Name/ Vorname FNR: 3030 Sehr geehrte Rehabilitandin, sehr geehrter Rehabilitand, wir bitten Sie um Beantwortung der folgenden Fragen. Bitte nehmen Sie sich Zeit, diese Vorarbeit ist sehr wichtig für den Erfolg Ihrer Rehabilitation. Dieser Fragebogen ist für die Anreiseuntersuchung in unserer Klinik notwendig. Bitte geben Sie den Fragebogen nicht aus der Hand, senden Sie ihn nicht zu, geben ihn nirgendwo ab. Bitte bringen Sie ihn zur Anreiseuntersuchung ausgefüllt mit. Bitte übergeben Sie den ausgefüllten Fragebogen bei der Anreiseuntersuchung dem Arzt. Für eine erfolgreiche Behandlung ist es notwendig, dass Sie selbst die Antworten formulieren. Es nützt Ihnen nichts und gefährdet den Behandlungserfolg, wenn andere Personen diese Fragen beantworten. Geben Sie diesen Fragebogen nicht bei Ihrem Hausarzt ab, es geht hierbei nicht um Arztbefunde, wir brauchen Ihre persönliche Sicht der Dinge. Der Kostenträger Ihrer Maßnahme verlangt von uns eine umfassende Stellungnahme zu verschiedenen Bereichen, z.b. zum Arbeitsplatz. Bei Arbeitslosigkeit benötigen wir die Beschreibung der zuletzt ausgeübten sozialversicherungspflichtigen Tätigkeit. Bedenken Sie bitte, dass davon weitere Leistungen Ihres Kostenträgers abhängen. Wir wünschen Ihnen einen angenehmen und erfolgreichen Aufenthalt in Damp und verbleiben mit freundlichen Grüßen Dr. med. Lothar Schuppert - Chefarzt HELIOS Rehaklinik Damp / Psychosomatik / 2015 / Formularnummer: 142138 Seite 1 von 11
1. Anamnese 1.1. Jetzige Beschwerden - 1.2. Bisheriger Verlauf der reha-relevanten Beeinträchtigungen Unter welchen Beschwerden leiden Sie? Bitte beschreiben Sie die gesundheitlichen Probleme, die zur Rehabilitation geführt haben. Bitte beschreiben Sie, wie stark die Beschwerden sind, ob sie in Ruhe auftreten oder bei bestimmten Belastungen. Bitte beachten Sie, dass die hier angegebenen Beschwerden wichtig sind für die Bestimmung der Therapie-Ziele und für die Beurteilung des Behandlungserfolges am Ende der Rehabilitation. Bitte legen sie zuerst fest, worunter Sie am stärksten leiden. Was beeinträchtigt Sie am meisten? Stellen Sie das bitte an die erste Stelle der Beschwerdeschilderung und beachten Sie dies bitte auch bei der Benennung Ihrer Therapie-Ziele. Bitte geben Sie bei allen Beschwerden an: 1. Wann traten die Beschwerden erstmalig auf? 2. Gab es akute Ereignisse, die zu den Beeinträchtigungen geführt haben? 3. Welche Diagnostik wurde durchgeführt? 4. Welche Behandlungen sind erfolgt? 5. Was hat geholfen, was nicht? HELIOS Rehaklinik Damp / Psychosomatik / 2015 / Formularnummer: 142138 Seite 2 von 11
Haben Sie in den letzten Wochen unter folgenden Beschwerden gelitten? gedrückte Stimmungslage Interessenverlust Freudlosigkeit Verminderung des Antriebs erhöhte Ermüdbarkeit und Aktivitätseinschränkung, schon nach kleinen Anstrengungen tritt deutliche Müdigkeit auf. verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit negative und pessimistische Zukunftsperspektive Selbstmordgedanken, Selbstverletzung, Selbstmordversuch Schlafstörungen verminderter Appetit mangelnde Fähigkeit, auf freudige Ereignisse emotional zu reagieren frühmorgendliches Erwachen zwei bis drei Stunden vor der gewohnten Zeit. morgendliche Niedergeschlagenheit (Morgentief) ungewollter Gewichtsverlust Bitte kreuzen Sie an, wenn Sie unter diesen Beschwerden leiden. Schmerzen im Bauch oder in der Magengegend Brustschmerzen Übelkeit Vermehrtes Aufstoßen, Erbrechen häufiger Durchfall, Flüssigkeitsaustritt aus dem Darm Atemnot Harnverhaltung oder Schwierigkeiten beim Wasserlassen ungewöhnlicher oder verstärkter Ausfluss Schmerzen in den Armen, Beinen, Gelenken Schmerzen beim Wasserlassen Völlegefühl schlechter Geschmack im Mund oder stark belegte Zunge häufiges Wasserlassen Flecken oder Farbänderungen der Haut Verlust von Berührungs- oder Schmerzempfindungen; unangenehme Kribbelempfindungen HELIOS Rehaklinik Damp / Psychosomatik / 2015 / Formularnummer: 142138 Seite 3 von 11
Was trifft auf Sie zu? Keine Schmerzen Gelegentliche Schmerzen Chronische Schmerzen Kreisen Sie bitte die Zahl ein, die Ihre durchschnittlichen Schmerzen in den letzten 4 Wochen beschreibt: (0 = kein Schmerz ; 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Welche Krankheiten hatten Sie in Ihrem Leben? 1.3. Weitere reha-relevante Erkrankungen/Operationen/Unfälle Bitte listen Sie alle Erkrankungen, Unfälle, Krankenhausaufenthalte, Operationen auf. Bitte kreuzen Sie an, wenn Sie heute noch unter Folgeschäden/Einschränkungen (z.b. Gehbehinderung) leiden: Jahreszahl: Krankheit: Bleibende Einschränkungen: Bisherige Rehabilitationen: Bei welchen Ärzten sind Sie zurzeit in Behandlung: Hausarzt Nervenarzt Hautarzt Psychotherapeut Gegenwärtige Therapie - Behandelnde Ärzte Frauenarzt Zahnarzt Orthopäde Sonstige Fachrichtung: HELIOS Rehaklinik Damp / Psychosomatik / 2015 / Formularnummer: 142138 Seite 4 von 11
Bitte schreiben Sie alle Medikamente auf die Sie zurzeit einnehmen. Bitte bringen Sie alle erforderlichen Medikamente zur Reha mit. Morgens mittags abends zur Nacht Medikamente bei Bedarf: HELIOS Rehaklinik Damp / Psychosomatik / 2015 / Formularnummer: 142138 Seite 5 von 11
1.4. Biographische Anamnese Glauben Sie, dass erbliche Faktoren oder Belastungen im Elternhaus, in der Schule, in Ihrer Kindheit und im Jugendalter zu Ihrer jetzigen Erkrankung beigetragen haben: Hatten Sie in Ihrer Kindheit und im Jugendalter: einen schweren Verlust Misshandlungen andere krankmachende Belastungen: Hatten Sie krankheitsrelevante Belastungen im Erwachsenenalter ( life events ): (Life events sind Lebensereignisse, von denen bekannt ist, dass sie Krankheiten verursachen können.) Tod des Ehegatten Scheidung Trennung von Partner, Freunden Gefängnisstrafe Tod eines engen Familienmitglieds Entlassung Arbeitslosigkeit Erkrankung eines Familienmitglieds Sexuelle Schwierigkeiten Tod eines engen Freundes Zwangsvollstreckung, Lohnpfändung Probleme mit Verwandten Probleme mit Vorgesetzten Wie ist zurzeit Ihr Appetit? Ihr Wasserlassen? Ihr Gewicht? gut schlecht ungestört gestört gleichbleibend ich habe abgenommen ich habe zugenommen Ihr Stuhlgang? Ihr Schlaf? 1.5. Vegetative Anamnese normal Durchfall verstopft normal gestört Schlaf-Apnoe Hatten Sie einmal eine Unverträglichkeit gegen Medikamente? gegen: Leiden Sie unter Allergien? gegen: Rauchen Sie? - wie viel: Trinken Sie Alkohol? nie (abstinent); gelegentlich; regelmäßig; zu viel; Ich leide unter Alkoholabhängigkeit. Sonstige Sucht, Abhängigkeit: welche: HELIOS Rehaklinik Damp / Psychosomatik / 2015 / Formularnummer: 142138 Seite 6 von 11
Wie ist Ihre familiäre, partnerschaftliche Situation: 2. Sozialmedizinische Anamnese - 2.1. Sozialanamnese mit Kontextfaktoren alleinstehend Partnerschaft geschieden verheiratet verwitwet getrennt Anzahl, Alter der Kinder (insgesamt und im Haushalt lebend): Wohnsituation und Art der häuslichen Versorgung (z. B. eigener Haushalt/Alten- bzw. Pflegeheim, ambulante Pflege): Haben Sie Belastungen im sozialen Umfeld, z. B. Pflege von Angehörigen: Haben Sie psychische Belastungen (kritische Lebensereignisse, Konflikte): Haben Sie Belastungen durch Ihre finanzielle Situation/Schulden: Ist Ihr Freizeitverhalten gesundheitsfördernd? Besitzen Sie zurzeit einen gültigen Führerschein? Haben Sie Belastungen durch Strafverfahren: Haben Sie Belastungen durch mangelnden sozialen Rückhalt: Haben Sie einen Schwerbeschädigten-Ausweis (GdB: ) Haben Sie laufende Sozialleistungsanträge: Haben Sie laufende Anträge auf berufliche Rehabilitation: Haben Sie eine Pflegestufe: Haben Sie laufende Anträge auf eine Pflegestufe: Beziehen Sie eine Rente: Haben Sie laufende Anträge auf Rente wegen Erwerbsminderung: Haben Sie laufende Sozialstreitigkeiten, Gerichtsverfahren Benutzen Sie Hilfsmittel wie Schienen, Bandagen, Stützen, Schlaf-Maske: Bitte kreuzen Sie alle Risikofaktoren an, die auf Sie zutreffen: Bewegungsmangel ungesunde Ernährung zu wenig Schlaf zu viel Arbeit Stressbelastung Konflikte, Prozesse, Streit HELIOS Rehaklinik Damp / Psychosomatik / 2015 / Formularnummer: 142138 Seite 7 von 11
gesundheitsgefährdender Sport mache zu wenig Pausen Medikamentenabhängigkeit zu viel Ehrgeiz Suchtverhalten, Spielsucht mangelnde Abgrenzung zwischen beruflichem und privatem Leben Welchen Schulabschluss haben Sie: 2.2. Arbeitsanamnese mit Kontextfaktoren Welche Berufsausbildungen haben Sie (mit und ohne Abschluss): Übersicht über das Berufsleben einschließlich Berufswechsel aus gesundheitlichen und sonstigen Gründen, ggf. Dauer der Betriebszugehörigkeit: Von: bis: Ausgeübte Berufe: Hatten Sie bisher durch Krankheit bedingte Arbeitsplatzwechsel, Arbeitszeiteinschränkung, Umschulung: Arbeitsunfähigkeitszeiten während der vergangenen zwölf Monate. Bitte listen Sie alle Arbeitsunfähigkeits-Zeiten in den letzten zwölf Monaten vor der Rehabilitation auf mit der Dauer der Arbeitsunfähigkeit und dem jeweiligen Grund (Diagnose). HELIOS Rehaklinik Damp / Psychosomatik / 2015 / Formularnummer: 142138 Seite 8 von 11
Sozialversicherungsrechtlicher Status Wie ist Ihr derzeitiger Erwerbsstatus? Welche der folgenden Angaben trifft auf Ihre derzeitige Erwerbssituation zu? ganztags berufstätig weniger als halbtags berufstätig arbeitslos/erwerbslos Altersrentner mindestens halbtags berufstätig Hausfrau/Hausmann Rentner wegen Erwerbsminderung in Ausbildung Sind Sie zurzeit krankgeschrieben (arbeitsunfähig)? - seit: (Datum). Grund der aktuellen Krankschreibung: Wie lange waren Sie in den letzten 12 Monaten insgesamt krankgeschrieben: Zusammengerechnet: (0-52)Wochen Wie stark sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand in Ihrer Arbeit beeinträchtigt? Der Begriff der Arbeit bezieht sich auf alle beruflichen Aktivitäten, auch unbezahlte Arbeiten (Hausfrau, Praktikant). Keine Beeinträchtigung 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 völlige Beeinträchtigung Wie stellen Sie sich Ihre berufliche Zukunft vor? (Bitte kreuzen Sie alles für Sie Zutreffende an.) Ich denke, dass ich in der nächsten Zukunft wahrscheinlich... in meinem Beruf weiterhin arbeiten kann in meinem Beruf nicht mehr arbeiten kann eine andere Arbeit suchen will eine Rente beantragen/bekommen werde krankgeschrieben werde überhaupt nicht mehr arbeiten kann arbeitslos sein werde Ich weiß es noch nicht Was erhoffen Sie sich von Ihrem Reha-Aufenthalt? (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile das für Sie Zutreffende an.) Ich hoffe, dass überhaupt nicht etwas mäßig ziemlich sehr man hier endlich Zeit für mich haben wird mir Entlastung durch psychologische Betreuung angeboten wird die Rehabilitation zur Klärung oder Besserung meiner beruflichen Situation beiträgt HELIOS Rehaklinik Damp / Psychosomatik / 2015 / Formularnummer: 142138 Seite 9 von 11
Wie ist die genaue Berufsbezeichnung Ihrer jetzigen Tätigkeit: Haben Sie körperliche, psychische, soziale Belastungen am Arbeitsplatz: Haben Sie gesundheitliche Gefährdungen am Arbeitsplatz: Bitte beschreiben Sie Ihre jetzige Tätigkeit an Ihrem aktuellen Arbeitsplatz. Die Arbeitsplatzbeschreibung umfasst Angaben zur Arbeitsschwere, Arbeitshaltung, allen gesundheitlichen Belastungen und Gefährdungen am Arbeitsplatz. Arbeitsweg. Wie erreichen Sie Ihren Arbeitsplatz (z.b. 10 Minuten zu Fuß): Sind Sie mit Ihrem Arbeitsplatz zufrieden? Haben Sie ein gutes Verhältnis zu Vorgesetzten und Kollegen? Planen Sie eine berufliche Veränderung (Arbeitsplatzumsetzung im Betrieb, Wechsel des Arbeitsplatzes, Umschulung?) HELIOS Rehaklinik Damp / Psychosomatik / 2015 / Formularnummer: 142138 Seite 10 von 11
2.3. Subjektive Beeinträchtigung der Aktivitäten und Teilhabe Bitte kreuzen Sie an, wenn folgende gesundheitliche Beeinträchtigungen vorliegen: Beeinträchtigungen der Mobilität (beispielsweise Gehen und Fortbewegung, Treppensteigen, die Fähigkeit eine Körperposition einzunehmen oder sich aufrecht zu halten, Gegenstände zu heben und zu tragen) Beeinträchtigungen beim Lernen, bei der Wissensanwendung, der Kommunikation, der Unterhaltung und Diskussion (zum Beispiel Lesen, Schreiben, Probleme lösen, Entscheidungen treffen) Beeinträchtigungen bei allgemeinen Aufgaben und Anforderungen (zum Beispiel Einzel- und Mehrfachaufgaben übernehmen, die tägliche Routine planen und durchführen, mit Stress, Krisensituationen und anderen psychischen Anforderungen umgehen) Beeinträchtigungen bei der Bewältigung des häuslichen Lebens (zum Beispiel Waren und Dienstleistungen des täglichen Bedarfs beschaffen, Bewältigung von Haushaltsaufgaben) Beeinträchtigungen der adäquaten Gestaltung interpersoneller Interaktionen und Beziehungen (zum Beispiel formelle Beziehungen, Familie, Freundeskreis und intime Beziehungen) Beeinträchtigungen der Teilhabe am sozialen und staatsbürgerlichen Leben (Beteiligung am organisierten sozialen Leben außerhalb der Familie, zum Beispiel Teilnahme am Vereinsleben) 4.1. Therapieziele in der Rehabilitation Hier geht es um Ihre Ziele. Damit sind vor allem Fähigkeiten und Stärken gemeint, die Ihr Leistungsvermögen im Erwerbsleben steigern und die Ihnen lebenspraktische Fortschritte im Alltag bringen, die zu einer Verbesserung von Aktivitäten und Teilhabe am Leben führen. Bitte gehen Sie bei der Benennung Ihrer Therapie-Ziele nach der Auflistung Ihrer Beschwerdeschilderung auf Seite 2 vor. Stellen Sie an die erste Stelle der Therapieziele die Beschwerden, unter denen Sie am meisten leiden. Bitte geben Sie möglichst konkret an, wie Ihr Zustand nach der Reha sein soll. Welche Ziele haben Sie? Was wollen Sie hier in Damp erreichen? HELIOS Rehaklinik Damp / Psychosomatik / 2015 / Formularnummer: 142138 Seite 11 von 11