Von der Bedarfsplanung zur Versorgungssteuerung

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1 6. Kongress des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen, Leipzig 3./5. Mai 2011 Von der Bedarfsplanung zur Versorgungssteuerung Positionen des GKV-Spitzenverbandes zur Zukunft der ambulanten Versorgung GKV-Spitzenverband GKV-Spitzenverband Agenda Versorgungs- und Steuerungsprobleme Ziele und Herausforderungen Von der Bedarfsplanung zur Versorgungssteuerung GKV-Spitzenverband

2 Versorgungssituation aus Sicht der Krankenkassen Probleme in Versorgung und Bedarfsplanung Arztzahlwachstum und räumliche Fehlverteilung - noch nie so viele Ärzte wie heute in der ambulanten und stationären Versorgung, aber schlechte Verteilung Limitierende rechtliche Rahmenbedingungen - Eigentumsproblematik, fehlende Möglichkeiten zum Abbau von Überversorgung Unwirtschaftliche Versorgung durch sektorale Planung - vor allem in der spezialisierten Versorgung Doppelstrukturen; deshalb Ausweitung der Leistungen und hohe Kosten für die GKV GKV-Spitzenverband Ärzteschwemme oder Ärztemangel? Ärzteschwemme! Ärztemangel? Quelle: Statistik der BÄK andere Bereiche ambulant stationär GKV-Spitzenverband

3 Anzahl ambulant tätiger Ärzte von 1990 bis ,3 % % Quelle: Bundesarztregister der KBV, bis 2009: Anstieg der Anzahl ambulant tätiger Ärzte um mehr als 50 % GKV-Spitzenverband Es gibt ein Überversorgungsproblem! Hausärzte Augenärzte Chirurgen Versorgungsgrad: 0 50 % Fachärzte, 0 75 % Hausärzte % Fachärzte, % Hausärzte > 110 % GKV-Spitzenverband

4 Ambulante Krankenhausleistungen - inkonsistenter Ordnungsrahmen Krankenhäuser sind umfangreich ambulant tätig, aber die Zulassung erfolgt bedarfsunabhängig die KV-Zulassung berücksichtigt die ambulante Krankenhausleistung nicht ungesteuerte Mengenentwicklung fehlende Verhandlungsstrukturen fehlende Möglichkeiten für Direktverträge GKV-Spitzenverband Ambulant-stationärer Grenzbereich Vertragsärzte Integrierte Vers. 140 a-f SGB V MVZ 95 Abs. 2 SGB V BGB-Kooperation VÄndG Belegärzte 121 Abs. 2 SGB V Praxiskliniken 115 SGB V Ambulante Leistung im Krankenhaus 116 b SGB V Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V DMP 137 f SGB V Ambulante Versorgung bei Unterversorgung 116 a SGB V Spezialambulanzen an Kinderkliniken 120 SGB V Notfallambulanzen EBM Ermächtigungen 116 SGB V ff. Ambulantes Operieren 115 b SGB V Vor- und nachstationär 115 a SGB V Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V Hochschulambulanzen 117 SGB V Teilstationär 39 SGB V Krankenhäuser GKV-Spitzenverband

5 GKV-Ausgaben für ambulante Leistungen im Krankenhaus Mio Mio Mio Mio. 800 Mio. 600 Mio. 400 Mio. 200 Mio. Mio * Ambulantes Operieren im KH Psychiatrische Institutsambulanzen Vor- nachstationäre Krankenhausbehandlung und Sozialpädiatrische Zentren Ambulante Behandlung im KH ( 116 b SGB V) Quelle: BMG KJ1, *vorläufiges Rechnungsergebnis 2010 (KV45), eigene Darstellung GKV-Spitzenverband Agenda Versorgungs- und Steuerungsprobleme Ziele und Herausforderungen Von der Bedarfsplanung zur Versorgungssteuerung GKV-Spitzenverband

6 Versorgungssituation aus Sicht der Krankenkassen Ziele und Herausforderungen Flächendeckendes qualitativ hochwertiges ärztliches Angebot, das in der Primärversorgung wohnortnah zur Verfügung steht Abbau von Überversorgung, Vermeidung von Unterversorgung Flexibilisierung der Planung und Verbesserung der Möglichkeiten, regionale Besonderheiten zu berücksichtigen Sektorübergreifende Planung und Versorgungssteuerung GKV-Spitzenverband Räumliche Planungsstruktur Spezialärztliche Versorgung Überregionale Planung: ggf. Aggregation bestehender Bezirke, keine örtlichen Vorgaben Fachärztliche Versorgung Raumbezug: Landkreise und kreisfreie Städte (im Prinzip wie in der bisherigen Bedarfsplanung) Primärversorgung Raumbezug: vergleichsweise enges Netz an Praxen und Einrichtungen: wohnortnahe, kleinräumige Struktur auf der Grundlage von Entfernungsparametern (Erreichbarkeit innerhalb einer bestimmten Zeit) GKV-Spitzenverband

7 Arztgruppen Spezialärztliche Versorgung Krankenhäuser und spezialisierte Fachärzte Fachärztliche Versorgung HNO, Dermatologen, Neurologen, Psychiater, Orthopäden, Radiologen, Psychotherapeuten, Urologen, fachärztl. Internisten, Augenärzte Primärversorgung Hausärzte, Kinderärzte, Frauenärzte sowie Einbeziehung nichtärztlicher Leistungserbringer in Gesundheitsgemeindezentren GKV-Spitzenverband Planungsstruktur: Zuständigkeit Spezialärztliche Versorgung Sektorübergreifende Planungs- und Zulassungsausschüsse Fachärztliche Versorgung Sicherstellung durch Kassenärztliche Vereinigungen, Planung durch Landes- und Zulassungsausschüsse, Grundlage: G-BA-Beschlüsse Primärversorgung Sicherstellung durch Kassenärztliche Vereinigungen (außer bei Selektivverträgen ohne KVen), Planung durch paritätisch besetzte Landesund Zulassungsausschüsse auf Grundlage von Beschlüssen des G-BA GKV-Spitzenverband

8 Von der Bedarfsplanung zur Versorgungssteuerung Aufgaben für die Selbstverwaltung Dreiteilung der Versorgung - Primärversorgung, fachärztliche Versorgung, spezialärztliche Versorgung Differenzierung des räumlichen Planungsbezugs - lokal, überregional je nach Versorgungsbereich Neue intelligente Lösungen für strukturschwache Gebiete - Abkehr von der Fixierung auf Einzelarztpraxen, Einrichtung von Gesundheitszentren ergänzt durch mobile Versorgungseinheiten, Eigeneinrichtungen und stärkere Einbindung der Pflegeberufe GKV-Spitzenverband Von der Bedarfsplanung zur Versorgungssteuerung Aufgaben für Selbstverwaltung und Gesetzgeber Aufkauf und Stilllegung von Praxen bei Überversorgung - Aufkauf von Praxen zu Marktpreisen entsprechend 105 Abs. 3 SGB V zur Verringerung des Angebots in überversorgten Kreisen, gleichzeitig Förderung der Niederlassung bei Unterversorgung Entwicklung sektorübergreifender Versorgungskonzepte - Kooperation von ambulantem und stationären Sektor für eine wirtschaftliche und qualitativ hochwertige Leistungserbringung im spezialärztlichen Bereich ( 115b, 116 b SGB V) - Koordinierte Versorgungssteuerung und Einbeziehung der ambulanten Versorgungskapazität der Krankenhäuser in die Bedarfsplanung GKV-Spitzenverband

9 Von der Bedarfsplanung zur Versorgungssteuerung Aufgaben für den Gesetzgeber - Kernpunkte Abbau limitierender rechtlicher Rahmenbedingungen - Modifizierung des 103 Abs. 4 SGB V (Weitergabe, Verkauf, Vererbung) für Neupraxen - Schaffung von Entschädigungs- und Übergangsregelungen Einrichtung von Möglichkeiten zur Vergabe zeitlich befristeter Zulassungen für Ärzte und andere Leistungserbringer - Abkehr vom Prinzip nichtreversibler Zulassungen, dadurch größere Flexibilität der Planung GKV-Spitzenverband Vorschläge des GKV-SV von der Bedarfsplanung zur Versorgungssteuerung gesetzlicher Änderungsbedarf - Überblick 95 SGB V: Erweiterung der Teilnahmemöglichkeiten an der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen von beschränkten Zulassungen bzw. Ermächtigungen 101 Abs. 1 Satz 6 SGB V: Flexibilisierung der Planungsbereiche in der Bedarfsplanung 101 Abs. 2 Satz 3 SGB V: Streichung der Stichtagsregelung zur Festlegung von Verhältniszahlen 103 Abs. 4 SGB V: Nachbesetzungsverfahren nur bei positiver Bedarfsprüfung 105 Abs. 3 SGB V: erweiterte Möglichkeiten zum Aufkauf von Praxen durch die KV 115b und 116b SGB V: Neuregelung der Zulassungsvoraussetzungen Klarstellung der Umzugsregelung innerhalb von Planungsbereichen darüber hinaus weitgehender Spielraum der Selbstverwaltung GKV-Spitzenverband

10 Anforderungen an ein Versorgungsgesetz Über- und Unterversorgung sind zwei Seiten einer Medaille. Wer Unterversorgung vermeiden will, muss Überversorgung abbauen entsprechende rechtliche Rahmenbedingungen sind zu schaffen. Eine nachhaltige Versorgungssteuerung muss spezifisch für die primärärztliche, fachärztliche und spezialärztliche Ebene erfolgen und regionale Besonderheiten berücksichtigen. Einer sektorübergreifenden Versorgungssteuerung bedarf es nur bei sektorübergreifender Leistungserbringung also für die spezialärztliche Versorgung. GKV-Spitzenverband Optionen für die sektorübergreifende Versorgung Die Sektorübergreifende Versorgung sollte durch die KVen sicher gestellt werden. Es ist eine Mengensteuerung erforderlich, um einen gleichmäßigen Zugang zur spezialisierten ambulanten Leistung für die Bevölkerung zu gewährleisten und gleichzeitig eine medizinisch unnötige Mengenausweitung zu verhindern. Die Ermöglichung von Direktverträgen könnte zur Verbesserung von Qualität und Effizienz beitragen. GKV-Spitzenverband

11 Vielen Dank für Ihr Interesse. GKV-Spitzenverband