Peer Review Verfahren Veränderungen in Manual und Checkliste. Martin Beutel Kraichtal-Kliniken

Transkript

1 Peer Review Verfahren Veränderungen in Manual und Checkliste Martin Beutel Kraichtal-Kliniken

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4 Leitfaden = Anleitung Manual = Beurteilung

5 Eigentlich kein Problem. Es wird nicht erwartet, dass in jedem Reha- Entlassungsbericht alle Unterpunkte der genannten fünf Gliederungspunkte schematisch abgehandelt werden. Ein guter Reha-Entlassungsbericht orientiert sich vielmehr am konkreten Einzelfall und gibt nur diejenigen Fakten wieder, die von klinischer und sozialmedizinischer Bedeutung sind. Er soll unter Einhaltung der Gliederung so kurz wie möglich gehalten werden. (Leitfaden S. 36)

6 . doch ein Problem? Ein stereotyper und unkritischer Rückgriff auf die Merkmale der Checkliste beziehungsweise auf Unterpunkte der Gliederung des Leitfadens kann zu Überlänge, fehlender Individualität und der Aufzählung nicht relevanter Details. Leitfaden S. 37

7 Verkürzungsmöglichkeit: Falls für das Verständnis des Gesamtzusammenhangs erforderlich, müssen angaben erkennbar sein über: A1, A4, A5, A6, A7, A8, A10, A11, A14, B3, C6, C7, E1 Aber: warum ist die biographische Anamnese (A7) fakultativ und die vegetative Anamnese Pflicht?

8 Die wesentliche Veränderung findet sich in Checkliste und Manual Gliederungspunkte 59 Prozessmerkmale Zusammenfassende Bewertung Gliederungspunkte 40 Prozessmerkmale Zusammenfassende Bewertung

9 Bewertungsstufen Bisher Prozessmerkmale: 3 Stufen keine / leichte / gravierende Mängel Bereiche: 4 Stufen keine / leichte / deutliche / gravierende Mängel Bei einigen Prozessmerkmalen nicht relevant Punkteskala: 10 Punkte Neu Einheitlich 4 Stufen keine / leichte / deutliche / gravierende Mängel Bei allen Prozessmerkmalen nicht relevant Punkteskala: 10 Punkte

10 Außerdem: Die Bewertung der Behandlungsmaßnahmen gewinnt an Bedeutung (C.3, C.4, C.6), d.h. auch die Wochenpläne und die KTL-Liste Therapieverlauf stringenter darstellen Stärkere Orientierung an Zielen (Ziel -> Behandlungsmaßnahme -> Ergebnis) ICD-Orientierung ist nicht mehr Extrapunkt, sondern selbstverständlicher Teil der Darstellung Weniger Redundanz

11 Leitfaden und Checkliste / Manual gegenübergestellt Leitfaden Checkliste / Manual Blaue Schrift = gleiche Anforderungen Grüne Schrift = hier wird mehr verlangt

12 Anamnese Leitfaden 1.1 Jetzige Beschwerden 1.2 Bisheriger Verlauf der reharelevanten Beeinträchtigung(en) 1.3 Weitere reha-relevante Erkrankungen/Operationen/Un fälle 1.4 Biographische Anamnese (bei psychischen Störungen) 1.5 Vegetative Anamnese A.1 Zugang, Initiative zur Rehabilitation A.2 Jetzige Beschwerden A.3 Bisheriger Krankheitsverlauf A.4 Weitere reha-relevante Erkrankungen A.5 Bisherige Diagnostik A.6 Bisherige und aktuelle Therapie A.7 Krankheitsrelevante biographische Anamnese A.8 Krankheitsverständnis und Informationsstand des Rehabilitanden, Krankheitsverarbeitung A.9 Vegetative Anamnese Manual

13 Sozialmedizinische Anamnese Leitfaden 2.1 Sozialanamnese mit Kontextfaktoren Sozialversicherungsrechtlicher Status 2.2 Arbeitsanamnese mit Kontextfaktoren Beruflicher Werdegang Beschreibung des aktuellen Arbeitsplatzes (letzte sozialversicherungspflichtige Tätigkeit) Arbeitsunfähigkeitszeiten 2.3 Subjektive Beeinträchtigung der Aktivitäten und Teilhabe A.10 Kontextfaktoren A.11 Sozialversicherungsrechtlicher Status A.12 Beruflicher Werdegang A.13 Beschreibung des Arbeitsplatzes A.14 Arbeitsunfähigkeitszeiten in den letzten 12 Monaten vor der Reha A.15 Subjektive Beeinträchtigungen der Aktivität und Teilhabe in Beruf und Alltag Manual

14 Diagnostik Leitfaden 3.1 Allgemeiner körperlicher Befund 3.2 Allgemeiner psychischer Befund 3.3 Fachspezifischer Befund 3.4 Diagnostik B.1 Allgemeiner körperlicher Befund B.2 Indikationsspezifischer Befund: Psychischer bzw. psychopathologischer Befund B.3 Therapierelevantes Modell zur Verursachung der Symptomatik B.4 Interne und externe technische Untersuchungen Manual

15 Reha-Prozess und -Ergebnis Leitfaden 4.1 Individuelle Reha-Ziele 4.2 Besonderheiten des Reha- Verlaufs 4.3 Abschlussbefundung und Reha-Ergebnis C.1 Individuelle Erwartungen und Ziele des Rehabilitanden C.2 Vereinbarte individuelle Reha-Ziele C.3 Behandlungsmaßnahmen für psychische Beeinträchtigungen Manual C.4 Behandlungsmaßnahmen für somatische Beeinträchtigungen C.5 Edukative Leistungen C.6 Dichte und Reihenfolge der Therapie C.7 Besonderheiten im Rehabilitationsverlauf C.8 Motivation und Kooperation des Rehabilitanden C.9 Rehabilitandenselbsteinschätzung C.10 Beurteilung durch den Arzt/Therapeuten C.11 Diagnosen durch Anamnese und Befund plausibel C.12 Kritische Würdigung des Reha- Prozesses und der Reha-Ergebnisse

16 Sozialmed. Leistungsbeurteilung Leitfaden (Formular Blatt 1a) Aussagen zur letzten sozialversicherungspflichtigen Tätigkeit D.1 Qualitative Beurteilung D.2 Quantitative Beurteilung Positives und negatives Leistungsvermögen D.3 Qualitative Beurteilung D.4 Quantitative Beurteilung D.5 Einschätzung des Rehabilitanden zu seinem Leistungsvermögen D.6 Zusammenfassende Begründung der Leistungsbeurteilung plausibel Manual

17 Weiterführende Maßnahmen Leitfaden Weiterbehandlung Reha-Nachsorge Stufenweise Wiedereingliederung Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben Selbsthilfe Sonstige Empfehlungen E.1 Weitere Diagnostik E.2 Nachfolgende Leistungen E.3 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben Manual

18 Diskussionspunkte Der neue E-Bericht verlang einen stringenten Überblick über die Therpie Kurz und prägnant zu schreiben ist schwerer, als lang und redundant weglassen, was im Einzelfall nicht relevant ist erfordert Großmut beim Peer Vorsicht bei der Beurteilung der Behandlungsmaßnahmen Die Qualitätssicherung lernt, aber das Personal wechselt