelassenen Pädiater. Ähnlich sieht es südlich von Güstrow, Richtung Schwerin und Parchim im Landkreis Ludwigslust-Parchim sowie in den Landkreisen Vorpommern-Greifswald und der Mecklenburgischen Seenplatte zwischen Greifswald, Neubrandenburg, Anklam und Demmin aus. In diesen Regionen müssen Patienten teils recht weite Strecken zum nächsten niedergelassenen Kinderarzt zurücklegen. In der Region